宮(gong)頸(jing)癌是最(zui)常(chang)見的婦(fu)科惡性腫瘤。原位癌高發年齡為30~35歲,浸潤癌為45~55歲,近(jin)年來其發病有(you)年輕(qing)化的趨勢(shi)。近(jin)幾十年宮(gong)頸(jing)細胞學篩查的普(pu)遍應(ying)用,使宮(gong)頸(jing)癌和(he)(he)癌前病變得以早期發現和(he)(he)治療,宮(gong)頸(jing)癌的發病率(lv)和(he)(he)死亡(wang)率(lv)已有(you)明顯下(xia)降。
病因可(ke)能與以(yi)下因素(su)相(xiang)關:
1.病毒感染
高(gao)危(wei)型HPV持續感(gan)染是宮頸癌的(de)主要危(wei)險因素。90%以上的(de)宮頸癌伴有高(gao)危(wei)型HPV感(gan)染。
2.性行為及分(fen)娩次數
多個(ge)性伴(ban)侶、初(chu)次(ci)性生活<16歲、初(chu)產(chan)年齡小、多孕(yun)多產(chan)等與宮頸癌發生密切(qie)相關。
3.其他生物學因(yin)素
沙眼衣原體、單純皰疹(zhen)病毒II型、滴蟲(chong)等病原體的感染(ran)在高(gao)危HPV感染(ran)導致宮(gong)頸癌的發病過(guo)程中有協同(tong)作用。
4.其他行為因素
吸煙(yan)作為HPV感染的協(xie)同因(yin)素(su)可以增加子宮頸癌的患(huan)病風險(xian)。另(ling)外,營養(yang)不良、衛生(sheng)條件差也可影響疾病的發(fa)生(sheng)。
早期(qi)宮頸(jing)(jing)癌常無(wu)明(ming)顯癥(zheng)狀和體征,宮頸(jing)(jing)可光滑或難與(yu)宮頸(jing)(jing)柱(zhu)狀上皮異位區別(bie)。頸(jing)(jing)管(guan)型患者因宮頸(jing)(jing)外觀正常易漏診(zhen)或誤診(zhen)。隨(sui)病變發展,可出現(xian)以(yi)下表現(xian):
1.癥狀
(1)陰道流(liu)血(xue)(xue)(xue) 早(zao)期多(duo)(duo)為(wei)接觸性出(chu)血(xue)(xue)(xue);中晚期為(wei)不(bu)規(gui)則陰道流(liu)血(xue)(xue)(xue)。出(chu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)根據病灶大(da)小(xiao)、侵(qin)及(ji)間質內血(xue)(xue)(xue)管情況而(er)不(bu)同,若侵(qin)襲(xi)大(da)血(xue)(xue)(xue)管可引起大(da)出(chu)血(xue)(xue)(xue)。年(nian)輕患者也可表現為(wei)經(jing)期延長、經(jing)量(liang)(liang)增多(duo)(duo);老年(nian)患者常為(wei)絕經(jing)后不(bu)規(gui)則陰道流(liu)血(xue)(xue)(xue)。一般外生型較早(zao)出(chu)現陰道出(chu)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)狀,出(chu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)多(duo)(duo);內生型較晚出(chu)現該癥(zheng)狀。
(2)陰道(dao)排液 多數患者(zhe)有(you)(you)陰道(dao)排液,液體為白色或(huo)血性(xing),可稀(xi)薄如(ru)水(shui)樣或(huo)米泔狀,或(huo)有(you)(you)腥臭。晚期患者(zhe)因癌(ai)組織(zhi)壞(huai)死伴感(gan)染,可有(you)(you)大量米湯樣或(huo)膿性(xing)惡臭白帶。
(3)晚(wan)期癥(zheng)(zheng)狀 根(gen)據癌灶累及范圍出現不同的繼發(fa)性(xing)癥(zheng)(zheng)狀。如尿(niao)頻、尿(niao)急、便秘(mi)、下肢腫痛等;癌腫壓(ya)迫或累及輸尿(niao)管時,可引起輸尿(niao)管梗阻、腎盂積水及尿(niao)毒癥(zheng)(zheng);晚(wan)期可有(you)貧血、惡病質等全(quan)身(shen)衰竭癥(zheng)(zheng)狀。
2.體征
原位癌(ai)及(ji)微小(xiao)浸潤(run)癌(ai)可(ke)無(wu)明顯(xian)肉(rou)眼病(bing)灶(zao),宮(gong)頸(jing)光(guang)滑或(huo)僅為柱狀(zhuang)上皮異位。隨病(bing)情發展可(ke)出現(xian)不(bu)同體征。外生(sheng)型(xing)宮(gong)頸(jing)癌(ai)可(ke)見(jian)息肉(rou)狀(zhuang)、菜花狀(zhuang)贅(zhui)(zhui)生(sheng)物,常伴(ban)感(gan)染,腫瘤質脆易出血(xue);內(nei)生(sheng)型(xing)宮(gong)頸(jing)癌(ai)表現(xian)為宮(gong)頸(jing)肥大(da)(da)、質硬(ying)、宮(gong)頸(jing)管膨大(da)(da);晚(wan)期癌(ai)組(zu)織(zhi)(zhi)壞死脫落,形成潰瘍(yang)或(huo)空洞伴(ban)惡臭。陰道壁受(shou)累時,可(ke)見(jian)贅(zhui)(zhui)生(sheng)物生(sheng)長(chang)于(yu)陰道壁或(huo)陰道壁變硬(ying);宮(gong)旁組(zu)織(zhi)(zhi)受(shou)累時,雙(shuang)合(he)診、三合(he)診檢查可(ke)捫及(ji)宮(gong)頸(jing)旁組(zu)織(zhi)(zhi)增厚、結節狀(zhuang)、質硬(ying)或(huo)形成冰凍狀(zhuang)盆腔。
3.病理類型
常見鱗癌、腺(xian)癌和(he)腺(xian)鱗癌三(san)種類型。
(1)鱗(lin)癌(ai) 按照(zhao)組(zu)織學分(fen)(fen)化(hua)(hua)(hua)分(fen)(fen)為(wei)(wei)(wei)Ⅲ級。Ⅰ級為(wei)(wei)(wei)高(gao)分(fen)(fen)化(hua)(hua)(hua)鱗(lin)癌(ai),Ⅱ級為(wei)(wei)(wei)中分(fen)(fen)化(hua)(hua)(hua)鱗(lin)癌(ai)(非(fei)角化(hua)(hua)(hua)性大細胞型),Ⅲ級為(wei)(wei)(wei)低分(fen)(fen)化(hua)(hua)(hua)鱗(lin)癌(ai)(小細胞型),多為(wei)(wei)(wei)未(wei)分(fen)(fen)化(hua)(hua)(hua)小細胞。
(2)腺(xian)(xian)(xian)癌(ai)(ai) 占宮(gong)頸癌(ai)(ai)15%~20%。主要組織學類型(xing)有2種。①黏液(ye)腺(xian)(xian)(xian)癌(ai)(ai):最(zui)常(chang)見(jian)(jian),來源(yuan)于宮(gong)頸管(guan)柱(zhu)狀(zhuang)黏液(ye)細(xi)胞(bao),鏡下見(jian)(jian)腺(xian)(xian)(xian)體結構,腺(xian)(xian)(xian)上(shang)皮細(xi)胞(bao)增生呈多(duo)層,異(yi)型(xing)性(xing)增生明顯,見(jian)(jian)核(he)分裂象,癌(ai)(ai)細(xi)胞(bao)呈乳突狀(zhuang)突入腺(xian)(xian)(xian)腔(qiang)。可(ke)分為高(gao)、中、低分化腺(xian)(xian)(xian)癌(ai)(ai)。②惡性(xing)腺(xian)(xian)(xian)瘤:又稱微偏腺(xian)(xian)(xian)癌(ai)(ai),屬高(gao)分化宮(gong)頸管(guan)黏膜腺(xian)(xian)(xian)癌(ai)(ai)。癌(ai)(ai)性(xing)腺(xian)(xian)(xian)體多(duo),大(da)小不一,形態多(duo)變,呈點狀(zhuang)突起伸入人宮(gong)頸間質深層,腺(xian)(xian)(xian)上(shang)皮細(xi)胞(bao)無(wu)異(yi)型(xing)性(xing),常(chang)有淋巴結轉移。
(3)腺鱗(lin)(lin)(lin)癌(ai)(ai) 占宮頸癌(ai)(ai)的3%~5%。是由儲備細胞同時向腺細胞和鱗(lin)(lin)(lin)狀細胞分化發(fa)展而形成。癌(ai)(ai)組織中含有腺癌(ai)(ai)和鱗(lin)(lin)(lin)癌(ai)(ai)兩(liang)種(zhong)成分。
4.轉移途徑
主要為直接蔓延及淋(lin)巴轉移(yi),血行轉移(yi)較少見(jian)。
(1)直接蔓(man)延最常見,癌組(zu)織局部浸潤,向鄰近器(qi)官及(ji)(ji)組(zu)織擴(kuo)散。常向下累及(ji)(ji)陰(yin)道(dao)壁(bi),極少(shao)向上(shang)由宮(gong)頸(jing)管(guan)累及(ji)(ji)官腔;癌灶(zao)(zao)向兩(liang)側擴(kuo)散可(ke)(ke)累及(ji)(ji)宮(gong)頸(jing)旁、陰(yin)道(dao)旁組(zu)織直至骨盆壁(bi);癌灶(zao)(zao)壓迫或侵(qin)及(ji)(ji)輸尿管(guan)時,可(ke)(ke)引起(qi)輸尿管(guan)阻(zu)塞及(ji)(ji)腎(shen)積水。晚期可(ke)(ke)向前、后(hou)蔓(man)延侵(qin)及(ji)(ji)膀胱或直腸(chang),形成膀胱陰(yin)道(dao)瘺或直腸(chang)陰(yin)道(dao)瘺。
(2)淋(lin)巴(ba)轉(zhuan)移(yi):癌灶局部(bu)浸潤后侵入淋(lin)巴(ba)管形成瘤栓,隨淋(lin)巴(ba)液引流進入局部(bu)淋(lin)巴(ba)結,在淋(lin)巴(ba)管內(nei)擴散。淋(lin)巴(ba)轉(zhuan)移(yi)一級組(zu)包(bao)括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nei)、髂外、髂總、骶前淋(lin)巴(ba)結;二級組(zu)包(bao)括腹股(gu)溝深、淺淋(lin)巴(ba)結、腹主(zhu)動脈旁淋(lin)巴(ba)結。
(3)血行轉移(yi)較少見(jian),晚期可轉移(yi)至肺、肝或骨骼等。
1.宮頸刮片(pian)細胞學檢查
是宮頸癌篩查的主(zhu)要方法,應(ying)在宮頸轉化(hua)區(qu)取材(cai)。
2.宮頸碘試驗
正常(chang)宮頸陰道(dao)部鱗狀上皮含豐富糖原,碘溶液涂染(ran)(ran)后呈棕色(se)或深褐色(se),不染(ran)(ran)色(se)區說明(ming)該(gai)處(chu)上皮缺乏糖原,可(ke)能有(you)病變。在碘不染(ran)(ran)色(se)區取材活(huo)檢可(ke)提高(gao)診斷率。
3.陰道鏡檢查
宮頸刮片細胞學(xue)檢查巴(ba)氏Ⅲ級及Ⅲ級以上(shang)、TBS分(fen)類為鱗狀上(shang)皮(pi)內(nei)瘤變,均應(ying)在(zai)陰道鏡觀察(cha)下選擇(ze)可(ke)疑癌變區(qu)行宮頸活(huo)組織檢查。
4.宮頸和宮頸管活組織(zhi)檢(jian)查
為(wei)確診宮頸(jing)(jing)癌(ai)及宮頸(jing)(jing)癌(ai)前病變的(de)可(ke)靠(kao)依據(ju)。所取組織應包括間(jian)質及鄰近(jin)正(zheng)常(chang)組織。宮頸(jing)(jing)刮片陽性(xing),但宮頸(jing)(jing)光滑或宮頸(jing)(jing)活(huo)檢陰性(xing),應用(yong)小刮匙搔刮宮頸(jing)(jing)管,刮出物送病理(li)檢查。
5.宮頸錐切術
適用于宮頸(jing)刮片檢(jian)查多次陽(yang)性(xing)而宮頸(jing)活檢(jian)陰性(xing)者(zhe);或宮頸(jing)活檢(jian)為宮頸(jing)上皮內瘤(liu)變需(xu)排(pai)除(chu)浸潤癌者(zhe)。可(ke)采用冷刀切(qie)除(chu)、環形電(dian)切(qie)除(chu)或冷凝電(dian)刀切(qie)除(chu)。
根據病(bing)史(shi)、癥狀、婦(fu)科(ke)檢(jian)(jian)查和/或陰道鏡檢(jian)(jian)查并進行宮頸組織(zhi)活(huo)檢(jian)(jian)可以確診。
確(que)診主要依據宮(gong)頸活組(zu)織病(bing)(bing)理檢查。應注意(yi)與(yu)有類似(si)臨床癥狀(zhuang)或(huo)體征的各(ge)種宮(gong)頸病(bing)(bing)變鑒別。包括(kuo):
1.宮(gong)頸(jing)良性病(bing)變
宮(gong)(gong)頸(jing)柱狀上皮(pi)異(yi)位(wei)、宮(gong)(gong)頸(jing)息肉(rou)、宮(gong)(gong)頸(jing)子宮(gong)(gong)內膜(mo)異(yi)位(wei)癥和宮(gong)(gong)頸(jing)結核性(xing)潰(kui)瘍等;
2.宮頸良(liang)性腫瘤
宮(gong)頸(jing)(jing)黏膜(mo)下肌瘤、宮(gong)頸(jing)(jing)管肌瘤、宮(gong)頸(jing)(jing)乳(ru)頭瘤等(deng);
3.宮頸惡(e)性腫(zhong)瘤
原(yuan)發性(xing)惡性(xing)黑色素瘤(liu)、肉瘤(liu)及淋巴瘤(liu)、轉移性(xing)癌等。
根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全(quan)身情況、醫療(liao)技術水平及設備(bei)條件等綜(zong)合(he)考慮制定適當的個體化治(zhi)療(liao)方案。采用以手術和放療(liao)為主(zhu)、化療(liao)為輔的綜(zong)合(he)治(zhi)療(liao)方案。
1.手術治療
手術(shu)主要用于早期宮頸癌患者。
常用(yong)術(shu)(shu)(shu)式有(you):全(quan)子宮(gong)切(qie)除術(shu)(shu)(shu);次廣泛全(quan)子宮(gong)切(qie)除術(shu)(shu)(shu)及盆(pen)腔淋(lin)(lin)巴結清掃(sao)術(shu)(shu)(shu);廣泛全(quan)子宮(gong)切(qie)除術(shu)(shu)(shu)及盆(pen)腔淋(lin)(lin)巴結清掃(sao)術(shu)(shu)(shu);腹主動脈旁淋(lin)(lin)巴切(qie)除或(huo)取(qu)樣。年輕患者(zhe)卵巢(chao)正常可保留(liu)。對要(yao)求保留(liu)生育功能(neng)的年輕患者(zhe),屬于(yu)特別早期的可行(xing)宮(gong)頸錐形切(qie)除術(shu)(shu)(shu)或(huo)根(gen)治(zhi)性宮(gong)頸切(qie)除術(shu)(shu)(shu)。根(gen)據患者(zhe)不同(tong)(tong)分(fen)期選用(yong)不同(tong)(tong)的術(shu)(shu)(shu)式。
2.放射治療
適用于:①中(zhong)晚期(qi)患(huan)者(zhe);②全(quan)身(shen)情況不適宜手術的(de)早期(qi)患(huan)者(zhe);③宮頸大塊(kuai)病灶(zao)的(de)術前放療;④手術治療后(hou)病理檢查發現有高危因素的(de)輔(fu)助治療。
3.化療
主要(yao)用(yong)于(yu)晚期或復發轉移(yi)的患(huan)者,近年也采用(yong)手術聯(lian)合術前新輔助化療(liao)(liao)(靜(jing)脈(mo)或動脈(mo)灌注化療(liao)(liao))來(lai)縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉移(yi),也用(yong)于(yu)放療(liao)(liao)增敏(min)。常用(yong)化療(liao)(liao)藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇(chun)、博來(lai)霉素、異環(huan)磷(lin)酰胺、氟尿嘧啶等。
與臨床期別、病理類型等(deng)密(mi)切(qie)相關。有淋巴結轉移者預后差。宮(gong)頸(jing)腺(xian)癌早(zao)期易有淋巴轉移,預后相對較差。總而言之,早(zao)期治療預后較好。
1.普(pu)及防癌(ai)知識,開(kai)展性衛(wei)生教育(yu),提(ti)倡晚(wan)婚少(shao)育(yu)。
2.重視高危(wei)因素及(ji)高危(wei)人(ren)群,有異常(chang)癥(zheng)狀者及(ji)時就(jiu)醫。
3.早期發(fa)現及診(zhen)治宮頸上皮內瘤變,阻斷(duan)宮頸浸(jin)潤癌(ai)發(fa)生。
4.健全及發揮婦女防(fang)癌(ai)保(bao)健網的(de)作用,開(kai)展宮頸癌(ai)篩查,做到(dao)早發現、早診(zhen)斷、早治療(liao)。