脈沖(chong)發(fa)生(sheng)器定(ding)時發(fa)放一定(ding)頻率的脈沖(chong)電流，通過(guo)(guo)導(dao)線和(he)電極(ji)傳(chuan)(chuan)(chuan)輸到(dao)電極(ji)所接(jie)觸的心(xin)肌（心(xin)房或(huo)心(xin)室(shi)），使局部心(xin)肌細(xi)胞受到(dao)外來電刺激而產生(sheng)興奮，并通過(guo)(guo)細(xi)胞間的縫隙連接(jie)或(huo)閏盤連接(jie)向周圍(wei)心(xin)肌傳(chuan)(chuan)(chuan)導(dao)，導(dao)致整個心(xin)房或(huo)心(xin)室(shi)興奮并進而產生(sheng)收縮活動。需要強調的是，心(xin)肌必須具備有興奮、傳(chuan)(chuan)(chuan)導(dao)和(he)收縮功能(neng)，心(xin)臟起(qi)搏方能(neng)發(fa)揮(hui)其作(zuo)用。
人工(gong)心(xin)(xin)臟起(qi)搏系統(tong)主(zhu)要包(bao)括兩部(bu)分：脈沖(chong)(chong)發生(sheng)器(qi)和(he)電極(ji)導線。常將脈沖(chong)(chong)發生(sheng)器(qi)單獨稱(cheng)為(wei)起(qi)搏器(qi)。起(qi)搏系統(tong)除了上述起(qi)搏功能(neng)外，尚具有將心(xin)(xin)臟自(zi)身心(xin)(xin)電活動回(hui)傳至脈沖(chong)(chong)發生(sheng)器(qi)的感知(zhi)功能(neng)。
起搏器(qi)主(zhu)(zhu)要由電(dian)源（亦即電(dian)池，現在(zai)主(zhu)(zhu)要使用鋰-碘電(dian)池）和(he)電(dian)子線路過程，能產生和(he)輸(shu)出電(dian)脈(mo)沖。
電極導(dao)線是(shi)外有絕緣層包(bao)裹(guo)的(de)(de)導(dao)電金屬線，其功能是(shi)將(jiang)起(qi)搏器的(de)(de)電脈(mo)沖傳遞到心臟，并(bing)將(jiang)心臟的(de)(de)腔內心電圖傳輸(shu)到起(qi)搏器的(de)(de)感知線路。
人工心臟(zang)起搏(bo)分為臨時和永(yong)久兩種，它們分別有不同的適應證。
1.臨時心臟起搏適應證
臨時(shi)心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)(bo)是一種非(fei)永(yong)久(jiu)(jiu)性(xing)(xing)植(zhi)入起搏(bo)(bo)(bo)電(dian)極(ji)導(dao)線的(de)臨時(shi)性(xing)(xing)或暫時(shi)性(xing)(xing)人工心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)(bo)術(shu)。起搏(bo)(bo)(bo)電(dian)極(ji)導(dao)線放置(zhi)時(shi)間一般不超過(guo)(guo)2周，起搏(bo)(bo)(bo)器(qi)(qi)均置(zhi)于體外，待達到診斷、治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)和預防(fang)目的(de)后隨(sui)即(ji)撤出起搏(bo)(bo)(bo)電(dian)極(ji)導(dao)線。如仍需繼(ji)續起搏(bo)(bo)(bo)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)則應考慮置(zhi)入永(yong)久(jiu)(jiu)性(xing)(xing)心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)(bo)器(qi)(qi)。任(ren)何癥狀性(xing)(xing)或引起血流動(dong)力學(xue)變化的(de)心動(dong)過(guo)(guo)緩患(huan)者都是臨時(shi)心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)(bo)對象。臨時(shi)心臟(zang)(zang)起搏(bo)(bo)(bo)的(de)目的(de)通(tong)常分為治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)、診斷和預防(fang)。
（1）治療方面
1）阿-斯綜合(he)征發作：各種(zhong)原因（急性(xing)心(xin)肌(ji)(ji)梗死、急性(xing)心(xin)肌(ji)(ji)炎、洋地(di)黃或抗心(xin)律失常藥物等引(yin)起的(de)中毒、電解質(zhi)紊亂等）引(yin)起的(de)房(fang)室傳導阻滯、竇房(fang)結功能(neng)衰(shuai)竭而(er)導致的(de)心(xin)臟停搏(bo)并(bing)出現阿-斯綜合(he)征發作，都是(shi)緊急臨時心(xin)臟起搏(bo)的(de)絕對指征。
2）心律不(bu)穩定的(de)患者在(zai)安置永久心臟起(qi)搏器之前的(de)過渡。
3）心臟直視手(shou)術(shu)引起的(de)三度房室傳導阻滯。
4）藥(yao)物治療無效的由心動(dong)過(guo)(guo)緩誘發的尖(jian)端扭轉型和（或）持續性室性心動(dong)過(guo)(guo)速。
（2）診斷方面
作(zuo)為某些臨床(chuang)診斷(duan)及電生理檢(jian)查的(de)(de)輔助手段。例如判斷(duan)：①竇房結功能；②房室結功能；③預激(ji)綜合征(zheng)類(lei)型；④折(zhe)返性(xing)心律失常；⑤抗心律失常藥物的(de)(de)效果。
（3）預防方面
1）預期將(jiang)出現明顯心(xin)(xin)動(dong)過(guo)緩的(de)高危患(huan)(huan)者常見的(de)有急性心(xin)(xin)肌梗死的(de)某些緩慢(man)心(xin)(xin)律失(shi)常、心(xin)(xin)臟(zang)傳(chuan)導系(xi)統功能(neng)不全的(de)患(huan)(huan)者擬施行(xing)大手(shou)術(shu)(shu)及心(xin)(xin)臟(zang)介(jie)入性手(shou)術(shu)(shu)、疑(yi)有竇房結功能(neng)障礙的(de)快速心(xin)(xin)律失(shi)常患(huan)(huan)者進行(xing)心(xin)(xin)律轉復治療、原(yuan)先存(cun)在左束(shu)支阻滯的(de)患(huan)(huan)者進行(xing)右心(xin)(xin)導管檢查時(shi)。
2）起搏器依(yi)賴(lai)的(de)患者在更換新(xin)心臟(zang)起搏器時的(de)過渡。
2.永久(jiu)心臟起搏適應(ying)證(zheng)
隨著(zhu)起(qi)搏工程學的(de)(de)(de)完善，起(qi)搏治療的(de)(de)(de)適應證逐漸擴大。早年植(zhi)入(ru)(ru)心(xin)臟(zang)起(qi)搏器(qi)(qi)的(de)(de)(de)主要(yao)目(mu)(mu)(mu)的(de)(de)(de)是(shi)為(wei)挽救患(huan)者的(de)(de)(de)生命(ming)，目(mu)(mu)(mu)前尚包括恢復患(huan)者工作能力和生活質量。目(mu)(mu)(mu)前主要(yao)的(de)(de)(de)適應證可以簡(jian)單的(de)(de)(de)概括為(wei)嚴重的(de)(de)(de)心(xin)跳(tiao)慢、心(xin)臟(zang)收(shou)縮(suo)無力、心(xin)跳(tiao)驟停等(deng)心(xin)臟(zang)疾病。2012年美國心(xin)血(xue)管(guan)病學會(hui)(hui)/美國心(xin)臟(zang)病協會(hui)(hui)/美國心(xin)律協會(hui)(hui)重新(xin)制定了(le)植(zhi)入(ru)(ru)心(xin)臟(zang)起(qi)搏器(qi)(qi)的(de)(de)(de)指南。
（1）I類適應證(zheng)主(zhu)要(yao)包括
1）竇(dou)房(fang)結功能不全者①記錄(lu)到有癥(zheng)狀(zhuang)的竇(dou)房(fang)結功能障礙，包括經常(chang)出現導致癥(zheng)狀(zhuang)的竇(dou)性(xing)停搏。②有癥(zheng)狀(zhuang)的變(bian)時性(xing)不佳者。③由于某(mou)些(xie)疾病必須(xu)使用某(mou)類藥(yao)物，而這些(xie)藥(yao)物又可引(yin)起竇(dou)性(xing)心動過緩并(bing)產生(sheng)癥(zheng)狀(zhuang)者。
2）成(cheng)人獲得性(xing)房(fang)(fang)(fang)室(shi)傳(chuan)導阻(zu)(zu)(zu)滯（AVB）者(zhe)(zhe)①任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB，并發(fa)(fa)有(you)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)心動(dong)(dong)過(guo)(guo)緩(huan)(huan)（包括心衰）或有(you)繼發(fa)(fa)于(yu)AVB的(de)室(shi)性(xing)心律失常(chang)。②長(chang)期服用治(zhi)療其他心律失常(chang)或其他疾病的(de)藥(yao)物，而該藥(yao)物又可(ke)(ke)導致(zhi)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB（無(wu)論阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)），并發(fa)(fa)有(you)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)心動(dong)(dong)過(guo)(guo)緩(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。③清醒狀(zhuang)(zhuang)態下(xia)(xia)(xia)任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB且無(wu)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)，被記錄到有(you)3秒或更(geng)長(chang)的(de)心臟(zang)(zang)停(ting)搏(bo)，或逸(yi)搏(bo)心率(lv)低于(yu)40bpm，或逸(yi)搏(bo)心律起搏(bo)點在竇(dou)房(fang)(fang)(fang)結以下(xia)(xia)(xia)者(zhe)(zhe)。④清醒狀(zhuang)(zhuang)態下(xia)(xia)(xia)任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB，無(wu)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)心房(fang)(fang)(fang)顫(zhan)動(dong)(dong)和(he)(he)心動(dong)(dong)過(guo)(guo)緩(huan)(huan)者(zhe)(zhe)有(you)一個(ge)或更(geng)多至少5秒的(de)長(chang)間歇。⑤導管消融房(fang)(fang)(fang)室(shi)結后出(chu)現(xian)的(de)任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB。⑥心臟(zang)(zang)外科手術后沒有(you)可(ke)(ke)能恢復的(de)任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB。⑦神(shen)經(jing)肌(ji)(ji)肉疾病導致(zhi)的(de)任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)Ⅲ度(du)(du)AVB和(he)(he)高(gao)度(du)(du)AVB，如(ru)強(qiang)直性(xing)肌(ji)(ji)營養(yang)不良、卡恩斯-塞爾綜合(he)征（Kearn-Sayre綜合(he)征）、假肥大(da)性(xing)肌(ji)(ji)營養(yang)障礙、腓側肌(ji)(ji)萎縮患(huan)者(zhe)(zhe)。⑧伴有(you)心動(dong)(dong)過(guo)(guo)緩(huan)(huan)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)Ⅱ度(du)(du)AVB，無(wu)論分型或阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)。⑨任(ren)(ren)何(he)(he)(he)(he)阻(zu)(zu)(zu)滯部(bu)(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)無(wu)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)Ⅲ度(du)(du)房(fang)(fang)(fang)室(shi)阻(zu)(zu)(zu)滯平均(jun)心室(shi)率(lv)分或>40次/分伴有(you)心臟(zang)(zang)增(zeng)大(da)或左室(shi)功能異常(chang)或阻(zu)(zu)(zu)滯在房(fang)(fang)(fang)室(shi)結以下(xia)(xia)(xia)者(zhe)(zhe)。⑩無(wu)心肌(ji)(ji)缺(que)血下(xia)(xia)(xia)運動(dong)(dong)時的(de)Ⅱ度(du)(du)或Ⅲ度(du)(du)AVB。
3）慢性(xing)雙分支阻滯(zhi)的患者(zhe)①伴(ban)(ban)有(you)高(gao)度AVB或一過(guo)性(xing)Ⅲ度AVB。②伴(ban)(ban)有(you)Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴(ban)(ban)有(you)交替性(xing)束支阻滯(zhi)。
4）急性心肌(ji)梗(geng)死伴房(fang)室傳導阻(zu)滯(zhi)①ST段抬高心肌(ji)梗(geng)死后，His-Purkinje系統的(de)持續性Ⅱ度AVB合(he)并交(jiao)替性束(shu)支阻(zu)滯(zhi)或(huo)Ⅲ度AVB；②一過性嚴重Ⅱ度或(huo)Ⅲ度房(fang)室結(jie)下的(de)AVB并合(he)并有束(shu)支阻(zu)滯(zhi)；
③持續(xu)性(xing)并有癥狀的(de)Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
5）頸(jing)(jing)動(dong)脈(mo)竇過敏和心(xin)臟神(shen)經(jing)性(xing)暈厥(jue)者(zhe)(zhe)①自發性(xing)頸(jing)(jing)動(dong)脈(mo)刺激(ji)和頸(jing)(jing)動(dong)脈(mo)按(an)壓誘導(dao)(dao)的心(xin)室停搏時間>3s導(dao)(dao)致的反復性(xing)暈厥(jue)。②持(chi)續性(xing)或(huo)有(you)癥狀的緩慢性(xing)心(xin)律失(shi)常且沒(mei)有(you)恢(hui)復希望的心(xin)臟移(yi)植術后患(huan)者(zhe)(zhe)。③長間歇依賴的室速，伴(ban)或(huo)不(bu)伴(ban)QT間期延(yan)長者(zhe)(zhe)。
左室射血分數(shu)≤35%，完(wan)全性左束支傳導(dao)阻滯且QRS≥150ms，竇性心(xin)律，心(xin)功能分級（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級或理想藥物治療后能活動的(de)NYHAⅣ級心(xin)力衰竭(jie)患(huan)者，應植入CRT或CRT-ICD。
ICD的(de)(de)適應(ying)證如下：①室(shi)(shi)(shi)顫(zhan)或血(xue)流(liu)動力學不穩定的(de)(de)持續(xu)(xu)性室(shi)(shi)(shi)速（VT），除外其他可逆原因，導致(zhi)心(xin)臟驟停的(de)(de)存活者；②有器(qi)質(zhi)性心(xin)臟病且有自發(fa)(fa)持續(xu)(xu)性VT者，無論血(xue)流(liu)動力學是否穩定；③有暈(yun)厥史，電生理檢(jian)查(cha)明確誘(you)發(fa)(fa)血(xue)流(liu)動力學不穩定的(de)(de)持續(xu)(xu)性VT或室(shi)(shi)(shi)顫(zhan)（VF）；④心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)40d后(hou)，左(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血(xue)分數≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(ji)(ji)；⑤非缺血(xue)性擴張性心(xin)肌(ji)病，左(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血(xue)分數≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(ji)(ji)；⑥心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)前有左(zuo)室(shi)(shi)(shi)功(gong)能(neng)不全(quan)，心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)40d后(hou)，左(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血(xue)分數≤30%，NYHAⅠ級(ji)(ji)；⑦心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死(si)后(hou)，左(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血(xue)分數≤40%，非持續(xu)(xu)性VT或電生理檢(jian)查(cha)誘(you)發(fa)(fa)出VF或持續(xu)(xu)性VT。
（2）Ⅱa類適應證主要包括(kuo)
1）竇房結(jie)功(gong)能不全者(zhe)①竇房結(jie)功(gong)能障(zhang)礙(ai)導致心率<40bpm，癥狀與心動過(guo)緩(huan)之間(jian)存在明確的證據(ju)，但無論是否記錄到心動過(guo)緩(huan)。②有不明原因暈厥者(zhe)，臨床上發(fa)現或(huo)電(dian)生理(li)檢(jian)查誘發(fa)竇房結(jie)功(gong)能障(zhang)礙(ai)者(zhe)。
2）成(cheng)人獲得性AVB者①無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)的(de)持(chi)續性Ⅲ度AVB，逸(yi)搏心率低于40bpm不(bu)伴(ban)(ban)有心臟增大(da)。②電生理檢(jian)查(cha)發現在(zai)His束內或以下水平的(de)無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴(ban)(ban)有類似(si)起(qi)搏器綜合(he)癥(zheng)的(de)血流動(dong)力學表現。④無(wu)癥(zheng)狀(zhuang)的(de)Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波(bo)者。但當Ⅱ度Ⅱ型AVB伴(ban)(ban)有寬QRS波(bo)者，包(bao)括(kuo)右束支阻滯，則適應證升級為Ⅰ類。
3）慢性(xing)雙分支阻滯的患者①雖未證實暈厥(jue)是(shi)(shi)由AVB引起，但可排除其(qi)他原因（尤其(qi)是(shi)(shi)室性(xing)心動過速）所引起。②雖無(wu)臨床(chuang)癥狀，但電生理(li)(li)檢(jian)查(cha)發(fa)現HV間期≥100ms。③電生理(li)(li)檢(jian)查(cha)時，由心房起搏(bo)誘發(fa)的非生理(li)(li)性(xing)His束(shu)以下的阻滯。
反復性暈厥，沒有確(que)切的頸動脈(mo)刺激事件，高敏感(gan)性心臟抑制(zhi)反應心室停搏(bo)時間(jian)>3秒者(zhe)，要考慮植(zhi)入永久性心臟起(qi)搏(bo)器。
心動(dong)過速的起搏(bo)治(zhi)療僅限于(yu)導管消融和（或）藥物治(zhi)療失敗，或不(bu)能耐受藥物副(fu)作用且反復發作的室上速患者。
高危的長QT綜合征患者。
以下心(xin)(xin)(xin)衰患(huan)者可(ke)植入CRT或CRT–ICD：①左室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血分(fen)數(shu)≤35%，完全(quan)性左束支傳導阻滯(zhi)且(qie)(qie)QRS在120ms至149ms之間，竇性心(xin)(xin)(xin)律，心(xin)(xin)(xin)功能(neng)分(fen)級(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)或理(li)想(xiang)藥物(wu)治(zhi)療后能(neng)活動的NYHAⅣ級(ji)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)患(huan)者；②左室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血分(fen)數(shu)≤35%，非(fei)左束支傳導阻滯(zhi)且(qie)(qie)QRS≥150ms，竇性心(xin)(xin)(xin)律，心(xin)(xin)(xin)功能(neng)分(fen)級(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)或理(li)想(xiang)藥物(wu)治(zhi)療后能(neng)活動的NYHAⅣ級(ji)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)患(huan)者；③理(li)想(xiang)藥物(wu)治(zhi)療后左室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血分(fen)數(shu)≤35%合(he)并房(fang)顫的心(xin)(xin)(xin)衰患(huan)者，若(ruo)需要心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)起(qi)搏(bo)或符合(he)CRT指征(zheng)且(qie)(qie)房(fang)室(shi)(shi)(shi)結消融(rong)或藥物(wu)治(zhi)療后可(ke)保證100%心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)起(qi)搏(bo)；④理(li)想(xiang)藥物(wu)治(zhi)療后左室(shi)(shi)(shi)射(she)(she)血分(fen)數(shu)≤35%，且(qie)(qie)需要新裝或更(geng)換器械而(er)且(qie)(qie)依賴心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)起(qi)搏(bo)（40%）。
有心(xin)(xin)源(yuan)性(xing)猝死（SCD）風險(xian)(xian)（主要(yao)SCD風險(xian)(xian)：心(xin)(xin)臟驟停史、自發(fa)持(chi)續(xu)性(xing)VT、自發(fa)非持(chi)續(xu)性(xing)VT、SCD家族(zu)史、暈厥、左室(shi)厚(hou)度≥30mm、運(yun)動時血壓反應異常；可能的(de)SCD風險(xian)(xian)：房(fang)顫、心(xin)(xin)肌缺血、左室(shi)流(liu)出道梗阻(zu)(zu)、突變高危、強競(jing)技性(xing)體力(li)活動時）的(de)梗阻(zu)(zu)性(xing)肥厚(hou)型心(xin)(xin)肌病患者(zhe)應植入DDD-ICD。
ICD的(de)推薦(jian)指征(zheng)如下：①非缺血性(xing)擴張性(xing)心(xin)(xin)肌病(bing)，顯著左室功能(neng)異常，不能(neng)解釋的(de)暈厥；②持續性(xing)室速(su)，即使心(xin)(xin)室功能(neng)正(zheng)常或接近(jin)正(zheng)常；③肥厚型心(xin)(xin)肌病(bing)患者有一項以上主(zhu)要SCD危險因素；
④致心(xin)(xin)律失(shi)常性(xing)右室(shi)(shi)發育不良(liang)/心(xin)(xin)肌(ji)病患(huan)(huan)(huan)者(zhe)有一項主要(yao)的SCD危(wei)險因素(su)（包括電(dian)生理檢查誘發VT，心(xin)(xin)電(dian)監護的非持續(xu)性(xing)VT，男性(xing)，嚴(yan)重右室(shi)(shi)擴大，廣泛右室(shi)(shi)受(shou)累，<5歲，累及左室(shi)(shi)，有心(xin)(xin)臟驟停史，不能解釋的暈(yun)厥）；⑤長(chang)QT綜合(he)征患(huan)(huan)(huan)者(zhe)在(zai)應用(yong)(yong)β受(shou)體(ti)阻滯劑時出現暈(yun)厥和(he)(he)（或）室(shi)(shi)速(su)(su)；⑥在(zai)院(yuan)外等待(dai)心(xin)(xin)臟移植的患(huan)(huan)(huan)者(zhe)；⑦Brugada綜合(he)征有暈(yun)厥者(zhe)；⑧Brugada綜合(he)征有室(shi)(shi)速(su)(su)但(dan)未出現心(xin)(xin)臟驟停者(zhe)；⑨兒(er)茶酚胺敏感性(xing)室(shi)(shi)速(su)(su)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)，用(yong)(yong)β受(shou)體(ti)阻滯劑后仍出現暈(yun)厥和(he)(he)（或）室(shi)(shi)速(su)(su)；⑩心(xin)(xin)臟結節(jie)病、巨細胞性(xing)心(xin)(xin)肌(ji)炎、南美洲(zhou)錐蟲病患(huan)(huan)(huan)者(zhe)。
當(dang)然指(zhi)南并(bing)未涵(han)蓋所有的臨床情況。就某一個具(ju)體患者(zhe)而言，永(yong)久心(xin)臟起搏的指(zhi)征并(bing)非總是明確的。通常，不可(ke)逆(ni)性、癥狀性心(xin)動過(guo)緩是植(zhi)(zhi)入(ru)永(yong)久心(xin)臟起搏器的主要(yao)指(zhi)征。應結(jie)合患者(zhe)的具(ju)體病(bing)情、患者(zhe)的意愿、經(jing)濟(ji)狀況等由負責醫師做出是否需要(yao)植(zhi)(zhi)入(ru)永(yong)久心(xin)臟起搏器的決定。
對具體患者選擇(ze)何種(zhong)起搏器(qi)是(shi)臨床醫師經常需面臨的問(wen)題。原則如下：
1.如存在慢(man)性持續心(xin)房顫動或(huo)存在心(xin)房靜止者
選擇VVI（R）。
2.竇房結功能(neng)不全者(zhe)
如無(wu)房室(shi)傳導(dao)阻(zu)滯(zhi)(zhi)或預測近期房室(shi)傳導(dao)阻(zu)滯(zhi)(zhi)發生概率很(hen)低，選(xuan)擇(ze)AAI（R），否則選(xuan)擇(ze)DDD（R）。
3.房室傳導阻滯者
如①存(cun)在持續(xu)性房性快速(su)心律(lv)失常(chang)，選(xuan)擇VVI（R）；②存(cun)在病(bing)竇(dou)綜合征，選(xuan)擇DDD（R）；③竇(dou)房結功能正常(chang)或(huo)預期(qi)發生竇(dou)房結功能不全的概率低，可選(xuan)擇VDD或(huo)DDD。
單一的心室起(qi)搏己不(bu)再(zai)被推薦，而雙腔起(qi)搏以普遍(bian)認為(wei)可接(jie)受的價格(ge)增加了生存期校正的生活質量。對于選擇(ze)植(zhi)入AAI還是DDD起(qi)搏器，雖然DDD價格(ge)較(jiao)貴(gui)，但應考慮(lv)患者有發展為(wei)房(fang)室傳導阻滯的可能。
另外(wai)，尚需結合患者的年齡、心臟(zang)疾病及(ji)(ji)所合并的疾病、經濟狀況(kuang)及(ji)(ji)患者的整體一般情(qing)況(kuang)等進行(xing)綜合考慮。
（1）臨(lin)時心臟(zang)起(qi)搏
有經皮起(qi)搏(bo)、經食管起(qi)搏(bo)、經胸壁(bi)穿(chuan)刺起(qi)搏(bo)、開胸心外膜起(qi)搏(bo)和經靜脈起(qi)搏(bo)等5種方(fang)法。目前多選擇后者。
通(tong)常選用股靜(jing)脈(mo)、鎖骨下靜(jing)脈(mo)或頸內靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺(ci)送(song)入(ru)臨時(shi)起(qi)(qi)搏電(dian)極導(dao)線(xian)。發生電(dian)極導(dao)線(xian)移位的(de)情況(kuang)較永久(jiu)心臟起(qi)(qi)搏常見。應(ying)加(jia)強術后心電(dian)監護，包括(kuo)早(zao)期的(de)起(qi)(qi)搏閾值升高、感知(zhi)靈敏度(du)改(gai)變及電(dian)極導(dao)線(xian)脫(tuo)位等，尤其是(shi)起(qi)(qi)搏器依賴者。另(ling)(ling)外，由于電(dian)極導(dao)線(xian)通(tong)過穿(chuan)刺(ci)點與外界相(xiang)通(tong)，因此要注意(yi)局(ju)部清潔，避免感染(ran)，尤其是(shi)放置(zhi)時(shi)間較長(chang)者。另(ling)(ling)外，經股靜(jing)脈(mo)臨時(shi)起(qi)(qi)搏后患者應(ying)保(bao)持平臥位，靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺(ci)側下肢(zhi)制動。
（2）永久心臟起(qi)搏(bo)
目前(qian)絕大多數使用心內膜電極(ji)導線。技(ji)術要點(dian)包括靜(jing)脈選擇、導線電極(ji)固(gu)定(ding)和起搏器的(de)埋(mai)置。
1）靜(jing)脈(mo)選(xuan)擇(ze)通(tong)常(chang)可(ke)供電(dian)極導(dao)線插(cha)入(ru)的靜(jing)脈(mo)有：淺靜(jing)脈(mo)有頭靜(jing)脈(mo)、頸(jing)外(wai)靜(jing)脈(mo)，深靜(jing)脈(mo)有鎖骨(gu)下靜(jing)脈(mo)、腋(ye)靜(jing)脈(mo)頸(jing)內(nei)靜(jing)脈(mo)。通(tong)常(chang)多首選(xuan)習慣用手對側的頭靜(jing)脈(mo)或(huo)鎖骨(gu)下靜(jing)脈(mo)，如不成(cheng)功(gong)，再選(xuan)擇(ze)頸(jing)內(nei)或(huo)頸(jing)外(wai)靜(jing)脈(mo)。
2）電(dian)極導線的放(fang)置根(gen)據(ju)需(xu)要(yao)將電(dian)極導線放(fang)置到所需(xu)要(yao)起搏的心腔，一般(ban)采(cai)用被動(dong)固定(ding)，也可采(cai)用主(zhu)動(dong)固定(ding)電(dian)極導線。
3）起搏器的(de)埋(mai)置起搏器一般均埋(mai)于電極導線(xian)同側(ce)的(de)胸(xiong)部皮(pi)下(xia)。將電極導線(xian)與脈沖發生(sheng)器相(xiang)連，把多(duo)余(yu)的(de)導線(xian)近肌(ji)肉面、起搏器近皮(pi)膚(fu)放入(ru)皮(pi)下(xia)袋。
方法(fa)是(shi)將電(dian)極導(dao)線(xian)從手臂(bei)或鎖(suo)骨下(xia)方的(de)靜脈插(cha)入(ru)，在(zai)X線(xian)透視下(xia)，將其插(cha)入(ru)預定(ding)的(de)心腔起搏位(wei)置，固定(ding)并檢測。然后在(zai)胸(xiong)部埋(mai)入(ru)與電(dian)極導(dao)線(xian)相(xiang)連接的(de)起搏器，縫合皮膚，手術即可(ke)完成。
（3）永久(jiu)性心臟起搏并發癥
1）植入手(shou)術(shu)有關的并發癥多數并發癥如術(shu)中仔(zi)細操作(zuo)應當可(ke)以杜絕，有些則難以完全避免。發生率與植入醫生的經驗密切相關。
①心(xin)律失常(chang)通常(chang)無(wu)需(xu)特(te)別處(chu)(chu)理(li)(li)。②局(ju)(ju)(ju)部出(chu)血(xue)通常(chang)可(ke)自行(xing)吸(xi)收。有(you)明顯血(xue)腫形(xing)成(cheng)時(shi)可(ke)在(zai)嚴(yan)格無(wu)菌條件下(xia)加壓(ya)擠出(chu)積血(xue)。③鎖骨下(xia)靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺(ci)并(bing)發癥(zheng)及處(chu)(chu)理(li)(li)氣胸(xiong)：少(shao)(shao)量氣胸(xiong)不(bu)需(xu)干預，氣胸(xiong)對肺組織壓(ya)迫>30%時(shi)需(xu)抽氣或(huo)放(fang)置(zhi)引(yin)流(liu)管(guan)(guan)(guan)。誤(wu)入鎖骨下(xia)動脈(mo)：應拔(ba)除針(zhen)頭(tou)和（或(huo)）導(dao)引(yin)鋼絲并(bing)局(ju)(ju)(ju)部加壓(ya)止(zhi)血(xue)（切勿插入擴張管(guan)(guan)(guan)），通常(chang)無(wu)需(xu)特(te)殊處(chu)(chu)理(li)(li)。④心(xin)臟穿(chuan)孔(kong)少(shao)(shao)見(jian)。處(chu)(chu)理(li)(li)：應小心(xin)將導(dao)管(guan)(guan)(guan)撒回心(xin)腔，并(bing)嚴(yan)密觀(guan)察患者血(xue)壓(ya)和心(xin)臟情況。一(yi)旦出(chu)現心(xin)包(bao)壓(ya)塞表現，應考慮開胸(xiong)行(xing)心(xin)包(bao)引(yin)流(liu)或(huo)作心(xin)臟修補。繼續(xu)安置(zhi)電極(ji)(ji)(ji)時(shi)應避免定(ding)位在(zai)穿(chuan)孔(kong)處(chu)(chu)。⑤感染少(shao)(shao)見(jian)。處(chu)(chu)理(li)(li)：一(yi)旦局(ju)(ju)(ju)部有(you)膿腫形(xing)成(cheng)者保守(shou)治療愈(yu)合的機會極(ji)(ji)(ji)少(shao)(shao)，應盡早切開排膿、清創，拔(ba)除創口內(nei)電極(ji)(ji)(ji)導(dao)線(xian)，擇期另(ling)取新的植入途徑。⑥膈肌刺(ci)激少(shao)(shao)見(jian)。可(ke)引(yin)起頑固性呃逆。植入左(zuo)室電極(ji)(ji)(ji)導(dao)線(xian)時(shi)較常(chang)見(jian)。處(chu)(chu)理(li)(li)：降低起搏器輸出(chu)或(huo)改為雙極(ji)(ji)(ji)起搏。若癥(zheng)狀(zhuang)持續(xu)存(cun)在(zai)，應重新調整電極(ji)(ji)(ji)位置(zhi)。
（4）與電極導線有關的并(bing)發癥(zheng)及處理
1）閾值升高(gao)處理：通(tong)過(guo)程控增高(gao)能輸出，必要(yao)時需重新更換電極(ji)位置(zhi)或導線。
2）電(dian)極脫位(wei)與微脫位(wei)明顯(xian)移(yi)位(wei)時X線(xian)檢查(cha)可以(yi)發現，而微脫位(wei)者X線(xian)透(tou)視(shi)可見(jian)電(dian)極頭(tou)仍在原處，但(dan)實際已(yi)與心(xin)內膜接(jie)觸不良。處理：通常(chang)需重新手術，調整電(dian)極位(wei)置。
3）電(dian)極(ji)導線折(zhe)斷或絕緣層破裂如阻抗(kang)(kang)很低則考慮(lv)絕緣層破損(sun)；如阻抗(kang)(kang)很高(gao)，則要考慮(lv)電(dian)極(ji)導線折(zhe)斷。處理：多(duo)需重新(xin)植入新(xin)的電(dian)極(ji)導線。
（5）與(yu)起搏器有(you)關的并發(fa)癥及處理
隨著工(gong)程學方面的進展，起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)等起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)本身(shen)的故(gu)障(zhang)已罕見，偶(ou)見的起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)故(gu)障(zhang)為(wei)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)重置、起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)電池提前耗(hao)竭，前者為(wei)受外界干(gan)擾（如強磁場(chang)），需(xu)重新程控起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)，后者需(xu)及(ji)時更換起(qi)搏(bo)(bo)(bo)(bo)器(qi)。
另外，尚(shang)可出現感知(zhi)(zhi)(zhi)功能障(zhang)礙，多為起(qi)搏器(qi)設置(zhi)了不適當感知(zhi)(zhi)(zhi)參數而(er)非起(qi)搏器(qi)本身的機械(xie)故障(zhang)，包括感知(zhi)(zhi)(zhi)不良和感知(zhi)(zhi)(zhi)過(guo)度。
（6）與起搏系統有關的并發癥及處理
1）起搏(bo)器(qi)(qi)綜合(he)征(zheng)（PMS）使用VVI起搏(bo)器(qi)(qi)的某些患者(zhe)可(ke)(ke)出現(xian)(xian)頭昏、乏(fa)力(li)、活(huo)動能力(li)下降、低血壓、心(xin)(xin)悸、胸悶等表現(xian)(xian)，嚴重者(zhe)可(ke)(ke)出現(xian)(xian)心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)，稱為起搏(bo)器(qi)(qi)綜合(he)征(zheng)。處(chu)理(li)：若發生(sheng)PMS且為非起搏(bo)依賴者(zhe)，可(ke)(ke)減(jian)慢起搏(bo)頻率以盡可(ke)(ke)能恢(hui)復(fu)自身心(xin)(xin)律(lv)，必要時更換為房室順序起搏(bo)器(qi)(qi)。
2）起搏器(qi)介導的(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)速（PMT）是雙腔(qiang)起搏器(qi)主動(dong)(dong)(dong)持(chi)續參與引起的(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)速。為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)房(fang)電極感知(zhi)(zhi)到逆(ni)(ni)傳的(de)P波，啟(qi)動(dong)(dong)(dong)AVD并在AVD末發放心(xin)(xin)(xin)室(shi)脈沖(chong)，后者激動(dong)(dong)(dong)心(xin)(xin)(xin)室(shi)后再次逆(ni)(ni)傳至心(xin)(xin)(xin)室(shi)，形(xing)成環形(xing)運動(dong)(dong)(dong)性心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)速。室(shi)性期前收縮、心(xin)(xin)(xin)房(fang)起搏不良是誘發PMT的(de)最(zui)常見原因。可通過(guo)程控為(wei)(wei)更長的(de)PVARP、適(shi)當降(jiang)低心(xin)(xin)(xin)房(fang)感知(zhi)(zhi)靈敏度(du)、延(yan)遲感知(zhi)(zhi)房(fang)室(shi)間期或(huo)啟(qi)動(dong)(dong)(dong)起搏器(qi)對(dui)PMT的(de)自動(dong)(dong)(dong)預(yu)防程序等(deng)預(yu)防。終止(zhi)方法有起搏器(qi)上放置磁鐵、延(yan)長PVARP、程控起搏方式為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)房(fang)無感知(zhi)(zhi)（DVI、VVI、DOO）或(huo)非跟蹤(zong)方式（DDD）或(huo)啟(qi)用(yong)起搏器(qi)具有的(de)終止(zhi)PMT的(de)自動(dong)(dong)(dong)識別和終止(zhi)程序。
與其他心臟介入治療不(bu)同，成功植(zhi)(zhi)入心臟起(qi)搏器手術只是(shi)醫生完成的第一步相(xiang)對簡(jian)單的工作(zuo)，大繁瑣(suo)但重(zhong)要的工作(zuo)是(shi)術后患者的長期隨訪(fang)。隨訪(fang)工作(zuo)自植(zhi)(zhi)入當日開始并貫穿患者的一生。
1.術后教會患者自測脈搏
因為檢查(cha)脈搏是監(jian)測(ce)起搏器工(gong)作(zuo)情(qing)況(kuang)既簡(jian)便(bian)又(you)有效的方法(fa)。監(jian)測(ce)脈搏時要保證每天(tian)在同一種身體狀態下，如每天(tian)清晨醒來時或靜坐15分鐘后。
安(an)置起(qi)搏器(qi)的(de)早期(qi)往往起(qi)搏閾值(zhi)不(bu)穩(wen)定(ding)，需(xu)要及時(shi)調整。因(yin)(yin)此(ci)(ci)需(xu)要定(ding)期(qi)到(dao)醫院檢查，一般術后1個月內每2周1次，3個月內每月1次（具體視(shi)病患情況）。引(yin)起(qi)閾值(zhi)升高(gao)的(de)因(yin)(yin)素(su)有很多，除了與電極位置有關(guan)外，睡眠(mian)不(bu)足、飽餐、抗心律失常(chang)藥物、高(gao)血壓等(deng)因(yin)(yin)素(su)可能有影響。因(yin)(yin)此(ci)(ci)術后患者應保(bao)(bao)持良好(hao)的(de)情緒(xu)，保(bao)(bao)證有規律的(de)生活及作(zuo)息制(zhi)度，避免一切可能的(de)不(bu)良因(yin)(yin)素(su)。隨(sui)訪周期(qi)及內容(rong)隨(sui)訪應兩頭緊中間松。
2.常(chang)見故障及處(chu)理
通常表現(xian)為無刺激信號、不(bu)能奪獲或不(bu)能感知。
（1）無刺激脈(mo)沖(chong)
可(ke)能有(you)下列(lie)常(chang)見原因之一：
1）如放置磁鐵后(hou)可(ke)解(jie)決(jue)問題，則其原因多半是過感(gan)知(zhi)(zhi)或使用(yong)了正常的一些起(qi)搏功能(neng)如滯后(hou)。前者多由于電(dian)(dian)磁干(gan)擾、肌電(dian)(dian)位、交叉(cha)感(gan)知(zhi)(zhi)或T波過感(gan)知(zhi)(zhi)等引起(qi)，應降低感(gan)知(zhi)(zhi)靈敏度，而后(hou)者無(wu)需處理。
2）電(dian)極導線(xian)或起搏器(qi)故障：可能是由(you)于與起搏器(qi)相連(lian)的螺(luo)絲(si)松動或脫(tuo)接、電(dian)極導線(xian)導體故障或電(dian)極導線(xian)絕緣層破(po)損(sun)或電(dian)池(chi)耗竭(jie)。處理：重新手(shou)術旋緊螺(luo)絲(si)或更換起搏電(dian)極導線(xian)或起搏器(qi)。
（2）不能奪獲可(ke)能有下列原因之一
1）起搏閾(yu)值升(sheng)高電極(ji)導線末端電極(ji)的(de)輸(shu)出(chu)不能有效(xiao)刺激(ji)與電極(ji)相連的(de)心肌，是(shi)為傳出(chu)阻滯。處理：可臨(lin)時(shi)提(ti)高輸(shu)出(chu)電壓(ya)，糾正(zheng)可能引起的(de)原因，如應用(yong)激(ji)素、糾正(zheng)電解質紊亂(luan)或(huo)更換起搏位置。
2）電極(ji)(ji)導線故障(zhang)、電極(ji)(ji)脫位或(huo)電池耗竭根據(ju)具體原因采取更(geng)換或(huo)重新(xin)放置電極(ji)(ji)導線或(huo)更(geng)換起搏器。
（3）不能感知
可能為下列(lie)原因之一：
1）心內膜(mo)信號太小（電解質(zhi)紊亂、酸中毒引起(qi)的暫時改變或(huo)心肌(ji)梗死或(huo)心肌(ji)病引起(qi)的局部(bu)心內膜(mo)永久性改變）：此時需提高感知靈敏度(du)，或(huo)更換(huan)起(qi)搏位置。
2）電極脫位、故障或(huo)起搏(bo)器(qi)故障根(gen)據具(ju)體原(yuan)因采取重新放置(zhi)或(huo)更換電極導(dao)線或(huo)起搏(bo)器(qi)。
很多患者對(dui)安(an)裝起(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)感到擔憂，其(qi)實(shi)安(an)裝起(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)很安(an)全，雖然上文(wen)列舉(ju)了不少的起(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)并(bing)發癥及故障，但是，其(qi)總體的發生率僅為1%左(zuo)右。在符合起(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)(qi)植入指征的患者中，如(ru)果能(neng)夠規范化(hua)治療并(bing)規律隨訪，則對(dui)這些患者來(lai)說，獲益是遠遠大于其(qi)弊端的。
2022年4月24日(ri)，海(hai)南(nan)省醫療(liao)保障(zhang)局消息，心(xin)臟起搏器國家(jia)集中采購(gou)價格將從2022年5月11日(ri)起落地海(hai)南(nan)執行。
歲月靜好(hao)
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