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結(jie)(jie)核(he)分枝桿(gan)菌（M.tuberculosis），俗稱結(jie)(jie)核(he)桿(gan)菌（tubercle bacillus），是引起結(jie)(jie)核(he)病(bing)的病(bing)原(yuan)體。1882年由(you)德國細(xi)菌學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）發現并證明為人類結(jie)(jie)核(he)病(bing)的病(bing)原(yuan)菌，該菌可(ke)侵犯全(quan)身各器官，但以引起肺結(jie)(jie)核(he)最(zui)多見(jian)。結(jie)(jie)核(he)病(bing)是一種(zhong)古(gu)老的疾(ji)病(bing)，全(quan)球(qiu)廣泛分布，是細(xi)菌感染性疾(ji)病(bing)致死的首位原(yuan)因。

結(jie)核(he)桿菌(jun)是需氧菌(jun)，生(sheng)長(chang)緩(huan)慢，但它對(dui)干燥、冷、酸(suan)、堿等抵抗力也很(hen)強，在陽光直射下，痰中結(jie)核(he)桿菌(jun)需要經過(guo)2～7小時才(cai)會被殺死。

簡介

結核(he)分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)（M. tuberculosis）簡稱(cheng)為結核(he)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)（tubercle bacilli），是人(ren)(ren)類(lei)(lei)結核(he)病(bing)的(de)(de)(de)病(bing)原(yuan)體(ti)。是專性(xing)需氧的(de)(de)(de)一類(lei)(lei)細菌(jun)(jun)，抗(kang)酸(suan)(suan)染(ran)色陽性(xing)。無鞭毛(mao)，有菌(jun)(jun)毛(mao)，有微莢膜(mo)但不形成芽孢，其細菌(jun)(jun)壁既沒有革蘭陽性(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)磷壁酸(suan)(suan)，也沒有革蘭陰性(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)(de)脂(zhi)多(duo)糖。德國細菌(jun)(jun)學家郭霍(huo)（Robert Koch，1843-1910）于(yu)1882年(nian)發現并證明(ming)為人(ren)(ren)類(lei)(lei)結核(he)病(bing)的(de)(de)(de)病(bing)原(yuan)菌(jun)(jun)。該(gai)(gai)菌(jun)(jun)感染(ran)人(ren)(ren)體(ti)導致(zhi)的(de)(de)(de)結核(he)病(bing)是嚴重影(ying)(ying)響(xiang)人(ren)(ren)類(lei)(lei)生(sheng)命健康的(de)(de)(de)一種傳染(ran)病(bing)，經過與其幾個世紀(ji)的(de)(de)(de)抗(kang)爭后逐漸得到控制，但近(jin)年(nian)來由(you)于(yu)多(duo)種因素(su)的(de)(de)(de)影(ying)(ying)響(xiang)，該(gai)(gai)疾(ji)病(bing)變(bian)得日趨嚴重。

研究歷史

1882年(nian)，德國(guo)細菌(jun)學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）首(shou)先發(fa)現(xian)并證明(ming)結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿菌(jun)是結(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)的(de)(de)病(bing)原菌(jun)。本菌(jun)可侵犯全(quan)身各組織器(qi)官，但以(yi)肺(fei)部感(gan)(gan)染最多見(jian)。結(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)嚴重影響(xiang)人(ren)類健康和生命(ming)，人(ren)類與(yu)之斗(dou)爭了(le)許多世紀(ji)。在17-18世紀(ji)的(de)(de)歐(ou)洲，結(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)被(bei)稱為(wei)"白色(se)瘟疫"，幾(ji)乎100%的(de)(de)歐(ou)洲人(ren)被(bei)感(gan)(gan)染，25%的(de)(de)歐(ou)洲人(ren)死(si)亡(wang)。隨著抗結(jie)(jie)核(he)(he)藥(yao)物的(de)(de)不斷發(fa)展和衛生生活狀況的(de)(de)改(gai)善，結(jie)(jie)核(he)(he)的(de)(de)發(fa)病(bing)率和死(si)亡(wang)率曾一(yi)度大幅下降。20世紀(ji)90年(nian)代以(yi)來，由(you)于艾滋病(bing)和結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿菌(jun)耐藥(yao)菌(jun)株的(de)(de)出現(xian)、免疫抑制(zhi)劑的(de)(de)應(ying)用、吸毒、貧困及(ji)人(ren)口流(liu)動(dong)等因素，全(quan)球(qiu)(qiu)范圍內結(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)的(de)(de)疫情驟然惡(e)化。結(jie)(jie)核(he)(he)病(bing)成為(wei)首(shou)要(yao)的(de)(de)再現(xian)傳(chuan)染病(bing)，成為(wei)了(le)全(quan)球(qiu)(qiu)尤其是發(fa)展中國(guo)家最為(wei)嚴重的(de)(de)全(quan)球(qiu)(qiu)性(xing)衛生問題。全(quan)世界(jie)約有(you)1/3的(de)(de)人(ren)感(gan)(gan)染結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿菌(jun)，每年(nian)有(you)900萬(wan)的(de)(de)新病(bing)例出現(xian)，有(you)200萬(wan)人(ren)死(si)于該疾病(bing)。

生物學性狀

形態與染色

結核(he)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)為(wei)細(xi)(xi)長略帶彎(wan)曲的(de)(de)(de)桿(gan)菌(jun)，大小1～4X0.4μm。牛(niu)分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)則比較(jiao)粗短(duan)。分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)屬(shu)的(de)(de)(de)細(xi)(xi)菌(jun)細(xi)(xi)胞壁脂質含量較(jiao)高，約占干(gan)重的(de)(de)(de)60%，大量分枝(zhi)(zhi)菌(jun)酸（mycolic acid）包(bao)圍在肽聚糖層的(de)(de)(de)外面(mian)，可影響染(ran)(ran)料的(de)(de)(de)穿入。分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)一般(ban)用齊尼(ni)（Ziehl-Neelsen）抗酸染(ran)(ran)色(se)(se)(se)(se)法(fa)，以5%石炭(tan)酸復紅(hong)加(jia)溫(wen)染(ran)(ran)色(se)(se)(se)(se)后可以染(ran)(ran)上，但用3%鹽酸乙醇不易(yi)脫色(se)(se)(se)(se)。若再加(jia)用美藍復染(ran)(ran)，則分枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)呈紅(hong)色(se)(se)(se)(se)，而其(qi)他細(xi)(xi)菌(jun)和背景(jing)中的(de)(de)(de)物質為(wei)藍色(se)(se)(se)(se)。本(ben)菌(jun)無芽(ya)孢、無鞭毛。

結(jie)核分枝(zhi)桿菌(jun)在(zai)體(ti)(ti)內外經青霉素、環(huan)絲(si)氨酸或(huo)(huo)溶菌(jun)酶(mei)(mei)誘導(dao)可(ke)(ke)影(ying)響(xiang)細胞(bao)壁中肽聚糖(tang)的(de)合成(cheng)，異煙肼影(ying)響(xiang)分枝(zhi)菌(jun)酸的(de)合成(cheng)，巨(ju)噬細胞(bao)吞噬結(jie)核分枝(zhi)桿菌(jun)后(hou)溶菌(jun)酶(mei)(mei)的(de)作用可(ke)(ke)破壞肽聚糖(tang)，均可(ke)(ke)導(dao)致(zhi)其變為L型(xing)細菌(jun)，呈顆粒狀(zhuang)(zhuang)或(huo)(huo)絲(si)狀(zhuang)(zhuang)。異煙肼影(ying)響(xiang)分枝(zhi)菌(jun)酸的(de)合成(cheng)，可(ke)(ke)變為抗(kang)酸染(ran)色陰性。這種形態(tai)多形染(ran)色多變在(zai)肺內外結(jie)核感(gan)染(ran)標本中常能(neng)見到。臨床結(jie)核性冷膿瘍(yang)和痰標本中甚(shen)至還可(ke)(ke)見有非抗(kang)酸性革(ge)蘭陽(yang)性顆粒，過去(qu)稱為Much顆粒。該顆粒在(zai)體(ti)(ti)內或(huo)(huo)細胞(bao)培養中能(neng)返回為抗(kang)酸性桿菌(jun)，故亦為L型(xing)細菌(jun)。

培養特性

專性需(xu)氧。最(zui)適(shi)溫度為37℃，低于30℃不生長(chang)。結核(he)分枝桿菌細胞壁的(de)脂質(zhi)含量較高，影響(xiang)營養(yang)物質(zhi)的(de)吸(xi)收，故(gu)生長(chang)緩(huan)慢。結核(he)菌在含氧40%~50%并有(you)5%~10%CO2和溫度為36℃±5℃，合適(shi)PH值為6.8~7.2的(de)條件(jian)下生長(chang)旺盛。在一般培養(yang)基中每分裂1代需(xu)時(shi)(shi)(shi)18～24小(xiao)時(shi)(shi)(shi)，營養(yang)豐富時(shi)(shi)(shi)只需(xu)5小(xiao)時(shi)(shi)(shi)。

初次分離需(xu)要營(ying)養(yang)豐富的培(pei)養(yang)基。常用的有羅氏（Lowenstein-Jensen）固(gu)體(ti)(ti)培(pei)養(yang)基，內含蛋(dan)(dan)黃、甘油(you)、馬鈴薯、無(wu)機鹽和孔(kong)雀綠(lv)等。孔(kong)雀綠(lv)可(ke)抑制雜菌(jun)生長(chang)(chang)(chang)，便于(yu)分離和長(chang)(chang)(chang)期培(pei)養(yang)。蛋(dan)(dan)黃含脂質(zhi)生長(chang)(chang)(chang)因子，能(neng)刺(ci)激生長(chang)(chang)(chang)。根據接種菌(jun)多少，一(yi)般(ban)2～4周(zhou)可(ke)見菌(jun)落(luo)生長(chang)(chang)(chang)。菌(jun)落(luo)呈顆粒(li)、結節或花菜狀，乳白色或米(mi)黃色，不透明。在液(ye)(ye)體(ti)(ti)培(pei)養(yang)基中(zhong)可(ke)能(neng)由于(yu)接觸營(ying)養(yang)面大，細(xi)菌(jun)生長(chang)(chang)(chang)較(jiao)為(wei)迅速。一(yi)般(ban)1～2周(zhou)即可(ke)生長(chang)(chang)(chang)。臨床(chuang)標本檢查(cha)液(ye)(ye)體(ti)(ti)培(pei)養(yang)比固(gu)體(ti)(ti)培(pei)養(yang)的陽性率高數倍。

生化反應

結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌不(bu)發(fa)酵糖(tang)類。與牛分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌的(de)區(qu)別(bie)在于結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌可合成煙酸和還原硝酸鹽，而牛分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌不(bu)能。熱觸酶試驗對區(qu)別(bie)結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌與非結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌有(you)重要(yao)意義(yi)。結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌大多數觸酶試驗陽(yang)性(xing)，而熱觸酶試驗陰性(xing)； 非結(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)(gan)菌則大多數兩種試驗均(jun)陽(yang)性(xing)。熱觸酶試驗檢查方法是將濃的(de)細菌懸液置68℃水(shui)浴加溫20分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘(zhong)，然后再加H2O2。觀察是否產生氣泡，有(you)氣泡者(zhe)為陽(yang)性(xing)。

抵抗力

結核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿菌對乙醇敏感(gan)，在(zai)70%乙醇中(zhong)(zhong)2分(fen)(fen)(fen)鐘死亡。此(ci)外(wai)，菌體(ti)脂質可(ke)防止(zhi)菌體(ti)水(shui)分(fen)(fen)(fen)丟失(shi)，故(gu)對干燥(zao)的抵(di)抗力特別強。粘(zhan)附在(zai)塵埃上保持傳染性8～10d，在(zai)干燥(zao)痰內(nei)可(ke)存活6～8個月。結核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿菌對濕熱敏感(gan)，在(zai)液體(ti)中(zhong)(zhong)加熱62～63℃ 15分(fen)(fen)(fen)鐘或煮沸即被殺死。結核(he)分(fen)(fen)(fen)枝桿菌對紫(zi)外(wai)線敏感(gan)。直接日光照射數小時可(ke)被殺死，可(ke)用于(yu)結核(he)患者衣服、書(shu)籍等的消毒(du)。

結核分(fen)(fen)枝桿菌(jun)對(dui)酸（3%HCl或(huo)6%H2SO4）或(huo)堿（4%NaOH）有抵抗力，15分(fen)(fen)鐘不受影響。可在(zai)分(fen)(fen)離(li)培養時用于處理有雜(za)菌(jun)污染(ran)的標本和消(xiao)化(hua)標本中(zhong)的粘稠物質。結核分(fen)(fen)枝桿菌(jun)對(dui)1：13000孔雀(que)綠有抵抗力，加在(zai)培養基中(zhong)可抑制雜(za)菌(jun)生長。

變異性

結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)(jun)可發生形態、菌(jun)(jun)落、毒(du)(du)力、免疫(yi)原性和耐(nai)藥性等變異(yi)。卡介苗(miao)（BCG）就是Calmette和Guerin（1908）將牛(niu)結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)(jun)在含(han)甘油、膽(dan)汁(zhi)、馬鈴薯的培養(yang)基中經13年(nian)230次傳代而獲得(de)的減(jian)毒(du)(du)活疫(yi)苗(miao)株，現廣泛(fan)用于(yu)預防(fang)接(jie)種。

致病性

結核分枝桿(gan)菌(jun)不產生(sheng)內、外毒素。其致病性可能與細(xi)菌(jun)在組織細(xi)胞內大量(liang)繁殖引起的(de)(de)炎癥，菌(jun)體(ti)成(cheng)分和代謝物質(zhi)的(de)(de)毒性以(yi)及機體(ti)對菌(jun)體(ti)成(cheng)分產生(sheng)的(de)(de)免疫損傷有關。

致病物質

1.莢(jia)膜(mo)(mo)　莢(jia)膜(mo)(mo)的(de)(de)主(zhu)要成分為多(duo)糖，部分脂質和蛋白(bai)質。其(qi)對結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)的(de)(de)作用有(you)(you)：①莢(jia)膜(mo)(mo)能與吞噬細胞(bao)表(biao)面(mian)的(de)(de)補體(ti)(ti)受體(ti)(ti)3（CR3）結(jie)合，有(you)(you)助(zhu)于結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)在宿(su)主(zhu)細胞(bao)上的(de)(de)粘附與入侵(qin)；②莢(jia)膜(mo)(mo)中有(you)(you)多(duo)種酶可降解宿(su)主(zhu)組織中的(de)(de)大(da)分子物(wu)質，供入侵(qin)的(de)(de)結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)繁殖所(suo)需(xu)的(de)(de)營(ying)養(yang)；③莢(jia)膜(mo)(mo)能防止宿(su)主(zhu)的(de)(de)有(you)(you)害物(wu)質進(jin)入結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)，甚至如小分子NaOH也不易(yi)進(jin)入。故結(jie)核標本用4%NaOH消化時，一般細菌(jun)(jun)(jun)很快(kuai)殺(sha)死，但(dan)結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)可耐受數(shu)十(shi)分鐘(zhong)。結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)(jun)入侵(qin)后莢(jia)膜(mo)(mo)還(huan)可抑制吞噬體(ti)(ti)與溶(rong)酶體(ti)(ti)的(de)(de)融合。

2．脂(zhi)質(zhi)　據(ju)實(shi)驗研究細(xi)菌(jun)(jun)毒(du)力(li)可(ke)能(neng)(neng)與(yu)其所(suo)含復(fu)雜的(de)(de)脂(zhi)質(zhi)成(cheng)分有關，特別是糖(tang)(tang)脂(zhi)更為(wei)重要。①索(suo)狀(zhuang)因子(zi)(zi)：是分枝(zhi)菌(jun)(jun)酸和(he)海藻糖(tang)(tang)結(jie)合(he)(he)的(de)(de)一(yi)種(zhong)糖(tang)(tang)脂(zhi)。能(neng)(neng)使(shi)細(xi)菌(jun)(jun)在(zai)液體培(pei)養(yang)基中(zhong)呈蜿蜒(yan)索(suo)狀(zhuang)排(pai)列。此因子(zi)(zi)與(yu)結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)毒(du)力(li)密切相(xiang)關。它能(neng)(neng)破壞細(xi)胞線粒體膜(mo)，影響細(xi)胞呼吸(xi)，抑制白細(xi)胞游走和(he)引起慢性肉芽腫。若將其從細(xi)菌(jun)(jun)中(zhong)提出，則細(xi)菌(jun)(jun)喪失毒(du)力(li)。②磷脂(zhi)：能(neng)(neng)促使(shi)單核細(xi)胞增生，并使(shi)炎癥灶中(zhong)的(de)(de)巨噬(shi)細(xi)胞轉變為(wei)類上皮(pi)細(xi)胞，從而形成(cheng)結(jie)核結(jie)節。③硫酸腦苷(gan)脂(zhi)（sulfatide）：可(ke)抑制吞(tun)噬(shi)細(xi)胞中(zhong)吞(tun)噬(shi)體與(yu)溶酶體的(de)(de)結(jie)合(he)(he)，使(shi)結(jie)核分枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)能(neng)(neng)在(zai)吞(tun)噬(shi)細(xi)胞中(zhong)長期存活(huo)。④蠟質(zhi)D：是一(yi)種(zhong)肽糖(tang)(tang)脂(zhi)和(he)分枝(zhi)菌(jun)(jun)酸的(de)(de)復(fu)合(he)(he)物，可(ke)從有毒(du)株或卡介苗中(zhong)用(yong)(yong)甲醇提出，具有佐劑作用(yong)(yong)，可(ke)激發機體產生遲(chi)發型超敏反應(ying)。

3.蛋白質　結核(he)分(fen)枝桿菌(jun)含(han)有大量蛋白質，作為(wei)毒(du)(du)力因子與(yu)細菌(jun)致病性有關(guan)。結核(he)菌(jun)素(su)是菌(jun)體蛋白的主要成(cheng)分(fen)，和蠟質D結合后能使機體發生超敏反應(ying)，引(yin)起組織(zhi)壞死和全身中毒(du)(du)癥狀，并在形(xing)成(cheng)結核(he)結節中發揮一定作用(yong)。

所致疾病

結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)分枝桿菌可(ke)通過(guo)呼吸(xi)道、消化(hua)道或皮膚損傷侵(qin)入易感機體，引(yin)起多(duo)種組織器官的(de)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)病，其(qi)中(zhong)以通過(guo)呼吸(xi)道引(yin)起肺(fei)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)為最(zui)多(duo)。結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)分枝桿菌可(ke)通過(guo)飛(fei)沫微(wei)滴或含菌塵埃(ai)的(de)吸(xi)入，故肺(fei)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)較為多(duo)見。

1.肺(fei)內(nei)感染(ran)⑴原發感染(ran)：多發生于兒童。多表現(xian)為(wei)低熱，盜汗，少量(liang)(liang)咯血等癥狀(zhuang)。肺(fei)泡中有大(da)量(liang)(liang)巨(ju)(ju)噬(shi)細胞，少數活的(de)結(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)進入肺(fei)泡即被巨(ju)(ju)噬(shi)細胞吞噬(shi)。由(you)于該菌(jun)(jun)有大(da)量(liang)(liang)脂質，可抵抗(kang)溶菌(jun)(jun)酶而繼(ji)續繁(fan)殖，使巨(ju)(ju)噬(shi)細胞遭(zao)受(shou)破壞，釋放(fang)出的(de)大(da)量(liang)(liang)菌(jun)(jun)在肺(fei)泡內(nei)引起炎癥，稱(cheng)為(wei)原發灶。初次感染(ran)的(de)機體因(yin)缺(que)乏特異性免疫，結(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)常(chang)(chang)經(jing)淋巴管到達肺(fei)門淋巴結(jie)，引起肺(fei)門淋巴結(jie)腫大(da)和導致淋巴管炎，三者(zhe)稱(cheng)為(wei)原發綜(zong)合征。其(qi)中少數患者(zhe)因(yin)免疫低下，可經(jing)血和淋巴系統，播散(san)至骨、關節、腎、腦膜及其(qi)他部位引起相(xiang)應的(de)結(jie)核(he)(he)病。90%以(yi)上的(de)原發感染(ran)形成纖維化或(huo)鈣化，不治而愈，但病灶內(nei)常(chang)(chang)仍有一定量(liang)(liang)的(de)結(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)長(chang)期潛伏。

⑵繼(ji)發(fa)(fa)性感(gan)染(ran)：本(ben)類型是成人最常見的(de)類型。病(bing)(bing)灶(zao)(zao)亦以(yi)肺部為(wei)多見。多為(wei)原發(fa)(fa)潛伏(fu)病(bing)(bing)灶(zao)(zao)來源細(xi)菌導(dao)致(zhi)，少(shao)數是外來源性細(xi)菌感(gan)染(ran)。主要(yao)表(biao)現為(wei)低熱(re)，盜汗，咯血等癥狀。長呈(cheng)慢性發(fa)(fa)病(bing)(bing)，少(shao)數急性發(fa)(fa)作。由于(yu)(yu)免疫(yi)以(yi)及治療的(de)差別(bie)導(dao)致(zhi)出現多種不同類型的(de)病(bing)(bing)灶(zao)(zao)。繼(ji)發(fa)(fa)性結核病(bing)(bing)病(bing)(bing)灶(zao)(zao)趨于(yu)(yu)極(ji)限(xian)，但(dan)是排菌較多，在流(liu)行病(bing)(bing)學上更(geng)為(wei)重要(yao)。

2.肺外(wai)感染　部分患者結核(he)分枝桿菌(jun)可進入血液循環引起肺內、外(wai)播散，如腦、腎結核(he)，痰菌(jun)被嚥入消化道也可引起腸結核(he)、結核(he)性(xing)腹膜炎等。

免疫性

免疫機制

結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)是兼(jian)性胞(bao)(bao)(bao)內(nei)寄生菌(jun)，其(qi)免(mian)疫(yi)主(zhu)(zhu)要(yao)是以T細(xi)胞(bao)(bao)(bao)為(wei)主(zhu)(zhu)的(de)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)免(mian)疫(yi)，CD4T細(xi)胞(bao)(bao)(bao)是主(zhu)(zhu)要(yao)的(de)免(mian)疫(yi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)。機體(ti)對結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)雖(sui)能產生抗體(ti)，但(dan)此抗體(ti)無保護(hu)作(zuo)用。CD4T細(xi)胞(bao)(bao)(bao)激(ji)活后釋放細(xi)胞(bao)(bao)(bao)因(yin)子刺激(ji)巨噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)，巨噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)殺傷和清(qing)(qing)除結(jie)核分(fen)枝(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)，從而(er)使病(bing)灶(zao)炎癥消失(shi)，機體(ti)康復。病(bing)灶(zao)的(de)清(qing)(qing)除與病(bing)灶(zao)的(de)大小有關，病(bing)灶(zao)過大，形成(cheng)纖維囊(nang)時，則(ze)巨噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)無法進(jin)入(ru)殺滅細(xi)菌(jun)，細(xi)菌(jun)會在病(bing)灶(zao)中(zhong)進(jin)入(ru)靜息狀態，產生潛伏感染。

結核(he)(he)的(de)免疫屬(shu)于感(gan)染免疫（infection immunity），又稱有(you)(you)菌免疫，即只有(you)(you)當(dang)結核(he)(he)分(fen)枝桿菌或(huo)(huo)其組分(fen)存在體內時才(cai)有(you)(you)免疫力。一旦體內的(de)結核(he)(he)分(fen)枝桿菌或(huo)(huo)其組分(fen)全部消失，免疫也隨之不(bu)存在。

超敏反應

隨著機(ji)體對(dui)結核(he)分枝(zhi)桿菌產(chan)生(sheng)保護作(zuo)用的同時(shi)，也可以有遲(chi)發型超敏反應的產(chan)生(sheng)，二者均(jun)為T細(xi)(xi)胞介導(dao)的結果。超敏反應既與(yu)免疫機(ji)制有關，也與(yu)細(xi)(xi)菌的致(zhi)病機(ji)制有關。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結(jie)(jie)核菌(jun)素試(shi)驗（PPDtest）是(shi)(shi)應(ying)用(yong)結(jie)(jie)核菌(jun)素進行皮(pi)膚(fu)試(shi)驗來測(ce)定機體對結(jie)(jie)核分枝(zhi)桿菌(jun)是(shi)(shi)否能引起超敏反應(ying)的一種試(shi)驗。

常規試驗分(fen)別取(qu)2種(zhong)PPD 5個(ge)單位注(zhu)射兩前臂皮內，48～72h后紅腫硬結超過5mm者為陽性，≥15mm為強陽性，對(dui)臨床(chuang)診斷有(you)意義。若PPD-C側紅腫大于BCG-PPD側為感(gan)染。反(fan)之(zhi)，BCG-PPD側大于PPD-C側，可能系卡介苗(miao)接種(zhong)所致。

陰性反應表(biao)明未感染(ran)過(guo)結(jie)(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌，但應考慮以下(xia)情況：①感染(ran)初期，因結(jie)(jie)核(he)分枝(zhi)桿(gan)菌感染(ran)后需4周以上才能出現(xian)超(chao)敏反應；②老年人；③嚴重結(jie)(jie)核(he)患(huan)者(zhe)或正(zheng)患(huan)有其他傳染(ran)病，如麻疹導致(zhi)的細(xi)胞免疫(yi)低(di)下(xia)；④獲得(de)性細(xi)胞免疫(yi)低(di)下(xia)，如艾滋病或腫(zhong)瘤等用(yong)過(guo)免疫(yi)抑制劑者(zhe)。為排除(chu)假(jia)陰性，國(guo)內(nei)有的單位(wei)加用(yong)無(wu)菌植物血凝素（PHA）針劑，0.1ml含10μg作(zuo)皮(pi)(pi)試。若(ruo)(ruo)24h紅(hong)腫(zhong)大于(yu)PHA皮(pi)(pi)丘(qiu)者(zhe)為細(xi)胞免疫(yi)正(zheng)常，若(ruo)(ruo)無(wu)反應或反應不(bu)超(chao)過(guo)PHA皮(pi)(pi)丘(qiu)者(zhe)為免疫(yi)低(di)下(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細(xi)(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)介(jie)導的(de)(de)(de)結(jie)(jie)核(he)(he)菌γ干擾素釋放試(shi)驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱(cheng)IFNGRA或GRA）是(shi)近(jin)年來采(cai)用酶聯(lian)免(mian)疫(yi)吸附(fu)測定(ding)（ELISA）或酶聯(lian)免(mian)疫(yi)斑(ban)點（ELISPOT）法定(ding)量(liang)檢(jian)出(chu)受(shou)檢(jian)者全血或外(wai)周血單(dan)個核(he)(he)細(xi)(xi)胞(bao)對結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿菌特(te)異性(xing)抗原的(de)(de)(de)IFN-γ檢(jian)測釋放反(fan)應，用于結(jie)(jie)核(he)(he)菌潛(qian)(qian)伏(fu)感(gan)染的(de)(de)(de)診斷。IFN-γ為Th1細(xi)(xi)胞(bao)分(fen)泌的(de)(de)(de)一種細(xi)(xi)胞(bao)因子(zi)，不但能夠反(fan)映機體結(jie)(jie)核(he)(he)的(de)(de)(de)Th1細(xi)(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)情況，還與體內(nei)結(jie)(jie)核(he)(he)菌的(de)(de)(de)抗原含量(liang)密切(qie)相關。被(bei)結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)桿菌抗原致敏的(de)(de)(de)T細(xi)(xi)胞(bao)再遇到同(tong)類抗原時能產生高水平的(de)(de)(de)IFN-γ，因此被(bei)用于結(jie)(jie)核(he)(he)潛(qian)(qian)伏(fu)感(gan)染的(de)(de)(de)診斷。特(te)異性(xing)強于PPD。

直接涂片鏡檢

標(biao)本直接涂片(pian)或集菌(jun)后涂片(pian)，用(yong)(yong)抗(kang)酸(suan)染(ran)色(se)(se)。若找到抗(kang)酸(suan)陽性菌(jun)即(ji)可初步診斷。抗(kang)酸(suan)染(ran)色(se)(se)一般用(yong)(yong)Ziehl-Neelsen法(fa)。為(wei)加強(qiang)染(ran)色(se)(se)，可用(yong)(yong)IK（intensified Kinyoun）法(fa)染(ran)色(se)(se)。將(jiang)石炭酸(suan)復(fu)紅染(ran)色(se)(se)過夜，用(yong)(yong)0.5%鹽(yan)酸(suan)乙醇(chun)脫(tuo)色(se)(se)30s，則(ze)包(bao)括大多結核分(fen)枝桿菌(jun)L型也(ye)可著(zhu)色(se)(se)。為(wei)提高鏡檢敏感(gan)性，也(ye)可用(yong)(yong)金胺(an)染(ran)色(se)(se)，在熒(ying)光(guang)顯微(wei)鏡下結核分(fen)枝桿菌(jun)呈顯金黃色(se)(se)熒(ying)光(guang)。

分離培養

將經中和集(ji)菌(jun)(jun)材(cai)料接種于(yu)(yu)固體(ti)培(pei)(pei)養(yang)基，器皿口加橡皮(pi)塞于(yu)(yu)37℃培(pei)(pei)養(yang)，每周觀(guan)察1次。結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)生長緩(huan)慢，一般需2～4周長成肉眼可(ke)見的落(luo)菌(jun)(jun)。液(ye)體(ti)培(pei)(pei)養(yang)可(ke)將集(ji)菌(jun)(jun)材(cai)料滴加于(yu)(yu)含血(xue)清的培(pei)(pei)養(yang)液(ye)，則可(ke)于(yu)(yu)1～2周在管底(di)見有(you)顆粒(li)生長。取沉(chen)淀(dian)物(wu)作(zuo)涂(tu)片，能(neng)快速(su)獲得結果，并可(ke)進一步作(zuo)生化(hua)、藥敏等測定(ding)和區分(fen)(fen)結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)與非結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)。國內(nei)學者(zhe)已證明結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)L型可(ke)存(cun)在于(yu)(yu)血(xue)細胞(bao)內(nei)或粘附(fu)于(yu)(yu)細胞(bao)表面(mian)。這種患者(zhe)往往血(xue)沉(chen)加快，用低(di)滲(shen)鹽水溶血(xue)后(hou)立即接種高(gao)滲(shen)結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)L型培(pei)(pei)養(yang)基能(neng)提高(gao)培(pei)(pei)養(yang)陽(yang)性率。

動物試驗

將(jiang)集菌后(hou)的材料注(zhu)射于豚鼠腹股溝(gou)皮下，3～4周后(hou)若(ruo)局部淋巴結(jie)腫(zhong)大(da)，結(jie)核菌素(su)試驗陽轉，即可進行(xing)解剖(pou)。觀察肺、肝、淋巴結(jie)等器官有(you)無結(jie)核病變，并(bing)作形態(tai)、培(pei)養(yang)等檢查(cha)。若(ruo)6～8周仍不見發病，也應進行(xing)解剖(pou)檢查(cha)。

快速診斷

一般涂(tu)片檢(jian)查菌(jun)(jun)(jun)(jun)數(shu)需(xu)5x103～4/ml，培(pei)養(yang)需(xu)1x102/ml，標本中菌(jun)(jun)(jun)(jun)數(shu)少于(yu)此(ci)數(shu)時不易(yi)獲(huo)得(de)陽性結果，且培(pei)養(yang)需(xu)時較長(chang)。應用(yong)多(duo)聚酶(mei)鏈反(fan)應（PCR）擴(kuo)增(zeng)技術應用(yong)于(yu)結核分枝桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)DNA鑒定，每ml中只需(xu)含幾個細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)即可獲(huo)得(de)陽性，且1-2d得(de)出(chu)(chu)結果。操作中需(xu)注意實驗(yan)器材的污(wu)染問題，以(yi)免出(chu)(chu)現假陽性。又細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)L型(xing)由于(yu)缺壁(bi)并(bing)有代償性細(xi)(xi)胞膜增(zeng)厚，而(er)一般常用(yong)的溶菌(jun)(jun)(jun)(jun)酶(mei)不能使細(xi)(xi)胞膜破裂釋出(chu)(chu)DNA，以(yi)致造成PCR假陰性。用(yong)組織磨碎器充分研磨使細(xi)(xi)胞破裂后，則可出(chu)(chu)現陽性。有條件的單(dan)位(wei)使用(yong)BACTEC法，以(yi)含14C棕櫚酸作碳源底物(wu)的7H12培(pei)養(yang)基，測量(liang)在(zai)細(xi)(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)代謝過程中所產生(sheng)的14C量(liang)推算出(chu)(chu)標本中是(shi)否有抗(kang)酸桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)，5～7d就可出(chu)(chu)報告。

防治原則

預防

近(jin)20年(nian)國際組織提出控(kong)制結核病(bing)主要方法(fa)有：發現和(he)治(zhi)療痰菌陽性者在傳染源上進行防控(kong)。卡介(jie)苗（BCG）接種。目前較普遍(bian)的(de)看法(fa)是接種后尚不(bu)足以預防感染，但可(ke)以顯著(zhu)降低新生兒(er)發病(bing)及嚴重性。Dots戰(zhan)略是who根據(ju)20年(nian)來的(de)經驗將其上升為一(yi)種保證結核病(bing)控(kong)制對策(ce)獲得成功的(de)戰(zhan)略。

治療

目(mu)前結核病治(zhi)(zhi)(zhi)療主要以(yi)(yi)藥(yao)物化療為主。利福平(ping)、異(yi)煙(yan)肼(jing)、乙胺(an)(an)丁醇、鏈(lian)霉素，吡嗪(qin)酰胺(an)(an)等(deng)為一線(xian)抗結核藥(yao)物。藥(yao)物失(shi)敗(bai)或者危及生命的局(ju)限性病變等(deng)可以(yi)(yi)采取(qu)手術治(zhi)(zhi)(zhi)療。治(zhi)(zhi)(zhi)療中重要的還(huan)有對癥(zheng)治(zhi)(zhi)(zhi)療，例如發熱的治(zhi)(zhi)(zhi)療，咯血(xue)的防治(zhi)(zhi)(zhi)等(deng)。