尿毒癥(zheng)早(zao)期(qi)癥(zheng)狀 尿毒癥(zheng)的治療(liao) 代(dai)謝(xie)性酸中毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿毒(du)癥早期癥狀表(biao)現為(wei)胃口不(bu)(bu)好，味(wei)覺礙、惡心嘔吐等(deng)，少數情況下可有腹瀉、腹脹和(he)便秘等(deng)。尿毒(du)素潴留后影響消(xiao)化(hua)(hua)功能(neng)會導致食欲下降(jiang)，但很(hen)多人(ren)都無法分(fen)辨出這其(qi)實(shi)是尿毒(du)癥早期癥狀，以為(wei)只是消(xiao)化(hua)(hua)不(bu)(bu)良導致的(de)。

2、全(quan)身(shen)浮腫(zhong)(zhong)也是尿毒癥(zheng)常見的(de)早(zao)期(qi)癥(zheng)狀，不(bu)過一開始僅有足(zu)踝(huai)部和眼瞼浮腫(zhong)(zhong)，休(xiu)息一下后(hou)浮腫(zhong)(zhong)又會消失。這是因為腎臟不(bu)能及時清除(chu)體內多余的(de)水分(fen)所致(zhi)。如(ru)果進一步發展，患者會持續性或全(quan)身(shen)出(chu)現浮腫(zhong)(zhong)，這時候已經是尿毒癥(zheng)期(qi)了。

3、尿毒癥(zheng)早(zao)期(qi)癥(zheng)狀(zhuang)中，最(zui)為(wei)明顯的是(shi)患者容(rong)易(yi)疲倦(juan)、乏力。但這種情況又(you)很容(rong)易(yi)讓人忽(hu)略，因為(wei)能夠引(yin)起疲倦(juan)乏力的原因實在太多了。如(ru)果(guo)稍作休息后癥(zheng)狀(zhuang)好轉(zhuan)，就更容(rong)易(yi)忽(hu)視。

4、面色泛黃是尿(niao)毒癥(zheng)早(zao)期癥(zheng)狀之一(yi)，這是由(you)于貧(pin)血所致。由(you)于臨(lin)床表現(xian)(xian)變(bian)化(hua)不(bu)大，所以短(duan)時(shi)間內不(bu)會出現(xian)(xian)明顯的效果，同樣較容易(yi)被患者忽略(lve)掉。

5、腎臟受損后(hou)不(bu)能正常排水(shui)排鈉，體內出(chu)(chu)現水(shui)和鈉的潴(zhu)留。另外腎臟受損后(hou)還會(hui)分泌一些升高(gao)血(xue)壓的物(wu)質。因此，尿毒癥的早期就會(hui)出(chu)(chu)現不(bu)同(tong)程度的高(gao)血(xue)壓。血(xue)壓高(gao)加上凝(ning)血(xue)機制差容易誘發鼻出(chu)(chu)血(xue)或(huo)齒(chi)齦出(chu)(chu)血(xue)，要引(yin)起注意。

此外(wai)，尿毒癥早(zao)期(qi)癥狀還(huan)表(biao)(biao)現(xian)為起床后(hou)眼皮(pi)浮腫、腰(yao)酸乏(fa)力可(ke)能是腎病(bing)初期(qi)的(de)(de)表(biao)(biao)現(xian)，小便紅、小便時泡沫較(jiao)多且持續時間長(chang)，四(si)肢、臉上(shang)(shang)、身上(shang)(shang)的(de)(de)皮(pi)膚出現(xian)較(jiao)多的(de)(de)紅點或紅斑，四(si)肢關節酸痛等都應引(yin)起警(jing)覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查，尤其(qi)是有(you)腎臟病家族史、高血壓(ya)、糖尿病、高血脂、肥胖等高危人群，更應該重視檢查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電(dian)解質(zhi)、酸堿代謝紊亂，以代謝(xie)性(xing)酸中毒和水(shui)、電解質平衡紊亂(luan)最(zui)為(wei)常見。

（1）代謝性酸(suan)中(zhong)毒(du)(du) 慢(man)(man)性腎衰尿毒(du)(du)癥(zheng)期時人(ren)體代謝的(de)酸(suan)性產物(wu)如磷酸(suan)、硫酸(suan)等(deng)物(wu)質(zhi)因腎的(de)排泄障(zhang)礙(ai)而潴留，可發生“尿毒(du)(du)癥(zheng)性酸(suan)中(zhong)毒(du)(du)”。輕度(du)慢(man)(man)性酸(suan)中(zhong)毒(du)(du)時，多數患者癥(zheng)狀較少，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現明顯食(shi)欲不(bu)振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等(deng)。

（2）水(shui)(shui)鈉代謝紊亂(luan)，主要(yao)表(biao)(biao)現(xian)為水(shui)(shui)鈉潴留(liu)，或(huo)低血容(rong)量(liang)和低鈉血癥(zheng)(zheng)。腎功(gong)能不全(quan)時，腎臟對鈉負(fu)(fu)荷過(guo)(guo)(guo)多或(huo)容(rong)量(liang)過(guo)(guo)(guo)多的(de)適應能力逐漸下降(jiang)。尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)患者(zhe)如(ru)不適當地(di)限(xian)制(zhi)水(shui)(shui)分，可(ke)導(dao)致容(rong)量(liang)負(fu)(fu)荷過(guo)(guo)(guo)度，常見(jian)不同程度的(de)皮(pi)下水(shui)(shui)腫（眼瞼、雙(shuang)下肢）或(huo)/和體腔積液（胸(xiong)腔、腹腔），此(ci)時易出現(xian)血壓(ya)升(sheng)高(gao)、左心功(gong)能不全(quan)（表(biao)(biao)現(xian)為胸(xiong)悶、活動(dong)耐量(liang)下降(jiang)甚(shen)至夜間不能平臥）和腦水(shui)(shui)腫。另一方面，當患者(zhe)尿量(liang)不少，而又過(guo)(guo)(guo)度限(xian)制(zhi)水(shui)(shui)分，或(huo)并發嘔(ou)吐、腹瀉等(deng)消化道癥(zheng)(zheng)狀時，又容(rong)易導(dao)致脫(tuo)水(shui)(shui)。臨床(chuang)上(shang)以容(rong)量(liang)負(fu)(fu)荷過(guo)(guo)(guo)多較為常見(jian)，因此(ci)尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)病人在(zai)平時應注(zhu)意適當控制(zhi)水(shui)(shui)的(de)攝入（除飲水(shui)(shui)外(wai)還包括湯、稀飯、水(shui)(shui)果等(deng)含(han)水(shui)(shui)多的(de)食物），診療過(guo)(guo)(guo)程中應避免(mian)過(guo)(guo)(guo)多補(bu)液，以防發生心衰肺水(shui)(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)代謝紊亂(luan)：當(dang)GFR降(jiang)至20-25ml/min或更低(di)時(shi)，腎(shen)臟(zang)排鉀(jia)(jia)能力逐漸下降(jiang)，此(ci)時(shi)易于出(chu)現高(gao)鉀(jia)(jia)血癥(zheng)(zheng)；尤其(qi)當(dang)鉀(jia)(jia)攝入過多(duo)、酸中毒(du)、感染、創(chuang)傷、消化道(dao)出(chu)血等情況發生時(shi)，更易出(chu)現高(gao)鉀(jia)(jia)血癥(zheng)(zheng)。嚴重高(gao)鉀(jia)(jia)血癥(zheng)(zheng)（血清鉀(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一定(ding)危險，需及(ji)時(shi)治療搶救(jiu)（見(jian)高(gao)鉀(jia)(jia)血癥(zheng)(zheng)的(de)(de)處理）。有(you)時(shi)由于鉀(jia)(jia)攝入不足、胃腸道(dao)丟失過多(duo)、應用排鉀(jia)(jia)利(li)尿(niao)(niao)劑等因素，也可出(chu)現低(di)鉀(jia)(jia)血癥(zheng)(zheng)。臨床較多(duo)見(jian)的(de)(de)是(shi)高(gao)鉀(jia)(jia)血癥(zheng)(zheng)，因此(ci)尿(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)患者應嚴格限制含鉀(jia)(jia)高(gao)的(de)(de)食物的(de)(de)攝入，并應定(ding)期復查血鉀(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)代謝紊亂，主要表現為磷(lin)(lin)(lin)過多(duo)和鈣(gai)缺乏。慢性腎衰時腎臟(zang)生(sheng)成(cheng)1，25－（OH）2D3減(jian)少(shao)(shao)，使(shi)腸(chang)道(dao)對鈣(gai)的(de)吸收(shou)減(jian)少(shao)(shao)；靶器官對1，25－（OH）2D3產(chan)生(sheng)抵抗，使(shi)腎小管重吸收(shou)鈣(gai)減(jian)少(shao)(shao)，此外，高(gao)磷(lin)(lin)(lin)血(xue)癥(zheng)可使(shi)鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)乘積升高(gao)，促使(shi)磷(lin)(lin)(lin)酸(suan)鈣(gai)鹽(yan)沉積，引起(qi)異(yi)位鈣(gai)化(hua)、血(xue)鈣(gai)降低(di)(di)。食(shi)物中含有豐富的(de)磷(lin)(lin)(lin)，血(xue)磷(lin)(lin)(lin)濃(nong)度(du)由腸(chang)道(dao)對磷(lin)(lin)(lin)的(de)吸收(shou)及腎的(de)排(pai)泄(xie)來調節。當腎小球(qiu)濾過率下降，尿磷(lin)(lin)(lin)排(pai)出減(jian)少(shao)(shao)時，血(xue)磷(lin)(lin)(lin)濃(nong)度(du)逐漸升高(gao)，高(gao)血(xue)磷(lin)(lin)(lin)進一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)合(he)成(cheng)，加重低(di)(di)鈣(gai)血(xue)癥(zheng)。甲(jia)狀旁(pang)腺代償性分泌更多(duo)的(de)PTH以維持血(xue)鈣(gai)。導(dao)致繼發性甲(jia)狀旁(pang)腺功能(neng)亢(kang)進（簡稱甲(jia)旁(pang)亢(kang)）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋白質代謝紊亂一般表(biao)現為蛋白質代謝產物(wu)蓄積(氮(dan)質血(xue)癥)，包括尿素、胍類(lei)化合物(wu)、肌酐、胺類(lei)、吲哚、酚(fen)類(lei)及中分子物(wu)質等。

尿素

經腎臟排泄(xie)，尿(niao)毒癥(zheng)(zheng)時(shi)體(ti)(ti)內(nei)尿(niao)素蓄積(ji)，可(ke)能(neng)與(yu)乏力(li)、厭食、嘔(ou)吐(tu)、注意力(li)不(bu)集中、體(ti)(ti)溫降低、出(chu)血(xue)傾向等表現(xian)有關；胍(gua)類化合(he)物(wu) 正(zheng)常情(qing)況下精氨(an)酸主(zhu)要在肝臟代謝為尿(niao)素、胍(gua)乙酸和(he)肌(ji)(ji)(ji)酐(gan)，尿(niao)毒癥(zheng)(zheng)時(shi)尿(niao)素、肌(ji)(ji)(ji)酐(gan)蓄積(ji)，而(er)精氨(an)酸可(ke)通過其(qi)他(ta)途徑分解為甲(jia)基(ji)胍(gua)和(he)胍(gua)基(ji)精氨(an)酸。其(qi)中甲(jia)基(ji)胍(gua)是(shi)毒性最大的(de)小分子(zi)物(wu)質，體(ti)(ti)內(nei)蓄積(ji)可(ke)達正(zheng)常值的(de)70～80倍，與(yu)體(ti)(ti)重減輕、紅細胞壽(shou)命縮短、嘔(ou)吐(tu)、腹瀉、嗜睡等眾多(duo)臨床癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)相(xiang)關。胺(an)(an)(an)類 脂(zhi)肪族胺(an)(an)(an)可(ke)引起肌(ji)(ji)(ji)陣攣、撲翼樣震顫和(he)溶血(xue)；多(duo)胺(an)(an)(an)（精胺(an)(an)(an)、尸胺(an)(an)(an)、腐胺(an)(an)(an)）可(ke)引起厭食、惡(e)心、嘔(ou)吐(tu)和(he)蛋(dan)白尿(niao)，并能(neng)促進紅細胞溶解，抑制促紅細胞生(sheng)(sheng)成(cheng)素的(de)生(sheng)(sheng)成(cheng)，促進腎衰時(shi)肺水腫、腹水和(he)腦水腫的(de)發生(sheng)(sheng)。

糖(tang)代(dai)謝(xie)異(yi)常(chang)主(zhu)要表現為糖(tang)耐量減(jian)低和低血糖(tang)兩(liang)種情況，前者多見，后者少見。高(gao)(gao)脂(zhi)血癥相(xiang)當(dang)常(chang)見，其(qi)中(zhong)多數病(bing)人表現為輕到中(zhong)度(du)高(gao)(gao)甘油三酯血癥，少數病(bing)人表現為輕度(du)高(gao)(gao)膽固(gu)醇(chun)血癥，或(huo)二者兼有(you)。維生素代(dai)謝(xie)紊(wen)亂相(xiang)當(dang)常(chang)見，如血清維生素A水平增(zeng)高(gao)(gao)、維生素B6及葉酸缺乏等。

心血管系統表現

心(xin)血(xue)管(guan)病(bing)變是CKD患(huan)(huan)者的主要(yao)并發(fa)(fa)癥之一和最常見(jian)的死因(yin)。尤其是進(jin)(jin)入(ru)終末期(qi)腎病(bing)階(jie)段（即尿毒(du)(du)癥階(jie)段），心(xin)血(xue)管(guan)疾(ji)病(bing)死亡率進(jin)(jin)一步增高(gao)（占尿毒(du)(du)癥死因(yin)的45%-60%）。近期(qi)研(yan)究發(fa)(fa)現，尿毒(du)(du)癥患(huan)(huan)者心(xin)血(xue)管(guan)不良事件及動脈粥樣硬化(hua)性心(xin)血(xue)管(guan)病(bing)比普通(tong)人群約高(gao)15-20倍。

慢性(xing)腎(shen)(shen)功能衰(shuai)竭(jie)者由(you)(you)于(yu)腎(shen)(shen)性(xing)高血(xue)壓、酸中毒(du)、高鉀血(xue)癥、鈉水(shui)潴留、貧血(xue)及(ji)毒(du)性(xing)物(wu)質等(deng)的作(zuo)(zuo)(zuo)用，可(ke)發生心(xin)力衰(shuai)竭(jie)，心(xin)律失(shi)常和心(xin)肌受損等(deng)，由(you)(you)于(yu)尿素(su)(su)（可(ke)能還(huan)有尿酸）的刺激作(zuo)(zuo)(zuo)用，還(huan)可(ke)發生無菌性(xing)心(xin)包炎，患(huan)者有心(xin)前區疼痛，體檢(jian)時(shi)聞及(ji)心(xin)包摩擦音(yin)。嚴重時(shi)心(xin)包腔中有纖維素(su)(su)及(ji)血(xue)性(xing)滲出物(wu)出現。血(xue)管鈣化(hua)和動(dong)脈粥(zhou)樣硬化(hua)等(deng)在(zai)心(xin)血(xue)管病(bing)變(bian)中亦起(qi)著(zhu)重要作(zuo)(zuo)(zuo)用。

呼吸系統癥狀

患(huan)者(zhe)(zhe)呼(hu)出的(de)(de)(de)氣(qi)體有尿(niao)(niao)味，這是由(you)于細菌分解(jie)唾液(ye)中(zhong)的(de)(de)(de)尿(niao)(niao)素(su)(su)形成氨的(de)(de)(de)緣故；體液(ye)過(guo)多時(shi)(shi)可(ke)出現(xian)氣(qi)短、氣(qi)促；酸(suan)中(zhong)毒時(shi)(shi)患(huan)者(zhe)(zhe)呼(hu)吸慢而(er)深，嚴重時(shi)(shi)可(ke)見到酸(suan)中(zhong)毒的(de)(de)(de)特殊性(xing)(xing)(xing)Kussmaul呼(hu)吸（呼(hu)吸深大）。體液(ye)過(guo)多、心(xin)功能不全可(ke)引(yin)起(qi)肺(fei)(fei)水腫或胸(xiong)腔積液(ye)；由(you)尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)毒素(su)(su)誘發的(de)(de)(de)肺(fei)(fei)泡毛細血(xue)管滲透(tou)性(xing)(xing)(xing)增加、肺(fei)(fei)充血(xue)可(ke)引(yin)起(qi)“尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)肺(fei)(fei)水腫”，此時(shi)(shi)肺(fei)(fei)部x線檢查可(ke)出現(xian)“蝴蝶翼”征，及(ji)時(shi)(shi)利(li)尿(niao)(niao)或透(tou)析上述癥(zheng)(zheng)狀可(ke)迅速改善；纖維(wei)素(su)(su)性(xing)(xing)(xing)胸(xiong)膜炎(yan)是尿(niao)(niao)素(su)(su)刺激引(yin)起(qi)的(de)(de)(de)炎(yan)癥(zheng)(zheng)；肺(fei)(fei)鈣化(hua)是磷酸(suan)鈣在(zai)肺(fei)(fei)組(zu)織內沉(chen)積所致(zhi)。

胃腸道癥狀

尿毒癥(zheng)患(huan)者消化系(xi)統(tong)的最(zui)早癥(zheng)狀是(shi)食欲不振或(huo)消化不良，病情(qing)加重(zhong)時可出現厭(yan)食，惡心、嘔(ou)吐或(huo)腹瀉(xie)。這些癥(zheng)狀的發生(sheng)可能與腸道(dao)內細(xi)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道(dao)粘(zhan)膜引起炎癥(zheng)和多(duo)(duo)發性表淺性小(xiao)潰瘍等有關。此(ci)外(wai)惡心、嘔(ou)吐也(ye)(ye)與中樞(shu)神經系(xi)統(tong)的功能障(zhang)礙有關。消化道(dao)出血也(ye)(ye)較常見(jian)，其發生(sheng)率比正常人(ren)明顯增高，多(duo)(duo)是(shi)由于胃粘(zhan)膜糜爛(lan)或(huo)消化性潰瘍。

血液系統表現

CRF病人(ren)血(xue)(xue)(xue)液系統(tong)異常主(zhu)要(yao)表(biao)現(xian)為腎(shen)性貧血(xue)(xue)(xue)和出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)傾(qing)(qing)向(xiang)(xiang)。大多數(shu)患者一(yi)般均有(you)輕、中度貧血(xue)(xue)(xue)，其原因主(zhu)要(yao)由于紅細胞生成素缺乏，故(gu)稱為腎(shen)性貧血(xue)(xue)(xue)；如(ru)同(tong)時(shi)伴有(you)缺鐵、營養不良(liang)、出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)等因素，可加重(zhong)貧血(xue)(xue)(xue)程度。晚期CRF病人(ren)出(chu)(chu)(chu)現(xian)血(xue)(xue)(xue)小(xiao)板功能異常，有(you)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)傾(qing)(qing)向(xiang)(xiang)，如(ru)皮(pi)下或(huo)粘膜(mo)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點、瘀斑、胃腸道出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)、腦出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)等。

神經肌肉系統癥狀

早期癥狀可(ke)(ke)有失眠、注意力(li)(li)不集(ji)中、記憶力(li)(li)減退等。尿毒(du)癥時可(ke)(ke)有反應淡漠(mo)、譫妄、驚厥(jue)、幻覺、昏迷(mi)、精神異常(chang)等。周圍(wei)神經(jing)病變也很常(chang)見，感(gan)覺神經(jing)障礙更為顯著，最常(chang)見的(de)是肢(zhi)端襪套樣(yang)分布的(de)感(gan)覺喪失，也可(ke)(ke)有肢(zhi)體麻木、燒灼感(gan)或(huo)疼痛感(gan)、深反射遲鈍或(huo)消(xiao)失，并可(ke)(ke)有神經(jing)肌肉興奮(fen)性(xing)增(zeng)加，如肌肉震顫(zhan)、痙攣、不寧腿綜合(he)征(zheng)(zheng)等。這些(xie)癥狀的(de)發生與(yu)下列因素有關：①某些(xie)毒(du)性(xing)物質(zhi)的(de)蓄積可(ke)(ke)能(neng)引(yin)起神經(jing)細胞(bao)變性(xing)；②電解質(zhi)和(he)酸堿(jian)平(ping)衡紊亂；③腎性(xing)高血壓所致(zhi)的(de)腦(nao)(nao)(nao)血管痙攣，缺(que)氧和(he)毛(mao)細血管通透性(xing)增(zeng)高，可(ke)(ke)引(yin)起腦(nao)(nao)(nao)神經(jing)細胞(bao)變性(xing)和(he)腦(nao)(nao)(nao)水腫。初(chu)次透析(xi)患(huan)者可(ke)(ke)能(neng)發生透析(xi)失衡綜合(he)征(zheng)(zheng)，出現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥(jue)等，主(zhu)要由于血透后細胞(bao)內外液滲透壓失衡和(he)腦(nao)(nao)(nao)水腫、顱內壓增(zeng)高所致(zhi)。

骨骼病變

腎(shen)性(xing)(xing)骨(gu)營養不(bu)(bu)良(即腎(shen)性(xing)(xing)骨(gu)病(bing))相當常(chang)(chang)見，包(bao)括纖維囊性(xing)(xing)骨(gu)炎（高周轉性(xing)(xing)骨(gu)病(bing)）、骨(gu)生成(cheng)不(bu)(bu)良（adynamic bone disease）、骨(gu)軟化癥(zheng)（低周轉性(xing)(xing)骨(gu)病(bing)）及骨(gu)質疏松癥(zheng)。在透析前患者(zhe)中骨(gu)骼X線發現異(yi)常(chang)(chang)者(zhe)約(yue)35%，但出現骨(gu)痛、行走(zou)不(bu)(bu)便和自發性(xing)(xing)骨(gu)折相當少(shao)見（少(shao)于10%)。而骨(gu)活體組(zu)織檢(jian)查（骨(gu)活檢(jian)）約(yue)90%可發現異(yi)常(chang)(chang)，故(gu)早(zao)期診斷(duan)要靠骨(gu)活檢(jian)。

纖(xian)維囊性(xing)骨(gu)(gu)炎主要由(you)于PTH過高引(yin)起，易發生骨(gu)(gu)鹽溶化、肋(lei)骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折。X線檢查可見(jian)骨(gu)(gu)骼囊樣缺損（如(ru)(ru)指骨(gu)(gu)、肋(lei)骨(gu)(gu)）及骨(gu)(gu)質(zhi)疏松（如(ru)(ru)脊柱、骨(gu)(gu)盆(pen)、股骨(gu)(gu)等）的表現。

骨生(sheng)成不(bu)良的(de)(de)發(fa)生(sheng)，主要與血PTH濃(nong)度相(xiang)對偏低(di)、某些(xie)成骨因子不(bu)足有關，因而不(bu)足以維持(chi)骨的(de)(de)再生(sheng)；透(tou)析(xi)(xi)患(huan)者如(ru)長期過量應(ying)用活(huo)性維生(sheng)素(su)D、鈣劑等藥或透(tou)析(xi)(xi)液鈣含(han)量偏高，則可能使血PTH濃(nong)度相(xiang)對偏低(di)。

診斷鑒別診斷

尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)不是一(yi)(yi)個獨立的(de)病，而(er)是一(yi)(yi)組臨床(chuang)綜合(he)征。慢性(xing)腎(shen)衰的(de)終末階段，腎(shen)臟的(de)三(san)大功能喪失(shi)，出現一(yi)(yi)系(xi)列癥(zheng)狀(zhuang)和代謝紊(wen)亂，從而(er)形成尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)。尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)的(de)診斷(duan)并非只看血肌酐的(de)水平，還(huan)要綜合(he)上述各個系(xi)統的(de)臨床(chuang)表現。

在慢性(xing)腎(shen)功能(neng)(neng)不(bu)(bu)全(quan)的(de)早(zao)期(qi)(qi)，臨床上僅有原(yuan)發疾病的(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，只在檢查中可(ke)見到(dao)肌酐清除率下(xia)降。這(zhe)些(xie)尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)代(dai)償(chang)期(qi)(qi)的(de)患(huan)者常在應激情況下(xia)，腎(shen)功能(neng)(neng)突然(ran)惡化(hua)，并出現尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)（即前文(wen)所述各(ge)個系統(tong)的(de)臨床表(biao)現），臨床上稱為可(ke)逆(ni)性(xing)尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)，但一(yi)俟應激因素(su)去除，腎(shen)功能(neng)(neng)常可(ke)恢(hui)復到(dao)代(dai)償(chang)期(qi)(qi)。若(ruo)病情發展(zhan)到(dao)“健(jian)存”腎(shen)單位不(bu)(bu)能(neng)(neng)適應機體最低要求時，即使沒(mei)有應激因素(su)，尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)也(ye)會(hui)(hui)逐漸(jian)表(biao)現出來。上述尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)各(ge)個系統(tong)的(de)損(sun)害不(bu)(bu)一(yi)定全(quan)都會(hui)(hui)表(biao)現出來，在不(bu)(bu)同的(de)患(huan)者，其(qi)尿(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)可(ke)能(neng)(neng)不(bu)(bu)盡相同，各(ge)系統(tong)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)發生的(de)時間先后也(ye)不(bu)(bu)盡相同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多(duo)數僅有(you)40～60g/L，為(wei)正細(xi)胞(bao)正色素性(xing)(xing)(xing)貧(pin)血(xue)，當患者合并慢性(xing)(xing)(xing)失血(xue)、營養(yang)不良時，也可表現為(wei)小細(xi)胞(bao)低(di)色素性(xing)(xing)(xing)貧(pin)血(xue)。白(bai)細(xi)胞(bao)改變(bian)較少(shao)，酸中毒和感染時可使白(bai)細(xi)胞(bao)數增高。血(xue)小板數偏低(di)或正常(chang)，但功能降低(di)，紅細(xi)胞(bao)沉(chen)降率因貧(pin)血(xue)和低(di)蛋白(bai)血(xue)癥常(chang)加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以(yi)下，比重較低，多在1.018以下，嚴重時固(gu)定在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿量大于日尿量，各次尿比(bi)重均不超過1.020，最高和(he)最低的尿比重差小于0.008。②尿量減少，多在1000ml/天以下，到(dao)晚期肌酐清除率降至(zhi)1.0～2.0ml/秒以(yi)下(xia)時，則可無尿。③尿蛋(dan)白為+～+++，晚期因(yin)腎小球絕大部分已(yi)毀(hui)壞(huai)，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數不等的紅細(xi)胞(bao)、白細(xi)胞(bao)、上皮細(xi)胞(bao)和顆粒管型，如能發現粗而短、均質性(xing)、邊緣有裂口(kou)的蠟樣管型，對診斷有意(yi)義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時(shi)，血肌酐會(hui)明顯升高，并伴有代謝(xie)性(xing)酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其(qi)中白蛋白的(de)減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣(gai)偏低(di)，常在(zai)2mmol/L左右，血磷多高于(yu)1.7mmol/L。血鉀(jia)、血鈉隨(sui)病情而(er)定。

5、其他檢查

（1）X線檢查(cha)：尿毒癥病人(ren)可作腹部X線平片檢(jian)查(cha)，目的是觀察腎臟的大小和形態，有無泌尿系統內(nei)結(jie)石。腹部側位片可顯示有無動(dong)脈粥樣硬化(hua)。嚴重腎功能不全時，因腎臟排泄造影(ying)(ying)劑的功能差，注射造影(ying)(ying)劑后多(duo)不顯影(ying)(ying)，故(gu)一(yi)般不宜(yi)作(zuo)造影(ying)(ying)檢(jian)查(cha)。

（2）放(fang)射性核素腎(shen)圖(tu)、腎(shen)掃描檢查(cha)，對(dui)了(le)解兩側(ce)腎(shen)臟的大小、血流量、分泌和(he)排泄功能，均有幫助。

（3）腎超聲(sheng)、CT，對確定(ding)腎的位置(zhi)、大小、厚度以(yi)及(ji)腎盂(yu)有無積(ji)液、結(jie)石、腫(zhong)瘤有幫助。通常情況下，尿毒(du)癥(zheng)(zheng)患者雙腎萎縮(suo)，皮質變薄(bo)。但糖(tang)尿病、狼瘡(chuang)、血管炎等繼發性(xing)病因(yin)導致(zhi)的尿毒(du)癥(zheng)(zheng)患者雙腎可(ke)以(yi)無明(ming)顯縮(suo)小，但B超下皮質(zhi)回聲增強(qiang)。

腎(shen)臟超聲檢(jian)查，具有經濟、方便、無創、快捷等優點，能判斷腎(shen)臟的大小、皮質回聲等，臨床上得到廣泛(fan)應用。

疾(ji)病治(zhi)療(liao)慢性腎(shen)功能(neng)不全進展(zhan)至尿毒癥(zheng)期時需要腎(shen)臟替代治(zhi)療(liao)。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果這(zhe)時一直拖(tuo)延而不(bu)采(cai)取(qu)替代治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)，那(nei)么(me)毒素(su)存(cun)(cun)留體(ti)內(nei)，對身體(ti)其它的(de)臟器(qi)也會帶來不(bu)可逆的(de)損(sun)害，如心(xin)臟、消化(hua)系統(tong)、骨骼、血液系統(tong)等。而尿(niao)毒癥是藥物治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)不(bu)可能治(zhi)(zhi)愈的(de)疾病，不(bu)存(cun)(cun)在所謂的(de)能治(zhi)(zhi)愈尿(niao)毒癥的(de)“靈丹妙藥”。因此尿(niao)毒癥患者應該毫不(bu)猶豫地及時采(cai)取(qu)腎臟替代治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)，即(ji)透析治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個(ge)月行造瘺手(shou)術(shu)，聯系(xi)好長期透析治療的(de)血(xue)透中心(xin)等。而準備腹(fu)膜(mo)透析的(de)患者(zhe)，需提前2～4周做好腹膜(mo)透析管(guan)的置入術(shu)。

尿毒癥急癥

常(chang)見的尿(niao)毒癥急癥包(bao)括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導致心(xin)跳(tiao)驟停，危及(ji)生命，需及(ji)時搶(qiang)救：①鈣劑(ji)對(dui)抗高鉀對(dui)心(xin)肌的毒性(xing)，常用(yong)10%葡(pu)萄糖酸鈣10～20ml加入等量(liang)高滲葡萄糖，緩慢靜推，時間(jian)不少于5分鐘。如注射5分鐘后心(xin)律失常無改善或雖有效但(dan)很快(kuai)又再(zai)發，可再(zai)次(ci)注射(she)；②乳(ru)酸鈉或碳酸氫鈉可促進鉀離子進入細胞內，拮抗鉀對心(xin)臟的抑(yi)制(zhi)，增加尿鉀排出；③葡(pu)萄(tao)糖和(he)胰島(dao)素(su)聯合應用（4g葡(pu)萄糖(tang)：1U胰島(dao)素）可促進鉀(jia)向細(xi)胞內轉移；④口服或注(zhu)射排(pai)鉀(jia)利尿劑（呋塞(sai)米、托拉塞(sai)米等）促進腎(shen)臟排(pai)鉀(jia)；⑤口服陽離子交(jiao)換樹脂，促進鉀(jia)從腸道排(pai)泄；⑥高鉀(jia)非常嚴(yan)重（>6.5mmol/l），而上述處理效果不佳時(shi)(shi)可行血液(ye)透析(xi)治療(liao)(liao)降(jiang)低血鉀(jia)。心衰肺水(shui)腫尿(niao)(niao)毒癥患者腎臟調節(jie)水(shui)鈉平衡的(de)功能減(jian)退甚(shen)至喪(sang)失(shi)，尿(niao)(niao)量(liang)(liang)減(jian)少(shao)，容易形成容量(liang)(liang)負(fu)荷(he)過重(zhong)，嚴重(zhong)時(shi)(shi)發(fa)生心衰、肺水(shui)腫，危及生命(ming)。其預防及治療(liao)(liao)措(cuo)施包(bao)括：①控(kong)制水(shui)的(de)攝(she)入，使入水(shui)量(liang)(liang)少(shao)于出水(shui)量(liang)(liang)，必要時(shi)(shi)予利尿(niao)(niao)劑；②血液(ye)透析(xi)超濾脫水(shui)治療(liao)(liao)；③強心、擴(kuo)管等治療(liao)(liao)。代謝性酸中毒血pH<7.2，二氧化(hua)碳結合力(li)<13mmol/l，有代謝性(xing)酸中毒(du)的臨床表(biao)現(xian)（食(shi)欲不振、嘔吐(tu)、虛弱無力、呼吸(xi)深長(chang)等）。處(chu)理措施(shi)：①靜脈補充碳(tan)酸氫鈉：5%碳酸氫鈉溶液靜滴；②血(xue)(xue)液透析糾正酸堿平(ping)衡紊亂。毒素水平(ping)高，血(xue)(xue)肌酐≥707umol/l，尿(niao)素氮≥28.6mmol/l，尿毒(du)癥癥狀明顯時，需要(yao)急診血(xue)液透(tou)(tou)析清除(chu)毒(du)素(su)；出現心(xin)包炎、消化道出血(xue)等(deng)嚴重(zhong)并發癥時。以上情況需要(yao)緊急透(tou)(tou)析治療時，需要(yao)經中心(xin)靜脈插(cha)管建立血(xue)流通(tong)路，初次(ci)透(tou)(tou)析患者(zhe)可能發生透(tou)(tou)析失衡綜(zong)合征，因此首次(ci)透(tou)(tou)析時間(jian)較短，一般(ban)在2個小時左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年(nian)以上(shang)。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至(zhi)3次(ci)，每次(ci)大約4個(ge)小時(shi)(shi)，其優點在于(yu)每次(ci)血透后體(ti)內積存的(de)(de)廢物較少，每周都有(you)固定(ding)的(de)(de)時(shi)(shi)間回到(dao)醫院進(jin)行治療(liao)，如有(you)病(bing)情變化(hua)，可(ke)得到(dao)及時(shi)(shi)的(de)(de)處理，透析過程中有(you)專業醫療(liao)人員操作(zuo)，無需自己動手。

缺點也很明顯：每次需(xu)要扎針；貧血(xue)比較嚴重；透(tou)析前后血(xue)壓會受影響，對心血(xue)管疾病和糖尿(niao)病病人較不利；需(xu)要嚴格(ge)控制飲食；透(tou)析前較易產生(sheng)不適(shi)；無法任意(yi)更改透(tou)析時間；感(gan)染(ran)乙型肝炎和丙型肝炎的風(feng)險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小(xiao)時后（夜間(jian)可保留8-10小時(shi)），把(ba)這(zhe)些含有廢物(wu)的(de)腹透液從(cong)腹腔里放出(chu)來，再灌進去新的(de)腹透液。這(zhe)樣每(mei)天更換3-4次(ci)，就可(ke)不斷(duan)地(di)排(pai)出體內的毒(du)素和多余水份了(le)。患(huan)者及(ji)其家屬經(jing)過教育、培訓，掌握(wo)腹(fu)膜透(tou)析操作(zuo)后，可(ke)自(zi)行在家中進行腹(fu)膜透(tou)析。若借(jie)助全自(zi)動腹(fu)膜透(tou)析機，每日夜(ye)晚(wan)在睡(shui)眠中執行透(tou)析即可(ke)，白天的時(shi)間可(ke)以正常的工作(zuo)、學(xue)習(xi)。

腹膜透析的優點：

⑴保護(hu)殘余腎功能比血透(tou)好：腹透(tou)是(shi)最(zui)接近生(sheng)理狀態的(de)治療方案，腹透(tou)過程中沒有(you)血流(liu)動力學(xue)、體液容量和(he)生(sheng)化的(de)驟變，從而減少因(yin)內環境不穩(wen)定而產生(sheng)的(de)透(tou)析并發癥，如(ru)心血管病變、高(gao)血壓、低血壓、心律失常等。治療過程中不會造成腎臟(zang)缺血，有(you)利于保護(hu)殘余腎功能。

⑵適用范圍廣：腹(fu)膜透(tou)(tou)(tou)析心血(xue)(xue)管(guan)的穩定性好，是伴有嚴重(zhong)心血(xue)(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)、腦血(xue)(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)、糖(tang)尿病(bing)(bing)以(yi)及老年(nian)患(huan)者(zhe)首選(xuan)的透(tou)(tou)(tou)析方式；腹(fu)透(tou)(tou)(tou)的飲(yin)食限制較少(shao)(shao)，患(huan)者(zhe)營養狀態較好，對兒童的生長發育影響(xiang)少(shao)(shao)，且免(mian)除血(xue)(xue)透(tou)(tou)(tou)穿刺的痛苦；腹(fu)透(tou)(tou)(tou)不需要(yao)動靜脈瘺(lou)，避免(mian)了糖(tang)尿病(bing)(bing)患(huan)者(zhe)因(yin)周(zhou)圍血(xue)(xue)管(guan)病(bing)(bing)變而導(dao)致的動靜脈瘺(lou)閉(bi)塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋(dan)白(bai)及(ji)磷的(de)清除較好。故腹(fu)透能改(gai)善(shan)尿毒癥的(de)癥狀、對貧血、神經病變的(de)改(gai)善(shan)優于(yu)血透。

⑷發生乙型和丙型病毒(du)性肝炎感染的機會少。

⑸長期透(tou)析發生透(tou)析骨病的程度(du)亦優于血透(tou)。

⑹可在家中進行(xing)透析，不(bu)用去醫(yi)院，不(bu)影響工作、學習和旅游，治療費(fei)用較低，生活(huo)質量(liang)高(gao)。

腹膜透析的缺點：由于腹膜(mo)透析需要在腹腔(qiang)內置入腹透管(guan)，且透析過程中存在頻繁的(de)更(geng)換(huan)腹透液等操作，如果患(huan)者或家屬(shu)沒有嚴格掌握好無菌操作，容易感染，導致腹膜(mo)炎(yan)。但隨著腹膜(mo)透析裝置的(de)改(gai)進，腹透專科醫生(sheng)、護士對患(huan)者的(de)教育(yu)和培訓(xun)的(de)加強，生(sheng)活、居住衛生(sheng)條件(jian)的(de)改(gai)善，腹膜(mo)透析感染的(de)發生(sheng)率已經大(da)大(da)的(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治(zhi)療下生活(huo)、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活(huo)性維生素(su)D3等的產生。因此維(wei)持性血液透析(xi)或(huo)腹(fu)膜(mo)透析(xi)的病人(ren)，仍然需要視病情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而并(bing)非某些患者認(ren)為的“做上透析(xi)就不(bu)用吃藥了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大(da)約每150個(ge)等待的病人(ren)，只有一人(ren)可能得到腎移植的機會，而供(gong)體短缺已成(cheng)為限制(zhi)器官移植的一個(ge)瓶頸。因(yin)此絕大(da)多數尿毒癥患者需要長期維(wei)持性血液透(tou)析(xi)(xi)或腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)治(zhi)療。根據機構統(tong)計數據，我國在治(zhi)透(tou)析(xi)(xi)患者約為10萬人，血透患者約占90%，腹(fu)透患者僅占10%。