【公(gong)立(li)醫(yi)院改革(ge)】公(gong)立(li)醫(yi)院改革(ge)實施方案 公(gong)立(li)醫(yi)院改革(ge)形(xing)勢(shi)

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日，《國務院辦公廳關(guan)于城市(shi)公立醫院綜合改革試點(dian)的指導意見(jian)》(以(yi)下稱“《意見(jian)》”)正式公布(bu)。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三(san)十條內(nei)容，涉及管(guan)理體(ti)制、運行(xing)機制、支付方式、人(ren)事薪酬、分(fen)級診(zhen)療(liao)等眾多公立醫院(yuan)改革當(dang)中的關(guan)鍵問題(ti)。

《意見》明確了2017年的(de)(de)改(gai)革目標。也就意味著，這(zhe)份《意見》將在未(wei)來(lai)三年當中，對指(zhi)導我國城市公立(li)醫院改(gai)革發揮至關重要(yao)的(de)(de)作用。鑒于此，21世紀經濟報道《新健康》結合有關專(zhuan)家觀點對《意見》進(jin)行了全(quan)面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體(ti)要求部分，《意見》提(ti)出了基(ji)(ji)本原則(ze)、基(ji)(ji)本目標和(he)基(ji)(ji)本路徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費(fei)用不合理增長得到有效控(kong)制(zhi)，衛生(sheng)(sheng)總(zong)費(fei)用增幅與本地(di)區生(sheng)(sheng)產總(zong)值的(de)增幅相協調(diao);就(jiu)醫費(fei)用(yong)負擔明(ming)顯減輕(qing)，總體(ti)上個人衛(wei)生支出占衛(wei)生總費(fei)用(yong)的比例降低(di)到30%以下。

解讀：

在分(fen)類指導(dao)原則部(bu)分(fen)，《意見》創新地提出(chu)了“從實際出(chu)發，針對不(bu)(bu)同地區、不(bu)(bu)同層級、不(bu)(bu)同類型的(de)公立(li)醫院，在醫保支付(fu)、價(jia)格調整(zheng)、績效考評等方(fang)面實行差別化(hua)的(de)改革政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即(ji)社會影響力)，傳染病院(yuan)比(bi)起一般的(de)綜合性醫院(yuan)，理應得(de)到(dao)政(zheng)府更多的(de)財(cai)政(zheng)支持。另外，公立醫院(yuan)改制不(bu)會(hui)(hui)全面鋪開(kai)，但會(hui)(hui)首先在公立醫院(yuan)資源比(bi)較充足的(de)地區(qu)。”

而尤其(qi)值(zhi)得關注的(de)是，在基本(ben)目標(biao)部分，醫藥控費的(de)目標(biao)是，衛(wei)生總(zong)費用增幅(fu)與本(ben)地區(qu)生產總(zong)值(zhi)的(de)增幅(fu)相協(xie)調。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均(jun)醫療費用的年均(jun)增長率(lv)為17.49%，明顯高于(yu)同期GDP的增(zeng)長速度，帶來一(yi)系列嚴重(zhong)的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相協調。這意味著今(jin)后(hou)衛生總費用控制(zhi)將成(cheng)為地區(qu)政(zheng)府的(de)監管目標之一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見》提出(chu)：各試(shi)點(dian)城市(shi)可組(zu)建由政(zheng)府(fu)負責(ze)同志牽(qian)頭，政(zheng)府(fu)有關(guan)部門、部分人大(da)代(dai)表和(he)政(zheng)協委(wei)員(yuan)，以及其他利(li)益相關(guan)方組(zu)成的(de)管(guan)理委(wei)員(yuan)會，履行政(zheng)府(fu)辦醫職能，負責(ze)公立醫院的(de)發展規(gui)劃、章程制定(ding)、重大(da)項目實施、財政(zheng)投入、運行監管(guan)、績效考核(he)等(deng)，并明確辦事機構，承擔管(guan)理委(wei)員(yuan)會日常(chang)工作。

解讀：

在(zai)辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)(yi)體(ti)制方面，政事分開(kai)、管(guan)(guan)辦(ban)(ban)分開(kai)仍是(shi)基(ji)本內容。在(zai)醫(yi)(yi)(yi)改前一階段，如何實施管(guan)(guan)辦(ban)(ban)分開(kai)是(shi)受到關注和爭論最多的(de)。各(ge)地也在(zai)此方面做了不同的(de)嘗試(shi)，比(bi)如上(shang)海的(de)申康中心(xin)，北京的(de)醫(yi)(yi)(yi)管(guan)(guan)局(ju)等。經過了前期的(de)積(ji)累，《意見》此次對辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)(yi)形式(shi)(shi)提出了鮮明的(de)方式(shi)(shi)：組成管(guan)(guan)理委員會(hui)，并列舉了這個辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)(yi)機構所(suo)要承擔(dan)的(de)六項職責。

對(dui)此(ci)，劉遠立(li)分析稱，“管(guan)(guan)辦分開是(shi)改變(bian)(bian)舊有(you)的(de)(de)(de)行(xing)政(zheng)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)模式、邁向現代(dai)醫(yi)(yi)院(yuan)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)體制(zhi)的(de)(de)(de)第一步。現代(dai)醫(yi)(yi)院(yuan)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)制(zhi)度(du)有(you)兩個命題(ti)：一個是(shi)治理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)(gou)的(de)(de)(de)轉變(bian)(bian)，另(ling)一個是(shi)治理(li)(li)(li)能力的(de)(de)(de)提(ti)高。前者在宏觀(guan)層面(mian)的(de)(de)(de)體現是(shi)建立(li)政(zheng)府作為(wei)出資人(ren)為(wei)主(zhu)導、主(zhu)要相關利益方參與的(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)委員會，這種結(jie)構(gou)(gou)理(li)(li)(li)論上比單(dan)純的(de)(de)(de)行(xing)政(zheng)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)要更能代(dai)表(biao)和體現民意。現代(dai)醫(yi)(yi)院(yuan)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)制(zhi)度(du)在微觀(guan)上的(de)(de)(de)體現是(shi)建立(li)以(yi)獨立(li)自主(zhu)經營為(wei)特點(dian)的(de)(de)(de)法人(ren)治理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)(gou)。這些宏觀(guan)和微觀(guan)層面(mian)新(xin)的(de)(de)(de)治理(li)(li)(li)結(jie)構(gou)(gou)建立(li)起來(lai)后，治理(li)(li)(li)能力的(de)(de)(de)提(ti)高就(jiu)成(cheng)(cheng)為(wei)關鍵。因此(ci)，管(guan)(guan)理(li)(li)(li)委員會如何有(you)效行(xing)使其職能、醫(yi)(yi)院(yuan)院(yuan)長如何成(cheng)(cheng)為(wei)優秀的(de)(de)(de)現代(dai)醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)者，都需要大(da)量的(de)(de)(de)教(jiao)育和培養(yang)工作來(lai)支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意(yi)見》提出：完善公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)法人治(zhi)理(li)結構和治(zhi)理(li)機(ji)制(zhi)，落實公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)人事管(guan)理(li)、內部分配(pei)、運(yun)營管(guan)理(li)等自主權(quan)。采取有(you)效形式(shi)建立(li)公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)內部決策和制(zhi)約機(ji)制(zhi)。強化(hua)公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)精細化(hua)管(guan)理(li)。完善多方監管(guan)機(ji)制(zhi)。

解讀：

《意(yi)見》在醫院(yuan)層面的管理體制(zhi)改革(ge)上，采取了“一寬一嚴”兩個方向。“寬”的層面是落實公立(li)醫院(yuan)的自主權(quan)，包括人事、分配(pei)、運營等內(nei)容。充分賦予公立(li)醫院(yuan)自主權(quan)，公立(li)醫院(yuan)才能真(zhen)正建立(li)起法人治理結構，有效參與市場競爭(zheng)，并(bing)最終形成(cheng)現代(dai)醫院(yuan)管理制(zhi)度(du)。

無論是在(zai)辦醫層(ceng)面，還是在(zai)落實公立醫院(yuan)自(zi)主權方(fang)面，《意(yi)見》都是在(zai)努力(li)改變原來行政色(se)彩(cai)濃厚的(de)管理體(ti)制，能(neng)夠更(geng)(geng)靈活、更(geng)(geng)高效。但在(zai)“寬”的(de)同時，《意(yi)見》在(zai)“嚴”的(de)方(fang)面也(ye)提(ti)出(chu)了相當多的(de)要求。

這些“嚴”的(de)要求，包(bao)括對(dui)院(yuan)長的(de)選拔、考核(he)、問責(ze)，也包(bao)括對(dui)醫(yi)院(yuan)的(de)考核(he)評價，尤其是《意(yi)見》更是非常(chang)具體(ti)地描述了多方監管機(ji)制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲片(pian)除外)。將(jiang)公立(li)醫(yi)院補(bu)償由服(fu)務收(shou)費、藥(yao)品加成收(shou)入和政府(fu)補(bu)助三個渠(qu)道改(gai)為服(fu)務收(shou)費和政府(fu)補(bu)助兩個渠(qu)道。通過(guo)調整醫(yi)療服(fu)務價(jia)格、加大政府(fu)投入、改(gai)革支付方式、降低醫(yi)院運(yun)行成本等，建(jian)立(li)科學合理(li)的補(bu)償機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城市(shi)公立醫院藥(yao)占比(bi)(不(bu)含中藥(yao)飲片)總體降到30%左右;百(bai)元醫(yi)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底(di)，北(bei)京5家(jia)試點醫院門(men)診醫保患者的藥占比(bi)由過去(qu)的70%下(xia)降到(dao)了(le)現在的58.8%。在北京這些管理較為(wei)嚴格的試點(dian)大(da)醫院，改(gai)革后的藥(yao)占比仍然(ran)不低(di)，可見(jian)三(san)年后30%的目標還是相當(dang)艱巨(ju)的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制(zhi)定(ding)出臺公(gong)立醫(yi)院(yuan)醫(yi)療服務價格改革方(fang)案。

解讀：

在降低藥(yao)(yao)品和(he)耗(hao)材費用方面，《意見》突出(chu)強(qiang)調了集中采購的重要(yao)性。無論(lun)是藥(yao)(yao)品還(huan)是高值(zhi)耗(hao)材，《意見》都措辭嚴厲地指(zhi)出(chu)，實施集中采購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制(zhi)定(ding)出臺公立醫(yi)院醫(yi)療服務價格改革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見(jian)》提出：各級政(zheng)府要(yao)落實(shi)符合(he)區域衛生規(gui)劃的(de)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)基本建設和設備(bei)購置、重點學科發展、人才培養、符合(he)國家(jia)規(gui)定的(de)離退休人員費用和政(zheng)策性虧損補貼等投入。改革財政(zheng)補助方式，強化財政(zheng)補助與公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)的(de)績效考核結果掛鉤關(guan)系(xi)。完(wan)善政(zheng)府購買服務機(ji)制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔(dan)哪些責(ze)任(ren)?《意見》列舉了(le)六項屬于政(zheng)府投入的(de)內容，當然(ran)還包括其(qi)他一(yi)(yi)些方面的(de)經費保障(zhang)，進(jin)一(yi)(yi)步(bu)廓清政(zheng)府投入責(ze)任的(de)邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對(dui)符合(he)規(gui)劃(hua)及相關政策(ce)規(gui)定的(de)貸款或(huo)集資購置的(de)大型設備，由政府(fu)按扣除折舊(jiu)后的(de)價(jia)格(ge)回購，回購有困難的(de)限期降低檢查價(jia)格(ge)。這意(yi)味著地方政府(fu)財(cai)政支出中，要(yao)對(dui)公立醫院(yuan)大型設備“買單”。

此外更為(wei)重要(yao)(yao)的(de)是(shi)(shi)，財(cai)政補(bu)償方(fang)式(shi)的(de)改革。之(zhi)前，財(cai)政對(dui)公(gong)立(li)醫院(yuan)的(de)補(bu)償主(zhu)要(yao)(yao)是(shi)(shi)依據編制數、床位數擬(ni)定(ding)，而《意見(jian)》提(ti)出，未來(lai)的(de)財(cai)政補(bu)償將與績效考核結果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出：在地方現(xian)有編制(zhi)總量內(nei)，合(he)理核定(ding)公(gong)立(li)醫(yi)院編制(zhi)總量，創新公(gong)立(li)醫(yi)院機構編制(zhi)管理方式(shi)，逐(zhu)步實行編制(zhi)備案制(zhi)，建立(li)動態(tai)調整機制(zhi)。在崗位設置、收入分配、職稱評定(ding)、管理使用等方面，對編制(zhi)內(nei)外人員待遇統籌(chou)考慮，按(an)照國家規定(ding)推進養(yang)老保險(xian)制(zhi)度改革。

解讀：

公立醫院的人事薪酬制(zhi)度(du)(du)改(gai)革(ge)由(you)于牽涉(she)到國家事業單(dan)位改(gai)革(ge)的整體(ti)格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編(bian)制(zhi)改(gai)革(ge)提出了頗多(duo)具體(ti)的措施，包括編(bian)制(zhi)備案制(zhi)，動態調(diao)整機制(zhi)，統籌考(kao)慮編(bian)制(zhi)內外人員(yuan)，實行聘(pin)用(yong)制(zhi)度(du)(du)和崗(gang)位管理制(zhi)度(du)(du)等。

而(er)醫務人(ren)員的薪(xin)酬(chou)問題，則已是業(ye)內呼吁已久。此次(ci)，《意見》對如何確定醫務人(ren)員的薪(xin)酬(chou)，提出了幾個(ge)參(can)考因素，包括醫療行業(ye)培(pei)養(yang)周(zhou)期長、職業(ye)風險高、技(ji)術(shu)難(nan)度大、責(ze)任擔當重等(deng)。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人(ren)社還是衛生部門)、依據什么(me)標準、通過什么(me)流(liu)程來建立這個制度(du)將(jiang)直接影(ying)響到此(ci)目標的實(shi)現。我比較看好編(bian)制制度(du)朝‘備(bei)案制’轉變這一條，因為公立醫院發展離不開更加靈活的人事(shi)薪酬制度(du)，而‘編(bian)制’制度(du)始(shi)終是影(ying)響現代(dai)醫院管理(li)制度(du)建立的最(zui)大障礙之一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。2016年(nian)醫保支付方式改(gai)革要覆蓋區(qu)域(yu)內所(suo)有公立醫院，并逐步覆蓋所(suo)有醫療服務。

加快建立各類醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險經辦機構和(he)定點醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構之(zhi)間公(gong)開、平等的(de)談(tan)判協商機制和(he)風險分擔機制。逐步(bu)將醫(yi)(yi)保對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構服務監管延伸到對醫(yi)(yi)務人員醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服務行為的(de)監管。

解讀：

此前，按項(xiang)目付(fu)費被認(ren)為在“大檢(jian)查、大處(chu)方”等(deng)方面起到了推波助(zhu)瀾的(de)(de)作(zuo)用(yong)(yong)，改革醫(yi)(yi)保支付(fu)方式幾乎已成為業(ye)內各(ge)方的(de)(de)共識。同時(shi)，從公立醫(yi)(yi)院的(de)(de)改革趨(qu)勢看(kan)，醫(yi)(yi)保對醫(yi)(yi)療(liao)行為的(de)(de)監督(du)制(zhi)(zhi)(zhi)約(yue)作(zuo)用(yong)(yong)越(yue)(yue)來越(yue)(yue)受到重視(shi)，而這種重視(shi)關鍵是(shi)在于(yu)能(neng)夠有效控制(zhi)(zhi)(zhi)過快上漲的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)費用(yong)(yong)，控制(zhi)(zhi)(zhi)醫(yi)(yi)療(liao)成本。而且，未來這種監督(du)不僅是(shi)對醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構的(de)(de)，還會是(shi)針對醫(yi)(yi)務(wu)人員的(de)(de)。也就是(shi)說，醫(yi)(yi)保監督(du)制(zhi)(zhi)(zhi)約(yue)的(de)(de)作(zuo)用(yong)(yong)將(jiang)會越(yue)(yue)來越(yue)(yue)精細(xi)化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前(qian)，關于公立醫院能否提供特需服務(wu)曾引起極大(da)的爭論。《意見(jian)》也從另一(yi)個角度(du)做了回(hui)應，可以，但不能超(chao)過(guo)10%。這意味(wei)著(zhu)，有些地(di)方醫改版本中，提出的“特(te)許經營”等途(tu)徑，將(jiang)成為公立醫院發(fa)展的通道。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預約轉診(zhen)占(zhan)公(gong)立醫院門診(zhen)就(jiu)診(zhen)量的比例要(yao)提高到20%以上，減少三級醫院普通門(men)診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑(yi)是推動(dong)分級診療落(luo)實(shi)的(de)動(dong)力源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一(yi)個是提高大(da)醫(yi)院(yuan)就(jiu)醫(yi)的(de)成(cheng)本，包括(kuo)減(jian)少大(da)醫(yi)院(yuan)普通門(men)診(zhen)的(de)就(jiu)診(zhen)人次，對沒有按照轉診(zhen)程序就(jiu)醫(yi)的(de)，降(jiang)低(di)醫(yi)保支付比(bi)例或按規(gui)定(ding)不(bu)予支付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實現行政區域(yu)內(nei)所有二級以上(shang)公立醫院(yuan)和80%以上的基層醫療(liao)衛生機構(gou)與區域平臺對接(jie)。全面實(shi)施健康(kang)醫療(liao)信息(xi)惠(hui)民行動計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年底(di)前，各(ge)試點城市基本完成所有二級以上醫院信息化標準建設(she)，60%的(de)基層醫(yi)療衛生機(ji)構與上級醫(yi)院(yuan)建立(li)遠程醫(yi)療信息系統。