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結(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)（M.tuberculosis），俗(su)稱結(jie)核(he)桿(gan)菌(jun)（tubercle bacillus），是引(yin)起(qi)結(jie)核(he)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)原體。1882年由德國(guo)細菌(jun)學家郭霍(huo)（Robert Koch，1843-1910）發現并證(zheng)明為(wei)人類(lei)結(jie)核(he)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)原菌(jun)，該菌(jun)可侵犯全身各(ge)器官(guan)，但以(yi)引(yin)起(qi)肺結(jie)核(he)最(zui)多見。結(jie)核(he)病(bing)(bing)(bing)是一(yi)種古(gu)老的(de)(de)疾病(bing)(bing)(bing)，全球廣泛分(fen)布，是細菌(jun)感染性(xing)疾病(bing)(bing)(bing)致死的(de)(de)首位原因。

結(jie)核桿(gan)菌(jun)(jun)是需(xu)氧菌(jun)(jun)，生長緩慢，但它對干(gan)燥、冷、酸、堿等抵抗力也(ye)很強，在(zai)陽光直(zhi)射下，痰中(zhong)結(jie)核桿(gan)菌(jun)(jun)需(xu)要經過2～7小(xiao)時才會被殺(sha)死。

簡介

結(jie)核分枝桿菌(jun)(jun)（M. tuberculosis）簡稱為結(jie)核桿菌(jun)(jun)（tubercle bacilli），是人類結(jie)核病(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)原體。是專性(xing)需氧的(de)(de)(de)(de)一類細(xi)菌(jun)(jun)，抗(kang)酸染色(se)陽性(xing)。無鞭毛，有(you)菌(jun)(jun)毛，有(you)微(wei)莢膜但(dan)不形成(cheng)芽(ya)孢(bao)，其細(xi)菌(jun)(jun)壁既(ji)沒(mei)有(you)革(ge)蘭陽性(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)(de)磷壁酸，也沒(mei)有(you)革(ge)蘭陰性(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)(de)脂多糖。德(de)國細(xi)菌(jun)(jun)學(xue)家郭霍（Robert Koch，1843-1910）于1882年發現并(bing)證明為人類結(jie)核病(bing)的(de)(de)(de)(de)病(bing)原菌(jun)(jun)。該菌(jun)(jun)感染人體導致的(de)(de)(de)(de)結(jie)核病(bing)是嚴(yan)重(zhong)影響人類生命健康(kang)的(de)(de)(de)(de)一種(zhong)傳染病(bing)，經過與其幾個世紀的(de)(de)(de)(de)抗(kang)爭后逐(zhu)漸得(de)到控制(zhi)，但(dan)近年來由于多種(zhong)因素(su)的(de)(de)(de)(de)影響，該疾(ji)病(bing)變得(de)日(ri)趨嚴(yan)重(zhong)。

研究歷史

1882年，德國細菌(jun)學(xue)家(jia)郭(guo)霍（Robert Koch，1843-1910）首(shou)先(xian)發現(xian)并證明(ming)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)是結(jie)(jie)核(he)病(bing)的(de)(de)病(bing)原(yuan)菌(jun)。本菌(jun)可(ke)侵(qin)犯全身各組織器官，但(dan)以肺(fei)部感(gan)染最(zui)多見。結(jie)(jie)核(he)病(bing)嚴重影響人(ren)(ren)類健康和(he)生命(ming)，人(ren)(ren)類與之斗(dou)爭了(le)許多世(shi)紀。在17-18世(shi)紀的(de)(de)歐(ou)洲(zhou)，結(jie)(jie)核(he)病(bing)被(bei)稱為(wei)"白(bai)色瘟疫(yi)"，幾(ji)乎100%的(de)(de)歐(ou)洲(zhou)人(ren)(ren)被(bei)感(gan)染，25%的(de)(de)歐(ou)洲(zhou)人(ren)(ren)死亡。隨(sui)著(zhu)抗結(jie)(jie)核(he)藥物的(de)(de)不斷發展和(he)衛生生活狀(zhuang)況的(de)(de)改善，結(jie)(jie)核(he)的(de)(de)發病(bing)率和(he)死亡率曾一度大幅下降。20世(shi)紀90年代以來，由于艾滋(zi)病(bing)和(he)結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)耐藥菌(jun)株的(de)(de)出現(xian)、免(mian)疫(yi)抑制劑(ji)的(de)(de)應用(yong)、吸毒、貧困及(ji)人(ren)(ren)口(kou)流動等因素(su)，全球范(fan)圍內結(jie)(jie)核(he)病(bing)的(de)(de)疫(yi)情驟然惡化。結(jie)(jie)核(he)病(bing)成(cheng)為(wei)首(shou)要的(de)(de)再現(xian)傳染病(bing)，成(cheng)為(wei)了(le)全球尤其是發展中國家(jia)最(zui)為(wei)嚴重的(de)(de)全球性衛生問題(ti)。全世(shi)界約有(you)1/3的(de)(de)人(ren)(ren)感(gan)染結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌(jun)，每(mei)年有(you)900萬的(de)(de)新病(bing)例出現(xian)，有(you)200萬人(ren)(ren)死于該疾病(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結核分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)為(wei)細(xi)(xi)長略帶彎曲的(de)(de)(de)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)，大小1～4X0.4μm。牛分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)則比較粗短。分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)屬的(de)(de)(de)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)細(xi)(xi)胞壁脂(zhi)質含量(liang)較高，約(yue)占干(gan)重(zhong)的(de)(de)(de)60%，大量(liang)分(fen)(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)(jun)酸(suan)（mycolic acid）包圍在(zai)肽聚糖層的(de)(de)(de)外面(mian)，可影(ying)響染料的(de)(de)(de)穿入。分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)一般用(yong)齊尼（Ziehl-Neelsen）抗酸(suan)染色法，以(yi)(yi)5%石炭酸(suan)復紅加(jia)溫(wen)染色后可以(yi)(yi)染上，但用(yong)3%鹽酸(suan)乙醇(chun)不易脫色。若再加(jia)用(yong)美藍復染，則分(fen)(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)呈(cheng)紅色，而其他細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)和背景(jing)中的(de)(de)(de)物質為(wei)藍色。本菌(jun)(jun)(jun)(jun)無芽孢、無鞭(bian)毛。

結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)在(zai)體內外經青霉(mei)素、環(huan)絲氨酸或溶菌(jun)(jun)酶誘(you)導可影響細(xi)(xi)胞(bao)壁(bi)中肽聚糖(tang)(tang)的合成，異煙肼影響分(fen)枝(zhi)(zhi)菌(jun)(jun)酸的合成，巨(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)吞噬結核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)后溶菌(jun)(jun)酶的作用(yong)可破壞肽聚糖(tang)(tang)，均(jun)可導致(zhi)其(qi)變(bian)為L型(xing)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)，呈顆(ke)(ke)粒(li)(li)狀或絲狀。異煙肼影響分(fen)枝(zhi)(zhi)菌(jun)(jun)酸的合成，可變(bian)為抗酸染色陰性。這(zhe)種形態多形染色多變(bian)在(zai)肺內外結核感(gan)染標本中常能見(jian)(jian)到。臨床結核性冷膿(nong)瘍和痰標本中甚(shen)至還可見(jian)(jian)有非抗酸性革蘭陽性顆(ke)(ke)粒(li)(li)，過(guo)去稱為Much顆(ke)(ke)粒(li)(li)。該顆(ke)(ke)粒(li)(li)在(zai)體內或細(xi)(xi)胞(bao)培養中能返回為抗酸性桿菌(jun)(jun)，故亦為L型(xing)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)。

培養特性

專性需(xu)氧。最適(shi)溫(wen)度(du)為37℃，低(di)于30℃不生長。結核分枝桿菌細胞(bao)壁的脂質含量較高，影(ying)響營(ying)養物質的吸收，故生長緩慢。結核菌在含氧40%~50%并(bing)有(you)5%~10%CO2和(he)溫(wen)度(du)為36℃±5℃，合適(shi)PH值為6.8~7.2的條件下生長旺盛。在一般培(pei)養基中每(mei)分裂1代需(xu)時(shi)18～24小時(shi)，營(ying)養豐(feng)富(fu)時(shi)只需(xu)5小時(shi)。

初次分離需要營養(yang)豐富的(de)培(pei)養(yang)基(ji)。常用的(de)有羅(luo)氏（Lowenstein-Jensen）固(gu)體(ti)培(pei)養(yang)基(ji)，內含蛋黃、甘(gan)油(you)、馬鈴薯、無機鹽(yan)和孔雀綠等。孔雀綠可(ke)抑制雜菌(jun)(jun)生(sheng)長(chang)(chang)(chang)(chang)，便于分離和長(chang)(chang)(chang)(chang)期(qi)培(pei)養(yang)。蛋黃含脂(zhi)質生(sheng)長(chang)(chang)(chang)(chang)因子(zi)，能刺(ci)激生(sheng)長(chang)(chang)(chang)(chang)。根據接種菌(jun)(jun)多少，一(yi)般2～4周可(ke)見菌(jun)(jun)落生(sheng)長(chang)(chang)(chang)(chang)。菌(jun)(jun)落呈顆粒(li)、結節或花菜狀，乳白色(se)(se)或米黃色(se)(se)，不(bu)透明。在液體(ti)培(pei)養(yang)基(ji)中可(ke)能由于接觸(chu)營養(yang)面大(da)，細菌(jun)(jun)生(sheng)長(chang)(chang)(chang)(chang)較(jiao)為迅(xun)速。一(yi)般1～2周即可(ke)生(sheng)長(chang)(chang)(chang)(chang)。臨床標本檢(jian)查液體(ti)培(pei)養(yang)比固(gu)體(ti)培(pei)養(yang)的(de)陽性(xing)率高數倍。

生化反應

結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)不發酵糖類。與牛分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)的區別在于結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)可合成(cheng)煙酸和還原硝酸鹽，而牛分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)不能。熱觸(chu)酶試驗(yan)對區別結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)與非(fei)結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)有(you)(you)重(zhong)要意義(yi)。結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)大多(duo)(duo)數觸(chu)酶試驗(yan)陽(yang)性，而熱觸(chu)酶試驗(yan)陰性； 非(fei)結(jie)核分(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)則大多(duo)(duo)數兩種試驗(yan)均(jun)陽(yang)性。熱觸(chu)酶試驗(yan)檢查方法是將(jiang)濃的細菌(jun)(jun)懸液(ye)置68℃水浴加溫20分(fen)(fen)鐘，然后再加H2O2。觀察是否產生氣(qi)泡，有(you)(you)氣(qi)泡者為陽(yang)性。

抵抗力

結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)對乙醇(chun)(chun)敏(min)感，在70%乙醇(chun)(chun)中2分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘死(si)亡。此(ci)外，菌(jun)(jun)體脂質可(ke)(ke)防止菌(jun)(jun)體水分(fen)(fen)(fen)(fen)丟失(shi)，故對干(gan)燥的抵抗(kang)力特別強。粘附在塵埃上保持傳染性8～10d，在干(gan)燥痰內可(ke)(ke)存活6～8個月。結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)對濕熱敏(min)感，在液體中加熱62～63℃ 15分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘或煮沸即被殺死(si)。結(jie)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿菌(jun)(jun)對紫外線(xian)敏(min)感。直接日光照射數小時可(ke)(ke)被殺死(si)，可(ke)(ke)用于(yu)結(jie)核(he)(he)患者衣服、書籍等的消毒。

結核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對酸（3%HCl或6%H2SO4）或堿（4%NaOH）有(you)抵抗(kang)力，15分(fen)鐘(zhong)不(bu)受影響。可在(zai)分(fen)離培養時用于(yu)處理有(you)雜菌(jun)污染的標本和消化標本中(zhong)的粘稠(chou)物質。結核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對1：13000孔雀綠(lv)有(you)抵抗(kang)力，加在(zai)培養基中(zhong)可抑制雜菌(jun)生長(chang)。

變異性

結(jie)(jie)核(he)分枝桿菌可發生形態(tai)、菌落、毒力(li)、免(mian)疫(yi)原性和(he)耐藥(yao)性等(deng)變異。卡介苗（BCG）就是Calmette和(he)Guerin（1908）將牛結(jie)(jie)核(he)分枝桿菌在(zai)含(han)甘油、膽汁、馬(ma)鈴薯的(de)培養基中經13年(nian)230次傳代而獲(huo)得的(de)減(jian)毒活(huo)疫(yi)苗株，現廣泛用于(yu)預防接種。

致病性

結核分(fen)(fen)枝桿菌不產生內(nei)、外毒素。其致病(bing)性可能(neng)與細菌在組織(zhi)細胞內(nei)大量繁殖引起的炎(yan)癥(zheng)，菌體(ti)(ti)(ti)成(cheng)分(fen)(fen)和代謝物質的毒性以(yi)及機(ji)體(ti)(ti)(ti)對菌體(ti)(ti)(ti)成(cheng)分(fen)(fen)產生的免疫(yi)損傷有(you)關。

致病物質

1.莢(jia)膜(mo)　莢(jia)膜(mo)的(de)主要(yao)成(cheng)分(fen)(fen)(fen)為多(duo)糖，部分(fen)(fen)(fen)脂質(zhi)(zhi)和蛋白質(zhi)(zhi)。其對結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)的(de)作用有(you)(you)：①莢(jia)膜(mo)能與吞(tun)噬細胞表(biao)面的(de)補體受體3（CR3）結(jie)合(he)，有(you)(you)助于結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)在宿主細胞上的(de)粘附與入(ru)侵(qin)(qin)；②莢(jia)膜(mo)中(zhong)有(you)(you)多(duo)種酶(mei)可降解宿主組織中(zhong)的(de)大(da)分(fen)(fen)(fen)子物質(zhi)(zhi)，供入(ru)侵(qin)(qin)的(de)結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)繁殖所需(xu)的(de)營養；③莢(jia)膜(mo)能防止宿主的(de)有(you)(you)害物質(zhi)(zhi)進入(ru)結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)，甚至如(ru)小分(fen)(fen)(fen)子NaOH也不易進入(ru)。故結(jie)核(he)標本用4%NaOH消化時(shi)，一般(ban)細菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)很快殺(sha)死，但結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)可耐受數十分(fen)(fen)(fen)鐘。結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)(jun)入(ru)侵(qin)(qin)后莢(jia)膜(mo)還(huan)可抑制吞(tun)噬體與溶(rong)酶(mei)體的(de)融(rong)合(he)。

2．脂(zhi)(zhi)質(zhi)　據實驗研究細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)毒力可能(neng)與(yu)其(qi)所含復雜的脂(zhi)(zhi)質(zhi)成(cheng)分(fen)有關，特(te)別(bie)是(shi)糖脂(zhi)(zhi)更為重(zhong)要(yao)。①索狀因(yin)子：是(shi)分(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)和(he)海藻糖結(jie)(jie)(jie)合的一(yi)種糖脂(zhi)(zhi)。能(neng)使(shi)細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)在液體培養基中(zhong)(zhong)呈蜿(wan)蜒(yan)索狀排列。此因(yin)子與(yu)結(jie)(jie)(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)毒力密切相關。它(ta)能(neng)破壞細(xi)(xi)(xi)胞(bao)線(xian)粒體膜，影響細(xi)(xi)(xi)胞(bao)呼吸(xi)，抑制白細(xi)(xi)(xi)胞(bao)游(you)走和(he)引起慢(man)性(xing)肉芽腫。若將其(qi)從細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)中(zhong)(zhong)提(ti)(ti)出(chu)，則細(xi)(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)喪(sang)失毒力。②磷(lin)脂(zhi)(zhi)：能(neng)促使(shi)單核細(xi)(xi)(xi)胞(bao)增生，并使(shi)炎癥(zheng)灶中(zhong)(zhong)的巨噬(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)轉變為類上(shang)皮細(xi)(xi)(xi)胞(bao)，從而形成(cheng)結(jie)(jie)(jie)核結(jie)(jie)(jie)節(jie)。③硫酸(suan)腦苷脂(zhi)(zhi)（sulfatide）：可抑制吞噬(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)(zhong)吞噬(shi)體與(yu)溶酶體的結(jie)(jie)(jie)合，使(shi)結(jie)(jie)(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)(jun)(jun)能(neng)在吞噬(shi)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)中(zhong)(zhong)長期存活。④蠟質(zhi)D：是(shi)一(yi)種肽(tai)糖脂(zhi)(zhi)和(he)分(fen)枝菌(jun)(jun)(jun)酸(suan)的復合物，可從有毒株(zhu)或卡介苗中(zhong)(zhong)用(yong)甲醇提(ti)(ti)出(chu)，具有佐劑作(zuo)用(yong)，可激發機體產生遲發型超(chao)敏(min)反應。

3.蛋白質(zhi)　結(jie)核(he)分(fen)枝桿菌(jun)(jun)含有(you)大(da)量蛋白質(zhi)，作(zuo)為(wei)毒(du)力因子與細菌(jun)(jun)致(zhi)病(bing)性有(you)關。結(jie)核(he)菌(jun)(jun)素是菌(jun)(jun)體蛋白的主要成(cheng)分(fen)，和蠟質(zhi)D結(jie)合(he)后(hou)能(neng)使(shi)機體發生超敏反應，引起組(zu)織(zhi)壞死和全身中(zhong)毒(du)癥狀，并在(zai)形成(cheng)結(jie)核(he)結(jie)節(jie)中(zhong)發揮(hui)一定作(zuo)用。

所致疾病

結核(he)(he)(he)分(fen)(fen)枝桿(gan)菌可通過(guo)呼吸道、消化道或(huo)皮膚損傷侵入易感(gan)機體，引起多種組(zu)織(zhi)器(qi)官的結核(he)(he)(he)病，其中以(yi)通過(guo)呼吸道引起肺(fei)結核(he)(he)(he)為最(zui)多。結核(he)(he)(he)分(fen)(fen)枝桿(gan)菌可通過(guo)飛沫微滴(di)或(huo)含菌塵(chen)埃的吸入，故肺(fei)結核(he)(he)(he)較為多見。

1.肺(fei)內(nei)感(gan)染(ran)(ran)⑴原發(fa)(fa)感(gan)染(ran)(ran)：多(duo)發(fa)(fa)生(sheng)于(yu)兒童。多(duo)表現為(wei)低(di)熱，盜汗(han)，少量(liang)咯血等癥狀。肺(fei)泡(pao)中有(you)大(da)(da)量(liang)巨噬細胞，少數活(huo)的(de)(de)結核分枝桿菌(jun)進入肺(fei)泡(pao)即被巨噬細胞吞(tun)噬。由于(yu)該菌(jun)有(you)大(da)(da)量(liang)脂(zhi)質，可抵(di)抗(kang)溶(rong)菌(jun)酶而(er)繼續繁(fan)殖，使(shi)巨噬細胞遭(zao)受破壞(huai)，釋(shi)放出的(de)(de)大(da)(da)量(liang)菌(jun)在肺(fei)泡(pao)內(nei)引(yin)起(qi)炎癥，稱為(wei)原發(fa)(fa)灶(zao)。初次感(gan)染(ran)(ran)的(de)(de)機體(ti)因(yin)缺乏特異(yi)性免疫，結核分枝桿菌(jun)常(chang)經淋巴(ba)管(guan)(guan)到(dao)達肺(fei)門淋巴(ba)結，引(yin)起(qi)肺(fei)門淋巴(ba)結腫大(da)(da)和導致淋巴(ba)管(guan)(guan)炎，三(san)者(zhe)稱為(wei)原發(fa)(fa)綜合征。其中少數患者(zhe)因(yin)免疫低(di)下，可經血和淋巴(ba)系統，播散至骨、關節、腎(shen)、腦(nao)膜及其他(ta)部位引(yin)起(qi)相應的(de)(de)結核病。90%以上的(de)(de)原發(fa)(fa)感(gan)染(ran)(ran)形(xing)成纖維(wei)化(hua)或(huo)鈣化(hua)，不治而(er)愈(yu)，但病灶(zao)內(nei)常(chang)仍有(you)一定量(liang)的(de)(de)結核分枝桿菌(jun)長期潛伏(fu)。

⑵繼(ji)發(fa)(fa)(fa)性(xing)感染：本類型是(shi)成(cheng)人最常見(jian)的類型。病(bing)灶亦以肺部為多(duo)見(jian)。多(duo)為原發(fa)(fa)(fa)潛伏(fu)病(bing)灶來源細(xi)(xi)菌導(dao)致，少數是(shi)外(wai)來源性(xing)細(xi)(xi)菌感染。主(zhu)要表(biao)現(xian)為低熱(re)，盜(dao)汗，咯血等癥狀。長呈慢性(xing)發(fa)(fa)(fa)病(bing)，少數急性(xing)發(fa)(fa)(fa)作。由于免疫(yi)以及(ji)治療的差別(bie)導(dao)致出現(xian)多(duo)種不同類型的病(bing)灶。繼(ji)發(fa)(fa)(fa)性(xing)結核病(bing)病(bing)灶趨于極限(xian)，但是(shi)排菌較多(duo)，在(zai)流行(xing)病(bing)學上更為重要。

2.肺外感染(ran)　部分(fen)患者結核分(fen)枝桿(gan)菌可(ke)(ke)進入血液循環(huan)引(yin)起(qi)肺內、外播散(san)，如腦、腎(shen)結核，痰菌被嚥入消化道也可(ke)(ke)引(yin)起(qi)腸結核、結核性(xing)腹膜(mo)炎等。

免疫性

免疫機制

結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)是兼性胞(bao)(bao)(bao)內寄生菌(jun)，其免疫(yi)主要(yao)(yao)是以T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)為主的細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)免疫(yi)，CD4T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)是主要(yao)(yao)的免疫(yi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)。機體(ti)對結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)雖能(neng)產生抗(kang)體(ti)，但此(ci)抗(kang)體(ti)無(wu)保護作用(yong)。CD4T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)激活(huo)后釋放細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)因子刺激巨(ju)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)，巨(ju)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)殺傷和(he)清除結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)，從(cong)而使(shi)病灶(zao)炎癥消(xiao)失，機體(ti)康復。病灶(zao)的清除與病灶(zao)的大小有關(guan)，病灶(zao)過大，形(xing)成纖維囊時，則巨(ju)噬(shi)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)無(wu)法進入殺滅細(xi)(xi)菌(jun)，細(xi)(xi)菌(jun)會在病灶(zao)中進入靜息狀態，產生潛伏感染。

結核(he)的免疫(yi)(yi)屬于感染免疫(yi)(yi)（infection immunity），又稱有菌(jun)免疫(yi)(yi)，即只有當結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)或其組分存(cun)在體(ti)內(nei)時才有免疫(yi)(yi)力(li)。一(yi)旦體(ti)內(nei)的結核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)或其組分全部(bu)消失，免疫(yi)(yi)也隨之不存(cun)在。

超敏反應

隨著機(ji)(ji)體對結核分枝桿(gan)菌產生(sheng)(sheng)保護作用的(de)(de)同(tong)時，也可(ke)以(yi)有遲發型超敏反應(ying)的(de)(de)產生(sheng)(sheng)，二者(zhe)均為T細胞介導(dao)的(de)(de)結果。超敏反應(ying)既與免疫機(ji)(ji)制有關(guan)，也與細菌的(de)(de)致病機(ji)(ji)制有關(guan)。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結核(he)菌(jun)素試驗（PPDtest）是應用結核(he)菌(jun)素進行皮膚試驗來測定機體對結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)是否能引(yin)起超敏(min)反應的一(yi)種試驗。

常規試驗分別取2種(zhong)PPD 5個單(dan)位(wei)注射兩(liang)前(qian)臂皮內，48～72h后紅腫(zhong)(zhong)硬(ying)結超過5mm者為陽性(xing)，≥15mm為強陽性(xing)，對臨床(chuang)診斷有意義。若PPD-C側紅腫(zhong)(zhong)大于(yu)BCG-PPD側為感染。反之(zhi)，BCG-PPD側大于(yu)PPD-C側，可(ke)能系卡介(jie)苗(miao)接種(zhong)所致。

陰性反應表明未(wei)感(gan)染過結核分枝(zhi)桿菌，但應考慮以下(xia)情況：①感(gan)染初期，因結核分枝(zhi)桿菌感(gan)染后需(xu)4周以上才能出現超敏反應；②老年人；③嚴重結核患者(zhe)或正患有其他傳染病，如麻疹(zhen)導(dao)致的細胞免疫(yi)低(di)下(xia)；④獲得(de)性細胞免疫(yi)低(di)下(xia)，如艾滋病或腫瘤(liu)等用過免疫(yi)抑(yi)制劑者(zhe)。為排除假陰性，國(guo)內有的單位加用無菌植物血凝素（PHA）針劑，0.1ml含10μg作(zuo)皮試(shi)。若(ruo)24h紅(hong)腫大于PHA皮丘(qiu)者(zhe)為細胞免疫(yi)正常，若(ruo)無反應或反應不超過PHA皮丘(qiu)者(zhe)為免疫(yi)低(di)下(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)胞(bao)(bao)免(mian)疫介(jie)導(dao)的(de)結核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)γ干(gan)擾素釋放(fang)試驗(yan)（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）是近年(nian)來采(cai)用(yong)酶聯免(mian)疫吸附測定（ELISA）或酶聯免(mian)疫斑點(dian)（ELISPOT）法(fa)定量(liang)檢(jian)出受檢(jian)者(zhe)全血或外周血單個核(he)(he)(he)細(xi)胞(bao)(bao)對結核(he)(he)(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)特異(yi)性(xing)抗(kang)原(yuan)的(de)IFN-γ檢(jian)測釋放(fang)反(fan)(fan)應，用(yong)于結核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)潛伏感(gan)(gan)染(ran)的(de)診斷。IFN-γ為Th1細(xi)胞(bao)(bao)分泌的(de)一種(zhong)細(xi)胞(bao)(bao)因(yin)子，不(bu)但能夠反(fan)(fan)映機體結核(he)(he)(he)的(de)Th1細(xi)胞(bao)(bao)免(mian)疫情況，還與體內結核(he)(he)(he)菌(jun)(jun)的(de)抗(kang)原(yuan)含(han)量(liang)密切相關。被結核(he)(he)(he)分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)抗(kang)原(yuan)致敏的(de)T細(xi)胞(bao)(bao)再遇到同類(lei)抗(kang)原(yuan)時(shi)能產生(sheng)高水平的(de)IFN-γ，因(yin)此(ci)被用(yong)于結核(he)(he)(he)潛伏感(gan)(gan)染(ran)的(de)診斷。特異(yi)性(xing)強(qiang)于PPD。

直接涂片鏡檢

標本直(zhi)接涂(tu)片或集菌(jun)后涂(tu)片，用(yong)(yong)抗(kang)酸染(ran)(ran)色(se)。若找(zhao)到抗(kang)酸陽(yang)性菌(jun)即可初步診(zhen)斷。抗(kang)酸染(ran)(ran)色(se)一般用(yong)(yong)Ziehl-Neelsen法。為(wei)加強染(ran)(ran)色(se)，可用(yong)(yong)IK（intensified Kinyoun）法染(ran)(ran)色(se)。將石炭酸復紅(hong)染(ran)(ran)色(se)過夜，用(yong)(yong)0.5%鹽酸乙醇脫(tuo)色(se)30s，則包(bao)括大多(duo)結核分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)L型也可著色(se)。為(wei)提高(gao)鏡(jing)檢(jian)敏感性，也可用(yong)(yong)金(jin)胺染(ran)(ran)色(se)，在(zai)熒(ying)光(guang)顯(xian)微鏡(jing)下結核分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)呈顯(xian)金(jin)黃色(se)熒(ying)光(guang)。

分離培養

將經中(zhong)和集(ji)菌(jun)材料接種(zhong)于(yu)固體(ti)培(pei)(pei)養(yang)基(ji)，器(qi)皿口加橡皮塞于(yu)37℃培(pei)(pei)養(yang)，每周觀察1次。結(jie)(jie)核分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)生長(chang)(chang)緩慢，一般需2～4周長(chang)(chang)成(cheng)肉眼可見(jian)的落菌(jun)。液體(ti)培(pei)(pei)養(yang)可將集(ji)菌(jun)材料滴加于(yu)含血(xue)清的培(pei)(pei)養(yang)液，則可于(yu)1～2周在(zai)管底見(jian)有顆粒生長(chang)(chang)。取沉淀物作(zuo)涂片，能快(kuai)速獲得結(jie)(jie)果(guo)，并(bing)可進一步作(zuo)生化、藥(yao)敏等測定(ding)和區分(fen)結(jie)(jie)核分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)與非結(jie)(jie)核分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)。國內學(xue)者已(yi)證明結(jie)(jie)核分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)L型可存在(zai)于(yu)血(xue)細胞內或粘附于(yu)細胞表面。這種(zhong)患者往往血(xue)沉加快(kuai)，用低滲鹽水溶血(xue)后立即接種(zhong)高(gao)滲結(jie)(jie)核分(fen)枝桿(gan)(gan)菌(jun)L型培(pei)(pei)養(yang)基(ji)能提高(gao)培(pei)(pei)養(yang)陽(yang)性率。

動物試驗

將集菌后的材料注射(she)于(yu)豚鼠(shu)腹股(gu)溝皮(pi)下，3～4周后若局(ju)部(bu)淋巴(ba)結腫大(da)，結核菌素試(shi)驗陽轉，即可進行解(jie)剖。觀(guan)察(cha)肺、肝(gan)、淋巴(ba)結等器(qi)官有(you)無結核病變(bian)，并作(zuo)形態、培(pei)養等檢查(cha)(cha)。若6～8周仍不(bu)見發病，也應(ying)進行解(jie)剖檢查(cha)(cha)。

快速診斷

一般涂片檢(jian)查菌(jun)數需(xu)5x103～4/ml，培養(yang)需(xu)1x102/ml，標(biao)本中(zhong)菌(jun)數少于(yu)此數時不易獲得(de)陽(yang)性(xing)結果，且培養(yang)需(xu)時較長。應(ying)用多聚酶(mei)(mei)鏈反應(ying)（PCR）擴增技術應(ying)用于(yu)結核分(fen)枝桿(gan)菌(jun)DNA鑒(jian)定，每ml中(zhong)只需(xu)含幾個(ge)細(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)菌(jun)即可(ke)獲得(de)陽(yang)性(xing)，且1-2d得(de)出(chu)結果。操(cao)作(zuo)中(zhong)需(xu)注意實驗器材的(de)(de)(de)(de)(de)污染(ran)問(wen)題，以免(mian)出(chu)現假陽(yang)性(xing)。又細(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)菌(jun)L型(xing)由于(yu)缺壁并有(you)(you)代(dai)償(chang)性(xing)細(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)胞膜(mo)增厚，而一般常用的(de)(de)(de)(de)(de)溶菌(jun)酶(mei)(mei)不能(neng)使(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)胞膜(mo)破(po)裂釋出(chu)DNA，以致造成PCR假陰性(xing)。用組織磨碎器充分(fen)研(yan)磨使(shi)細(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)胞破(po)裂后，則可(ke)出(chu)現陽(yang)性(xing)。有(you)(you)條件的(de)(de)(de)(de)(de)單位使(shi)用BACTEC法，以含14C棕櫚酸(suan)作(zuo)碳源底物的(de)(de)(de)(de)(de)7H12培養(yang)基(ji)，測量(liang)在細(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)菌(jun)代(dai)謝過(guo)程中(zhong)所產生的(de)(de)(de)(de)(de)14C量(liang)推(tui)算出(chu)標(biao)本中(zhong)是否有(you)(you)抗酸(suan)桿(gan)菌(jun)，5～7d就可(ke)出(chu)報告。

防治原則

預防

近20年國際組織(zhi)提出控制(zhi)結(jie)核(he)(he)病主要方(fang)法有(you)：發現和治療痰(tan)菌陽性(xing)者在傳染(ran)源上進(jin)行防控。卡介苗（BCG）接種。目(mu)前較普(pu)遍的(de)(de)看法是(shi)接種后尚(shang)不足以(yi)預防感(gan)染(ran)，但(dan)可以(yi)顯著降低(di)新(xin)生兒發病及嚴(yan)重性(xing)。Dots戰略是(shi)who根據20年來的(de)(de)經驗將(jiang)其上升(sheng)為一種保證結(jie)核(he)(he)病控制(zhi)對(dui)策獲得成功的(de)(de)戰略。

治療

目前(qian)結核病(bing)治療(liao)主(zhu)要(yao)以(yi)(yi)藥物(wu)化療(liao)為(wei)(wei)主(zhu)。利福(fu)平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉(mei)素，吡嗪酰胺等為(wei)(wei)一線抗結核藥物(wu)。藥物(wu)失敗或者危(wei)及生(sheng)命的局限(xian)性病(bing)變(bian)等可以(yi)(yi)采取手術(shu)治療(liao)。治療(liao)中重要(yao)的還有對癥治療(liao)，例如(ru)發熱(re)的治療(liao)，咯血的防治等。