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流行病學

（一）傳染源

傳(chuan)染(ran)(ran)源為鼠(shu)類和其他嚙(nie)齒類動物(wu)，其中褐家鼠(shu)和黃胸鼠(shu)是主要傳(chuan)染(ran)(ran)源。野(ye)狐、野(ye)狼(lang)、野(ye)貓、野(ye)兔、駱駝和羊也(ye)可能是傳(chuan)染(ran)(ran)源。病人是肺型(xing)鼠(shu)疫的(de)傳(chuan)染(ran)(ran)源。

（二）傳播途徑

1.鼠蚤叮咬(yao)傳播

鼠(shu)蚤叮咬是主要的傳(chuan)播(bo)(bo)途徑，由(you)此可將(jiang)動(dong)物(wu)身上(shang)的病(bing)原體（鼠(shu)疫耶爾森菌）傳(chuan)播(bo)(bo)給人，形成(cheng)“嚙齒動(dong)物(wu)→蚤→人”的傳(chuan)播(bo)(bo)方(fang)式(shi)。

2.呼吸道感染

病(bing)人(ren)呼吸(xi)道分泌物帶有大量的(de)(de)鼠(shu)疫(yi)耶爾森(sen)菌，可(ke)(ke)經呼吸(xi)道飛沫形成人(ren)際間傳(chuan)播，并可(ke)(ke)造成人(ren)間鼠(shu)疫(yi)的(de)(de)大流行。

3.經皮膚傳播

接觸傳播。健(jian)康人破損的皮膚黏膜與(yu)病人的膿血、痰液或與(yu)患(huan)病嚙(nie)齒動物的皮肉、血液接觸可發生感(gan)染。

（三）人群易感性

人群普遍易感(gan)，無年齡和性別(bie)上(shang)的(de)差(cha)異(yi)。疫區的(de)野外工作(zuo)者、與(yu)旱獺密切(qie)接觸的(de)獵人、牧民是高危人群。感(gan)染后可獲得持久免疫力，預防接種可獲得一定(ding)免疫力。

臨床表現

根據臨床表現和發病特點，可(ke)將鼠疫(yi)(yi)分為輕型鼠疫(yi)(yi)、腺鼠疫(yi)(yi)、肺鼠疫(yi)(yi)、膿毒血癥型鼠疫(yi)(yi)和其(qi)他類型鼠疫(yi)(yi)。不(bu)同(tong)的分型，潛(qian)伏期有不(bu)同(tong)，腺鼠疫(yi)(yi)2～8天，肺鼠疫(yi)(yi)數小時至(zhi)2～3天，曾預防(fang)接種者(zhe)可(ke)延至(zhi)9～12天。

（一）輕型鼠疫

不規則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jie)腫痛(tong)，偶可化膿，無出血現象(xiang)，多見于流行初(chu)期或末期、以及曾預防(fang)接種者。

（二）腺鼠疫

最(zui)多見(jian)，常發(fa)生于(yu)流(liu)行初(chu)期。急(ji)起(qi)寒戰、高(gao)(gao)熱、頭(tou)痛、乏力、全(quan)身(shen)酸痛，惡心、嘔(ou)吐、煩躁不(bu)安、皮(pi)膚淤斑(ban)、出血。鼠(shu)蚤叮咬處引流(liu)區淋巴(ba)結腫痛，發(fa)展迅速，第2～4天達高(gao)(gao)峰。腹股溝淋巴(ba)結最(zui)常受累(lei)，其(qi)次(ci)為腋下、頸部及頜下淋巴(ba)結。由于(yu)淋巴(ba)結及周(zhou)圍組織炎癥劇(ju)烈，病人常呈強迫體位。如不(bu)及時(shi)治療，腫大的淋巴(ba)結迅速化膿、破潰、于(yu)3～5天內(nei)因繼發(fa)肺炎或(huo)膿毒血癥死亡。治療及時(shi)或(huo)病情輕緩者，腫大的淋巴(ba)結逐(zhu)漸消散(san)、傷(shang)口愈合而康復。

（三）肺鼠疫

根據傳播途徑(jing)分(fen)原發(fa)性肺鼠(shu)疫和繼發(fa)性肺鼠(shu)疫。

1.原發(fa)性(xing)(xing)肺(fei)鼠(shu)疫為(wei)呼吸道(dao)直(zhi)接感染所致。多(duo)見于流行(xing)高(gao)峰，發(fa)展迅(xun)猛，急(ji)起高(gao)熱，全(quan)身中毒癥(zheng)狀(zhuang)明顯，發(fa)病(bing)數小時后出現胸痛、咳嗽、咳痰(tan)，痰(tan)由少量(liang)迅(xun)速轉(zhuan)為(wei)大量(liang)鮮(xian)紅色血痰(tan)。呼吸困難與發(fa)紺迅(xun)速加重。肺(fei)部(bu)可以聞及濕性(xing)(xing)啰音(yin)(yin)，呼吸音(yin)(yin)減低，體征與癥(zheng)狀(zhuang)常不相稱。重癥(zheng)病(bing)人多(duo)于2～3天內死于心(xin)力(li)衰竭、休克。

2.繼發性肺鼠(shu)(shu)疫是在腺鼠(shu)(shu)疫和膿毒血(xue)癥型鼠(shu)(shu)疫的基礎(chu)上，繼發肺部感染，臨床表現與(yu)原發性肺鼠(shu)(shu)疫相(xiang)同(tong)。

（四(si)）膿毒血(xue)癥型鼠疫

也稱(cheng)暴發(fa)(fa)性鼠疫(yi)，可分(fen)繼發(fa)(fa)和原發(fa)(fa)，原發(fa)(fa)少(shao)見。繼發(fa)(fa)膿(nong)毒血(xue)癥(zheng)型鼠疫(yi)病(bing)情(qing)發(fa)(fa)展迅速，短時間內(nei)出(chu)現全身毒血(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀、出(chu)血(xue)、神(shen)志不清、譫妄或昏(hun)迷。病(bing)人常(chang)于3天內(nei)死亡。病(bing)人因皮膚廣(guang)泛出(chu)血(xue)、瘀斑、發(fa)(fa)紺，死亡后(hou)尸(shi)體呈紫黑色，俗(su)稱(cheng)“黑死病(bing)”。

（五）其他少見類型

①皮(pi)膚(fu)型(xing)：鼠(shu)蚤叮咬處出(chu)現疼(teng)痛性(xing)(xing)紅斑，迅速形成皰(pao)疹和(he)膿(nong)皰(pao)，可(ke)混有(you)血(xue)(xue)液，可(ke)形成癤、癰。其表面(mian)被(bei)有(you)黑色痂(jia)皮(pi)，周圍暗紅，底部(bu)為堅硬(ying)的(de)潰瘍，頗(po)似皮(pi)膚(fu)炭(tan)疽。偶見全身性(xing)(xing)皰(pao)疹，類似天花或水痘。②眼型(xing)：病菌(jun)侵入眼部(bu)，引起(qi)結(jie)膜(mo)(mo)充(chong)血(xue)(xue)、腫痛，甚至形成化膿(nong)性(xing)(xing)結(jie)膜(mo)(mo)炎(yan)。③咽喉型(xing)：病菌(jun)由(you)口腔侵入，引起(qi)急性(xing)(xing)咽炎(yan)及扁(bian)桃體炎(yan)，可(ke)伴有(you)頸淋(lin)巴(ba)結(jie)腫大，可(ke)為無癥狀(zhuang)的(de)隱性(xing)(xing)感染，但咽部(bu)分泌物培養可(ke)分離出(chu)鼠(shu)疫耶爾(er)森菌(jun)，多(duo)為曾(ceng)接受預防(fang)接種(zhong)者。④腸炎(yan)型(xing)：除全身癥狀(zhuang)外，有(you)嘔吐(tu)、腹痛、腹瀉、里急后重及黏(nian)液便，糞便中可(ke)檢出(chu)病菌(jun)。⑤腦膜(mo)(mo)炎(yan)型(xing)：可(ke)為原(yuan)發(fa)或繼發(fa)，有(you)明顯的(de)腦膜(mo)(mo)刺激癥狀(zhuang)，腦脊液為膿(nong)性(xing)(xing)，涂片及培養可(ke)檢出(chu)鼠(shu)疫耶爾(er)森菌(jun)。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血常規：外(wai)周血白細(xi)胞總(zong)數(shu)及中(zhong)性粒細(xi)胞增多(duo)，紅細(xi)胞和(he)血小(xiao)板可有不(bu)同程度的減(jian)少。

2.大便常規：血(xue)樣或黏液血(xue)便，隱血(xue)可陽性(xing)。

3.尿(niao)(niao)常規：可出現蛋白尿(niao)(niao)、血(xue)尿(niao)(niao)、各(ge)種管型尿(niao)(niao)。

（二）病原學(xue)檢查(cha)

取血、膿、痰、腦脊液、淋(lin)巴結穿刺液等材(cai)料進行細菌學檢查。一(yi)般檢查程序包括顯微鏡檢查、細菌培(pei)養、鼠疫噬菌體裂解試(shi)(shi)驗(yan)和動物實(shi)驗(yan)，簡稱四(si)步試(shi)(shi)驗(yan)，以上四(si)步均獲陽(yang)性(xing)結果可確(que)診鼠疫。

（三）血清學檢查

（1）熒光抗體染色鏡(jing)檢（IFA）具有快速、敏(min)感度及特異(yi)性(xing)較高(gao)的優點(dian)，但有假(jia)陽性(xing)或假(jia)陰性(xing)。

（2）間接(jie)血(xue)凝反應（IHA）是(shi)(shi)一種快(kuai)速、敏感、特異性高的(de)血(xue)清(qing)學診斷方(fang)法(fa)，是(shi)(shi)目前行之有效(xiao)的(de)快(kuai)速診斷方(fang)法(fa)之一。

（3）放射免(mian)疫沉淀試驗（RIP）敏(min)感、高度特(te)異，不(bu)僅(jin)是(shi)目前鼠(shu)疫監測、查源較為(wei)理想的方法(fa)之一，特(te)別是(shi)輕(qing)型(xing)和不(bu)典型(xing)病例的追(zhui)索診斷，作為(wei)補充IHA的不(bu)足，具有一定的實用價值。

（4）葡(pu)萄(tao)球菌A蛋白的血(xue)凝改進方(fang)(fang)法(fa)（SPA-IHA）比間接血(xue)凝的檢(jian)出率高，方(fang)(fang)法(fa)更簡便，適于野外基礎實驗使用。

4.聚合酶鏈反應（PCR）檢測(ce)

可以在(zai)幾(ji)小時內(nei)作出診(zhen)斷(duan)(duan)，是一種(zhong)快速和高(gao)度特異的方法。對鼠疫監測、臨床早(zao)期診(zhen)斷(duan)(duan)及分子流行(xing)病學調查有重要意義。

診斷

早期(qi)診(zhen)斷、尤其是首例(li)的(de)及時發現對鼠(shu)疫(yi)的(de)防治至(zhi)關重要(yao)。在流行(xing)(xing)區(qu)，流行(xing)(xing)初期(qi)或散發性(xing)不(bu)典(dian)型病例(li)尤應(ying)特(te)別注(zhu)意。根據(ju)流行(xing)(xing)病學資料及典(dian)型臨(lin)床表現，一(yi)般即可作(zuo)出診(zhen)斷。輕型病例(li)需與急(ji)性(xing)淋巴結炎、恙蟲病、鉤(gou)端螺旋體病、兔熱(re)病等區(qu)別。對可疑者(zhe)需進行(xing)(xing)細菌(jun)學或血清學檢查(cha)，檢出鼠(shu)疫(yi)耶爾(er)森菌(jun)是確診(zhen)的(de)最重要(yao)依據(ju)。

治療

1.治療原則

（1）嚴格的隔離(li)消毒(du)應嚴格隔離(li)于隔離(li)病(bing)(bing)院或隔離(li)病(bing)(bing)區，病(bing)(bing)區內必須做到無鼠(shu)無蚤。入院時對病(bing)(bing)人做好衛(wei)生(sheng)處理(li)（更衣(yi)、滅(mie)蚤及消毒(du)）。病(bing)(bing)區、室內定期(qi)進(jin)行消毒(du)，病(bing)(bing)人排泄(xie)物和(he)分泌(mi)物應用漂白粉(fen)或來蘇液徹底消毒(du)。工作(zuo)人員在護(hu)理(li)和(he)診(zhen)治病(bing)(bing)人時應穿連(lian)衣(yi)褲(ku)的“五緊”防(fang)護(hu)服，戴棉花(hua)紗布口罩，穿高(gao)筒膠鞋，戴薄膠手套及防(fang)護(hu)眼鏡。

（2）飲食與補液急性期應(ying)給流質飲食，并供應(ying)充分液體，或予葡萄糖，生理(li)鹽水靜(jing)脈滴注，以(yi)利毒素排泄。

（3）護(hu)理嚴格遵守(shou)隔離制度，做好護(hu)理工(gong)作，消除病(bing)人顧慮，達到安靜休息目的。

2.病原治療

原則是早期(qi)、聯合(he)、足(zu)量、應(ying)用敏(min)感(gan)的(de)抗菌藥物。

（1）鏈霉素(su)為治療(liao)各(ge)型鼠疫(yi)特效(xiao)藥。對嚴重病例應加大劑量。鏈霉素(su)可與磺胺類或四(si)環素(su)等(deng)聯合(he)應用，以提(ti)高療(liao)效(xiao)。

（2）慶大霉素(su)分次靜滴。

（3）四(si)環素在開始(shi)2日宜用較大(da)量(liang)。不能口(kou)服(fu)時改靜滴(di)；熱退后即改口(kou)服(fu)。

（4）磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠(shu)疫，與(yu)等量(liang)碳(tan)酸氫鈉同服；不能口服時靜滴，體溫正(zheng)常3～5天(tian)后(hou)停藥。

（5）β-內酰胺類、喹(kui)諾(nuo)酮類和第三代頭孢菌素也可選用。

預后

肺鼠(shu)疫、膿毒血癥型(xing)鼠(shu)疫預(yu)后(hou)(hou)極差。近年，由于(yu)(yu)及時診斷，及時抗菌(jun)藥物(wu)的(de)應用(yong)，病死率(lv)已降至10%左右。改善預(yu)后(hou)(hou)的(de)關鍵(jian)在于(yu)(yu)早期(qi)診斷，及時治療。

預防

（一）嚴(yan)格控制(zhi)傳染(ran)源(yuan)

1.管理病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)發現疑似或確診病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)，應(ying)立即按緊急電話和網絡(luo)報告疫(yi)(yi)(yi)(yi)情，城市不(bu)得超(chao)過2小時(shi)，農村不(bu)得超(chao)過6小時(shi)。同時(shi)將病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)嚴(yan)(yan)密隔(ge)離，禁止探視及病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)互相往來。病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)排泄物應(ying)徹(che)底消毒，病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)死(si)亡應(ying)火葬或深(shen)埋。對(dui)于肺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)要(yao)進行嚴(yan)(yan)格的隔(ge)離。各型鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)應(ying)分別隔(ge)離，肺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)應(ying)單獨一(yi)室(shi)，不(bu)能與其他(ta)鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)同住一(yi)室(shi)。腺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)隔(ge)離至淋巴結腫完全消散后再(zai)觀察7天，肺鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)病(bing)(bing)人(ren)(ren)(ren)要(yao)隔(ge)離至痰培養6次陰(yin)性。鼠(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)接觸者應(ying)檢疫(yi)(yi)(yi)(yi)9天，對(dui)曾接受預防(fang)接種者，檢疫(yi)(yi)(yi)(yi)期應(ying)延至12天。

2.消滅(mie)動物傳染(ran)源(yuan)對自然疫(yi)源(yuan)地鼠(shu)間(jian)鼠(shu)疫(yi)進行疫(yi)情監測，控(kong)制鼠(shu)間(jian)鼠(shu)疫(yi)，廣泛開展滅(mie)鼠(shu)愛(ai)國衛生運動。

（二）切斷傳播(bo)途徑(jing)

1.消滅跳蚤(zao)病人的身上及衣物都(dou)要噴撒安全(quan)有效的殺蟲劑(ji)殺滅跳蚤(zao)，滅蚤(zao)必須(xu)徹底，對(dui)貓、狗，家畜(chu)等也(ye)要噴藥(yao)。

2.加強(qiang)交通及國(guo)鏡檢疫(yi)對來自(zi)疫(yi)源地的(de)外國(guo)船只、車(che)輛、飛(fei)機(ji)等均應(ying)進行(xing)(xing)嚴格(ge)的(de)國(guo)境衛生檢疫(yi)，實施滅(mie)鼠、滅(mie)蚤(zao)消毒(du)，對乘(cheng)客進行(xing)(xing)隔離留檢。

（三）保護易感者(zhe)

1.保護接(jie)觸者在流行時應避免接(jie)觸鼠蚤，與疑似或(huo)確診的(de)肺鼠疫病(bing)人的(de)接(jie)觸者后，要用(yong)多西環素預防。

2.預防接種(zhong)自鼠(shu)(shu)間(jian)開(kai)始流行時(shi)，對疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)區(qu)及(ji)其周圍的(de)(de)(de)居民、進入疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)區(qu)的(de)(de)(de)工作人員(yuan)，均應進行預防接種(zhong)。常用為EV無(wu)毒(du)株干燥活菌(jun)(jun)苗(miao)，皮膚劃痕法接種(zhong)，即2滴菌(jun)(jun)液，相距3～4cm。2周后(hou)可獲免(mian)疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)。目(mu)前的(de)(de)(de)疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)苗(miao)仍(reng)不(bu)能對腺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)和肺鼠(shu)(shu)疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)產(chan)生長久的(de)(de)(de)免(mian)疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保護，因此(ci)，一(yi)般每年接種(zhong)一(yi)次(ci)，必要時(shi)6個月后(hou)再接種(zhong)一(yi)次(ci)。我(wo)國新研(yan)制(zhi)的(de)(de)(de)06173菌(jun)(jun)苗(miao)免(mian)疫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)動物后(hou)產(chan)生F1抗體較EV株效果高1倍。

3.醫務(wu)人員的個人防護進入疫區的醫務(wu)人員，必(bi)須接種(zhong)菌(jun)苗(miao)，兩周后方能進入疫區。工作時必(bi)須著防護服，戴(dai)口罩、帽子、手套(tao)、防護眼鏡，穿膠鞋。

4.有(you)疫情時(shi)，不要(yao)到疫區(qu)(qu)旅游，盡量減(jian)少(shao)疫區(qu)(qu)活動，避免(mian)接觸嚙齒類(lei)動物。去過疫區(qu)(qu)的人，如(ru)果在14天內突(tu)然出現發(fa)熱(re)、寒(han)戰、咳(ke)咯血、淋巴(ba)結腫(zhong)痛等表現應及時(shi)就醫(yi)，并如(ru)實(shi)告知去疫區(qu)(qu)旅行史。

病例

2020年(nian)4月20日，據(ju)健康中國消息，2019年(nian)（2019年(nian)1月1日0時(shi)至(zhi)12月31日24時(shi)），全(quan)國（不含香港(gang)、澳(ao)門特別行政(zheng)區(qu)(qu)和臺(tai)灣地區(qu)(qu)，下同(tong)）鼠疫報告發病(bing)5例(li)，死亡(wang)1人(ren)。