氣胸是怎么回事

誘(you)發氣(qi)胸(xiong)(xiong)的因素(su)為劇(ju)烈運動，咳嗽(sou)，提重(zhong)物或上臂(bei)高(gao)舉，舉重(zhong)運動，用力(li)解大便和鈍器(qi)傷等。當(dang)劇(ju)烈咳嗽(sou)或用力(li)解大便時(shi)，肺(fei)泡(pao)內(nei)壓力(li)升高(gao)，致使原有病損或缺陷的肺(fei)組織破裂引起氣(qi)胸(xiong)(xiong)。使用人工呼(hu)吸器(qi)，若送氣(qi)壓力(li)太高(gao)，就可能發生氣(qi)胸(xiong)(xiong)。

1、原發性氣胸

又(you)稱特發性(xing)氣胸。它是(shi)指肺部(bu)常規X線檢查未能發現(xian)明顯病(bing)變的健康(kang)者所發生的氣胸，好發于青年(nian)人，特別是(shi)男性(xing)瘦長(chang)者。吸煙(yan)為原發性(xing)氣胸的最主要致病(bing)因(yin)素，氣胸發生率與吸煙(yan)量呈明顯的劑量反應關系。

2、繼發性氣胸

其產生(sheng)機制是在(zai)其他肺(fei)部(bu)疾病(bing)的基礎上(shang)，形成肺(fei)大(da)皰或直接損傷胸(xiong)膜所致。常(chang)為(wei)慢性(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)肺(fei)氣(qi)腫(zhong)或炎(yan)癥后纖維(wei)病(bing)灶（如矽(xi)肺(fei)、慢性(xing)(xing)肺(fei)結核(he)、彌(mi)漫性(xing)(xing)肺(fei)間質纖維(wei)化、囊性(xing)(xing)肺(fei)纖維(wei)化等）的基礎上(shang)，細支氣(qi)管(guan)炎(yan)癥狹窄(zhai)、扭曲，產生(sheng)活瓣機制而(er)形成肺(fei)大(da)皰。腫(zhong)大(da)的氣(qi)腫(zhong)泡因營養(yang)、循(xun)環(huan)障礙而(er)退(tui)行性(xing)(xing)變性(xing)(xing)。慢性(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)肺(fei)病(bing)（COPD）是繼發性(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)的最常(chang)見病(bing)因，約(yue)57%的繼發性(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)由(you)COPD所致。隨(sui)著COPD程(cheng)度的加重，發生(sheng)氣(qi)胸(xiong)的危(wei)險(xian)性(xing)(xing)也隨(sui)之增加。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即與月經(jing)周期(qi)有關的反復發作(zuo)的氣胸。

（2）妊娠合并氣胸 以生育期年輕女性為(wei)多。本病患(huan)者因每次妊娠而(er)發生氣胸。根據氣胸出現的時間，可分為(wei)早期（妊娠3～5個(ge)月(yue)）和(he)后期（妊娠8個(ge)月(yue)以上）兩種。

（3）老年人自發性氣胸 60歲以上的(de)人(ren)發生自發性(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)稱為老(lao)年人(ren)自發性(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)。近(jin)年來，本(ben)病(bing)(bing)發病(bing)(bing)率有增高趨勢。男(nan)性(xing)(xing)較(jiao)女(nv)性(xing)(xing)多。大(da)多數繼(ji)發于慢性(xing)(xing)肺部疾(ji)患（約占(zhan)90%以上），其中以慢性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺部疾(ji)病(bing)(bing)占(zhan)首位。

（4）創傷性氣胸 多由(you)于肺(fei)被肋骨(gu)骨(gu)折(zhe)斷端刺(ci)破(po)，亦可(ke)(ke)由(you)于暴力作(zuo)用引(yin)(yin)起的支(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)管或(huo)(huo)肺(fei)組織挫(cuo)裂(lie)(lie)傷(shang)(shang)，或(huo)(huo)因(yin)氣(qi)(qi)道內壓(ya)力急劇升高(gao)而引(yin)(yin)起的支(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)管或(huo)(huo)肺(fei)破(po)裂(lie)(lie)。銳器(qi)傷(shang)(shang)或(huo)(huo)火器(qi)傷(shang)(shang)穿通(tong)胸壁(bi)，傷(shang)(shang)及(ji)肺(fei)、支(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)管和氣(qi)(qi)管或(huo)(huo)食管，亦可(ke)(ke)引(yin)(yin)起氣(qi)(qi)胸，且多為血氣(qi)(qi)胸或(huo)(huo)膿(nong)氣(qi)(qi)胸。偶爾在閉合性或(huo)(huo)穿透性膈肌破(po)裂(lie)(lie)時伴有胃破(po)裂(lie)(lie)而引(yin)(yin)起膿(nong)氣(qi)(qi)胸。

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氣胸臨床變現

1、氣胸

癥狀的(de)輕(qing)重取決(jue)于起病(bing)(bing)快慢、肺(fei)壓縮程(cheng)度和(he)肺(fei)部(bu)原(yuan)發(fa)疾病(bing)(bing)的(de)情(qing)況。典型癥狀為突發(fa)性(xing)胸(xiong)痛(tong)，繼之有(you)胸(xiong)悶和(he)呼吸(xi)困(kun)難，并可有(you)刺(ci)激性(xing)咳(ke)嗽。這(zhe)種胸(xiong)痛(tong)常(chang)為針刺(ci)樣或(huo)刀割樣，持續時(shi)間很(hen)短暫。刺(ci)激性(xing)干咳(ke)因(yin)氣體刺(ci)激胸(xiong)膜所致(zhi)。大多數起病(bing)(bing)急驟，氣胸(xiong)量(liang)大，或(huo)伴肺(fei)部(bu)原(yuan)有(you)病(bing)(bing)變者，則氣促明(ming)顯(xian)。部(bu)分患者在氣胸(xiong)發(fa)生(sheng)前有(you)劇烈咳(ke)嗽、用力屏氣大便(bian)或(huo)提重物等的(de)誘因(yin)，但不少患者在正(zheng)常(chang)活(huo)動或(huo)安靜休息時(shi)發(fa)病(bing)(bing)。年(nian)輕(qing)健康人的(de)中等量(liang)氣胸(xiong)很(hen)少有(you)不適，有(you)時(shi)患者僅在體格檢查或(huo)常(chang)規胸(xiong)部(bu)透視時(shi)才被發(fa)現；而有(you)肺(fei)氣腫的(de)老年(nian)人，即(ji)使肺(fei)壓縮不到10%，亦可產生(sheng)明(ming)顯(xian)的(de)呼吸(xi)困(kun)難。

2、張力性氣胸

患者常(chang)表(biao)現精神高度緊張、恐(kong)懼、煩躁不安、氣促、窒(zhi)息感(gan)、發紺、出汗，并(bing)有脈搏細弱而(er)快，血(xue)壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tai)，甚至出現意(yi)識不清、昏迷，若(ruo)不及時搶救，往往引起死亡。氣胸患者一般無發熱(re)，白細胞(bao)計數升(sheng)高或血(xue)沉(chen)增快，若(ruo)有這些表(biao)現，常(chang)提示原有的肺部感(gan)染，如結核性(xing)(xing)(xing)或化膿性(xing)(xing)(xing)炎癥(zheng)或發生了(le)并(bing)發癥(zheng)，如滲出性(xing)(xing)(xing)胸膜炎或膿胸。

3、雙側性氣胸

少數患者可發(fa)生雙(shuang)側(ce)(ce)(ce)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)，以呼(hu)吸(xi)困難為突出表現，其次(ci)為胸(xiong)痛和咳嗽。同時(shi)發(fa)現雙(shuang)側(ce)(ce)(ce)異時(shi)性(xing)(xing)(xing)自發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)，即先發(fa)生一側(ce)(ce)(ce)繼之成(cheng)為雙(shuang)側(ce)(ce)(ce)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)，較雙(shuang)側(ce)(ce)(ce)同時(shi)自發(fa)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸(xiong)的發(fa)生率相對(dui)為高，達到83.9%。

4、部分氣胸

患者伴有縱隔(ge)氣腫(zhong)，則呼吸困(kun)難更加嚴重，常有明顯的發紺。更少見的情況是(shi)于氣胸(xiong)發生(sheng)時胸(xiong)膜(mo)粘(zhan)連帶或胸(xiong)膜(mo)血(xue)管撕裂而產生(sheng)血(xue)氣胸(xiong)，若出血(xue)量(liang)多，可表現為(wei)面色蒼白、冷汗、脈(mo)搏細弱、血(xue)壓下(xia)降等休克征象。但(dan)大多數患者僅為(wei)小量(liang)出血(xue)。

5、哮喘并發氣胸

患(huan)者呈(cheng)哮(xiao)喘持(chi)續狀態時，若經積極治(zhi)療而病情繼續惡化，應考(kao)慮是否并發(fa)了氣胸；反(fan)之，氣胸患(huan)者有時呈(cheng)哮(xiao)喘樣表(biao)現，氣急嚴重，甚至(zhi)兩(liang)肺(fei)布滿(man)哮(xiao)鳴(ming)音(yin)，此種患(huan)者一經胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮(xiao)鳴(ming)音(yin)即消(xiao)失。

繼發(fa)性(xing)氣(qi)胸與基(ji)礎肺疾病相關，其癥(zheng)狀(zhuang)較(jiao)多較(jiao)重(zhong)，并發(fa)癥(zheng)亦較(jiao)多，易致張力性(xing)氣(qi)胸。

氣胸怎么治療

COPD是繼發性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患(huan)(huan)者中最(zui)為常見的(de)(de)疾(ji)病，必須留意此類患(huan)(huan)者并(bing)進行積極的(de)(de)治療(liao)，因為他們對(dui)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)耐受性較(jiao)差(cha)。試(shi)驗(yan)表(biao)明對(dui)50歲(sui)(sui)以上(shang)的(de)(de)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)患(huan)(huan)者，同原有(you)肺部疾(ji)病的(de)(de)患(huan)(huan)者一樣，單純抽氣(qi)(qi)治療(liao)往往不能(neng)奏(zou)效。因此，在考(kao)(kao)慮治療(liao)方案時，50歲(sui)(sui)以上(shang)的(de)(de)原發性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)應該等同于繼發性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)對(dui)待。另一個需(xu)(xu)要(yao)考(kao)(kao)慮的(de)(de)因素是有(you)無呼吸(xi)困難。胸(xiong)(xiong)腔氣(qi)(qi)體自(zi)然吸(xi)收的(de)(de)比(bi)率是每24h吸(xi)收半側胸(xiong)(xiong)廓的(de)(de)1.25%～2.2%。因此，氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)后若讓其自(zi)然吸(xi)收，則需(xu)(xu)要(yao)6周以上(shang)的(de)(de)時間，如果存在漏氣(qi)(qi)，這一時間會更長。

氣(qi)(qi)胸的(de)治療(liao)(liao)目的(de)是(shi)促(cu)進患(huan)側肺復(fu)張、消除病因及減少復(fu)發。基本治療(liao)(liao)措施包括保(bao)守治療(liao)(liao)、排氣(qi)(qi)療(liao)(liao)法、防(fang)止復(fu)發措施、手術療(liao)(liao)法及防(fang)治并(bing)發癥等。

1、保守治療

包(bao)括臥床休息(xi)，氧(yang)療(liao)(liao)以(yi)(yi)及酌情鎮痛、鎮靜、止咳、通便(bian)等以(yi)(yi)祛(qu)除(chu)誘(you)因。體(ti)(ti)弱、營養狀態欠佳(jia)者適當給予(yu)支持治(zhi)療(liao)(liao)。對住院治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)患者都應(ying)該給予(yu)高流(liu)(liu)量(liang)吸氧(yang)，吸入高濃度(du)的(de)(de)(de)氧(yang)氣(qi)(qi)(qi)可(ke)能可(ke)以(yi)(yi)降(jiang)低胸膜(mo)毛(mao)細(xi)(xi)血管(guan)氣(qi)(qi)(qi)體(ti)(ti)總壓(ya)(ya)力(li)，使胸膜(mo)毛(mao)細(xi)(xi)血管(guan)壓(ya)(ya)與胸腔內壓(ya)(ya)的(de)(de)(de)壓(ya)(ya)力(li)差(cha)(cha)增加(jia)，從而促(cu)進胸腔氣(qi)(qi)(qi)體(ti)(ti)的(de)(de)(de)吸收；此外(wai)還(huan)可(ke)以(yi)(yi)提高血中PO2，使氮分壓(ya)(ya)（PN）下(xia)降(jiang)，從而增加(jia)胸膜(mo)腔與血液間的(de)(de)(de)PN差(cha)(cha)，促(cu)使胸膜(mo)腔內的(de)(de)(de)氮氣(qi)(qi)(qi)向血液轉遞（氮-氧(yang)交換），促(cu)進肺復(fu)張。自(zi)發(fa)性氣(qi)(qi)(qi)胸患者每(mei)24 h氣(qi)(qi)(qi)體(ti)(ti)吸收率(lv)為半胸氣(qi)(qi)(qi)體(ti)(ti)容(rong)量(liang)的(de)(de)(de)1.25%～2.2%，肺壓(ya)(ya)縮15%者需(xu)要8～12天才能完(wan)全(quan)復(fu)張，進行高流(liu)(liu)量(liang)吸氧(yang)可(ke)使氣(qi)(qi)(qi)胸的(de)(de)(de)吸收速(su)度(du)增加(jia)4倍。但(dan)要注意氧(yang)中毒的(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)，避免持續吸入高濃度(du)氧(yang)。具體(ti)(ti)方法，氧(yang)流(liu)(liu)量(liang)為10 L/min，每(mei)天2次，每(mei)次20分鐘(zhong)。

（1）癥狀輕微的原發性氣胸

對癥狀輕微的(de)閉合性小量自(zi)發性氣(qi)胸患(huan)者(zhe)只需保(bao)守治療。氣(qi)胸量小于(yu)15%的(de)患(huan)者(zhe)中超過80%的(de)患(huan)者(zhe)進行臨床觀(guan)察(cha)即可(ke)，期間發生持續漏氣(qi)的(de)幾率(lv)(lv)很低。并且，單純觀(guan)察(cha)的(de)氣(qi)胸病例的(de)復發率(lv)(lv)低于(yu)行胸腔穿刺干預者(zhe)。

（2）癥狀輕微的繼發性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發性或者繼發性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小孔導管(guan)（14-16G）抽氣與大孔徑（>20F）的(de)(de)(de)胸(xiong)腔引(yin)流管(guan)的(de)(de)(de)治(zhi)療效果相當，它的(de)(de)(de)優點在于可(ke)以減(jian)輕疼痛評分并縮(suo)短住院天(tian)數。

對(dui)繼發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)(qi)胸進行單(dan)純(chun)抽(chou)氣(qi)(qi)(qi)治療(liao)后(hou)應(ying)(ying)該收(shou)入院觀(guan)察24 h以上，如(ru)果(guo)病情(qing)無(wu)好轉就(jiu)需要進行插(cha)管(guan)引流(liu)。單(dan)純(chun)抽(chou)氣(qi)(qi)(qi)對(dui)于(yu)大量(liang)繼發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)(qi)胸（≥2 cm），尤其是年齡超過50歲的(de)患者的(de)失敗率(lv)高，且復發(fa)率(lv)也(ye)高，開(kai)始就(jiu)應(ying)(ying)該考慮插(cha)管(guan)引流(liu)。同時要對(dui)肺(fei)(fei)基礎疾(ji)病進行積極(ji)的(de)治療(liao)。統計學(xue)分析(xi)表明單(dan)純(chun)抽(chou)氣(qi)(qi)(qi)治療(liao)的(de)成功率(lv)為30%-80%。如(ru)果(guo)抽(chou)氣(qi)(qi)(qi)的(de)總量(liang)在2.5L以上，則考慮存在持(chi)續(xu)漏氣(qi)(qi)(qi)而肺(fei)(fei)復張的(de)可能性(xing)較小(xiao)，此時應(ying)(ying)選擇小(xiao)導管(guan)插(cha)管(guan)引流(liu)。

對(dui)原發性氣胸初次(ci)單純抽(chou)氣復張失敗(bai)的(de)患者中(zhong)有超過(guo)三分之一以上(shang)的(de)患者可以通過(guo)第(di)2次(ci)抽(chou)氣復張。失敗(bai)后再考慮進行小導管(guan)插管(guan)引流。

（2）肋間插管引流

視情況采用(yong)(yong)小胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)（13F）或(huo)較(jiao)(jiao)大(da)的(de)(de)(de)導(dao)管(guan)(guan)(guan)插(cha)管(guan)(guan)(guan)引流(liu)(liu)。有一項研(yan)究(jiu)表明(ming)采用(yong)(yong)小胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)（13F）治療(liao)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)成功率低，并建議采用(yong)(yong)較(jiao)(jiao)大(da)的(de)(de)(de)導(dao)管(guan)(guan)(guan)，然而后來的(de)(de)(de)研(yan)究(jiu)結果并不與此相符，認為較(jiao)(jiao)小口徑的(de)(de)(de)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)效(xiao)果更好，目前尚(shang)未推薦為首選治療(liao)，這(zhe)還需要更多的(de)(de)(de)經驗。與大(da)口徑胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)引流(liu)(liu)系統相比，采用(yong)(yong)小口徑胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)(guan)(guan)引流(liu)(liu)系統的(de)(de)(de)平(ping)均(jun)引流(liu)(liu)時間為2天至(zhi)4天不等。這(zhe)些研(yan)究(jiu)均(jun)未發現導(dao)管(guan)(guan)(guan)阻塞(sai)的(de)(de)(de)問題。通過(guo)小導(dao)管(guan)(guan)(guan)內置套(tao)管(guan)(guan)(guan)系統仍(reng)可進行化學性胸(xiong)(xiong)(xiong)膜固定術。若(ruo)出現胸(xiong)(xiong)(xiong)腔積液和大(da)漏(lou)氣且超(chao)過(guo)小導(dao)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)(de)引流(liu)(liu)能力時，那(nei)么采用(yong)(yong)小導(dao)管(guan)(guan)(guan)很容易失(shi)敗，而選擇(ze)較(jiao)(jiao)大(da)的(de)(de)(de)導(dao)管(guan)(guan)(guan)則比較(jiao)(jiao)有利(li)。

胸膜(mo)(mo)內局部注射麻醉劑（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明顯減(jian)輕(qing)疼痛且不(bu)(bu)影(ying)響(xiang)血氣分析結果(guo)，也不(bu)(bu)影(ying)響(xiang)化學(xue)胸膜(mo)(mo)固定(ding)劑的應用。

目前(qian)尚(shang)無證(zheng)據(ju)顯示(shi)夾管(guan)(guan)可以提高成功率(lv)或者預(yu)防(fang)復發。無論拔(ba)管(guan)(guan)前(qian)是否夾管(guan)(guan)，24 h肺(fei)復張(zhang)的(de)成功率(lv)幾乎相同。但許多醫生仍然主(zhu)張(zhang)拔(ba)管(guan)(guan)前(qian)夾管(guan)(guan)以在床旁直接觀察有(you)無小量漏氣。夾管(guan)(guan)數小時后應該進行胸部X線檢(jian)查(cha)，這樣可以發現小量或者間歇的(de)漏氣，從而避免再次插(cha)管(guan)(guan)。

（3） 胸腔負壓引流

目前尚沒(mei)有(you)證據支持對自(zi)發性氣(qi)(qi)胸患者(zhe)常(chang)規首選胸腔引流(liu)(liu)。胸片(pian)提示持續漏氣(qi)(qi)、氣(qi)(qi)胸復(fu)張不(bu)完全(quan)或者(zhe)完全(quan)不(bu)復(fu)張應采用肋間(jian)負(fu)壓(ya)引流(liu)(liu)。持續漏氣(qi)(qi)常(chang)常(chang)被定義為插管(guan)48 h后從肋間(jian)導管(guan)持續逸出氣(qi)(qi)泡。正常(chang)人(ren)吸(xi)氣(qi)(qi)時胸膜(mo)內(nei)壓(ya)力為－8 cmH2O，而呼氣(qi)(qi)時為－3.4 cmH2O。肋間(jian)插管(guan)引流(liu)(liu)時各種因素(su)(su)對胸膜(mo)腔負(fu)壓(ya)產生影響。鑒(jian)于(yu)這些生理因素(su)(su)的(de)差異，有(you)人(ren)認為，對于(yu)所有(you)復(fu)張緩慢(man)的(de)氣(qi)(qi)胸患者(zhe)都(dou)應該(gai)采用－10～20 cmH2O的(de)負(fu)壓(ya)引流(liu)(liu)系統，因為該(gai)系統以15～20 L/min的(de)氣(qi)(qi)流(liu)(liu)量增(zeng)加負(fu)壓(ya)。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發病數天的原發性氣胸患者，可能會誘發復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發生率高達14%，較大量的原發性氣胸且年輕患者（<30歲）的發病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發(fa)性(xing)與繼(ji)發(fa)性(xing)氣胸(xiong)(xiong)的(de)(de)復發(fa)率都很高，可(ke)以通(tong)過將各(ge)種硬(ying)化劑(ji)(ji)注入胸(xiong)(xiong)膜腔以減少復發(fa)率。化學性(xing)藥物注入胸(xiong)(xiong)腔后產生無菌(jun)性(xing)胸(xiong)(xiong)膜炎癥(zheng)引起胸(xiong)(xiong)膜粘連。在過去10年中，人們(men)對許多(duo)硬(ying)化劑(ji)(ji)進行了研究。目前(qian)推薦四環(huan)素(su)作為(wei)原發(fa)性(xing)和(he)繼(ji)發(fa)性(xing)氣胸(xiong)(xiong)治(zhi)療的(de)(de)一線硬(ying)化劑(ji)(ji)。米諾環(huan)素(su)和(he)多(duo)西環(huan)素(su)作為(wei)硬(ying)化劑(ji)(ji)已經應(ying)用于動(dong)物模型的(de)(de)研究。

與單獨采用胸(xiong)(xiong)導管(guan)引流的氣(qi)胸(xiong)(xiong)患者相比，通過胸(xiong)(xiong)導管(guan)注入500 mg四環(huan)素實際(ji)上(shang)并不能(neng)顯(xian)(xian)著降(jiang)低氣(qi)胸(xiong)(xiong)的復(fu)發率。改(gai)為注入1500 mg四環(huan)素后氣(qi)胸(xiong)(xiong)的復(fu)發率明顯(xian)(xian)下降(jiang)而沒有出(chu)現明顯(xian)(xian)的合并癥。因此，該劑量(liang)可作為內科胸(xiong)(xiong)膜固(gu)定術(shu)的常規劑量(liang)。若(ruo)四環(huan)素胸(xiong)(xiong)膜固(gu)定術(shu)失敗仍(reng)可采用滑石粉進(jin)行藥物性和外科性胸(xiong)(xiong)膜固(gu)定術(shu)。

3、手術治療

出現下(xia)列(lie)情況(kuang)是(shi)需考慮外(wai)科手術治療：

同(tong)側復(fu)發的氣胸；

對側首發的氣胸；

同(tong)時發生的兩側自發性(xing)氣胸；

肋間引(yin)流5~7天后持(chi)續性(xing)漏氣或(huo)肺未能復(fu)張；

自發性血氣胸；

高風險職(zhi)業（如飛行員(yuan)、司(si)機等(deng)）；

懷孕。

患者(zhe)的意(yi)愿(yuan)也(ye)是(shi)需要考慮的因(yin)素。部分初發(fa)氣胸的患者(zhe)即便不(bu)是(shi)因(yin)為職(zhi)業因(yin)素，在權衡(heng)復(fu)發(fa)的風險與慢性疼痛、軀體不(bu)適以及醫療花費的利(li)弊之后，也(ye)選擇手術(shu)治(zhi)療。

（1）開胸手術

為(wei)了預防氣胸(xiong)(xiong)(xiong)復發(fa)(fa)(fa)，在胸(xiong)(xiong)(xiong)膜漏氣的(de)部位進(jin)行燒灼(zhuo)、結扎(zha)(zha)或縫(feng)合并發(fa)(fa)(fa)的(de)肺(fei)(fei)大(da)皰以關閉漏口是必要的(de)。開(kai)(kai)胸(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)的(de)術(shu)(shu)后(hou)氣胸(xiong)(xiong)(xiong)復發(fa)(fa)(fa)率(lv)很低。肺(fei)(fei)大(da)皰結扎(zha)(zha)/切除、開(kai)(kai)胸(xiong)(xiong)(xiong)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜剝脫(tuo)術(shu)(shu)以及肺(fei)(fei)尖或全肺(fei)(fei)壁層(ceng)(ceng)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜切除術(shu)(shu)的(de)失敗率(lv)均(jun)低于0.5%。氣胸(xiong)(xiong)(xiong)患者胸(xiong)(xiong)(xiong)廓(kuo)切開(kai)(kai)術(shu)(shu)并發(fa)(fa)(fa)癥的(de)綜(zong)合發(fa)(fa)(fa)生率(lv)為(wei)3.7%，大(da)多數(shu)為(wei)痰液潴留和(he)術(shu)(shu)后(hou)感(gan)染。一般而言，開(kai)(kai)胸(xiong)(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)采(cai)用單側肺(fei)(fei)通氣，在外側胸(xiong)(xiong)(xiong)廓(kuo)切開(kai)(kai)進(jin)行臟層(ceng)(ceng)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜切除術(shu)(shu)、肺(fei)(fei)切除術(shu)(shu)、肺(fei)(fei)大(da)皰結扎(zha)(zha)或胸(xiong)(xiong)(xiong)膜剝脫(tuo)術(shu)(shu)。

（2）外科化學性胸膜固定術

由于滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)便宜且作為(wei)硬化劑(ji)治(zhi)療(liao)復雜性氣(qi)(qi)胸的(de)(de)(de)成(cheng)功率(lv)（85～90%）與(yu)胸腔鏡治(zhi)療(liao)相(xiang)(xiang)似，因此目前滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)再次(ci)激起了(le)人們的(de)(de)(de)興趣。滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)治(zhi)療(liao)氣(qi)(qi)胸成(cheng)功率(lv)為(wei)91%。與(yu)四環素胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)相(xiang)(xiang)比(bi)，滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)是一個難(nan)度不(bu)(bu)(bu)大或(huo)(huo)疼痛不(bu)(bu)(bu)嚴重(zhong)的(de)(de)(de)手術(shu)(shu)(shu)(shu)，雖然滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)劑(ji)量(liang)的(de)(de)(de)范圍從2 g～10 g不(bu)(bu)(bu)等(deng)，但是沒有(you)對照試驗能證(zheng)明較大劑(ji)量(liang)會取得更好的(de)(de)(de)療(liao)效。在確切(qie)的(de)(de)(de)劑(ji)量(liang)確定(ding)(ding)之前，建(jian)議用(yong)較低劑(ji)量(liang)（2 g～5 g）進行治(zhi)療(liao)。滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)劑(ji)和懸液的(de)(de)(de)成(cheng)功率(lv)相(xiang)(xiang)似，可選(xuan)用(yong)其(qi)中一種。與(yu)外科胸膜(mo)剝脫術(shu)(shu)(shu)(shu)相(xiang)(xiang)比(bi)，滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)的(de)(de)(de)失敗率(lv)（9%）相(xiang)(xiang)對較高，因此滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)不(bu)(bu)(bu)能作為(wei)需要(yao)手術(shu)(shu)(shu)(shu)治(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)原發性自發性氣(qi)(qi)胸的(de)(de)(de)首(shou)選(xuan)治(zhi)療(liao)方法。對于不(bu)(bu)(bu)愿意手術(shu)(shu)(shu)(shu)治(zhi)療(liao)或(huo)(huo)身體虛弱不(bu)(bu)(bu)能耐受常規麻醉(zui)的(de)(de)(de)患者，可考慮采用(yong)通過肋間插管注入四環素或(huo)(huo)滑(hua)(hua)石(shi)(shi)(shi)粉(fen)(fen)(fen)(fen)(fen)進行胸膜(mo)固(gu)(gu)定(ding)(ding)術(shu)(shu)(shu)(shu)。

滑(hua)石粉胸膜(mo)固定(ding)術的(de)(de)副作用包括：① 成人呼(hu)吸窘迫綜(zong)合征，其發生(sheng)與所用滑(hua)石粉顆粒的(de)(de)大小有關；② 膿胸，正確使用消毒的(de)(de)滑(hua)石粉極少發生(sheng)此(ci)并(bing)發癥；③ 肺炎和呼(hu)吸衰(shuai)竭。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于20世紀70年代提出(chu)經腋(ye)前(qian)線(xian)的(de)小(xiao)口胸廓切開術(shu)（切口長約(yue)5～6 cm），通過該切口可進行(xing)肺(fei)尖胸膜切除術(shu)或剝脫術(shu)，還可仔(zi)細檢查(cha)肺(fei)尖的(de)胸膜下(xia)肺(fei)大皰，必(bi)要時結扎這些肺(fei)大皰。該手術(shu)平均住院時間為(wei)6天，復發(fa)率為(wei)0.4%，并發(fa)癥(zheng)發(fa)生率為(wei)10%，絕大多數并發(fa)癥(zheng)都是輕微的(de)。上述資料使這項手術(shu)成為(wei)治療復雜(za)性自發(fa)性氣胸理想的(de)選(xuan)擇。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與外科(ke)手(shou)術(shu)(shu)相比，對VATS治(zhi)療自發(fa)性氣胸(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)資料(liao)較(jiao)少，就并(bing)發(fa)癥、住院時間而言，VATS比開胸(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)有優勢(shi)。最小創傷性手(shou)術(shu)(shu)的(de)(de)(de)并(bing)發(fa)癥發(fa)生率可能(neng)與開胸(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)相似，大約(yue)8～12%。VATS術(shu)(shu)后(hou)氣胸(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)復發(fa)率為5～10%，高(gao)于開胸(xiong)(xiong)手(shou)術(shu)(shu)的(de)(de)(de)1%。盡(jin)管在胸(xiong)(xiong)腔鏡下(xia)進(jin)行肺(fei)大皰切(qie)除(chu)術(shu)(shu)、胸(xiong)(xiong)膜切(qie)除(chu)術(shu)(shu)、胸(xiong)(xiong)膜剝脫術(shu)(shu)以(yi)及外科(ke)性胸(xiong)(xiong)膜固定術(shu)(shu)成功率都很高(gao)，然而有人擔心在吸(xi)入一(yi)氧(yang)化(hua)氮局部(bu)麻醉下(xia)進(jin)行VATS會引起進(jin)行性單(dan)側肺(fei)通氣困(kun)難，并(bing)且還會增加檢查(cha)整個臟層(ceng)胸(xiong)(xiong)膜表面的(de)(de)(de)難度，以(yi)及增加遺漏漏氣肺(fei)大皰的(de)(de)(de)風險。

有研究表明，VATS可能(neng)(neng)更適(shi)合年輕(qing)復雜性或復發性原發性氣胸(xiong)患者(zhe)，而對(dui)繼發性氣胸(xiong)則(ze)不太適(shi)合。對(dui)于繼發性氣胸(xiong)患者(zhe)，開胸(xiong)手術并進(jin)行(xing)胸(xiong)膜修補(bu)仍是目前推薦的方(fang)法，而VATS應該作為由(you)于肺(fei)功能(neng)(neng)太差不能(neng)(neng)耐受開胸(xiong)手術患者(zhe)的備(bei)選方(fang)案。

4、并發癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由結核分枝桿(gan)菌(jun)、金(jin)黃色葡萄球菌(jun)、肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)桿(gan)菌(jun)、厭(yan)氧菌(jun)等引起的干(gan)酪性肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)、壞死(si)性肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)及(ji)肺(fei)(fei)膿腫可并發膿氣胸，應緊(jin)急排膿和排氣，并選擇有(you)效的抗菌(jun)藥物治療(liao)（全身和局部(bu)）。支氣管(guan)胸膜(mo)瘺持續存(cun)在者需手術治療(liao)。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣(qi)(qi)胸(xiong)抽氣(qi)(qi)或(huo)(huo)(huo)行閉式(shi)引(yin)流術(shu)后，可沿針孔或(huo)(huo)(huo)切口出(chu)現胸(xiong)壁皮下(xia)(xia)氣(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)。高(gao)壓的氣(qi)(qi)體(ti)進(jin)(jin)入(ru)肺間(jian)質(zhi)，循血管鞘經肺門(men)進(jin)(jin)入(ru)縱(zong)(zong)隔(ge)，繼沿筋膜(mo)進(jin)(jin)入(ru)頸部皮下(xia)(xia)組織及(ji)胸(xiong)腹部皮下(xia)(xia)。因縱(zong)(zong)隔(ge)內大血管受壓，可出(chu)現胸(xiong)骨后疼(teng)痛(tong)、氣(qi)(qi)急、紫紺、血壓下(xia)(xia)降、心濁(zhuo)音界(jie)縮小或(huo)(huo)(huo)消(xiao)失、心音遙(yao)遠，縱(zong)(zong)隔(ge)區(qu)可聞及(ji)與心跳一(yi)致的破裂音。X線(xian)胸(xiong)片見皮下(xia)(xia)和(he)縱(zong)(zong)隔(ge)旁出(chu)現透(tou)明帶。皮下(xia)(xia)氣(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)及(ji)縱(zong)(zong)隔(ge)氣(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)多(duo)能隨胸(xiong)膜(mo)腔內氣(qi)(qi)體(ti)排出(chu)減壓而自行吸(xi)(xi)收，如(ru)縱(zong)(zong)隔(ge)氣(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)張力過高(gao)而影響呼吸(xi)(xi)和(he)循環(huan)時，可作(zuo)胸(xiong)骨上窩穿刺或(huo)(huo)(huo)切開排氣(qi)(qi)。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發。

為了(le)避免氣胸(xiong)在(zai)(zai)(zai)自然分娩和剖腹產(chan)時復(fu)發(fa)，最安全的(de)方(fang)式是在(zai)(zai)(zai)硬膜外麻(ma)醉(zui)下利用(yong)產(chan)鉗或吸引器在(zai)(zai)(zai)足月前將胎(tai)兒(er)引出。如果必須選(xuan)擇剖腹產(chan)手術(shu)，針刺麻(ma)醉(zui)較為適宜。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發性氣胸的(de)一種特殊類型，臨床上以女性(xing)(xing)反復發(fa)作在(zai)月經周(zhou)期(qi)(qi)的(de)自(zi)發(fa)性(xing)(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)為特征，發(fa)病機(ji)制(zhi)尚不清楚(chu)，可(ke)能與(yu)子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)異(yi)(yi)位癥(zheng)(zheng)和(he)膈(ge)(ge)肌(ji)缺孔有關。好發(fa)于(yu)右側(ce)(ce)，但左側(ce)(ce)或雙側(ce)(ce)也(ye)有發(fa)生(sheng)(sheng)。患者(zhe)常合并盆(pen)腔(qiang)、胸(xiong)(xiong)、腹(fu)腔(qiang)等(deng)部(bu)位子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)異(yi)(yi)位癥(zheng)(zheng)和(he)膈(ge)(ge)肌(ji)小缺孔的(de)存在(zai)。子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)異(yi)(yi)位于(yu)膈(ge)(ge)肌(ji)和(he)/或胸(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)(mo)、肺，在(zai)月經周(zhou)期(qi)(qi)發(fa)生(sheng)(sheng)異(yi)(yi)位子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)的(de)自(zi)發(fa)性(xing)(xing)脫落(luo)，引起自(zi)發(fa)性(xing)(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)是CPTX的(de)主要原因。此(ci)外，月經期(qi)(qi)不均(jun)勻的(de)宮(gong)(gong)縮，促使氣(qi)(qi)體進(jin)入(ru)宮(gong)(gong)腔(qiang)，經輸卵(luan)管(guan)進(jin)入(ru)腹(fu)腔(qiang)，此(ci)時閉塞(sai)膈(ge)(ge)肌(ji)微孔的(de)異(yi)(yi)位子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)脫落(luo)，膈(ge)(ge)肌(ji)通道開放，氣(qi)(qi)體進(jin)入(ru)胸(xiong)(xiong)腔(qiang)而發(fa)病。

月經性氣胸(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)需(xu)要呼(hu)吸科(ke)、胸(xiong)(xiong)外科(ke)和婦產(chan)科(ke)醫生的(de)(de)(de)協作。通過改(gai)變患(huan)者(zhe)(zhe)月經周期，避免發生子(zi)宮內膜脫落，從而(er)達(da)到治(zhi)療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)。此法適(shi)用(yong)于(yu)年齡較(jiao)大(da)、不(bu)需(xu)生育的(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)。對于(yu)明確CPTX子(zi)宮內膜異位(wei)部位(wei)，內科(ke)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)效(xiao)果不(bu)好、張力性氣胸(xiong)(xiong)、有顯著胸(xiong)(xiong)膜增厚至肺膨(peng)脹(zhang)不(bu)全者(zhe)(zhe)、10~19歲的(de)(de)(de)青少年患(huan)者(zhe)(zhe)手(shou)術(shu)(shu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)是最(zui)好的(de)(de)(de)選擇。可(ke)(ke)選擇單純(chun)膈肌缺(que)孔(kong)修補術(shu)(shu)、部分(fen)膈肌或胸(xiong)(xiong)膜切除(chu)(chu)術(shu)(shu)、肺部分(fen)切除(chu)(chu)加折疊縫(feng)(feng)合或單純(chun)縫(feng)(feng)合。對于(yu)非育齡期婦女，也可(ke)(ke)選擇婦科(ke)手(shou)術(shu)(shu)包括輸卵管結扎術(shu)(shu)、部分(fen)卵巢切除(chu)(chu)術(shu)(shu)、子(zi)宮切除(chu)(chu)術(shu)(shu)等。手(shou)術(shu)(shu)切除(chu)(chu)可(ke)(ke)使氣胸(xiong)(xiong)復(fu)發率降至2%以下，療(liao)(liao)(liao)效(xiao)最(zui)確切為開胸(xiong)(xiong)術(shu)(shu)加婦科(ke)手(shou)術(shu)(shu)（尤其(qi)子(zi)宮切除(chu)(chu)術(shu)(shu)），幾乎無復(fu)發。

（3）AIDS合并氣胸

超過5%的AIDS的患(huan)者合(he)并氣胸，且40%的患(huan)者為雙(shuang)側氣胸。自(zi)發性氣胸患(huan)者中合(he)并AIDS的比(bi)例將近25%。肺(fei)孢子蟲(chong)病（卡氏(shi)肺(fei)囊蟲(chong)肺(fei)炎）是(shi)AIDS患(huan)者發生(sheng)氣胸最(zui)重(zhong)要的危(wei)險因(yin)子，影像學表現(xian)為囊腫、肺(fei)膨出或(huo)肺(fei)大皰(pao)。研究顯(xian)示戊雙(shuang)脒(mi)氣霧劑(ji)預防治療是(shi)氣胸發生(sheng)的獨立危(wei)險因(yin)子。此外，全身糖皮質(zhi)激(ji)素的應用也是(shi)這類患(huan)者發病的危(wei)險因(yin)素。

AIDS患者發(fa)(fa)生卡氏肺囊蟲(chong)的(de)感(gan)染并(bing)合并(bing)氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)患者，往(wang)往(wang)存在持(chi)續漏(lou)氣(qi)(qi)、治療(liao)難度(du)大、復發(fa)(fa)及死亡率較高(gao)等特點。并(bing)且(qie)，患者免疫抑制的(de)程度(du)越(yue)(yue)重，及CD4數量越(yue)(yue)低，氣(qi)(qi)胸(xiong)的(de)治療(liao)效(xiao)果越(yue)(yue)差。治療(liao)方法包括胸(xiong)腔閉式引流、胸(xiong)膜(mo)剝脫(tuo)術或胸(xiong)膜(mo)部分切除術。單純抽氣(qi)(qi)治療(liao)往(wang)往(wang)很難奏效(xiao)。