細菌(jun)性肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)是最(zui)常(chang)見(jian)的肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan),也(ye)是最(zui)常(chang)見(jian)的感(gan)染性疾病(bing)之一(yi),它(ta)主要包括肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)鏈球菌(jun)、金黃色葡萄(tao)球菌(jun)、肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)克雷伯桿菌(jun)、流感(gan)嗜血(xue)桿菌(jun)、銅綠假(jia)單胞菌(jun)等肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan),對兒童及老(lao)年人的健(jian)康威(wei)脅極大(da)。
按(an)解剖學(xue)分(fen)類(lei),肺(fei)炎可(ke)分(fen)為(wei)(wei)(wei)大(da)葉性(xing)(xing)、小葉性(xing)(xing)和(he)(he)(he)間(jian)質性(xing)(xing)。為(wei)(wei)(wei)便于治療,現多(duo)按(an)病因(yin)分(fen)類(lei),主(zhu)要有(you)感染性(xing)(xing)和(he)(he)(he)理化性(xing)(xing)肺(fei)炎。理化性(xing)(xing)有(you)放(fang)射(she)線、毒氣、藥物以及變態(tai)反應(ying)性(xing)(xing),如過敏性(xing)(xing)肺(fei)炎等(deng)。臨(lin)床(chuang)所見(jian)絕大(da)多(duo)數為(wei)(wei)(wei)細(xi)菌(jun)(jun)、病毒、衣(yi)原(yuan)體、支原(yuan)體、立克(ke)次(ci)體、真菌(jun)(jun)和(he)(he)(he)寄(ji)生(sheng)蟲(chong)等(deng)引起的感染性(xing)(xing)肺(fei)炎,其(qi)中以細(xi)菌(jun)(jun)性(xing)(xing)最為(wei)(wei)(wei)常見(jian)。肺(fei)炎的病原(yuan)體因(yin)宿主(zhu)年齡、伴隨疾(ji)病與(yu)(yu)免疫功能(neng)狀(zhuang)態(tai)、獲得方式而(er)有(you)較大(da)差異。社(she)區獲得性(xing)(xing)肺(fei)炎的常見(jian)病原(yuan)體為(wei)(wei)(wei)肺(fei)炎鏈球(qiu)菌(jun)(jun)、流(liu)感嗜(shi)血桿(gan)菌(jun)(jun)、支原(yuan)體、化膿(nong)性(xing)(xing)鏈球(qiu)菌(jun)(jun)、軍團菌(jun)(jun)、病毒、衣(yi)原(yuan)體等(deng),而(er)醫院(yuan)內肺(fei)炎中則以銅綠假(jia)單(dan)胞(bao)菌(jun)(jun)與(yu)(yu)其(qi)他假(jia)單(dan)胞(bao)菌(jun)(jun)、肺(fei)炎克(ke)雷伯(bo)桿(gan)菌(jun)(jun)、大(da)腸埃希氏菌(jun)(jun)、陰溝與(yu)(yu)產氣腸桿(gan)菌(jun)(jun)、變形桿(gan)菌(jun)(jun)、耐甲氧西林金葡菌(jun)(jun)和(he)(he)(he)真菌(jun)(jun)等(deng)常見(jian)。吸入性(xing)(xing)肺(fei)炎大(da)多(duo)數為(wei)(wei)(wei)厭氧菌(jun)(jun)感染所致。
細(xi)菌性(xing)肺炎的癥(zheng)(zheng)狀變化較大,可(ke)輕可(ke)重,決定于(yu)病原體和(he)宿主的狀態。常見(jian)癥(zheng)(zheng)狀為(wei)咳嗽、咳痰,或(huo)原有(you)呼吸道(dao)癥(zheng)(zheng)狀加重,并出現膿性(xing)痰或(huo)血痰,伴或(huo)不伴胸痛。
1.癥狀
常(chang)(chang)有(you)受寒、勞累(lei)等(deng)誘因或伴(ban)慢(man)性(xing)(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)(fei)病、心(xin)力衰竭等(deng)基礎疾病。三分(fen)之一患(huan)者病前有(you)上(shang)呼吸道(dao)感染史,多(duo)數(shu)起病較急。部(bu)分(fen)革蘭陰性(xing)(xing)(xing)桿菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)、老(lao)年人肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)、醫(yi)院內獲得(de)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)起病隱匿。發熱(re)常(chang)(chang)見,多(duo)為(wei)持續高熱(re),抗生素治療后(hou)熱(re)型(xing)可(ke)不(bu)(bu)典(dian)型(xing)。咳嗽、咳痰(tan)(tan)甚(shen)多(duo),早期(qi)為(wei)干咳,漸有(you)咳痰(tan)(tan),痰(tan)(tan)量(liang)多(duo)少(shao)不(bu)(bu)一。痰(tan)(tan)液(ye)多(duo)呈膿性(xing)(xing)(xing),金葡菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)較典(dian)型(xing)的痰(tan)(tan)為(wei)黃色膿性(xing)(xing)(xing)或膿血性(xing)(xing)(xing)痰(tan)(tan),肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)鏈球(qiu)菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)為(wei)鐵銹色痰(tan)(tan),肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)克雷(lei)伯桿菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)為(wei)磚(zhuan)紅色黏(nian)凍樣(yang)痰(tan)(tan),銅綠假單胞菌(jun)肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)呈淡綠色痰(tan)(tan),厭氧菌(jun)感染痰(tan)(tan)常(chang)(chang)伴(ban)臭味(wei)。抗菌(jun)治療后(hou)發展(zhan)至上(shang)述典(dian)型(xing)的痰(tan)(tan)液(ye)表現已不(bu)(bu)多(duo)見。咯血少(shao)見。部(bu)分(fen)有(you)胸(xiong)痛(tong)(tong),累(lei)及胸(xiong)膜時則(ze)呈針刺樣(yang)痛(tong)(tong)。下葉肺(fei)(fei)(fei)(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)刺激膈胸(xiong)膜,疼(teng)痛(tong)(tong)可(ke)放射至肩部(bu)或腹(fu)(fu)部(bu),后(hou)者易誤診(zhen)為(wei)急腹(fu)(fu)癥。全身癥狀有(you)頭痛(tong)(tong)、肌肉(rou)酸痛(tong)(tong)、乏力,少(shao)數(shu)出(chu)現惡心(xin)、嘔吐、腹(fu)(fu)脹(zhang)、腹(fu)(fu)瀉等(deng)胃腸(chang)道(dao)癥狀。重癥患(huan)者可(ke)有(you)嗜睡、意識障(zhang)礙、驚厥等(deng)神經系(xi)統癥狀。
2.體征
患(huan)者呈急性(xing)(xing)(xing)病容,呼吸(xi)(xi)淺速(su),部分有(you)(you)鼻翼搧動(dong)。常有(you)(you)不同程度的發紺和心(xin)動(dong)過速(su)。少數可(ke)(ke)出現休克(在24小時(shi)(shi)內(nei)血壓驟降(jiang)至90/60mmHg以下(xia)甚至測不出,伴煩(fan)躁、面(mian)色蒼(cang)白(bai)、四肢厥冷(leng)、少尿、心(xin)動(dong)過速(su)和心(xin)音(yin)減弱等(deng)),多見于老(lao)年人。肺(fei)炎(yan)鏈球菌(jun)肺(fei)炎(yan)常伴口(kou)唇單純皰疹,早期胸部體(ti)征(zheng)(zheng)可(ke)(ke)無異常發現或僅有(you)(you)少量(liang)濕(shi)啰(luo)音(yin)。隨疾病發展,漸出現典型體(ti)征(zheng)(zheng)。單側肺(fei)炎(yan)可(ke)(ke)有(you)(you)患(huan)側呼吸(xi)(xi)運動(dong)減弱、叩診音(yin)濁、呼吸(xi)(xi)音(yin)降(jiang)低和濕(shi)性(xing)(xing)(xing)啰(luo)音(yin)。實變體(ti)征(zheng)(zheng)常提示為細菌(jun)性(xing)(xing)(xing)感染。老(lao)年人肺(fei)炎(yan)、革蘭陰性(xing)(xing)(xing)桿菌(jun)肺(fei)炎(yan)和慢性(xing)(xing)(xing)支(zhi)氣管(guan)炎(yan)繼發肺(fei)炎(yan),多同時(shi)(shi)累(lei)及雙側,查體(ti)雙下(xia)肺(fei)可(ke)(ke)聞及濕(shi)性(xing)(xing)(xing)啰(luo)音(yin)。
血(xue)白(bai)細胞(bao)總數和中(zhong)性粒(li)(li)細胞(bao)多(duo)有升高。老年體弱者白(bai)細胞(bao)計數可不增高,但中(zhong)性粒(li)(li)百分比仍高。肺部(bu)炎(yan)癥顯著但白(bai)細胞(bao)計數不增高常提示病情嚴(yan)重。動脈血(xue)氧分壓常顯示下降。
1.胸部X線檢查(cha)
最常(chang)見表現為支(zhi)氣管肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)型改變(bian),通常(chang)無助于肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)病原的確定(ding),但(dan)某些(xie)特征對診斷可有所提示,如肺(fei)(fei)葉實(shi)變(bian)、空(kong)洞形成或較大量胸腔(qiang)(qiang)積液多見于細菌性肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)。葡(pu)萄球菌肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)可引起明顯的肺(fei)(fei)組織壞死、肺(fei)(fei)氣囊、肺(fei)(fei)膿(nong)腫和膿(nong)胸。革蘭陰性桿(gan)菌肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)常(chang)呈下葉支(zhi)氣管肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)型,易形成多發性小(xiao)膿(nong)腔(qiang)(qiang)。
2.細菌學檢查
痰或胸(xiong)水涂片檢查,培養致病菌(jun)(jun)及抗(kang)生素敏(min)感試驗。連續2、3次(ci)為(wei)同一細菌(jun)(jun)生長(chang),致病菌(jun)(jun)的可(ke)能(neng)性(xing)大。僅(jin)一次(ci)陽(yang)性(xing)或多(duo)次(ci)為(wei)不同細菌(jun)(jun)生長(chang),則可(ke)靠性(xing)差。細菌(jun)(jun)濃(nong)度≥107CFU/ml為(wei)致病菌(jun)(jun),105~107CFU/ml為(wei)可(ke)疑,<105CFU/ml多(duo)為(wei)污染菌(jun)(jun)。
3.血液檢查
白細(xi)(xi)胞計數及中性(xing)粒細(xi)(xi)胞一般均增高,可有核(he)左移,年老體弱或嚴重病例白細(xi)(xi)胞計數可不增高。
4.免疫學檢查
用免(mian)疫熒光、酶聯免(mian)疫吸(xi)附試驗、對(dui)流(liu)免(mian)疫電泳等方法檢(jian)測血(xue)清病(bing)原(yuan)菌的(de)(de)抗原(yuan)或抗體,有(you)助于(yu)支原(yuan)體感(gan)染和軍(jun)團菌感(gan)染的(de)(de)診斷(duan)。聚合酶鏈(lian)反應對(dui)病(bing)毒的(de)(de)檢(jian)測有(you)一定的(de)(de)意義。
5.其他檢查
必要時行血氣分析(xi),肝、腎功能以及(ji)血清電解質等相關(guan)檢查。
根據典(dian)型(xing)(xing)癥狀與體征,結合(he)胸部X線檢查,易(yi)做(zuo)出初步(bu)診斷。年老(lao)體衰、繼發于其他(ta)疾病,或呈灶性肺炎改(gai)變(bian)者,臨床(chuang)表現常不典(dian)型(xing)(xing),需認(ren)真加以鑒別(bie)。
少數(shu)非感染性(xing)(xing)病癥可有(you)肺炎(yan)(yan)類似表現(xian),如(ru)急(ji)性(xing)(xing)呼吸窘迫綜合征、充血(xue)性(xing)(xing)心(xin)力衰竭、肺栓塞、化學氣體吸入(ru)、過敏性(xing)(xing)肺泡炎(yan)(yan)、藥物(wu)性(xing)(xing)肺炎(yan)(yan)、放射(she)性(xing)(xing)肺炎(yan)(yan)、結(jie)(jie)締組織疾病累及肺部、肺結(jie)(jie)核、白血(xue)病或其他惡性(xing)(xing)腫(zhong)瘤肺內浸潤(run)或轉(zhuan)移等(deng),應(ying)注意鑒別(bie),必要時可采用診斷性(xing)(xing)治(zhi)療方法以明(ming)確診斷。
并(bing)發(fa)癥近年來已很少見。嚴重感染中毒癥患者易發(fa)生感染性休克(ke),尤其是老年人。表現(xian)為血壓降低、四肢(zhi)厥冷、多汗(han)、發(fa)紺、心動過(guo)速、心律失(shi)常(chang),而高熱、胸(xiong)(xiong)痛、咳嗽等(deng)癥狀并(bing)不(bu)突出。其他(ta)并(bing)發(fa)癥有(you)胸(xiong)(xiong)膜炎、膿(nong)胸(xiong)(xiong)、心包炎、腦(nao)膜炎和關節炎等(deng)。
抗菌(jun)治療是(shi)決(jue)定細菌(jun)性肺炎預后(hou)的(de)關鍵。
抗(kang)感染(ran)治療(liao)(liao)3~5天(tian)后,病(bing)(bing)情(qing)仍(reng)無改善甚或惡化,應(ying)調換抗(kang)感染(ran)藥物。已(yi)有病(bing)(bing)原檢查結(jie)果時,應(ying)根據藥敏(min)試驗(yan)選擇敏(min)感的藥物。無病(bing)(bing)原學資(zi)料可(ke)依(yi),則(ze)應(ying)重新(xin)審(shen)視(shi)肺(fei)(fei)炎的可(ke)能病(bing)(bing)原,進行新(xin)一(yi)輪的經驗(yan)性(xing)治療(liao)(liao)。輕、中度肺(fei)(fei)炎總(zong)(zong)療(liao)(liao)程可(ke)于(yu)癥狀(zhuang)控制(zhi)如體溫轉為(wei)正常后3~7天(tian)結(jie)束;病(bing)(bing)情(qing)較重者為(wei)1~2周(zhou)(zhou);金(jin)葡(pu)菌肺(fei)(fei)炎、免疫抑(yi)制(zhi)患者肺(fei)(fei)炎,療(liao)(liao)程宜適當延長;吸入性(xing)肺(fei)(fei)炎或肺(fei)(fei)膿腫,總(zong)(zong)療(liao)(liao)程須(xu)數周(zhou)(zhou)至數月。
其他治療應(ying)根據病情選用,如吸氧、止咳化痰(tan)、輸(shu)液與抗休克等。
1.一般性治療
臥(wo)床休息,進易消化富蛋白質、電解質,維生(sheng)素食物(wu),注意水分的補充。高熱(re)者(zhe)給予物(wu)理(li)降(jiang)溫,必(bi)要(yao)時給解熱(re)藥物(wu)。
2.促進排痰
鼓勵患者咳嗽、翻身,或拍(pai)背促進排痰。給(gei)予祛痰解痙藥,必要時生(sheng)理鹽水霧化吸入(ru)。
3.抗生素的應用
根(gen)據患者的疾病(bing)嚴重程度、可能(neng)的病(bing)原體(ti)感染情況,根(gen)據指南推薦(jian)合理應用抗菌藥物。
4.免疫治療
免(mian)疫(yi)(yi)球蛋(dan)白(bai)、轉移(yi)因子、胸腺肽等(deng)免(mian)疫(yi)(yi)調節劑(ji)可輔助治(zhi)療(liao),有一定幫助。
5.并發癥治療
合并呼(hu)吸(xi)(xi)衰竭給(gei)(gei)予氧療(liao)及呼(hu)吸(xi)(xi)支持(chi)。有電解質(zhi)紊亂,肝(gan)、腎功能(neng)損害(hai)者給(gei)(gei)予相應治療(liao)。膿胸應予引流(liu)或外科處理。
2022年9月,美國(guo)加利福尼(ni)亞(ya)大學圣(sheng)地亞(ya)哥分校的(de)納米工程師已開發(fa)出抗肺(fei)炎(yan)微型(xing)機器人,它(ta)可(ke)在肺(fei)部四處游(you)動(dong),提供藥物(wu)并用(yong)于清除危及生(sheng)命的(de)細菌性肺(fei)炎(yan)感染。該研究結果發(fa)表在9月22日(ri)的(de)《自然(ran)·材料》上(shang)。