直(zhi)(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)是指(zhi)從齒(chi)狀線至直(zhi)(zhi)腸(chang)乙狀結腸(chang)交界處之(zhi)間(jian)的(de)癌(ai)(ai),是消(xiao)化道最(zui)常見(jian)的(de)惡性腫瘤之(zhi)一。直(zhi)(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)位(wei)(wei)置低(di),容(rong)易被直(zhi)(zhi)腸(chang)指(zhi)診及乙狀結腸(chang)鏡診斷。但因其位(wei)(wei)置深入(ru)盆腔,解剖關系復雜,手(shou)(shou)術(shu)不易徹底,術(shu)后(hou)復發(fa)率高。中下段(duan)直(zhi)(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)與肛管括約肌接近(jin),手(shou)(shou)術(shu)時很難(nan)保留肛門及其功能是手(shou)(shou)術(shu)的(de)一個難(nan)題(ti),也是手(shou)(shou)術(shu)方(fang)法上爭論最(zui)多的(de)一種疾病(bing)。我國(guo)直(zhi)(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)發(fa)病(bing)年齡(ling)中位(wei)(wei)數(shu)在(zai)45歲左右。青年人發(fa)病(bing)率有升(sheng)高的(de)趨(qu)勢。
直(zhi)腸(chang)癌(ai)的(de)病因仍不(bu)十(shi)分清(qing)楚,其發病與社會環境、飲食(shi)習慣、遺傳因素等有(you)關。直(zhi)腸(chang)息肉也是(shi)(shi)直(zhi)腸(chang)癌(ai)的(de)高(gao)危因素。公(gong)認的(de)是(shi)(shi)動物脂肪和蛋白質攝入過高(gao),食(shi)物纖維攝入不(bu)足是(shi)(shi)直(zhi)腸(chang)癌(ai)發生的(de)高(gao)危因素。
1.早期直腸(chang)癌多數無癥狀。
2.直腸癌生長
到一定(ding)程度時(shi)出(chu)現排便習慣改變、血便、膿(nong)血便、里急后重、便秘、腹瀉等(deng)。
3.大便
逐漸變細,晚(wan)期則有(you)排便梗阻(zu)、消瘦甚(shen)至(zhi)惡(e)病質。
4.腫瘤
侵犯膀胱(guang)、尿道、陰道等周圍臟器時出(chu)現尿路刺(ci)激癥狀、陰道流出(chu)糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水(shui)腫(zhong)等。
1.直腸指檢
是診斷直(zhi)腸(chang)癌的必要(yao)檢(jian)查步(bu)驟。約(yue)80%的直(zhi)腸(chang)癌患者(zhe)就診時可(ke)(ke)通過直(zhi)腸(chang)指(zhi)檢(jian)被發現。可(ke)(ke)觸(chu)及(ji)質(zhi)硬、凹凸不平腫(zhong)塊;晚期可(ke)(ke)觸(chu)及(ji)腸(chang)腔狹窄,腫(zhong)塊固定(ding)。指(zhi)套見(jian)含糞的污濁膿血(xue)。
2.直腸鏡檢
直(zhi)腸(chang)指檢(jian)后應(ying)再作直(zhi)腸(chang)鏡檢(jian)查,在直(zhi)視(shi)下協(xie)助(zhu)診(zhen)斷,觀(guan)察腫(zhong)塊的形態、上下緣以(yi)及(ji)距(ju)(ju)肛(gang)門緣的距(ju)(ju)離,并(bing)采取腫(zhong)塊組織作病理切片檢(jian)查,以(yi)確定腫(zhong)塊性質及(ji)其(qi)分化(hua)程度(du)。位于(yu)直(zhi)腸(chang)中(zhong)、上段癌(ai)腫(zhong),手指無法觸到,采用(yong)乙狀結腸(chang)鏡檢(jian)是一種較好的方法。
3.鋇(bei)劑灌腸、纖維結腸鏡檢
對直(zhi)腸癌(ai)的診(zhen)斷幫助(zhu)不大(da),故(gu)不列為常規檢查,僅為排除結(jie)腸直(zhi)腸多發性(xing)腫瘤時應(ying)用。
4.盆腔磁共振檢(jian)查(MRI)
了解腫瘤的部位(wei),以及與周(zhou)圍鄰近(jin)結構的關系,有(you)助于(yu)術前臨床準確的分期,制定合理(li)的綜合治療的策略,例(li)如:先手術還是先放療
5.腹盆腔CT
可了解腫瘤(liu)的部(bu)(bu)位、與(yu)鄰近(jin)結構的關系、直腸(chang)周圍及腹盆腔其他部(bu)(bu)位有(you)無(wu)轉移。對直腸(chang)癌的分期很重要。
6.胸(xiong)部CT或(huo)胸(xiong)部X線檢查
了(le)解肺部、胸膜、縱隔淋巴結等有無(wu)轉移。
一(yi)般在臨床上(shang)應(ying)對大便出血的(de)病(bing)人予以高度警惕,不要輕率地(di)診斷為“痢疾”、“內痔”等,必(bi)須進一(yi)步檢(jian)查以排除(chu)癌腫的(de)可能性(xing)。對直腸癌的(de)早期診斷,必(bi)須重(zhong)視(shi)直腸指檢(jian)、直腸鏡或乙狀結腸鏡等檢(jian)查方法的(de)應(ying)用。通過(guo)鏡檢(jian)可獲(huo)得病(bing)理診斷。
直腸癌(ai)的治療(liao)需要以(yi)外科(ke)手術為(wei)主,輔(fu)以(yi)化療(liao)、放療(liao)的綜合(he)治療(liao)。
(一)手術治療
分根(gen)治(zhi)性(xing)和姑(gu)息性(xing)兩(liang)種。
1.根治性手術
(1)經腹會陰聯合切(qie)除(Miles手(shou)術)適用于距(ju)肛緣不足7cm的直(zhi)腸下(xia)段(duan)癌,切(qie)除范圍(wei)包括(kuo)乙(yi)狀結(jie)腸及其系膜、直(zhi)腸、肛管、肛提肌、坐骨直(zhi)腸窩內組(zu)織和肛門周(zhou)圍(wei)皮膚、血(xue)管在腸系膜下(xia)動脈根(gen)部或(huo)結(jie)腸左動脈分出處下(xia)方結(jie)扎(zha)切(qie)斷,清掃相(xiang)應(ying)的動脈旁淋巴(ba)結(jie)。腹部作永(yong)久性結(jie)腸造口(人工肛門)。此手(shou)術切(qie)除徹底,治愈率(lv)高。
(2)經腹低位切(qie)(qie)除和(he)腹膜(mo)外一期吻合術(shu)(shu) 也稱(cheng)直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)前側切(qie)(qie)除術(shu)(shu)(Dixon手術(shu)(shu)),適(shi)用距肛(gang)緣12cm以上的(de)直(zhi)腸(chang)(chang)上段癌(ai),在腹腔內(nei)切(qie)(qie)除乙狀結(jie)腸(chang)(chang)和(he)直(zhi)腸(chang)(chang)大部,游離(li)腹膜(mo)反折部下方的(de)直(zhi)腸(chang)(chang),在腹膜(mo)外吻合乙狀結(jie)腸(chang)(chang)和(he)直(zhi)腸(chang)(chang)切(qie)(qie)端。此手術(shu)(shu)的(de)損傷性小,且能保留(liu)原有肛(gang)門,較為理想。若癌(ai)腫體積(ji)較大,并已浸(jin)潤周圍組織,則不宜采用。
(3)保留(liu)肛(gang)(gang)括約(yue)肌的(de)(de)直(zhi)腸癌(ai)(ai)切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)術 適用于距肛(gang)(gang)緣7~11cm的(de)(de)早(zao)期直(zhi)腸癌(ai)(ai)。如癌(ai)(ai)腫較大,分化程度(du)差,或向上(shang)的(de)(de)主要淋巴管(guan)已被(bei)癌(ai)(ai)細胞梗塞而(er)有橫向淋巴管(guan)轉移時,這(zhe)一手術方式切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)不(bu)徹底(di),仍以經(jing)(jing)腹(fu)(fu)(fu)會陰(yin)聯合(he)切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)為好。現用的(de)(de)保留(liu)肛(gang)(gang)括約(yue)肌直(zhi)腸癌(ai)(ai)切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)術有借吻合(he)器進行吻合(he),經(jing)(jing)腹(fu)(fu)(fu)低位切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)-經(jing)(jing)肛(gang)(gang)門外翻(fan)吻合(he),經(jing)(jing)腹(fu)(fu)(fu)游離-經(jing)(jing)肛(gang)(gang)門拖出切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)吻合(he),以及經(jing)(jing)腹(fu)(fu)(fu)經(jing)(jing)骶切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)等方式,可根據具體情況(kuang)選用。
2.姑息性手術
如(ru)(ru)癌(ai)腫局(ju)部浸潤嚴重或(huo)轉移廣泛而(er)無法根治時,為了解除梗阻和減少病人痛苦,可行(xing)姑(gu)息(xi)性切(qie)除,將有癌(ai)腫的(de)腸(chang)段作有限的(de)切(qie)除,縫閉(bi)直腸(chang)遠切(qie)端,并(bing)取乙狀(zhuang)結腸(chang)作造(zao)口(Hartma手(shou)術(shu))。如(ru)(ru)不可能,則僅作乙狀(zhuang)結腸(chang)造(zao)口術(shu),尤在已(yi)伴有腸(chang)梗阻的(de)患者。
(二)放射治療
放射治療(liao)在(zai)直(zhi)腸癌治療(liao)中有著(zhu)重要的(de)地位(wei)。認為局部分期(qi)較晚的(de)中低(di)位(wei)直(zhi)腸癌,術(shu)前同步放化療(liao)后再(zai)(zai)手(shou)術(shu)比先(xian)手(shou)術(shu)再(zai)(zai)放療(liao)的(de)生存(cun)期(qi)更長(chang)。
(三)化學治療
直腸(chang)癌術(shu)后病理分期(qi)為Ⅱ期(qi)和(he)Ⅲ期(qi)的患者(zhe),建議(yi)術(shu)后化療(liao),總化療(liao)時間為半年(nian)。
(四)轉移和復發病人(ren)的治療
1.局部復發(fa)的治療(liao)
如(ru)果(guo)局(ju)部復(fu)發病灶范圍局(ju)限,且無其(qi)他部位的復(fu)發、轉(zhuan)移時,可予手術探查(cha),爭取切除。既(ji)往未行盆(pen)(pen)腔(qiang)放療的患者(zhe),盆(pen)(pen)腔(qiang)內復(fu)發病灶采(cai)用放射(she)治療,可暫緩解(jie)疼痛癥(zheng)狀。
2.肝轉移的治療(liao)
近年來(lai)(lai)不少研究證(zheng)實直(zhi)腸(chang)癌肝(gan)轉移的(de)(de)(de)手術(shu)切(qie)(qie)除效(xiao)果不是(shi)原(yuan)(yuan)來(lai)(lai)想象的(de)(de)(de)那樣悲觀。直(zhi)腸(chang)癌患者發(fa)(fa)生肝(gan)轉移,不論(lun)是(shi)與原(yuan)(yuan)發(fa)(fa)灶同時存在,還(huan)是(shi)原(yuan)(yuan)發(fa)(fa)灶切(qie)(qie)除后才發(fa)(fa)生的(de)(de)(de),若肝(gan)轉移灶能(neng)被徹底切(qie)(qie)除,則可(ke)(ke)提高生存率。凡屬單個轉移灶,可(ke)(ke)行肝(gan)段(duan)或楔形切(qie)(qie)除。如為多個肝(gan)轉移灶而不能(neng)手術(shu)切(qie)(qie)除者,可(ke)(ke)先全身化(hua)(hua)療,使腫瘤縮小到能(neng)手術(shu)切(qie)(qie)除的(de)(de)(de)時候再(zai)行切(qie)(qie)除,可(ke)(ke)達(da)到同樣的(de)(de)(de)效(xiao)果。對部分患者而言,即使強烈化(hua)(hua)療也不能(neng)使肝(gan)轉移瘤縮小至能(neng)手術(shu)切(qie)(qie)除的(de)(de)(de)程度,則行姑息性化(hua)(hua)療。
無(wu)手術切(qie)除機會(hui)的患者,采用全(quan)身化療。如果有轉(zhuan)移部位導(dao)致的疼(teng)痛、出血(xue)梗阻等,則可采用相應的姑息(xi)治療措施,如放療、止(zhi)疼(teng)藥、造瘺術等。