急性(xing)心(xin)肌(ji)(ji)梗(geng)死是冠(guan)狀動脈(mo)急性(xing)、持續(xu)性(xing)缺(que)血缺(que)氧所引起的(de)(de)心(xin)肌(ji)(ji)壞死。臨床上多有劇烈而持久的(de)(de)胸骨后(hou)疼痛,休息(xi)及(ji)硝酸酯類藥(yao)物不能(neng)完全緩解,伴(ban)有血清心(xin)肌(ji)(ji)酶活性(xing)增高及(ji)進行性(xing)心(xin)電圖變化,可并發心(xin)律失常(chang)、休克或心(xin)力衰(shuai)竭,常(chang)可危及(ji)生命。本病在(zai)歐美最常(chang)見,美國(guo)每年(nian)約有150萬人發生心(xin)肌(ji)(ji)梗(geng)死。中國(guo)近(jin)年(nian)來呈(cheng)明顯(xian)上升(sheng)趨勢,每年(nian)新發至(zhi)少50萬,現患(huan)至(zhi)少200萬。
患者多發(fa)生在冠(guan)狀(zhuang)(zhuang)動脈粥樣硬化(hua)狹窄基礎上,由于某些誘因致(zhi)使(shi)冠(guan)狀(zhuang)(zhuang)動脈粥樣斑塊(kuai)破裂(lie),血(xue)中的(de)血(xue)小(xiao)板在破裂(lie)的(de)斑塊(kuai)表面聚集,形(xing)成血(xue)塊(kuai)(血(xue)栓),突然阻塞(sai)冠(guan)狀(zhuang)(zhuang)動脈管腔,導致(zhi)心(xin)肌缺血(xue)壞死;另外,心(xin)肌耗氧(yang)量劇烈增加或冠(guan)狀(zhuang)(zhuang)動脈痙攣也可(ke)誘發(fa)急性心(xin)肌梗死,常見的(de)誘因如下:
1.過勞
過重(zhong)的體力勞動(dong),尤(you)其是(shi)負(fu)重(zhong)登樓,過度體育活動(dong),連續緊(jin)張勞累等,都可(ke)使心(xin)(xin)臟負(fu)擔加(jia)重(zhong),心(xin)(xin)肌(ji)(ji)需(xu)氧量突(tu)然增加(jia),而冠心(xin)(xin)病患者的冠狀動(dong)脈已發(fa)生硬化、狹窄(zhai),不能充分擴張而造成心(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺血。劇烈體力負(fu)荷也(ye)可(ke)誘發(fa)斑塊破裂,導致急性心(xin)(xin)肌(ji)(ji)梗(geng)死。
2.激動
由于激動、緊張(zhang)、憤(fen)怒(nu)等激烈的情(qing)緒(xu)變化誘發(fa)。
3.暴飲暴食
不少心(xin)肌梗死病例發生于暴(bao)飲暴(bao)食(shi)(shi)之后(hou)。進食(shi)(shi)大量含(han)高脂肪高熱量的(de)食(shi)(shi)物后(hou),血脂濃度突然升高,導(dao)致血黏稠度增(zeng)加,血小板(ban)聚集性增(zeng)高。在冠狀(zhuang)動脈狹窄的(de)基礎(chu)上形成血栓,引起急(ji)性心(xin)肌梗死。
4.寒冷刺激
突(tu)然的寒(han)(han)冷(leng)(leng)刺激可能(neng)誘發急性心(xin)肌梗死。因(yin)此(ci),冠心(xin)病患者要十分注意防(fang)寒(han)(han)保暖,冬春(chun)寒(han)(han)冷(leng)(leng)季節是(shi)急性心(xin)肌梗死發病較高(gao)的原因(yin)之一(yi)。
5.便秘
便(bian)秘在老年人當中(zhong)十分常(chang)見。臨床上,因便(bian)秘時用力屏(ping)氣而導致心肌梗死(si)的老年人并不少見。必須引(yin)起老年人足夠(gou)的重視,要保持大便(bian)通暢(chang)。
6.吸煙、大量飲酒
吸煙和大量飲酒可(ke)通過誘(you)發冠狀動脈(mo)痙(jing)攣(luan)及心肌(ji)耗氧(yang)量增加而誘(you)發急(ji)性心肌(ji)梗死。
約半數(shu)以上的急性心肌梗死患者,在起病(bing)前1~2天(tian)或1~2周有(you)前驅癥(zheng)狀,最常(chang)見(jian)的是原有(you)的心絞痛(tong)(tong)加重,發作時(shi)間延長(chang),或對硝酸甘油(you)效果變差;或繼往無心絞痛(tong)(tong)者,突然出(chu)現長(chang)時(shi)間心絞痛(tong)(tong)。典型的心肌梗死癥(zheng)狀包括:
1.突(tu)然發作劇烈而持久(jiu)的胸骨后或心前區(qu)壓榨性(xing)疼痛
休息和含服硝酸甘(gan)油不能緩解,常伴(ban)有煩躁(zao)不安、出(chu)汗、恐懼或瀕死(si)感。
2.少數患者無疼(teng)痛
一(yi)開始即(ji)表(biao)現為(wei)休克或急性心(xin)力衰竭。
3.部分患者疼痛位(wei)于上腹部
可能(neng)誤診為胃穿孔、急(ji)(ji)性胰(yi)腺(xian)炎等急(ji)(ji)腹癥;少(shao)數患(huan)者表現頸部(bu)、下頜、咽部(bu)及牙(ya)齒疼痛,易誤診。
4.神志障礙
可見于高齡患(huan)者。
5.全身癥狀
難以形容的不適、發熱。
6.胃腸道癥狀
表現惡心、嘔吐、腹(fu)脹(zhang)等,下(xia)壁心肌梗死患者更常見(jian)。
7.心律失常
見(jian)于75%~95%患者(zhe),發(fa)生在起病的1~2周(zhou)內,以24小時內多(duo)見(jian),前壁心肌(ji)梗死易發(fa)生室(shi)性心律失常,下壁心肌(ji)梗死易發(fa)生心率減(jian)慢、房室(shi)傳導阻滯(zhi)。
8.心力衰竭
主要是急性左(zuo)心衰竭,在起病的(de)最(zui)初幾小時內(nei)易發(fa)(fa)生,也(ye)可(ke)在發(fa)(fa)病數日后發(fa)(fa)生,表(biao)現為呼吸(xi)困難、咳嗽(sou)、發(fa)(fa)紺(gan)、煩躁(zao)等癥狀(zhuang)。
9.低血壓、休克
急性(xing)心(xin)(xin)肌梗死時(shi)由于劇烈疼痛(tong)、惡心(xin)(xin)、嘔吐、出汗(han)、血容量不足、心(xin)(xin)律(lv)失常等可引起(qi)(qi)低(di)血壓,大面(mian)積(ji)心(xin)(xin)肌梗死(梗死面(mian)積(ji)大于40%)時(shi)心(xin)(xin)排血量急劇減少,可引起(qi)(qi)心(xin)(xin)源性(xing)休(xiu)克,收(shou)縮壓小(xiao)于80mmHg,面(mian)色蒼白,皮膚(fu)濕冷(leng),煩躁不安(an)或(huo)神(shen)志淡(dan)漠,心(xin)(xin)率增(zeng)快,尿量減少(小(xiao)于20ml/h)。
1.心電圖
特征性改(gai)變為新出現Q波及ST段(duan)抬高和ST-T動態(tai)演變。
2.心肌(ji)壞死血清生物(wu)標志物(wu)升高(gao)
肌酸激酶同工(gong)酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高(gao)是診(zhen)(zhen)斷(duan)急性心肌梗死的(de)重要指標。可于(yu)發病3~6小時開始增高(gao),CK-MB于(yu)3~4d恢(hui)復正(zheng)常(chang)(chang),肌鈣蛋白于(yu)11~14天(tian)恢(hui)復正(zheng)常(chang)(chang)。GOT和LDH診(zhen)(zhen)斷(duan)特異性差,現已很(hen)少(shao)應用。
3.檢測心肌壞死(si)血清生(sheng)物標志(zhi)物
采(cai)用心肌鈣蛋白I/肌紅(hong)蛋白/肌酸(suan)激(ji)酶同工酶(CK-MB)的快速(su)診(zhen)斷(duan)試劑(ji),可(ke)作為心肌梗死突發時的快速(su)的輔助診(zhen)斷(duan),被越來(lai)越多(duo)的應用。
4.其他
白細(xi)胞(bao)(bao)數增(zeng)多,中性粒(li)細(xi)胞(bao)(bao)數增(zeng)多,嗜(shi)酸(suan)性粒(li)細(xi)胞(bao)(bao)數減少(shao)或消失(shi),血沉(chen)加(jia)快,血清肌凝(ning)蛋(dan)白輕鏈增(zeng)高。
根據典(dian)型的(de)臨床表(biao)現,特征性心(xin)電(dian)圖(tu)衍變以及血清生物(wu)標志物(wu)的(de)動態變化,可(ke)作(zuo)出正確診(zhen)斷(duan)。心(xin)電(dian)圖(tu)表(biao)現為(wei)(wei)ST段(duan)抬高(gao)者診(zhen)斷(duan)為(wei)(wei)ST段(duan)抬高(gao)型心(xin)肌梗(geng)死(si)(si);心(xin)電(dian)圖(tu)無(wu)ST段(duan)抬高(gao)者診(zhen)斷(duan)為(wei)(wei)非(fei)ST段(duan)抬高(gao)型心(xin)肌梗(geng)死(si)(si)(過去稱非(fei)Q波梗(geng)死(si)(si))。老年人突然心(xin)力(li)衰竭、休克(ke)或嚴重(zhong)心(xin)律失常,也要(yao)想到本病的(de)可(ke)能(neng)。表(biao)現不典(dian)型的(de)常需與急腹癥、肺梗(geng)死(si)(si)、夾(jia)層(ceng)動脈瘤等鑒(jian)別。
1.心臟破裂
常(chang)發生在心(xin)(xin)肌(ji)梗(geng)死后1~2周(zhou)內,好發于左(zuo)心(xin)(xin)室(shi)(shi)前(qian)壁下1/3處。原因是梗(geng)死灶失去彈性(xing)(xing)(xing),心(xin)(xin)肌(ji)壞(huai)死、中性(xing)(xing)(xing)粒細胞和單核細胞釋放水解(jie)酶(mei)所致的(de)酶(mei)性(xing)(xing)(xing)溶(rong)解(jie)作用,導(dao)致心(xin)(xin)壁破(po)裂(lie),心(xin)(xin)室(shi)(shi)內血液進入心(xin)(xin)包,造成心(xin)(xin)包填塞而引起猝死。另(ling)外室(shi)(shi)間隔破(po)裂(lie),左(zuo)心(xin)(xin)室(shi)(shi)血液流入右心(xin)(xin)室(shi)(shi),可引起心(xin)(xin)源性(xing)(xing)(xing)休克和急性(xing)(xing)(xing)左(zuo)心(xin)(xin)衰竭(jie)。左(zuo)心(xin)(xin)室(shi)(shi)乳(ru)頭(tou)肌(ji)斷裂(lie),可引起急性(xing)(xing)(xing)二尖瓣關閉不(bu)全,導(dao)致急性(xing)(xing)(xing)左(zuo)心(xin)(xin)衰竭(jie)。
2.室壁瘤可發生在(zai)心肌梗(geng)(geng)死早期或梗(geng)(geng)死灶(zao)已纖維化(hua)的愈合期
由梗(geng)死心肌(ji)或瘢痕組織(zhi)在心室內壓力作用(yong)下,局限性的向外(wai)膨隆(long)而形成室壁(bi)(bi)瘤。室壁(bi)(bi)瘤可繼(ji)發附壁(bi)(bi)血(xue)栓、心律(lv)不齊及心功能不全。
3.附壁血(xue)栓形成
多見于(yu)左心室。由于(yu)梗死區內膜(mo)粗糙,室壁瘤(liu)處出現渦流(liu)等原因而誘發血栓形(xing)成。血栓可發生機(ji)化,少數血栓因心臟舒縮而脫落(luo)引起動脈系統栓塞。
4.心律失常
多(duo)(duo)(duo)發(fa)(fa)生(sheng)在(zai)(zai)發(fa)(fa)病(bing)早(zao)期,也(ye)可在(zai)(zai)發(fa)(fa)病(bing)1~2周內發(fa)(fa)生(sheng),以室性(xing)早(zao)搏多(duo)(duo)(duo)見,可發(fa)(fa)生(sheng)室性(xing)心(xin)動(dong)過速、心(xin)室顫動(dong),導致心(xin)臟驟停、猝死。緩慢(man)性(xing)心(xin)律失常(chang)如心(xin)動(dong)過緩、房室傳導阻(zu)滯多(duo)(duo)(duo)見于下壁梗死患者發(fa)(fa)病(bing)早(zao)期,多(duo)(duo)(duo)可恢復,少數需永(yong)久(jiu)起(qi)搏器治療。
5.心力衰竭和心源性休克
可見(jian)(jian)于(yu)(yu)發(fa)病早期(qi),也(ye)可于(yu)(yu)發(fa)病數天后出現,詳見(jian)(jian)臨床表(biao)現部分。
6.心肌梗(geng)死后(hou)綜合征
一般在急(ji)性心肌梗(geng)死后2~3周(zhou)或數月內發生(sheng),表現為心包炎(yan)、胸膜炎(yan)、或肺炎(yan),有發熱、胸痛(tong)等(deng)癥(zheng)狀,可(ke)反復發生(sheng),可(ke)能為機(ji)體對心肌壞死形成的(de)自(zi)身抗(kang)原的(de)過敏反應。
急性(xing)心肌梗死發病突然,應及(ji)(ji)(ji)早發現(xian),及(ji)(ji)(ji)早治療,并(bing)加強入院前(qian)處(chu)理。治療原則為挽救瀕死的心肌,縮(suo)小(xiao)梗死面積,保(bao)護心臟(zang)功能,及(ji)(ji)(ji)時處(chu)理各種并(bing)發癥。
1.監護和一般治療
無并(bing)發癥者(zhe)急(ji)性期絕對臥(wo)床(chuang)1~3天(tian);吸氧;持續心電監(jian)護,觀察心率(lv)、心律變化及血壓(ya)和(he)呼吸,低血壓(ya)、休克(ke)患者(zhe)必要時(shi)監(jian)測肺毛楔(xie)入壓(ya)和(he)靜脈壓(ya)。低鹽、低脂、少(shao)量多餐、保持大便通暢。無并(bing)發癥患者(zhe)3天(tian)后逐步(bu)過(guo)渡到坐在床(chuang)旁椅子上吃飯(fan)、大小便及室內(nei)活(huo)動。一般(ban)可在2周內(nei)出院(yuan)。有心力衰(shuai)竭、嚴重(zhong)心律失常、低血壓(ya)等患者(zhe)臥(wo)床(chuang)時(shi)間及出院(yuan)時(shi)間需酌(zhuo)情(qing)延長。
2.鎮靜止痛
小量嗎啡靜脈(mo)注射為最有(you)效的鎮痛劑,也可用杜冷丁(ding)。煩躁不安、精神緊(jin)張(zhang)者可給于地(di)西泮(安定)口服。
3.調整血容量
入院后盡快建立靜脈通道,前3天緩慢(man)補液,注意(yi)出入量平衡。
4.再灌(guan)注治(zhi)療,縮小梗死(si)面積
再灌注治療(liao)(liao)是(shi)急(ji)性(xing)ST段抬高心(xin)肌梗(geng)(geng)死(si)最主要的治療(liao)(liao)措施。在發病12小時內開通(tong)閉塞冠狀(zhuang)動(dong)脈,恢復血流,可縮小心(xin)肌梗(geng)(geng)死(si)面積,減少死(si)亡(wang)。越早使冠狀(zhuang)動(dong)脈再通(tong),患者獲(huo)益越大。“時間(jian)就(jiu)(jiu)是(shi)心(xin)肌,時間(jian)就(jiu)(jiu)是(shi)生命”。因此,對所有(you)急(ji)性(xing)ST段抬高型心(xin)肌梗(geng)(geng)死(si)患者就(jiu)(jiu)診后(hou)必(bi)須盡(jin)快做出診斷,并盡(jin)快做出再灌注治療(liao)(liao)的策略。
(1)直接冠狀動脈介(jie)入(ru)治療(PCI)
在有(you)(you)急(ji)診PCI條件的醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan),在患(huan)者到達醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)90分鐘(zhong)內能(neng)完成第(di)一(yi)次球囊擴張的情況下,對(dui)所有(you)(you)發(fa)病(bing)12小(xiao)時(shi)以(yi)內的急(ji)性(xing)ST段(duan)抬高型心肌梗(geng)死(si)患(huan)者均應(ying)進行(xing)直接PCI治療(liao),球囊擴張使冠狀動脈再(zai)通,必要時(shi)置入支架。急(ji)性(xing)期只對(dui)梗(geng)死(si)相關(guan)動脈進行(xing)處理。對(dui)心源性(xing)休(xiu)克患(huan)者不論發(fa)病(bing)時(shi)間(jian)都應(ying)行(xing)直接PCI治療(liao)。因此,急(ji)性(xing)ST段(duan)抬高型心肌梗(geng)死(si)患(huan)者應(ying)盡可(ke)能(neng)到有(you)(you)PCI條件的醫(yi)(yi)院(yuan)(yuan)就(jiu)診。
(2)溶栓治療
如無急診PCI治(zhi)療(liao)(liao)條(tiao)件,或(huo)不能在90分鐘內(nei)完成第一次球囊擴張時(shi),若(ruo)患者(zhe)(zhe)無溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)禁(jin)忌(ji)證,對發病(bing)12小(xiao)時(shi)內(nei)的(de)急性ST段抬高型(xing)心肌(ji)梗(geng)死患者(zhe)(zhe)應進行溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)。常用(yong)溶(rong)(rong)栓(shuan)劑(ji)包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型(xing)纖溶(rong)(rong)酶原激活(huo)劑(ji)(rt-PA)等(deng),靜脈注射給藥(yao)。溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)的(de)主要并發癥是出血,最嚴重的(de)是腦出血。溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)(liao)后仍宜轉至有PCI條(tiao)件的(de)醫(yi)院進一步治(zhi)療(liao)(liao)。
非ST段(duan)抬高型心肌梗死患者(zhe)不應進行(xing)溶栓治療。
5.藥物治療
持續(xu)胸痛患(huan)者(zhe)(zhe)若(ruo)無(wu)低血(xue)壓可(ke)靜(jing)脈滴注(zhu)硝酸甘油。所(suo)有無(wu)禁忌(ji)證的患(huan)者(zhe)(zhe)均(jun)應(ying)口服(fu)阿(a)司匹林,置入藥物支架患(huan)者(zhe)(zhe)應(ying)服(fu)用(yong)氯吡格雷一年,未置入支架患(huan)者(zhe)(zhe)可(ke)服(fu)用(yong)一月。應(ying)用(yong)rt-PA溶栓或(huo)未溶栓治療的患(huan)者(zhe)(zhe)可(ke)用(yong)低分子肝素(su)皮下(xia)(xia)注(zhu)射(she)或(huo)肝素(su)靜(jing)脈注(zhu)射(she)3~5天。對無(wu)禁忌(ji)證的患(huan)者(zhe)(zhe)應(ying)給(gei)(gei)與(yu)(yu)?阻(zu)滯劑。對無(wu)低血(xue)壓的患(huan)者(zhe)(zhe)應(ying)給(gei)(gei)與(yu)(yu)腎素(su)-血(xue)管(guan)(guan)緊張(zhang)素(su)轉(zhuan)氨酶(mei)抑(yi)制劑(ACEI),對ACEI不(bu)能耐受(shou)者(zhe)(zhe)可(ke)應(ying)用(yong)血(xue)管(guan)(guan)緊張(zhang)素(su)受(shou)體阻(zu)滯劑(ARB)。對β受(shou)體阻(zu)滯劑有禁忌(ji)證(如(ru)支氣管(guan)(guan)痙攣)而患(huan)者(zhe)(zhe)持續(xu)有缺血(xue)或(huo)心(xin)房(fang)顫動、心(xin)房(fang)撲(pu)動伴快速(su)心(xin)室率,而無(wu)心(xin)力衰竭、左室功能失調及(ji)房(fang)室傳導阻(zu)滯的情況下(xia)(xia),可(ke)給(gei)(gei)予(yu)維拉帕米或(huo)地爾硫卓。所(suo)有患(huan)者(zhe)(zhe)均(jun)應(ying)給(gei)(gei)與(yu)(yu)他汀類藥物。
6.抗心律失常
偶發室(shi)(shi)性(xing)(xing)早(zao)搏(bo)可嚴密觀察,不(bu)需用(yong)藥(yao)(yao);頻發室(shi)(shi)性(xing)(xing)早(zao)搏(bo)或室(shi)(shi)性(xing)(xing)心(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)速(室(shi)(shi)速)時(shi),立(li)即用(yong)利多卡因靜脈(mo)(mo)注(zhu)(zhu)射(she)繼之持續靜脈(mo)(mo)點(dian)滴(di);效果不(bu)好時(shi)可用(yong)胺(an)碘酮靜脈(mo)(mo)注(zhu)(zhu)射(she)。室(shi)(shi)速引(yin)起血壓降低(di)或發生室(shi)(shi)顫(zhan)時(shi),盡快(kuai)采(cai)用(yong)直(zhi)流電(dian)除顫(zhan)。對緩慢(man)心(xin)(xin)律失(shi)常(chang),可用(yong)阿托品肌肉注(zhu)(zhu)射(she)或靜脈(mo)(mo)注(zhu)(zhu)射(she);Ⅱ~Ⅲ度房室(shi)(shi)傳導阻滯時(shi),可安置臨時(shi)起搏(bo)器。室(shi)(shi)上性(xing)(xing)心(xin)(xin)律失(shi)常(chang):房性(xing)(xing)早(zao)搏(bo)不(bu)需特殊(shu)處理,陣發性(xing)(xing)室(shi)(shi)上性(xing)(xing)心(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)速和快(kuai)心(xin)(xin)室(shi)(shi)率心(xin)(xin)房顫(zhan)動(dong)(dong)可給予維拉帕(pa)米、地(di)爾(er)硫卓(zhuo)、美托洛爾(er)、洋地(di)黃制劑或胺(an)碘酮靜脈(mo)(mo)注(zhu)(zhu)射(she)。對心(xin)(xin)室(shi)(shi)率快(kuai)、藥(yao)(yao)物治療(liao)無效而影響血液動(dong)(dong)力學者,應直(zhi)流電(dian)同步電(dian)轉復(fu)。
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭(jie)的治(zhi)療(liao)
肺水腫(zhong)時應(ying)吸氧,靜(jing)脈注射嗎啡、速尿,靜(jing)脈點滴硝普鈉(na)(na)。心源性(xing)休克可(ke)用多(duo)巴胺、多(duo)巴酚丁(ding)胺或阿拉明(ming)靜(jing)脈滴注,如(ru)能維持(chi)血壓(ya),可(ke)在(zai)嚴密觀(guan)察下(xia)加用小量硝普鈉(na)(na)。藥物反(fan)應(ying)不佳(jia)時應(ying)在(zai)主動脈內氣囊反(fan)搏術(shu)支持(chi)下(xia)行直接PCI,若冠狀(zhuang)動脈造影病變(bian)不適于PCI,應(ying)考(kao)慮急診冠狀(zhuang)動脈搭橋手術(shu)。
8.出(chu)院前(qian)評估及出(chu)院后生(sheng)活與工作安排
出院(yuan)(yuan)前(qian)可(ke)進行24小時動(dong)態心(xin)(xin)電監測、超(chao)聲心(xin)(xin)動(dong)圖、放射性核素檢查,發現(xian)有癥狀或(huo)無癥狀性心(xin)(xin)肌缺(que)血和(he)嚴重(zhong)心(xin)(xin)律失常,了(le)解心(xin)(xin)功能,從而(er)估計(ji)預后,決定是(shi)否需(xu)血管重(zhong)建治療,并指導出院(yuan)(yuan)后活動(dong)量。
出院(yuan)后(hou)2~3個月(yue),可酌情恢復(fu)部(bu)分(fen)工作或(huo)輕工作,以后(hou),部(bu)分(fen)患者可恢復(fu)全天(tian)工作,但要(yao)避(bi)免(mian)過勞(lao)或(huo)過度緊張。
9.家庭(ting)康復治療
急(ji)性心肌梗死患(huan)者,在醫院度過了(le)急(ji)性期后,對(dui)病情平穩、無并發癥的患(huan)者,醫生會允許其回(hui)家進行(xing)康(kang)復治療。
(1)按時服(fu)藥,定期復診;保(bao)持大(da)便通暢(chang);堅持適度體育(yu)鍛(duan)煉。
(2)不(bu)要(yao)情緒激動和過(guo)度勞累;戒煙限酒和避免(mian)吃得過(guo)飽。
在(zai)上述原則中,堅(jian)(jian)持(chi)合理適(shi)當的體(ti)(ti)育鍛煉是康(kang)復(fu)(fu)治療(liao)的主要(yao)措施。因為心(xin)肌梗死(si)后,1~2個月心(xin)肌壞死(si)已愈(yu)合。此時促(cu)進(jin)(jin)(jin)體(ti)(ti)力恢(hui)復(fu)(fu),增(zeng)加(jia)(jia)心(xin)臟側(ce)支循(xun)環(huan),改善心(xin)肌功(gong)能(neng),減少復(fu)(fu)發(fa)及危險因素(su),是康(kang)復(fu)(fu)治療(liao)的目(mu)的。應做到:①選擇適(shi)宜運動(dong)(dong)(dong)方式和(he)方法(fa)在(zai)醫(yi)生(sheng)指導下,根據病(bing)情(qing)(qing)(qing)輕重、體(ti)(ti)質強(qiang)弱、年齡大小、個人(ren)愛好等,選擇能(neng)夠堅(jian)(jian)持(chi)的項目(mu),如步行(xing)、打太極拳等。②掌握好運動(dong)(dong)(dong)量(liang)(liang),是一個關鍵問題運動(dong)(dong)(dong)量(liang)(liang)必須與(yu)醫(yi)生(sheng)協(xie)商決定,運動(dong)(dong)(dong)量(liang)(liang)過小,盡管比不運動(dong)(dong)(dong)好,但(dan)起不到應有作(zuo)用;過大則可(ke)能(neng)有害。運動(dong)(dong)(dong)中若有心(xin)前(qian)區不適(shi)發(fa)作(zuo),應立即終(zhong)止運動(dong)(dong)(dong)。③運動(dong)(dong)(dong)量(liang)(liang)增(zeng)加(jia)(jia)要(yao)循(xun)序漸進(jin)(jin)(jin)尤其(qi)出院早期運動(dong)(dong)(dong)量(liang)(liang)一定要(yao)適(shi)當,根據體(ti)(ti)力恢(hui)復(fu)(fu)情(qing)(qing)(qing)況及心(xin)功(gong)能(neng)情(qing)(qing)(qing)況逐步增(zeng)加(jia)(jia)運動(dong)(dong)(dong)量(liang)(liang)。需要(yao)再次(ci)強(qiang)調的是,心(xin)肌梗死(si)后每個患者的情(qing)(qing)(qing)況都不相同,運動(dong)(dong)(dong)康(kang)復(fu)(fu)必須個體(ti)(ti)化,必須在(zai)醫(yi)生(sheng)指導下進(jin)(jin)(jin)行(xing),并應有家屬陪伴進(jin)(jin)(jin)行(xing)。
急性心(xin)(xin)肌(ji)梗死(si)(si)的預后(hou)與梗死(si)(si)面積的大小、并(bing)發(fa)癥(zheng)及治療有(you)很(hen)大的關系。死(si)(si)亡大多發(fa)生在第一周內(nei),尤其1~2小時內(nei),相當一部分(fen)患者在住院前(qian)死(si)(si)于(yu)室顫。住院后(hou)死(si)(si)亡原因除(chu)嚴重(zhong)心(xin)(xin)律失常外,還(huan)包括心(xin)(xin)源性休克、心(xin)(xin)力衰竭、心(xin)(xin)臟破(po)裂等(deng)。急性期住院病(bing)死(si)(si)率上(shang)(shang)世紀60年代(dai)在30%以上(shang)(shang),廣泛采用(yong)監護治療后(hou)降(jiang)至15%左右,近年來(lai)應用(yong)直(zhi)接PCI后(hou)降(jiang)至4%~6%。
心肌(ji)(ji)梗(geng)(geng)死(si)后必須做(zuo)好二級預(yu)防(fang),預(yu)防(fang)心肌(ji)(ji)梗(geng)(geng)死(si)再發(fa)。患者應采用合理(li)膳食(shi)(低(di)脂(zhi)(zhi)肪(fang)、低(di)膽(dan)固醇飲食(shi)),戒煙、限酒,適度(du)運動,心態平衡。堅(jian)持服用抗(kang)血小板藥(yao)物(如(ru)阿司(si)匹林)、β阻滯(zhi)劑,他汀(ting)類調(diao)脂(zhi)(zhi)藥(yao)及ACEI制劑,控制高(gao)血壓(ya)及糖尿病等危險因素,定期復(fu)查。
對公眾及(ji)(ji)冠心病患(huan)者應普(pu)及(ji)(ji)有關心肌梗死知識(shi),預防心肌梗死發生,萬(wan)一發生能(neng)早期診(zhen)斷,及(ji)(ji)時治療。除(chu)上述二級預防所述各項(xiang)內容外,在(zai)日常生活中(zhong)還要注(zhu)意以下(xia)幾點:
1.避免過度勞累
尤其(qi)避免搬抬過重(zhong)的物品。在(zai)老(lao)年冠(guan)心病患者可能誘(you)發心肌梗死。
2.放松精神
愉(yu)快(kuai)生活,對任何事情(qing)要能泰然處之(zhi)。
3.洗澡時(shi)要特(te)別注意
不要在(zai)飽(bao)餐或饑餓的(de)情況(kuang)下洗(xi)澡(zao)。水溫最好與體(ti)溫相當,洗(xi)澡(zao)時間不宜過長,冠心病程度較(jiao)嚴重的(de)患者洗(xi)澡(zao)時,應在(zai)他人幫(bang)助(zhu)下進行。
4.氣(qi)候變化時(shi)要當(dang)心(xin)
在嚴(yan)寒或(huo)強(qiang)冷空氣影響下,冠狀動脈(mo)可發生(sheng)痙攣而誘發急(ji)性心肌梗死(si)。所以每遇氣候惡劣(lie)時,冠心病患(huan)者要注意保暖或(huo)適當防護。
5.要懂得和識(shi)別心肌梗死的(de)先(xian)兆癥狀并給(gei)予及時處理
心肌(ji)梗(geng)死(si)患者約70%有(you)先兆癥狀,主要表(biao)現為:
(1)既往(wang)無心(xin)(xin)絞(jiao)痛(tong)的(de)患(huan)者突然發(fa)生(sheng)心(xin)(xin)絞(jiao)痛(tong),或原有心(xin)(xin)絞(jiao)痛(tong)的(de)患(huan)者發(fa)作突然明(ming)顯加重,或無誘(you)因自發(fa)發(fa)作;
(2)心(xin)絞痛(tong)性質較以(yi)往(wang)發生改變(bian)、時間延長,使(shi)用硝酸甘油不易緩解;
(3)疼痛伴有(you)惡心、嘔(ou)吐、大汗(han)或(huo)明顯心動過緩或(huo)過速;
(4)心絞痛發作時伴氣短(duan)、呼吸困難;
(5)冠心(xin)(xin)病患者或老年人突(tu)然(ran)出現不明原因的心(xin)(xin)律失常、心(xin)(xin)力衰竭、休克或暈厥等情況時都應想到心(xin)(xin)肌梗死的可能性(xing)。
上述癥狀一旦發生,必須認(ren)真對待,患者首先應(ying)臥床(chuang),保持(chi)安靜,避免精(jing)神過(guo)度(du)緊張;舌下含服(fu)硝(xiao)酸(suan)甘(gan)油或(huo)噴霧吸(xi)入硝(xiao)酸(suan)甘(gan)油,若不緩解(jie)(jie),5分(fen)鐘后可再含服(fu)一片(pian)。心絞(jiao)痛緩解(jie)(jie)后去醫院就診(zhen)。若胸痛20分(fen)鐘不緩解(jie)(jie)或(huo)嚴重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸(xi)困難、暈厥,應(ying)呼叫(jiao)救護(hu)車送往醫院。