鼠疫(yi)(yi)是鼠疫(yi)(yi)桿菌借鼠蚤傳播為(wei)(wei)主的(de)烈性傳染病(bing)(bing)(bing),系廣泛(fan)流行(xing)(xing)于野(ye)生嚙齒動物間的(de)一種自然疫(yi)(yi)源性疾病(bing)(bing)(bing)。臨床上(shang)表現為(wei)(wei)發(fa)熱、嚴(yan)重毒血(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀、淋巴結腫大、肺炎、出(chu)血(xue)傾向等(deng)。鼠疫(yi)(yi)在世界(jie)歷史上(shang)曾有(you)多次大流行(xing)(xing),死者以千萬(wan)計,我(wo)國在解放(fang)前也曾發(fa)生多次流行(xing)(xing),病(bing)(bing)(bing)死率極(ji)高。
1.鼠蚤叮咬
經(jing)鼠(shu)蚤(zao)傳(chuan)播(bo)(bo),鼠(shu)蚤(zao)叮咬是(shi)(shi)主要的傳(chuan)播(bo)(bo)途徑,嚙齒動(dong)物→蚤(zao)→人的傳(chuan)播(bo)(bo)是(shi)(shi)腺鼠(shu)疫的主要傳(chuan)播(bo)(bo)方式(shi)。
2.呼吸道感染
經呼(hu)(hu)吸(xi)道飛(fei)沫傳播,通(tong)過呼(hu)(hu)吸(xi)、談話(hua)、咳嗽等(deng),借飛(fei)沫形成(cheng)“人→人”的方式傳播,并可造成(cheng)人間(jian)鼠疫的大流行。
3.皮膚感染
經(jing)皮(pi)(pi)膚傳(chuan)播,剝食患病(bing)嚙齒(chi)動物(wu)的皮(pi)(pi)、肉或直接接觸患者的膿血(xue)或痰(tan),經(jing)皮(pi)(pi)膚傷口而感(gan)染(ran)。
4.消化道感染
人吃了未徹底(di)煮熟的染菌肉(rou)而感染。
1.潛伏期
腺型2~8天(tian);肺型數小時至(zhi)2~3天(tian);曾經預防接種(zhong)者可延至(zhi)9~12天(tian)。
2.癥狀體征
(1)輕(qing)型有(you)不規(gui)則(ze)低熱,全身癥狀輕(qing)微,局部淋巴結腫痛(tong),偶可(ke)化膿,無出血現象,多見于流(liu)行初、末期或(huo)預防接(jie)種者(zhe)。
(2)腺(xian)型最多見,常(chang)發生于流(liu)行(xing)初期。急起寒戰、高熱、頭痛(tong)、乏力、全身酸痛(tong)偶有惡(e)心、嘔(ou)吐、煩(fan)躁不安、皮(pi)膚淤(yu)斑、出血(xue)。發病時即可見蚤叮(ding)咬處(chu)引流(liu)區淋(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)腫痛(tong),發展迅速,第(di)2~4天達高峰(feng)。腹股溝淋(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)最常(chang)受累,其次為(wei)腋下(xia)、頸部及(ji)(ji)頜下(xia)。由于淋(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)及(ji)(ji)周(zhou)圍(wei)組(zu)織炎癥(zheng)(zheng)劇烈(lie),使呈強迫體位。如不及(ji)(ji)時治療(liao),腫大的淋(lin)巴(ba)(ba)結(jie)(jie)迅速化膿、破潰(kui)、于3~5天內因嚴重(zhong)毒血(xue)癥(zheng)(zheng)、繼(ji)發肺炎或敗(bai)血(xue)癥(zheng)(zheng)死(si)亡。治療(liao)及(ji)(ji)時或病情輕緩者腺(xian)腫逐漸消散或傷口愈合而康復(fu)。
(3)肺(fei)型可(ke)原(yuan)發(fa)或繼發(fa)于腺型,多見于流(liu)行高峰。肺(fei)鼠疫發(fa)展迅猛(meng),急起(qi)高熱,全身中毒癥(zheng)狀明顯,發(fa)病數小時后出現胸痛(tong)、咳嗽、咳痰(tan),痰(tan)由(you)少量迅速轉為(wei)大量鮮(xian)紅(hong)色(se)血痰(tan)。呼(hu)吸困難與發(fa)紺(gan)迅速加重。肺(fei)部(bu)可(ke)以聞及(ji)濕(shi)性啰音,呼(hu)吸音減低,體征與癥(zheng)狀常不相(xiang)稱。未經及(ji)時搶救者(zhe)多于2~3天內死于心力衰竭、休克(ke)。臨終前高度(du)發(fa)紺(gan),皮膚常呈黑紫(zi)色(se),故有(you)黑死病之稱。
(4)敗血(xue)(xue)(xue)癥可原發或繼發。原發者發展極速(su),全身毒血(xue)(xue)(xue)癥癥狀、中(zhong)樞(shu)神經系統癥狀及(ji)出血(xue)(xue)(xue)現象(xiang)嚴重(zhong)。迅速(su)進入神志不清、譫妄或昏(hun)迷、搶救(jiu)不及(ji)時(shi)(shi)常于24小時(shi)(shi)至3天內(nei)死亡。
(5)其他(ta)少見類(lei)型(xing)(xing)(xing)①皮膚型(xing)(xing)(xing)疫蚤叮(ding)咬處出現疼痛(tong)性紅斑,迅速形(xing)(xing)成皰(pao)疹和膿皰(pao)可混有(you)血液(ye)(ye),可形(xing)(xing)成癤、癰。其表(biao)面被(bei)有(you)黑(hei)色痂(jia)皮,周圍暗(an)紅,底部(bu)為堅硬的潰(kui)瘍,頗(po)似(si)皮膚炭疽。偶見全(quan)身性皰(pao)疹,類(lei)似(si)天花(hua)或水痘。②眼(yan)型(xing)(xing)(xing)病菌(jun)侵入(ru)眼(yan)部(bu),引起結(jie)膜(mo)(mo)(mo)充血、腫痛(tong)甚至形(xing)(xing)成化膿性結(jie)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)。③咽(yan)(yan)喉型(xing)(xing)(xing)病菌(jun)由口腔(qiang)侵入(ru),引起急性咽(yan)(yan)炎(yan)(yan)及扁桃(tao)體炎(yan)(yan),可伴有(you)頸(jing)淋巴(ba)結(jie)腫大,可為無癥(zheng)狀(zhuang)的隱性感染,但咽(yan)(yan)部(bu)分泌物(wu)培(pei)養可分離出鼠疫桿菌(jun),多(duo)為曾接(jie)受(shou)預(yu)防接(jie)種(zhong)者。④腸炎(yan)(yan)型(xing)(xing)(xing)除全(quan)身癥(zheng)狀(zhuang)外,有(you)嘔吐、腹痛(tong)、腹瀉、里急后(hou)重(zhong)及黏液(ye)(ye)便、糞(fen)便中可檢出病菌(jun)。⑤腦(nao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(yan)型(xing)(xing)(xing)可為原發(fa)或繼發(fa),有(you)明顯的腦(nao)膜(mo)(mo)(mo)刺激癥(zheng)狀(zhuang),腦(nao)脊液(ye)(ye)為膿性,涂片及培(pei)養可檢出鼠疫桿菌(jun)。
1.常規檢查
白(bai)(bai)細胞(bao)總(zong)數及中性粒細胞(bao)增多(duo),紅(hong)細胞(bao)與血(xue)紅(hong)蛋白(bai)(bai)減(jian)少則(ze)因(yin)出血(xue)程度而異(yi),血(xue)小板可(ke)減(jian)少。腸炎型(xing)者可(ke)有(you)血(xue)樣或黏(nian)液(ye)血(xue)便。
2.細(xi)菌(jun)的分(fen)離和(he)鑒別
取(qu)血(xue)、膿、痰、腦脊液、淋巴結穿刺液等材料(liao)送(song)檢(jian)。一般檢(jian)查(cha)程序包括顯微(wei)鏡檢(jian)查(cha)、培養、鼠疫(yi)噬菌體裂解試驗和動物實驗,簡稱四步(bu)試驗,以上四步(bu)均(jun)獲陽(yang)性結果可確診鼠疫(yi)。
3.血清學檢查
(1)熒光抗體染色(se)鏡檢(IFA)具(ju)有(you)快速、敏感度及(ji)特異性較(jiao)高的優點,但有(you)假陽性或假陰性。
(2)間接血(xue)凝反應(ying)(IHA)是(shi)將鼠疫(yi)(yi)特(te)異性(xing)抗(kang)原(或(huo)抗(kang)體)致(zhi)敏(min)的(de)紅細胞(bao)與被檢材(cai)料混(hun)合,用于(yu)檢查和(he)測定鼠疫(yi)(yi)抗(kang)體(或(huo)抗(kang)原)。是(shi)一(yi)種快速(su)、敏(min)感、特(te)異性(xing)高的(de)血(xue)清學診(zhen)斷(duan)方法。不僅可檢查活菌和(he)死菌,也可檢查可溶(rong)性(xing)抗(kang)原以及(ji)污染、腐(fu)敗的(de)材(cai)料。70年(nian)代于(yu)我國得到(dao)普(pu)遍推廣(guang),是(shi)目前行之有效的(de)快速(su)診(zhen)斷(duan)方法之一(yi)。
(3)放射免(mian)疫(yi)沉(chen)淀(dian)試(shi)驗(RIP)敏感、高度特異,不(bu)僅是目前鼠疫(yi)監測、查源較為理想的(de)方(fang)法之一,特別是輕(qing)型和不(bu)典(dian)型病例的(de)追索診斷(duan),作為補(bu)充IHA的(de)不(bu)足,具有一定的(de)實用價值。
(4)葡(pu)萄(tao)球(qiu)菌A蛋白的血凝(ning)改進方法(SPA-IHA)比間接血凝(ning)的檢出率高,方法更簡便,適于野外基礎實(shi)驗使用。
4.聚(ju)合酶鏈反應(ying)(PCR)檢測
可以在幾小時內作出(chu)診斷,是一種快速(su)和高度(du)特異的方(fang)法。對(dui)鼠(shu)疫監測(ce)、臨床早期診斷及分子流行(xing)病學調查有重(zhong)要意義(yi)。
5.其他的檢(jian)測方(fang)法(fa)有ELISA法(fa)及放射免疫(yi)法(fa)等
早期(qi)(qi)診(zhen)斷(duan)尤其是首例(li)的及時(shi)發現對鼠(shu)疫的防治(zhi)至(zhi)關重要(yao)。在流(liu)行區,流(liu)行初(chu)期(qi)(qi)或散發性不(bu)典型病例(li)尤應特(te)別注意。根據流(liu)行病學資料及典型臨床表(biao)現,一般(ban)即(ji)可(ke)作出診(zhen)斷(duan)。輕型病例(li)需與(yu)急性淋巴結炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔(tu)熱(re)病等區別。對可(ke)疑需進行細菌(jun)學或血清(qing)學檢查,檢出鼠(shu)疫桿(gan)菌(jun)是確診(zhen)的最重要(yao)依據。
1.治療原則
(1)嚴格(ge)的隔(ge)離(li)消(xiao)毒應(ying)嚴格(ge)隔(ge)離(li)于(yu)隔(ge)離(li)病(bing)院(yuan)或(huo)隔(ge)離(li)病(bing)區,病(bing)區內(nei)必(bi)須做(zuo)到無鼠無蚤(zao)。入(ru)院(yuan)時對患者(zhe)做(zuo)好衛(wei)生處(chu)理(更衣、滅蚤(zao)及消(xiao)毒)。病(bing)區、室(shi)內(nei)定期進行消(xiao)毒,患者(zhe)排(pai)泄物(wu)和(he)(he)分泌物(wu)應(ying)用漂白粉或(huo)來蘇液徹底消(xiao)毒。工(gong)作人員在護(hu)理和(he)(he)診治患者(zhe)時應(ying)穿(chuan)連衣褲的“五緊”防護(hu)服,戴(dai)棉花紗(sha)布(bu)口罩,穿(chuan)高(gao)筒膠(jiao)鞋,戴(dai)薄膠(jiao)手套及防護(hu)眼鏡。
(2)飲食與補液急性期應(ying)給流(liu)質飲食,并供(gong)應(ying)充分(fen)液體,或予葡萄糖,生理鹽水靜脈滴注,以利(li)毒素排泄。
(3)護理嚴格(ge)遵(zun)守(shou)隔離制度,做好護理工作,消除患(huan)者顧慮(lv),達到安靜休息(xi)目(mu)的。
2.病原治療
原則是早期(qi)、聯合、足量、應用敏(min)感的(de)抗菌藥物。
(1)鏈(lian)霉(mei)素為(wei)治療各型鼠疫(yi)特效藥。對嚴重(zhong)病例應(ying)加大劑量。鏈(lian)霉(mei)素可與磺胺類或(huo)四環素等聯合(he)應(ying)用,以(yi)提高療效。
(2)慶大霉(mei)素分次靜滴。
(3)四(si)環(huan)素(su)和氯霉(mei)素(su)在開始2日(ri)宜用較(jiao)大量(liang)。不能口服時改靜滴;熱(re)退后即改口服。
(4)磺(huang)胺藥(yao)宜用于(yu)輕(qing)癥(zheng)及腺鼠(shu)疫,與等量碳酸氫鈉(na)同(tong)服;不(bu)能口服時靜滴,體溫正常3~5天(tian)后(hou)停藥(yao)。
(5)雙嘧啶或復方新諾明
(6)β-內(nei)酰(xian)胺類(lei)、喹(kui)(kui)諾酮(tong)類(lei)研究報(bao)道鼠疫(yi)桿(gan)菌對β-內(nei)酰(xian)胺類(lei)敏感性最好,喹(kui)(kui)諾酮(tong)類(lei)和氨基糖(tang)苷類(lei)次之(zhi),大環內(nei)酯類(lei)較(jiao)差。但這(zhe)些抗生素(su)是否可(ke)完全替(ti)代鏈霉(mei)素(su)尚有待進一步驗證。
肺型、敗血型鼠疫(yi)若不及時搶救,預后極差(cha)。年齡(ling)愈小或愈老者預后愈差(cha),關鍵在(zai)于(yu)早期(qi)診斷,及時治療,每可轉危(wei)為(wei)安。
1.嚴(yan)格控(kong)制(zhi)傳染(ran)源
(1)管理患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)發現(xian)疑似或確診(zhen)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe),應(ying)立即按緊(jin)急電話和網絡報告疫(yi)(yi)(yi)情,城市(shi)不得超過2小(xiao)時(shi)(shi),農村不得超過6小(xiao)時(shi)(shi)。同時(shi)(shi)將患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)嚴密隔離,禁止探(tan)視及患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)互(hu)相往來。患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)排(pai)泄物(wu)應(ying)徹底(di)消毒(du),患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)死亡應(ying)火葬或深埋。對于肺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)要(yao)進行嚴格(ge)的隔離以防空氣(qi)傳播。各(ge)型(xing)鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)應(ying)分別隔離,肺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)應(ying)單獨一(yi)(yi)室。不能(neng)與其他鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)(zhe)同住一(yi)(yi)室。腺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)隔離至(zhi)(zhi)淋巴結腫完(wan)全消散后再觀察7天,肺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)要(yao)隔離至(zhi)(zhi)痰培(pei)養6次陰(yin)性。鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)接(jie)(jie)觸者(zhe)(zhe)應(ying)檢(jian)疫(yi)(yi)(yi)9天,對曾接(jie)(jie)受預防接(jie)(jie)種(zhong)者(zhe)(zhe),檢(jian)疫(yi)(yi)(yi)期(qi)應(ying)延(yan)至(zhi)(zhi)12天。
(2)消滅動(dong)物傳(chuan)染源對自然疫(yi)源地(di)鼠(shu)(shu)(shu)間鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi)進行(xing)疫(yi)情(qing)監(jian)測,控制鼠(shu)(shu)(shu)間鼠(shu)(shu)(shu)疫(yi),廣泛開展滅鼠(shu)(shu)(shu)愛國衛生運動(dong)。
2.切(qie)斷(duan)傳(chuan)播途徑(jing)
(1)消滅(mie)跳蚤(zao)患(huan)者的(de)(de)身上及(ji)衣(yi)物(wu)都(dou)要(yao)噴撒安全有(you)效的(de)(de)殺蟲劑(ji)殺滅(mie)跳蚤(zao),滅(mie)蚤(zao)必須徹底,對貓、狗,家(jia)畜等也要(yao)噴藥。
(2)加強交通及國鏡檢(jian)(jian)疫(yi)對來(lai)自疫(yi)源地(di)的(de)外國船只、車輛、飛機等均應進行嚴格(ge)的(de)國境(jing)衛生(sheng)檢(jian)(jian)疫(yi),實施滅(mie)鼠、滅(mie)蚤(zao)消毒,對乘客進行隔離留檢(jian)(jian)。
3.保護易感者
(1)保(bao)護(hu)接(jie)(jie)(jie)觸(chu)(chu)(chu)者(zhe)在(zai)流行(xing)時(shi)(shi)應避免接(jie)(jie)(jie)觸(chu)(chu)(chu)蚤(zao)(zao),腺鼠(shu)疫(yi)患(huan)者(zhe)的(de)接(jie)(jie)(jie)觸(chu)(chu)(chu)者(zhe)應用適當的(de)殺蟲(chong)劑進(jin)行(xing)滅蚤(zao)(zao),所有(you)的(de)接(jie)(jie)(jie)觸(chu)(chu)(chu)者(zhe)是(shi)否需要用抗生素(su)(su)進(jin)行(xing)預防服(fu)藥(yao)都(dou)要進(jin)行(xing)評估,與疑(yi)似或確診(zhen)的(de)肺鼠(shu)疫(yi)患(huan)者(zhe)的(de)接(jie)(jie)(jie)觸(chu)(chu)(chu)者(zhe)后要用四環(huan)素(su)(su)或氯霉素(su)(su),分4次服(fu)用,從(cong)最(zui)后接(jie)(jie)(jie)觸(chu)(chu)(chu)的(de)時(shi)(shi)間起連(lian)服(fu)一周。也可(ke)口服(fu)磺胺嘧啶;另(ling)外,環(huan)丙(bing)沙(sha)星對鼠(shu)疫(yi)桿菌(jun)也是(shi)敏感的(de)。
(2)預防接(jie)種(zhong)(zhong)自鼠間開始流行時(shi)(shi),對疫區及其周圍的(de)居民、進入疫區的(de)工作(zuo)人(ren)員,均應進行預防接(jie)種(zhong)(zhong)。常用為EV無(wu)毒株干燥活菌苗,皮膚劃(hua)痕法接(jie)種(zhong)(zhong),即2滴菌液(ye),相距(ju)3~4cm。2周后可獲免疫。目(mu)前的(de)疫苗仍不能對腺鼠疫和肺鼠疫產(chan)生(sheng)長久的(de)免疫保護,因此,一(yi)般(ban)每年接(jie)種(zhong)(zhong)一(yi)次,必要時(shi)(shi)6個(ge)月后再接(jie)種(zhong)(zhong)一(yi)次。我國新研制的(de)06173菌苗免疫動(dong)物(wu)后產(chan)生(sheng)F1抗體(ti)較EV株效果高(gao)1倍。
(3)醫務人員保護(hu)個人防護(hu)進入(ru)(ru)疫區(qu)的醫務人員,必須接種(zhong)菌(jun)苗,兩(liang)周(zhou)后方(fang)能進入(ru)(ru)疫區(qu)。工作時必須著防護(hu)服,戴口(kou)罩、帽子、手套(tao)、眼(yan)鏡(jing)、穿膠鞋(xie)及(ji)隔離衣。
2019年05月,2名俄羅斯游客相繼病(bing)死在蒙古。4日蒙古國家(jia)緊急事務管理局表示,這2人可能死于鼠疫,隨后隔(ge)離(li)了169人,其(qi)中(zhong)11人被“無限期隔(ge)離(li)”。
4月(yue)27日,1名俄羅(luo)斯(si)男子在(zai)蒙(meng)古(gu)巴(ba)彥烏列蓋省游玩后病重(zhong)身亡,他(ta)的(de)妻子也在(zai)3天后去世。蒙(meng)古(gu)巴(ba)彥烏列蓋省有(you)關部門表示,當地可能爆發鼠疫(yi),已“無限(xian)期(qi)封鎖”全省。同時(shi),與兩名死(si)者有(you)接觸的(de)158人被隔離,還有(you)來自“疫(yi)區”的(de)11人也被“無限(xian)期(qi)隔離”。