骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是(shi)一組克隆(long)性造血干細(xi)(xi)胞(bao)疾(ji)病(bing)，其特征(zheng)為血細(xi)(xi)胞(bao)減少(shao)(shao)，髓系(xi)(xi)細(xi)(xi)胞(bao)一系(xi)(xi)或多系(xi)(xi)病(bing)態造血，無效造血及(ji)高風險向白血病(bing)轉(zhuan)化。國際(ji)預(yu)后(hou)評分系(xi)(xi)統（IPSS）推薦的(de)血細(xi)(xi)胞(bao)減少(shao)(shao)的(de)標準(zhun)為Hb<100g/L,中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞(bao)絕對值(zhi)（ANC）<1.8×10^9/L,血小板（PLT）<100×10^9/L，但實(shi)際(ji)診斷MDS時，不要求一定達到這么低。多數MDS病(bing)例以進行(xing)性的(de)骨(gu)髓衰(shuai)竭為特征(zheng)，并(bing)最(zui)終都會(hui)發(fa)展成(cheng)為AML，但是(shi)不同亞型(xing)轉(zhuan)白率(lv)也不同，某些患者的(de)生物學特征(zheng)是(shi)相對惰性的(de)，病(bing)程較長，轉(zhuan)白率(lv)很低。

在MDS定(ding)義(yi)明確后，診斷(duan)和(he)分型中(zhong)主要難點在那些(xie)外周血(xue)和(he)骨髓原始細(xi)胞不(bu)增(zeng)(zeng)多病例(li)上，尤其當病態造(zao)(zao)血(xue)不(bu)顯著時；或(huo)與營養缺乏、化學(xue)藥物、中(zhong)毒、造(zao)(zao)血(xue)生長因子、炎(yan)癥及(ji)(ji)感染(ran)繼(ji)發的病態造(zao)(zao)血(xue)鑒別；以及(ji)(ji)骨髓低增(zeng)(zeng)生或(huo)伴隨纖維化等(deng)情況，不(bu)能(neng)獲得足夠細(xi)胞分析可能(neng)的疾病過程。低增(zeng)(zeng)生性MDS及(ji)(ji)MDS伴骨髓纖維化診斷(duan)常常很困難。

病因

多少MDS病因未明(ming)。

診斷流程

注：VitB12：維生(sheng)素B12，FA：葉酸，Epo：促紅細胞生(sheng)成(cheng)素，PAS：過碘雪夫酸染色，POX：過氧化酶，FISH：熒光原位雜交，PDGFR：血小(xiao)板衍生(sheng)生(sheng)長(chang)因子受體，HIV：人(ren)類免疫缺陷病毒，PNH：陣(zhen)發(fa)性睡眠(mian)性血紅蛋白(bai)尿癥，LGL：大顆粒淋巴細胞白(bai)血病

診斷標準

建議參照(zhao)維也納標(biao)準(zhun)（表2）。MDS診斷需要滿(man)足(zu)兩個必要條(tiao)件和(he)一個確定標(biao)準(zhun)。

當患(huan)者(zhe)未(wei)達到確定標(biao)準(zhun)，如：不(bu)典(dian)型的染(ran)色體異常，病態造(zao)血<10%，原始細胞比例4%等，而(er)臨床表現高度疑(yi)似(si)MDS，如輸血依賴的大細胞性(xing)貧(pin)血，應進(jin)行(xing)MDS輔助(zhu)診斷(duan)標(biao)準(zhun)的檢測(ce)（見表2），符合者(zhe)基(ji)本為伴有骨(gu)髓(sui)功能衰竭(jie)的克隆(long)性(xing)髓(sui)系(xi)疾病，此類患(huan)者(zhe)診斷(duan)為高度疑(yi)似(si)MDS。若(ruo)輔助(zhu)檢測(ce)未(wei)能夠進(jin)行(xing)，或結果呈陰性(xing)，則對患(huan)者(zhe)進(jin)行(xing)隨訪，或暫時歸為意義未(wei)明(ming)的特發性(xing)血細胞減少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢查以明(ming)確診斷(duan)。

MDS的形態學異常

原始(shi)細(xi)胞(bao)標(biao)準：Ⅰ型為無嗜天(tian)青顆(ke)粒的原始(shi)細(xi)胞(bao)，Ⅱ型為含有嗜天(tian)青顆(ke)粒但未出現核(he)旁(pang)高爾(er)基區的原始(shi)細(xi)胞(bao)。出現核(he)旁(pang)高爾(er)基區者(zhe)則(ze)為早幼粒細(xi)胞(bao)。

病理活檢(jian)是(shi)骨(gu)髓(sui)涂片的(de)必要(yao)補充（表4）。要(yao)求(qiu)在髂后(hou)上棘取骨(gu)髓(sui)組(zu)織長度不得少(shao)于1.5cm。所有懷(huai)疑(yi)為MDS的(de)患(huan)者均應進行免疫(yi)組(zu)化（immunohistochemical, IHC）檢(jian)測（表5）。

細胞遺傳學檢測

對所有(you)懷疑MDS的(de)(de)患者(zhe)均應進行染色(se)體(ti)核型檢測(ce)(ce)，需檢測(ce)(ce)20～25個骨髓細胞的(de)(de)中(zhong)期分裂相（表6）。對疑似MDS者(zhe)，染色(se)體(ti)檢查失敗時，進行FISH檢測(ce)(ce)，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷(huai)疑MDS疾病(bing)進展者，在隨訪中應檢測染色體核型，一般6～12月(yue)檢查一次。

基因表達譜和點突變檢測

在MDS中，基于(yu)CD34+細胞或(huo)CD133+細胞的基因(yin)表達譜（gene expression profiling, GEP）的檢測，能發現(xian)特異的，有(you)預后意義的，并與(yu)FAB、WHO或(huo)IPSS亞型存(cun)在一定相關性的基因(yin)標記。但是在高危(wei)(wei)MDS與(yu)繼(ji)發性AML，低危(wei)(wei)MDS與(yu)正常(chang)人間，這些(xie)GEP異常(chang)存(cun)在重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流(liu)式細胞(bao)技術在(zai)MDS中(zhong)應用

目前(qian)尚(shang)未發現MDS患(huan)者特異性的抗(kang)原標(biao)(biao)志或(huo)標(biao)(biao)志組合，但(dan)流式細(xi)胞術(shu)在反應性骨髓改變與克隆性髓系腫瘤患(huan)者的鑒別診斷中有(you)意義，見表(biao)7。

鑒別診斷

診斷MDS的(de)主要(yao)問題是(shi)要(yao)確定(ding)骨髓增生(sheng)異常(chang)是(shi)否(fou)由克隆(long)性疾(ji)病(bing)或其它因(yin)素所導致。病(bing)態造血(xue)本(ben)身(shen)并不是(shi)克隆(long)性疾(ji)病(bing)的(de)確切證(zheng)據。

（1）營養性因素(su)，中毒或其(qi)它原(yuan)因可以引起病態造血的(de)改變，包括(kuo)Vit B12和FA缺乏，人(ren)體必需元(yuan)素(su)的(de)缺乏以及接觸重金屬，尤其(qi)是(shi)砷劑和其(qi)他一些(xie)常(chang)用的(de)藥物(wu)、生(sheng)物(wu)試劑等。

（2）先(xian)天性(xing)(xing)血(xue)液系統疾病，如先(xian)天性(xing)(xing)紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)(bao)生成(cheng)異常(chang)性(xing)(xing)貧血(xue)（CDA）可(ke)引(yin)起(qi)紅(hong)(hong)系病態造血(xue)。微小病毒B19感染可(ke)以(yi)引(yin)起(qi)幼(you)稚(zhi)紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)(bao)減少，并伴有巨大(da)巨幼(you)樣的幼(you)稚(zhi)紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)(bao)。免疫抑制劑麥考酚酸酯(zhi)也(ye)可(ke)以(yi)導致(zhi)幼(you)稚(zhi)紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)(bao)減少。

（3）藥物因(yin)素，復(fu)方新諾明可(ke)以(yi)(yi)導致(zhi)中(zhong)性粒細(xi)胞(bao)(bao)核(he)分葉減少，易(yi)與MDS中(zhong)的(de)病態造(zao)血(xue)相(xiang)混淆。化療可(ke)引(yin)起顯著(zhu)的(de)髓系細(xi)胞(bao)(bao)病態造(zao)血(xue)。G-CSF會導致(zhi)中(zhong)性粒細(xi)胞(bao)(bao)形態學的(de)改變，如胞(bao)(bao)質顆粒顯著(zhu)增多，核(he)分葉減少；外(wai)周血(xue)中(zhong)可(ke)見原(yuan)始細(xi)胞(bao)(bao)，但很少超過10%，骨髓中(zhong)原(yuan)始細(xi)胞(bao)(bao)比例一般正常，但是也可(ke)以(yi)(yi)升(sheng)高。

了(le)解臨床病(bing)史包括藥(yao)物和化(hua)學(xue)試劑的接觸史很重(zhong)要(yao)，鑒別骨髓(sui)增(zeng)生(sheng)異常(chang)時，尤其是原始細胞不(bu)高(gao)的病(bing)例，要(yao)考(kao)慮非克隆(long)性疾病(bing)。若診斷困難(nan)，可在幾個月后再行骨髓(sui)及細胞遺傳學(xue)檢查(cha)。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也(ye)可(ke)出(chu)現全(quan)血(xue)細(xi)胞(bao)減少和病態(tai)造(zao)血(xue)，但PNH檢測可(ke)發(fa)現CD55+、CD59+細(xi)胞(bao)減少，Flaer可(ke)發(fa)現粒細(xi)胞(bao)和單核細(xi)胞(bao)的(de)GPI錨連蛋白缺失，Ham試驗陽性及血(xue)管內溶血(xue)的(de)改變。

自(zi)身抗體(ti)導致的(de)全(quan)血(xue)細胞(bao)減少，也能見(jian)到病態造血(xue)，Coombs試驗陽性和流(liu)式細胞(bao)術能檢(jian)測到造血(xue)細胞(bao)相關(guan)自(zi)身抗體(ti)，而(er)且應用糖皮質(zhi)激素、免(mian)疫抑制(zhi)劑常于短期內(nei)出(chu)現(xian)較好(hao)的(de)治療反應。

（5）甲(jia)狀腺疾病(bing)也(ye)可出(chu)現全血(xue)細(xi)胞減(jian)少和病(bing)態造血(xue)，但甲(jia)狀腺功能檢(jian)查異常。

（6）實體(ti)腫(zhong)瘤(liu)也可出現(xian)全血(xue)(xue)細胞減(jian)少和病態造(zao)血(xue)(xue)，可行相關檢查排(pai)除。

分型

1982年FAB協(xie)作組提出以形(xing)態學(xue)為基礎的FAB標(biao)準（表8），主要根據MDS患者外周(zhou)血(xue)和骨髓(sui)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)病態造血(xue)、特別是原始(shi)(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)比例、環形(xing)鐵粒幼細(xi)胞(bao)(bao)(bao)數(shu)、Auer小體及(ji)外周(zhou)血(xue)單核細(xi)胞(bao)(bao)(bao)數(shu)量(liang)，將MDS分為5型(xing)：難治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)（refractory anemia，RA）、環形(xing)鐵粒幼細(xi)胞(bao)(bao)(bao)性(xing)難治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)伴(ban)原始(shi)(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)增多（RA with excess blasts，RAEB）、難治(zhi)性(xing)貧(pin)血(xue)伴(ban)原始(shi)(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)增多轉化型(xing)（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢(man)性(xing)粒-單核細(xi)胞(bao)(bao)(bao)白血(xue)病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年(nian)(nian)WHO開(kai)始(shi)修訂FAB的(de)(de)分(fen)型方案(an)，于2001年(nian)(nian)發表。WHO分(fen)類(lei)已被廣泛接(jie)受，并得(de)到多個獨立(li)研(yan)究組的(de)(de)證實。最新的(de)(de)2008年(nian)(nian)WHO分(fen)類(lei)包括(kuo)以下變化（表9），（1）對(dui)標本采集、原(yuan)始(shi)細(xi)(xi)胞(bao)和(he)(he)原(yuan)始(shi)細(xi)(xi)胞(bao)系的(de)(de)分(fen)析、遺傳(chuan)學改變的(de)(de)分(fen)析都做了明確指導，（2）MDS/MPN的(de)(de)診斷和(he)(he)區分(fen)，（3）將(jiang)具有(you)MDS主要(yao)的(de)(de)特異性改變，如血(xue)細(xi)(xi)胞(bao)減少(shao)，但是骨(gu)髓(sui)中沒有(you)明確的(de)(de)形態(tai)學證據(ju)，稱為待定MDS，（4）增列了難(nan)治性血(xue)細(xi)(xi)胞(bao)減少(shao)伴(ban)單系病(bing)態(tai)造血(xue)的(de)(de)亞型，（5）將(jiang)伴(ban)有(you)多系病(bing)態(tai)造血(xue)的(de)(de)環形鐵粒幼細(xi)(xi)胞(bao)（RCMD-RS）歸入RCMD。

*極少數MDS患者原始細(xi)胞的CD34陰性(xing)，但(dan)CD117陽性(xing)。原始細(xi)胞類(lei)胰(yi)蛋白酶(mei)反應很弱或(huo)陰性(xing)。

#單核/巨噬細胞用于鑒別未成熟單核細胞和原始細胞(CMML vs. AML)。

*形態學未(wei)達到標準，僅(jin)有該細胞(bao)遺(yi)傳(chuan)學異常不能作為診(zhen)斷(duan)MDS的(de)確切證(zheng)據(ju)，如(ru)果同時伴有持續性血細胞(bao)減少，可以(yi)考慮擬診(zhen)MDS。

①兩系血細(xi)胞減少(shao)(shao)偶(ou)見，全(quan)血細(xi)胞減少(shao)(shao)應診斷為MDS-U。

②如(ru)果骨(gu)髓中原始(shi)細胞<5%，外周血(xue)(xue)中2-4%，則診斷(duan)為(wei)RAEB-1。如(ru)RCUD和(he)RCMD患(huan)者(zhe)外周血(xue)(xue)原始(shi)細胞為(wei)1%，應診斷(duan)為(wei)MDS-U。

③伴有(you)Auer小體，原始(shi)細胞在外周血中(zhong)<5%，骨髓中(zhong)<10%，應診斷為RAEB-2

治療

MDS治療主要解(jie)決兩大問題：骨髓(sui)衰竭及并(bing)發癥(zheng)、AML轉化(hua)。就患者(zhe)群體而(er)言(yan)，MDS患者(zhe)自(zi)然病(bing)程和預后的差異性(xing)很大，治療宜個(ge)體化(hua)。根(gen)據MDS患者(zhe)的預后積分(fen)，同時結合患者(zhe)年齡、體能(neng)狀況、依從性(xing)等進行綜合評定，選擇治療方案(an)。低危(wei)組MDS治療包括(kuo)成(cheng)分(fen)血(xue)輸注，造(zao)血(xue)因子治療，免疫調(diao)節劑，表觀遺傳學藥物治療。低危(wei)組患者(zhe)一般(ban)不(bu)推(tui)薦化(hua)療及造(zao)血(xue)干(gan)細胞移植，但年輕(qing)低危(wei)組患者(zhe)能(neng)耐受高(gao)強度治療，有望產(chan)生(sheng)更好的效果(guo)/風險比和無(wu)進展生(sheng)存及總生(sheng)存率。

高危組MDS預(yu)后較差，易轉(zhuan)化(hua)(hua)為AML，需要(yao)高強(qiang)度治療(liao)，包括化(hua)(hua)療(liao)和造(zao)血(xue)干細胞移植。高強(qiang)度治療(liao)有較高的治療(liao)相關并發(fa)癥和死亡(wang)率(lv)，不(bu)適(shi)合(he)所有患者。

本(ben)(ben)病(bing)目前尚缺乏(fa)有效的根(gen)本(ben)(ben)治(zhi)(zhi)療法因此(ci)治(zhi)(zhi)療應根(gen)據(ju)病(bing)情要(yao)術治(zhi)(zhi)療個體化(hua)，由(you)于大多(duo)數(shu)為老年，一般體質差，不能耐受強烈化(hua)療，因此(ci)在治(zhi)(zhi)療時要(yao)權衡利(li)弊。

支持治療

包括輸血(xue)、促紅細(xi)胞(bao)生(sheng)成(cheng)素（Epo）、粒(li)細(xi)胞(bao)集(ji)落刺(ci)激(ji)(ji)因(yin)子（G-CSF）或粒(li)-巨噬(shi)細(xi)胞(bao)集(ji)落刺(ci)激(ji)(ji)因(yin)子（GM-CSF）。為大多(duo)數高齡(ling)MDS、低危MDS所采用。支持(chi)治療(liao)的主要目(mu)的是(shi)改善MDS癥狀(zhuang)、預防(fang)感(gan)染出血(xue)和提高生(sheng)活質量。

1輸血

除MDS自身(shen)疾(ji)病原因導(dao)致貧血(xue)以外，其(qi)他(ta)多種(zhong)因素(su)可加重貧血(xue)，如(ru)營養不(bu)良、出血(xue)、溶血(xue)和感染等(deng)。在(zai)改善貧血(xue)中，這些因素(su)均(jun)應得(de)到處理。

一般在Hb<60g/L，或伴有明顯貧血癥(zheng)狀時輸注(zhu)紅細胞。老(lao)年、代償(chang)反應能力受限、需(xu)氧(yang)量(liang)增加，可放寬輸注(zhu)，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵蛋(dan)白（SF）測(ce)(ce)定(ding)評價鐵超負荷(he)(he)，能間接反映(ying)機體鐵負荷(he)(he)，但SF水平波(bo)動(dong)較大，易受(shou)(shou)感染、炎癥、腫瘤、肝(gan)病及酗酒等影響。對于紅(hong)細胞輸注依賴患(huan)者(zhe)，應每年監測(ce)(ce)3～4次(ci)SF。接受(shou)(shou)去鐵治療的患(huan)者(zhe)，應依所(suo)選藥物的使用指(zhi)南進行鐵負荷(he)(he)監測(ce)(ce)，并定(ding)期評價受(shou)(shou)累器官功能。

去(qu)(qu)鐵治療(liao)（iron chelation therapy, ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量(liang)，治療(liao)有效與藥物(wu)(wu)使用(yong)時(shi)間、劑(ji)量(liang)、患者(zhe)耐受性及同時(shi)的輸(shu)(shu)血(xue)量(liang)有關。SF降至500 μg/L以下且患者(zhe)不再需要輸(shu)(shu)血(xue)時(shi)可終(zhong)止去(qu)(qu)鐵治療(liao)，若去(qu)(qu)鐵治療(liao)不再是患者(zhe)的最大收益點時(shi)也可終(zhong)止去(qu)(qu)鐵治療(liao)。常用(yong)藥物(wu)(wu)有：去(qu)(qu)鐵胺、去(qu)(qu)鐵酮、地拉(la)羅(luo)司。

3血小板輸注

建議存在血(xue)小板消(xiao)耗(hao)危險因素者（感染、出血(xue)、使用抗(kang)生(sheng)素或抗(kang)人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸(shu)注點(dian)為(wei)20×10^9/L，而病情(qing)穩定(ding)者輸(shu)注點(dian)為(wei)10×10^9/L。

4促中性粒(li)細胞治療

中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞缺(que)乏患者，可(ke)給予G-CSF/GM-CSF，以使(shi)中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規(gui)使(shi)用抗生素預防感(gan)染治療。

5促紅(hong)系生成(cheng)治療

Epo是低危MDS、輸血依賴者(zhe)主要的初始治(zhi)療(liao)，加用(yong)G-CSF可以增加紅(hong)系反應，持續(xu)6周。對無(wu)反應者(zhe)，可加量(liang)Epo應用(yong)，繼續(xu)治(zhi)療(liao)6周。對治(zhi)療(liao)有反應者(zhe)，一旦取得最(zui)大療(liao)效(xiao)，逐漸(jian)減量(liang)G-CSF、Epo的應用(yong)，直至用(yong)最(zui)小(xiao)的劑量(liang)維持原療(liao)效(xiao)。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥(yao)或聯合環孢(bao)素進行IST選擇以下患(huan)者(zhe)可能有(you)效：無(wu)克隆性(xing)證據的≤60歲的低(di)(di)危/中(zhong)危-1患(huan)者(zhe)，或者(zhe)骨(gu)髓低(di)(di)增(zeng)生(sheng)，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推(tui)薦原始細(xi)胞(bao)>5%，伴染色體(ti)-7或者(zhe)復(fu)雜核型(xing)者(zhe)使用IST。

近有前(qian)瞻性隨(sui)機對照的(de)研(yan)究(jiu)發(fa)現IST與最佳支(zhi)持治(zhi)療生存期相(xiang)當。對于(yu)MDS采用抑制T細胞功(gong)能的(de)治(zhi)療需慎重(zhong)。

免疫調節治療

免疫調節藥物(wu)（IMiDs）

沙利(li)度(du)胺(an)（thalidomide）治療后血液學改(gai)善以紅(hong)系為主，療效持久，但中性(xing)粒細(xi)胞(bao)和血小(xiao)板改(gai)善罕見。尚(shang)沒能夠(gou)證實劑量與(yu)反應率間的關系，長期應用耐(nai)受性(xing)差。

來(lai)那度胺(an)(an)（lenalidomide）對染(ran)色體5q-異常者效果很好(hao)，但是(shi)標(biao)準劑(ji)量（來(lai)那度胺(an)(an)10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高(gao)；對于復(fu)雜染(ran)色體異常和伴p53基因突(tu)(tu)變者，使用(yong)(yong)來(lai)那度胺(an)(an)會導致疾病進展(zhan)，促進轉(zhuan)白(bai)。建議5q-患(huan)者先使用(yong)(yong)Epo，無效后(hou)換用(yong)(yong)來(lai)那度胺(an)(an)。在使用(yong)(yong)來(lai)那度胺(an)(an)前和過(guo)程(cheng)中檢測染(ran)色體和p53的突(tu)(tu)變情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)扎(zha)胞苷(gan)（Azacitidine，AZA）和(he)(he)5-阿(a)扎(zha)-2?-脫氧(yang)胞苷(gan)（Decitabine，地西(xi)他濱(bin)）可(ke)降低細(xi)胞內(nei)DNA總體甲(jia)基(ji)化(hua)程(cheng)(cheng)度(du)，并引發(fa)基(ji)因表達(da)改變。兩種藥物(wu)低劑(ji)量時(shi)有(you)去甲(jia)基(ji)化(hua)作用，高劑(ji)量時(shi)有(you)細(xi)胞毒作用。阿(a)扎(zha)胞苷(gan)和(he)(he)地西(xi)他濱(bin)在MDS治療(liao)中的具體劑(ji)量方(fang)案(an)仍在優化(hua)中。高危MDS患者(zhe)，是應用去甲(jia)基(ji)化(hua)藥物(wu)的適宜對(dui)象；對(dui)于低危患者(zhe)并發(fa)嚴重血細(xi)胞減少(shao)和(he)(he)/或輸血依賴，也是去甲(jia)基(ji)化(hua)藥物(wu)治療(liao)的合適對(dui)象。療(liao)程(cheng)(cheng)增加可(ke)提高AZA或地西(xi)他濱(bin)治療(liao)有(you)效率(lv)。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者應(ying)用AZA 75mg/m2皮下(xia)注(zhu)射或(huo)靜(jing)脈輸(shu)注(zhu)共7天，28天為1療程為目前推薦方案。

AZA可(ke)明顯改(gai)善患者(zhe)(zhe)生活質量(liang)，減(jian)少輸血(xue)需求(qiu)，明顯延遲高危(wei)MDS患者(zhe)(zhe)向AML轉化(hua)或死(si)亡(wang)的時間。即(ji)使患者(zhe)(zhe)未達CR，AZA也(ye)能改(gai)善生存。

在毒性能耐受及外周血象提示(shi)病情無(wu)進展的前提下(xia)，AZA治療6個療程無(wu)改善者，換用其他(ta)藥物。

2地西他濱

地(di)西他濱推薦(jian)方案為每天(tian)20mg/m2靜脈輸注，共5天(tian)，4周1療程。

多數患(huan)者在(zai)第2療程結(jie)束起效(xiao)，并且在(zai)同一時間(jian)點達(da)到最(zui)佳效(xiao)果。通常(chang)足量(liang)應(ying)用地西他(ta)濱3~4療程若(ruo)無(wu)效(xiao)再考慮終(zhong)止治療。

細胞毒性化療

高危組尤其原始細(xi)胞增高亞(ya)型(xing)的MDS預(yu)后(hou)相對(dui)較差，開始宜行類同(tong)于AML的治療(liao)，完全(quan)緩解率40-60%，但是緩解時間短(duan)暫。年老者(zhe)常(chang)(chang)難以耐(nai)受。年輕(qing)（<65歲）、核型(xing)正常(chang)(chang)者(zhe)化療(liao)后(hou)5年總生存率約(yue)27%。

預(yu)激方案(an)在小劑(ji)量(liang)Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基(ji)礎上加用(yong)G-CSF，并聯合阿(a)克拉霉素（ACR）或高三(san)尖杉(shan)酯堿(HHT)或去甲氧(yang)柔紅霉素（Ida）。國內多(duo)使用(yong)預(yu)激方案(an)，由于MDS多(duo)見于老年人(ren)群，機體狀況較差或常伴有諸如慢(man)性肺(fei)病(bing)、心血管病(bing)及糖尿病(bing)等不適于強化療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)因(yin)(yin)素，因(yin)(yin)此小劑(ji)量(liang)化療(liao)(liao)(liao)為這些(xie)患(huan)者延長生存期，改善生活(huo)質量(liang)提供了一種治(zhi)療(liao)(liao)(liao)選擇(ze)。治(zhi)療(liao)(liao)(liao)MDS的(de)(de)CR率40%-60%左右(you)，有效(xiao)率60%-70%。年齡對于療(liao)(liao)(liao)效(xiao)無顯著影響，但年齡≥60歲的(de)(de)患(huan)者對化療(liao)(liao)(liao)耐受較差。

造血干細胞移植

異(yi)基(ji)因(yin)造血干(gan)細胞移植(zhi)（Allo-HSCT）可(ke)能(neng)治愈MDS，但(dan)隨年齡增(zeng)加移植(zhi)相關并發癥也有(you)所增(zeng)加。適應證(zheng)如下(xia)：

1 FAB分(fen)類(lei)中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患者生存期(qi)短，是Allo-HSCT的適應(ying)證。

2 IPSS系統中的中危-2及高(gao)(gao)危MDS是(shi)進(jin)行Allo-HSCT的適應證。IPSS高(gao)(gao)危染色體核型的患者預后差，宜進(jin)行Allo-HSCT。

3 嚴重(zhong)輸血依賴，且(qie)有明確克(ke)隆證據的低危組患者，應該在器(qi)官功能受損前進行Allo-HSCT。

4 MDS患者有(you)強(qiang)烈移植(zhi)意愿。

療效和隨訪

MDS國際工作(zuo)組（International Working Group, IWG）于2000年提出國際統(tong)一(yi)療效標準，2006年又做(zuo)了進一(yi)步修訂(ding)，使(shi)不同臨床治療方(fang)案結(jie)果間具有可比(bi)性。MDS的治療主要目的：改變自然病程和(he)改善生存質量（表10），以此(ci)評價(jia)療效。