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事故概況

1999年9月(yue)30日上(shang)午10時35分(fen)左(zuo)右，位(wei)于(yu)日本茨(ci)城縣那(nei)珂郡東海村的(de)(de)(de)(de)(de)核燃料(liao)(liao)加工(gong)廠(chang)，三(san)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)正(zheng)在(zai)(zai)進行鈾(you)的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)個純化步驟，在(zai)(zai)制造硝(xiao)酸(suan)(suan)鈾(you)酰(xian)(xian)過(guo)程中(zhong)(zhong)，為了(le)縮(suo)短工(gong)作(zuo)(zuo)時間(jian)，一(yi)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)把一(yi)個不(bu)銹鋼桶中(zhong)(zhong)富含(han)U-235（鈾(you)富集(ji)率為18.8%）的(de)(de)(de)(de)(de)硝(xiao)酸(suan)(suan)鹽溶(rong)液通過(guo)一(yi)個漏斗(dou)傾入(ru)到沉(chen)淀(dian)槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)（這(zhe)本身違反了(le)原(yuan)應(ying)將(jiang)U3O8的(de)(de)(de)(de)(de)粉末先投入(ru)至溶(rong)解(jie)(jie)塔(ta)中(zhong)(zhong)，且溶(rong)解(jie)(jie)于(yu)硝(xiao)酸(suan)(suan)中(zhong)(zhong)，再(zai)用(yong)泵將(jiang)該(gai)物料(liao)(liao)送(song)入(ru)貯存塔(ta)中(zhong)(zhong)制成最終產品硝(xiao)酸(suan)(suan)鈾(you)酰(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)常(chang)規操作(zuo)(zuo)規程），另(ling)一(yi)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)手扶漏斗(dou)站在(zai)(zai)沉(chen)淀(dian)槽(cao)(cao)旁(pang)，第(di)三(san)名(ming)(ming)工(gong)作(zuo)(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)(zai)距沉(chen)淀(dian)槽(cao)(cao)約(yue)幾米(mi)的(de)(de)(de)(de)(de)辦公(gong)桌旁(pang)工(gong)作(zuo)(zuo)。根據(ju)推(tui)算，鈾(you)的(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)界量(liang)(liang)為2.4㎏，而這(zhe)名(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)16㎏的(de)(de)(de)(de)(de)鈾(you)硝(xiao)酸(suan)(suan)鹽溶(rong)液一(yi)下都(dou)傾入(ru)沉(chen)淀(dian)槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)，于(yu)是(shi)即(ji)引(yin)發(fa)了(le)鏈式(shi)核裂變(bian)(bian)反應(ying)，在(zai)(zai)瞬間(jian)3名(ming)(ming)工(gong)作(zuo)(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)都(dou)看見了(le)“藍色的(de)(de)(de)(de)(de)閃(shan)光”，γ輻(fu)(fu)射(she)監測(ce)報警器立即(ji)鳴(ming)響，臨(lin)界事(shi)(shi)故(gu)(gu)已發(fa)生(sheng)。由于(yu)3名(ming)(ming)工(gong)作(zuo)(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)位(wei)置與輻(fu)(fu)射(she)源(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)距離分(fen)別是(shi)65㎝、1m與2.6m，故(gu)(gu)他們均受到了(le)因核裂變(bian)(bian)產生(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)大劑量(liang)(liang)中(zhong)(zhong)子和γ射(she)線的(de)(de)(de)(de)(de)嚴(yan)重照(zhao)射(she)。事(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)后，廠(chang)周圍(wei)環境中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)輻(fu)(fu)射(she)劑量(liang)(liang)水平已上(shang)升到平常(chang)數值(zhi)的(de)(de)(de)(de)(de)7～10倍。據(ju)統計(ji)在(zai)(zai)這(zhe)次事(shi)(shi)故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)，受到不(bu)同程度(du)照(zhao)射(she)的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)約(yue)有213人(ren)(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)(ren)受照(zhao)劑量(liang)(liang)分(fen)別為16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)(ren)為2Gy，2人(ren)(ren)(ren)(ren)為10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)(ren)分(fen)別約(yue)為0－5mSv。3名(ming)(ming)事(shi)(shi)故(gu)(gu)當事(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)(ren)雖經醫(yi)學(xue)應(ying)急搶救，但其中(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)故(gu)(gu)后第(di)82天死亡，1人(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)故(gu)(gu)后第(di)210天死亡，另(ling)1人(ren)(ren)(ren)(ren)因自身恢復(fu)較好，在(zai)(zai)事(shi)(shi)故(gu)(gu)后第(di)3個月(yue)后出院。

事故應急救援

（一）1999年9月30日

10:35該(gai)核燃料加工廠(chang)的(de)γ輻射監(jian)測(ce)器測(ce)出異常數(shu)值，發出報警(jing)鈴聲(sheng)，全體(ti)人員退到廠(chang)區(qu)廣場處(chu)避難。

10:43該廠向東海村(cun)消防隊119電(dian)話報(bao)警(jing)，但是報(bao)警(jing)人沒有告知已發生了核輻(fu)射事故。（10:44救(jiu)護(hu)車出動）

10:45廣場處的γ輻(fu)射劑(ji)量(liang)上(shang)升，避難(nan)人員又(you)退(tui)避到廠(chang)正門(men)處。

10:46救(jiu)護車(che)到達現場(chang)，急救(jiu)隊員用擔架抬著重傷者并與現場(chang)其它人員撒(sa)離現場(chang)。

10:55核燃料加(jia)工廠成立事故對策指(zhi)揮部

11:19一輛消(xiao)(xiao)防車(che)（隨車(che)3名消(xiao)(xiao)防隊員）到達現場，經使用袖珍式(shi)輻射測量儀偵察(cha)測得(de)劑量為9μSv。

11:49救護車將3名傷員(yuan)送(song)往國內(nei)水戶醫院搶救，第二批消(xiao)防車到達，成立搶險指揮部，由于現場輻射劑(ji)量水平(ping)高，未(wei)能進入現場。

11:51搶救隊員用袖珍(zhen)式輻射(she)測量(liang)儀測定，數值為14μSv。

11:55原子能管(guan)理(li)機構(gou)2名(ming)官員到達現(xian)場。

12:00現(xian)場(chang)輻(fu)射(she)劑量為100μSv。

12:10警察(cha)機關成立原子能事故對策指揮部。

12:30東(dong)海村利用(yong)防災無線(xian)通訊系統向居民發(fa)出進入室內躲避的通告。

12:40水戶(hu)醫院(yuan)(yuan)因(yin)沒有無菌室(shi)，傷員(yuan)需轉(zhuan)送(song)千(qian)葉縣放射線(xian)醫學綜合研(yan)究所(suo)住院(yuan)(yuan)治療。

13:02申請使用茨城縣防災直升飛機運(yun)送傷(shang)員。

13:32事故對策指(zhi)揮(hui)部根據現場判斷(duan)無火災可能，第一批消防(fang)隊撒離現場。

14:15直升飛機起飛（14:45直升機到達千(qian)葉市直升機航空(kong)站）。

15:23傷員到達千葉縣放射線醫(yi)學(xue)綜合(he)研究所。

15:30東海村，距(ju)事故現場350m以(yi)內的居(ju)民開始疏散(san)撒離。

16:00茨城縣成(cheng)立原子能災害對策指揮部。

21:02日(ri)本首相官邸召(zhao)開政府(fu)對(dui)策指揮部第一次會議。

22:28日本國家鐵路的常磐線在水戶站一日立(li)站之間暫停(ting)運行。

22:30要求(qiu)距現(xian)場10km以(yi)內的居民在室(shi)內避(bi)難(nan)。

1999年(nian)10月(yue)1日(ri)

1:00距事故(gu)現場1km范圍內(nei)實行交通管制。

1:18請示派(pai)遺陸上自(zi)衛隊（人員(yuan)約(yue)700名，車輛約(yue)130輛）

1:30要求距事故現場半徑為10km的所有學校（約134所）暫時休(xiu)假，并對周(zhou)圍(wei)1km范圍(wei)的農作物、水源(yuan)等進行放(fang)射性污染(ran)檢測(ce)調查。

2:35開始(shi)從(cong)事(shi)故現場沉(chen)淀(dian)槽中(zhong)抽出含有放射性的液(ye)料(liao)（6:04抽完）。

5:42請(qing)示派遺航空自(zi)衛隊與海上自(zi)衛隊支援。

6:15確認設(she)施內臨(lin)界反應停止。

6:30現場各監測點，測得中(zhong)子輻射劑量均已在限(xian)值以下。

8:19向沉淀槽中注入硼(peng)酸(suan)水以進(jin)一步吸收中子輻射。

9:20日本原子能安(an)全委員會發(fa)出臨界事故狀態(tai)解除的(de)公告(gao)。

16:30發出解除室內避難(nan)的公(gong)告。

1999年(nian)10月2日20時左右，避難居民全部返回原(yuan)住處(chu)。

事故原因與教訓

從(cong)東(dong)海村核(he)燃料加工廠的(de)(de)這次臨界事(shi)故(gu)(gu)，發(fa)現了包括事(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)時的(de)(de)應(ying)急(ji)處理問(wen)題(ti)與事(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)后的(de)(de)救援(yuan)疏散等問(wen)題(ti)上均(jun)存在不(bu)少缺陷。由于(yu)事(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)單(dan)位和日本(ben)原(yuan)子能(neng)安全(quan)管理部(bu)門事(shi)先都(dou)認(ren)為不(bu)會發(fa)生(sheng)臨界事(shi)故(gu)(gu)，因而都(dou)沒有制定相應(ying)的(de)(de)核(he)事(shi)故(gu)(gu)應(ying)急(ji)預(yu)案(an)，從(cong)而造成(cheng)整(zheng)個事(shi)故(gu)(gu)后的(de)(de)救援(yuan)行動相當遲緩，各種指揮部(bu)都(dou)是(shi)在迫(po)不(bu)得以的(de)(de)情(qing)況下才臨時匆匆成(cheng)立，關于(yu)對(dui)本(ben)次事(shi)故(gu)(gu)的(de)(de)原(yuan)因與應(ying)吸收的(de)(de)教訓剖析如下：

（一）人員不遵守操作規程

為防止臨(lin)界事(shi)故(gu)的(de)(de)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)，避(bi)免鈾(you)的(de)(de)聚集(ji)量超過(guo)臨(lin)界量，必(bi)須嚴(yan)格(ge)(ge)執(zhi)行“臨(lin)界管理(li)”。日本東海村核燃料加工廠曾(ceng)有質量控(kong)制規(gui)定以(yi)嚴(yan)格(ge)(ge)控(kong)制鈾(you)的(de)(de)加工處理(li)或(huo)使(shi)用量。而本次臨(lin)界事(shi)故(gu)就(jiu)是由于操(cao)(cao)作人(ren)員(yuan)沒有嚴(yan)格(ge)(ge)遵守(shou)操(cao)(cao)作規(gui)程，為了(le)(le)所謂縮短工作時間，向(xiang)沉淀槽中一下投入了(le)(le)超過(guo)鈾(you)臨(lin)界量的(de)(de)大(da)量鈾(you)溶液而發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)。據事(shi)故(gu)調查，這起(qi)事(shi)故(gu)中的(de)(de)操(cao)(cao)作人(ren)員(yuan)不(bu)僅違(wei)反(fan)了(le)(le)國家認可的(de)(de)正規(gui)操(cao)(cao)作規(gui)程，而且還違(wei)反(fan)了(le)(le)本單(dan)位內部(bu)編制的(de)(de)操(cao)(cao)作規(gui)程。從本次事(shi)故(gu)可以(yi)看出，雖(sui)有非常(chang)完善的(de)(de)設(she)計與設(she)施，也(ye)不(bu)能(neng)保證不(bu)會發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)事(shi)故(gu)。可見，進一步完善和強化安全(quan)管理(li)機制，避(bi)免違(wei)反(fan)操(cao)(cao)作規(gui)程的(de)(de)現象(xiang)再次發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)是何等(deng)重要。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾臨界事(shi)(shi)故時會發(fa)出中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射，中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射能穿(chuan)透混凝土墻(qiang)，而事(shi)(shi)故發(fa)生(sheng)單位(wei)在事(shi)(shi)先卻根本沒有(you)考慮對(dui)中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射的(de)(de)監測和防(fang)(fang)護，廠內沒有(you)配(pei)備(bei)必需的(de)(de)監測中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射的(de)(de)專門儀器，也沒有(you)配(pei)備(bei)應付中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射的(de)(de)防(fang)(fang)護器材和用品，也給(gei)現場救援(yuan)工作帶來(lai)困難，導致不少搶救人(ren)員(yuan)不得(de)不在現場外(wai)待命(ming)，延誤了(le)搶救時間。當然(ran)，安全(quan)有(you)效的(de)(de)中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射防(fang)(fang)護服，當今(jin)世界上(shang)幾乎還沒有(you)，這也將是今(jin)后研究的(de)(de)課題。

（三）事故報警不規范

東海(hai)村(cun)消(xiao)防隊接(jie)到報(bao)警(jing)的(de)(de)時(shi)(shi)間是(shi)9月30日上午10時(shi)(shi)43分，報(bao)警(jing)內容(rong)只講有(you)急病人(ren)，請(qing)派(pai)救護車，卻沒(mei)有(you)說明是(shi)發生了核輻射(she)(she)事故(gu)(gu)。從而(er)造(zao)成(cheng)搶(qiang)救人(ren)員(yuan)在(zai)不知實(shi)情，在(zai)毫(hao)無輻射(she)(she)防護裝備的(de)(de)情況下進入事故(gu)(gu)現場(chang)(chang)，遭受到不同程度的(de)(de)放射(she)(she)線(xian)照射(she)(she)。為(wei)此，今后報(bao)警(jing)單位和接(jie)警(jing)的(de)(de)消(xiao)防公安(an)部門都應(ying)從中吸取(qu)教訓，為(wei)了盡快減少核輻射(she)(she)對現場(chang)(chang)人(ren)員(yuan)與救援人(ren)員(yuan)的(de)(de)傷害，為(wei)了實(shi)施有(you)效的(de)(de)救援活動(dong)(dong)，雙方都應(ying)切(qie)記自己應(ying)盡的(de)(de)職責與義務。事故(gu)(gu)發生時(shi)(shi)，除必須做(zuo)(zuo)到報(bao)警(jing)及時(shi)(shi)與主動(dong)(dong)外(wai)，報(bao)警(jing)內容(rong)也應(ying)做(zuo)(zuo)到準確(que)全面。