【公立(li)(li)醫(yi)(yi)院改革】公立(li)(li)醫(yi)(yi)院改革實施方(fang)案 公立(li)(li)醫(yi)(yi)院改革形(xing)勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日(ri)，《國(guo)務院(yuan)辦公廳(ting)關于(yu)城市公立醫(yi)院(yuan)綜合改革試點的指(zhi)導意見》(以下稱“《意見》”)正式(shi)公布(bu)。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共(gong)三十條(tiao)內容，涉及管理體制(zhi)、運行機(ji)制(zhi)、支付方式、人(ren)事(shi)薪酬、分級診療(liao)等眾多公立醫院改革當中(zhong)的關鍵問題。

《意見》明確了2017年(nian)的改(gai)革目標。也就(jiu)意味著，這份《意見》將(jiang)在(zai)未來三年(nian)當中，對指導我國(guo)城市公(gong)立醫院改(gai)革發揮至(zhi)關重要的作(zuo)用。鑒于此，21世紀(ji)經濟報道《新健(jian)康》結合有(you)關專家觀(guan)點對(dui)《意見》進行(xing)了全面的(de)分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總(zong)體要(yao)求部分，《意見(jian)》提出了基(ji)本(ben)原則、基(ji)本(ben)目標和基(ji)本(ben)路(lu)徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費(fei)用(yong)不(bu)合理增長得(de)到(dao)有效控制，衛(wei)生(sheng)(sheng)總費(fei)用(yong)增幅與(yu)本地區生(sheng)(sheng)產總值的增幅相(xiang)協調;就醫(yi)費用負擔明顯減(jian)輕，總體上個(ge)人衛(wei)生支出占(zhan)衛(wei)生總費用的(de)比例降低到30%以下。

解讀：

在分類(lei)指導原則部(bu)分，《意見》創新地提出了“從(cong)實際(ji)出發(fa)，針對不(bu)(bu)同(tong)地區、不(bu)(bu)同(tong)層級、不(bu)(bu)同(tong)類(lei)型的公立醫院，在醫保支付(fu)、價格(ge)調整、績(ji)效考評(ping)等(deng)方面實行差(cha)別(bie)化的改革政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會(hui)影響力)，傳染(ran)病院(yuan)(yuan)比起一般的(de)綜合性醫院(yuan)(yuan)，理應(ying)得到政(zheng)府(fu)更多的(de)財(cai)政(zheng)支持。另外(wai)，公立醫院(yuan)(yuan)改制(zhi)不(bu)會(hui)(hui)全面鋪(pu)開，但會(hui)(hui)首(shou)先在公立醫院(yuan)(yuan)資源比較(jiao)充足的(de)地區。”

而尤其(qi)值(zhi)得關注的(de)(de)是，在基本目標部分(fen)，醫藥控費的(de)(de)目標是，衛生(sheng)總費用(yong)增幅(fu)與(yu)本地區生(sheng)產總值(zhi)的(de)(de)增幅(fu)相協調。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均醫療費(fei)用的(de)年均增長率為17.49%，明顯(xian)高于(yu)同期(qi)GDP的增長速度，帶來一系列(lie)嚴(yan)重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增(zeng)幅相協調。這意味著今(jin)后衛生總費用控制(zhi)將成為地區政府(fu)的監管目標之(zhi)一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見》提出：各試點城市可組(zu)建(jian)由政(zheng)府負責同志牽頭，政(zheng)府有關部門、部分人大代(dai)表和政(zheng)協委員，以及其他利益相關方組(zu)成(cheng)的管理委員會(hui)，履行政(zheng)府辦醫職能(neng)，負責公立醫院的發展(zhan)規劃、章程制定、重大項目實施、財政(zheng)投入、運(yun)行監管、績效(xiao)考核等，并明確辦事機構，承擔管理委員會(hui)日(ri)常工作。

解讀：

在辦醫體制方面，政事分(fen)開、管(guan)辦分(fen)開仍(reng)是基本(ben)內容。在醫改(gai)前一(yi)階(jie)段，如(ru)何實(shi)施(shi)管(guan)辦分(fen)開是受到關注和爭論最多的(de)(de)(de)。各地也(ye)在此(ci)方面做了不同(tong)的(de)(de)(de)嘗試，比如(ru)上(shang)海的(de)(de)(de)申康中心(xin)，北京的(de)(de)(de)醫管(guan)局等。經過了前期的(de)(de)(de)積累(lei)，《意見》此(ci)次(ci)對辦醫形式(shi)提出了鮮明(ming)的(de)(de)(de)方式(shi)：組成管(guan)理委員會，并列舉(ju)了這個辦醫機構所要承(cheng)擔(dan)的(de)(de)(de)六項職(zhi)責。

對此，劉(liu)遠(yuan)立(li)分(fen)析稱，“管(guan)辦分(fen)開是改變舊有的(de)(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)模式、邁向(xiang)現(xian)代(dai)(dai)(dai)醫院管(guan)理(li)(li)(li)體制的(de)(de)(de)第一步。現(xian)代(dai)(dai)(dai)醫院管(guan)理(li)(li)(li)制度有兩個命題：一個是治理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)的(de)(de)(de)轉變，另一個是治理(li)(li)(li)能力的(de)(de)(de)提高。前者(zhe)在(zai)宏(hong)觀(guan)(guan)層面的(de)(de)(de)體現(xian)是建立(li)政府作為(wei)出資人(ren)為(wei)主(zhu)導、主(zhu)要(yao)相關利益方參與的(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)委員會(hui)，這種結(jie)構(gou)理(li)(li)(li)論(lun)上比單純(chun)的(de)(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)要(yao)更能代(dai)(dai)(dai)表(biao)和(he)體現(xian)民意(yi)。現(xian)代(dai)(dai)(dai)醫院管(guan)理(li)(li)(li)制度在(zai)微觀(guan)(guan)上的(de)(de)(de)體現(xian)是建立(li)以獨立(li)自主(zhu)經營為(wei)特點的(de)(de)(de)法(fa)人(ren)治理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)。這些宏(hong)觀(guan)(guan)和(he)微觀(guan)(guan)層面新(xin)的(de)(de)(de)治理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)建立(li)起來后(hou)，治理(li)(li)(li)能力的(de)(de)(de)提高就成為(wei)關鍵。因此，管(guan)理(li)(li)(li)委員會(hui)如何有效行使其(qi)職能、醫院院長如何成為(wei)優秀的(de)(de)(de)現(xian)代(dai)(dai)(dai)醫院的(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)者(zhe)，都(dou)需(xu)要(yao)大(da)量的(de)(de)(de)教(jiao)育和(he)培(pei)養(yang)工作來支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完(wan)善(shan)公立(li)醫(yi)院法人(ren)治理(li)(li)結(jie)構(gou)和治理(li)(li)機制，落實公立(li)醫(yi)院人(ren)事管(guan)理(li)(li)、內(nei)(nei)部(bu)分配、運營管(guan)理(li)(li)等自(zi)主權(quan)。采取有效(xiao)形式建(jian)立(li)公立(li)醫(yi)院內(nei)(nei)部(bu)決(jue)策(ce)和制約機制。強(qiang)化公立(li)醫(yi)院精(jing)細化管(guan)理(li)(li)。完(wan)善(shan)多方監管(guan)機制。

解讀：

《意見(jian)》在(zai)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)層面的(de)管理(li)體制改革(ge)上，采取了“一寬一嚴(yan)”兩個方向。“寬”的(de)層面是落實公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)自(zi)主權(quan)，包括(kuo)人事(shi)、分(fen)配、運營等內容。充分(fen)賦(fu)予公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)自(zi)主權(quan)，公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)才能真正建立(li)起法人治理(li)結構，有效參與市(shi)場競爭，并最終形成現代醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)管理(li)制度(du)。

無論是在(zai)(zai)辦醫層面，還(huan)是在(zai)(zai)落實公立醫院自(zi)主權方(fang)面，《意見(jian)》都是在(zai)(zai)努力改變(bian)原來行政色彩濃厚的(de)管理體制，能夠更靈活、更高效。但在(zai)(zai)“寬(kuan)”的(de)同時，《意見(jian)》在(zai)(zai)“嚴(yan)”的(de)方(fang)面也提出了相當(dang)多的(de)要求。

這(zhe)些“嚴”的(de)要求，包括對院長(chang)的(de)選拔、考(kao)核(he)、問責，也包括對醫院的(de)考(kao)核(he)評價，尤其是(shi)《意見》更(geng)是(shi)非常具體地描述了多方監管(guan)機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥(yao)飲片除外(wai))。將(jiang)公立(li)醫院補償由服(fu)(fu)務收(shou)費、藥品加成(cheng)收(shou)入和政(zheng)(zheng)府補助三(san)個(ge)渠(qu)道(dao)改為(wei)服(fu)(fu)務收(shou)費和政(zheng)(zheng)府補助兩個(ge)渠(qu)道(dao)。通過調整醫療服(fu)(fu)務價格、加大政(zheng)(zheng)府投入、改革支付方式、降低醫院運行成(cheng)本(ben)等，建立(li)科學合理的補償機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城(cheng)市公立(li)醫院藥占比(不含中(zhong)藥飲片)總體降到30%左右(you);百元醫療收(shou)入(不含藥品(pin)收(shou)入)中消耗的衛生材(cai)料降到20元以下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底，北京(jing)5家(jia)試(shi)點醫院門診(zhen)醫保患(huan)者的藥占比由過去的70%下降到了現在的58.8%。在北京(jing)這(zhe)些管理較為嚴(yan)格的試(shi)點大醫院，改革后(hou)的藥占比仍然不低(di)，可見三年后(hou)30%的目標還是相當艱巨(ju)的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制定出臺公立醫院醫療服務價格(ge)改革方案。

解讀：

在降低藥(yao)品和耗材費用方面(mian)，《意見(jian)》突出(chu)強調(diao)了集中采(cai)購的(de)重要性。無論(lun)是藥(yao)品還(huan)是高值耗材，《意見(jian)》都措辭嚴厲地指出(chu)，實施(shi)集中采(cai)購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年(nian)制定出臺公立醫(yi)院醫(yi)療服務(wu)價格改革(ge)方(fang)案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見》提出：各級政(zheng)府(fu)要落實符合區(qu)域衛生規劃的(de)公(gong)立醫院基本建設和設備購(gou)置、重點學科發展(zhan)、人才培養、符合國家規定(ding)的(de)離退休(xiu)人員費用和政(zheng)策性(xing)虧(kui)損補貼等投入。改革財(cai)政(zheng)補助(zhu)方式，強化財(cai)政(zheng)補助(zhu)與(yu)公(gong)立醫院的(de)績效考核(he)結果(guo)掛(gua)鉤(gou)關系。完善政(zheng)府(fu)購(gou)買服務機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些(xie)責任(ren)?《意見》列舉(ju)了六(liu)項屬于政(zheng)府(fu)(fu)投入的內(nei)容，當然(ran)還包括其他一(yi)(yi)些方(fang)面的經費保(bao)障(zhang)，進一(yi)(yi)步廓清政(zheng)府(fu)(fu)投入責任(ren)的邊界(jie)。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規(gui)劃及相關政策規(gui)定的貸款或(huo)集資購(gou)置的大型設(she)備，由(you)政府按扣除折舊后的價格(ge)回購(gou)，回購(gou)有困難的限期降低檢查價格(ge)。這意味(wei)著(zhu)地方政府財政支(zhi)出中，要對公立醫院大型設(she)備“買單(dan)”。

此外(wai)更為重要的(de)(de)是，財(cai)政(zheng)補償(chang)(chang)方式的(de)(de)改(gai)革。之(zhi)前，財(cai)政(zheng)對公立醫院的(de)(de)補償(chang)(chang)主要是依據編制數、床位數擬定，而(er)《意見》提出，未來的(de)(de)財(cai)政(zheng)補償(chang)(chang)將與績效考核結果(guo)掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見(jian)》提出：在(zai)地(di)方(fang)現有編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)總量內，合理核定(ding)公立(li)醫院編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)總量，創(chuang)新(xin)公立(li)醫院機構編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)管理方(fang)式，逐步實行編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)，建立(li)動態調整機制(zhi)(zhi)。在(zai)崗位設(she)置、收入分(fen)配、職稱評(ping)定(ding)、管理使用等(deng)方(fang)面(mian)，對編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)內外人員待(dai)遇統籌考慮(lv)，按照國家規(gui)定(ding)推進養老保險制(zhi)(zhi)度改革(ge)。

解讀：

公立醫(yi)院的(de)人事薪酬制(zhi)(zhi)度(du)改(gai)革(ge)由于(yu)牽涉到國家事業(ye)單(dan)位改(gai)革(ge)的(de)整(zheng)體格(ge)局，此前突(tu)破不大。不過，《意見》此次(ci)就編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)改(gai)革(ge)提出了頗多具(ju)體的(de)措(cuo)施，包括編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)，動態調(diao)整(zheng)機制(zhi)(zhi)，統籌考慮編(bian)(bian)制(zhi)(zhi)內外人員，實行聘(pin)用制(zhi)(zhi)度(du)和崗位管理制(zhi)(zhi)度(du)等。

而醫務人員的(de)薪(xin)(xin)酬問題，則已是業內呼(hu)吁已久。此(ci)次，《意(yi)見》對如何確定醫務人員的(de)薪(xin)(xin)酬，提出了幾個參考因素，包(bao)括醫療行業培養(yang)周(zhou)期長、職業風險高、技術難(nan)度大(da)、責任擔當重(zhong)等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛生部(bu)門)、依(yi)據什么標準、通過什么流程來建立(li)(li)這個制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)將直接影(ying)響(xiang)到此目(mu)標的實現。我比較看好編制(zhi)(zhi)(zhi)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)朝‘備案制(zhi)(zhi)(zhi)’轉變(bian)這一條，因為公立(li)(li)醫(yi)院發展離不(bu)開更加靈(ling)活的人事薪酬制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)，而‘編制(zhi)(zhi)(zhi)’制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)始終是影(ying)響(xiang)現代(dai)醫(yi)院管理制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)(du)建立(li)(li)的最大障(zhang)礙之(zhi)一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。2016年(nian)醫(yi)保支付(fu)方式改(gai)革要覆(fu)蓋區域內所(suo)有(you)公立醫(yi)院，并(bing)逐(zhu)步覆(fu)蓋所(suo)有(you)醫(yi)療服務。

加(jia)快建立各類醫(yi)療保險經(jing)辦機(ji)(ji)構和定(ding)點(dian)醫(yi)療機(ji)(ji)構之間公(gong)開、平等的談(tan)判協商(shang)機(ji)(ji)制(zhi)和風險分(fen)擔機(ji)(ji)制(zhi)。逐步(bu)將醫(yi)保對(dui)醫(yi)療機(ji)(ji)構服務監(jian)管延伸到對(dui)醫(yi)務人員醫(yi)療服務行為的監(jian)管。

解讀：

此前，按項目付費被認(ren)為在“大檢查(cha)、大處方(fang)”等方(fang)面起(qi)到(dao)了推波助瀾的作用，改(gai)革(ge)(ge)醫(yi)(yi)保(bao)支付方(fang)式幾乎已成為業(ye)內(nei)各(ge)方(fang)的共識(shi)。同時，從公立醫(yi)(yi)院的改(gai)革(ge)(ge)趨勢看(kan)，醫(yi)(yi)保(bao)對(dui)醫(yi)(yi)療行為的監(jian)督(du)(du)制(zhi)約作用越(yue)(yue)來(lai)越(yue)(yue)受到(dao)重視，而(er)這種(zhong)重視關(guan)鍵是在于能(neng)夠有(you)效(xiao)控(kong)(kong)制(zhi)過快上漲(zhang)的醫(yi)(yi)療費用，控(kong)(kong)制(zhi)醫(yi)(yi)療成本。而(er)且，未來(lai)這種(zhong)監(jian)督(du)(du)不僅是對(dui)醫(yi)(yi)療機構的，還(huan)會是針對(dui)醫(yi)(yi)務人員的。也(ye)就是說，醫(yi)(yi)保(bao)監(jian)督(du)(du)制(zhi)約的作用將會越(yue)(yue)來(lai)越(yue)(yue)精細化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前(qian)，關于公立醫院能否提供特需服務曾引(yin)起極大的爭論。《意見》也從另一個(ge)角度做了回(hui)應，可以，但不能超過(guo)10%。這意味(wei)著，有些地方醫改(gai)版本中，提出的“特許經營(ying)”等途(tu)徑，將成(cheng)為公立(li)醫院發展的通道。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預約(yue)轉診(zhen)占公立醫院(yuan)門診(zhen)就診(zhen)量的比例要提(ti)高到20%以上，減少三級醫(yi)院普通門診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這(zhe)無疑是推(tui)動分級(ji)診療落(luo)實的動力(li)源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一(yi)個(ge)是提高大(da)醫(yi)院就醫(yi)的成本，包括減少(shao)大(da)醫(yi)院普通門診的就診人次，對沒有(you)按照(zhao)轉診程序就醫(yi)的，降低醫(yi)保支付比例或(huo)按規定(ding)不予支付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實現(xian)行(xing)政區域(yu)內(nei)所有二(er)級以上公立醫院(yuan)和80%以上的基層醫療衛生(sheng)機構與區域平臺(tai)對接。全面實施健康(kang)醫療信息(xi)惠民行動計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年底前，各試點城市基(ji)本完成所有二級(ji)以上醫院信息化標準建(jian)設(she)，60%的基層醫(yi)(yi)療衛生機構與上級(ji)醫(yi)(yi)院建立遠(yuan)程醫(yi)(yi)療信(xin)息系統。