骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)(osteoporosis)是由于多種(zhong)原(yuan)因導致的(de)骨(gu)(gu)(gu)(gu)密度(du)和(he)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)量(liang)下降,骨(gu)(gu)(gu)(gu)微結構破壞,造成(cheng)骨(gu)(gu)(gu)(gu)脆(cui)性(xing)(xing)(xing)增(zeng)加,從而容易發(fa)(fa)(fa)生(sheng)(sheng)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折的(de)全(quan)身性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病。骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)分為原(yuan)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)和(he)繼(ji)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)二大(da)類。原(yuan)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)又分為絕經(jing)后(hou)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)(Ⅰ型)、老(lao)年(nian)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)(Ⅱ型)和(he)特(te)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)(包(bao)括青少年(nian)型)三種(zhong)。絕經(jing)后(hou)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)一般發(fa)(fa)(fa)生(sheng)(sheng)在(zai)婦女絕經(jing)后(hou)5~10年(nian)內;老(lao)年(nian)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)癥(zheng)(zheng)一般指老(lao)人70歲后(hou)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)(sheng)的(de)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song);而特(te)發(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(song)主要發(fa)(fa)(fa)生(sheng)(sheng)在(zai)青少年(nian),病因尚不明。
骨(gu)質(zhi)疏松癥除(chu)了主要與絕經和老(lao)年有(you)關的(de)原發(fa)性骨(gu)質(zhi)疏松外,還可(ke)能由多(duo)種疾(ji)病(bing)引起(qi),稱為(wei)繼發(fa)性骨(gu)質(zhi)疏松癥。可(ke)能引起(qi)骨(gu)質(zhi)疏松的(de)常見疾(ji)病(bing)有(you):
1.內分泌疾病
糖(tang)尿病(1型、2型)、甲狀(zhuang)旁腺(xian)(xian)功(gong)(gong)能亢進(jin)癥、庫欣綜合征(Cushingsyndrome)、性腺(xian)(xian)功(gong)(gong)能減退(tui)癥、甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)功(gong)(gong)能亢進(jin)癥、垂體(ti)泌乳素瘤、腺(xian)(xian)垂體(ti)功(gong)(gong)能減退(tui)癥等。
2.結締(di)組織疾病(bing)
系統性紅(hong)斑狼瘡、類風濕性關(guan)節炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結締組織病等。
3.慢性腎臟(zang)疾(ji)病
多種慢性腎臟(zang)疾病(bing)導致腎性骨營養不良(liang)。
4.胃腸疾(ji)病和營養性(xing)疾(ji)病
吸收不良(liang)綜合征、胃腸(chang)大部(bu)切除術后、慢性胰腺疾病(bing)、慢性肝臟疾患(huan)、營養不良(liang)癥(zheng)、長期靜脈營養支(zhi)持治療(liao)等。
5.血(xue)液(ye)系統疾病(bing)
白血病(bing)、淋巴(ba)瘤、多發性骨髓瘤、高(gao)雪(xue)病(bing)和骨髓異常增殖綜(zong)合征等。
6.神(shen)經肌肉系統疾病
各種原因所致(zhi)的偏癱、截癱、運動功能障礙(ai)、肌營養不良癥、僵人綜(zong)(zong)合征和肌強直綜(zong)(zong)合征等。
7.長期制動
如長(chang)期臥床或太空旅(lv)行。
8.器(qi)官(guan)移(yi)植術后
9.常期使用(yong)下列藥物
糖皮(pi)質激素(su)(su)(su)、免疫抑制劑(ji)、肝素(su)(su)(su)、抗(kang)驚(jing)厥藥、抗(kang)癌藥、含鋁(lv)抗(kang)酸劑(ji)、甲狀腺激素(su)(su)(su)、慢(man)性氟中毒、促(cu)性腺激素(su)(su)(su)釋放(fang)激素(su)(su)(su)類似物(GnRHa)或(huo)腎衰用透(tou)析液等。
1.疾病癥狀
骨質疏松癥本身包括三大類癥狀
(1)疼(teng)痛(tong)患(huan)者可(ke)有腰(yao)背酸(suan)(suan)痛(tong)或周(zhou)身酸(suan)(suan)痛(tong),負荷增加時疼(teng)痛(tong)加重(zhong)或活(huo)動(dong)受限,嚴重(zhong)時翻身、起坐及行走(zou)有困難(nan)。
(2)脊(ji)柱(zhu)變(bian)形骨(gu)質疏松嚴重者可有身高縮(suo)短和(he)駝背。椎體壓(ya)縮(suo)性骨(gu)折會導致(zhi)胸廓畸形,腹部受壓(ya),影(ying)響心肺(fei)功(gong)能等。
(3)骨(gu)折(zhe)非(fei)外傷或(huo)輕微外傷發(fa)生(sheng)的骨(gu)折(zhe)為脆性骨(gu)折(zhe)。是低能量或(huo)非(fei)暴力(li)骨(gu)折(zhe),如從(cong)站(zhan)高或(huo)小于站(zhan)高跌倒或(huo)因其他日常活動而發(fa)生(sheng)的骨(gu)折(zhe)。發(fa)生(sheng)脆性骨(gu)折(zhe)的常見部(bu)位為胸、腰椎、髖(kuan)部(bu)、橈、尺骨(gu)遠端(duan)和肱骨(gu)近端(duan)。
2.骨質疏松癥的危害
疼痛本身可(ke)降低患者的生活質量,脊柱變形(xing)、骨折(zhe)可(ke)致殘(can),使患者活動受限、生活不能自理,增(zeng)加(jia)肺部(bu)感染、褥瘡發生率,不僅患者生命質量和(he)死亡(wang)率增(zeng)加(jia)也給個人、家庭和(he)社(she)會帶來沉重的經濟負擔(dan)。
雙能X線吸(xi)收(shou)法(fa)(DXA)的測定(ding)值(zhi)是目前全世界公(gong)認的診斷骨質疏松癥的金標準。臨(lin)床上推薦的測量部位是腰椎1~4、總髖部和股(gu)骨頸(jing)。T值(zhi)=(測定(ding)值(zhi)-同(tong)性(xing)別同(tong)種族(zu)正常(chang)成(cheng)人(ren)骨峰值(zhi))/正常(chang)成(cheng)人(ren)骨密度標準差(cha)。
診斷 T值
正常(chang) T值≥-1
骨量(liang)低下 -2.5<T值<-1
骨質疏松 T值≤-2.5
1.骨(gu)質疏(shu)松(song)(song)癥(osteoprosis)以絕(jue)經(jing)期婦女及老年人的原發性(xing)骨(gu)質疏(shu)松(song)(song)最為多見,繼(ji)發于其他疾病的繼(ji)發性(xing)骨(gu)質疏(shu)松(song)(song)較(jiao)少見。
2.常見癥(zheng)狀是背痛,多見于胸段和下腰段。
3.X線檢查見最明顯的(de)骨質(zhi)疏松部位是(shi)胸椎(zhui)和腰椎(zhui)。椎(zhui)體(ti)的(de)塌陷(xian)可表現為魚尾(wei)樣雙(shuang)凹形或(huo)楔形變(bian),椎(zhui)體(ti)有(you)時甚(shen)至完全壓扁。
4.骨(gu)計量(liang)(liang)學檢查或(huo)定量(liang)(liang)組織(zhi)形態學測量(liang)(liang)。能觀察到骨(gu)代謝及骨(gu)量(liang)(liang)的異(yi)常變化。
1.基礎措施
(1)調整生活(huo)方式
①富含鈣、低鹽和適(shi)量蛋白質的均(jun)衡膳食(shi)。
②注意適當(dang)戶外活動(dong),有助于骨健康的體(ti)育(yu)鍛煉(lian)和(he)康復治療。
③避免嗜(shi)煙、酗酒和慎用影響骨(gu)代謝的(de)藥物等。
④采取防(fang)止跌(die)倒的各種措(cuo)施,如注意是否有增加跌(die)倒危險(xian)的疾病和藥物,加強自身和環境(jing)的保護措(cuo)施(包(bao)括各種關節(jie)保護器)等(deng)。
(2)骨(gu)健康基本補充(chong)劑
1)鈣劑
我國營養學會制(zhi)定成人每(mei)(mei)日鈣攝入推(tui)薦量800mg(元(yuan)素(su)鈣量),絕經后婦女(nv)和老(lao)年人每(mei)(mei)日鈣攝入推(tui)薦量為1000mg。我國老(lao)年人平(ping)均每(mei)(mei)日從飲食中獲(huo)鈣約400mg,故平(ping)均每(mei)(mei)日應補充的元(yuan)素(su)鈣量為500mg~600mg。
鈣(gai)含量高的(de)(de)常(chang)見鈣(gai)劑(ji)為碳(tan)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)(40%)及磷酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)(39%)。市面(mian)上的(de)(de)大部(bu)分鈣(gai)片(pian)的(de)(de)主要成分為碳(tan)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)。碳(tan)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)需要隨餐服用。碳(tan)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)由(you)于(yu)含有碳(tan)酸(suan)(suan)(suan)的(de)(de)關系,容易在酸(suan)(suan)(suan)性(xing)環境下產(chan)生二氧化碳(tan),對于(yu)胃(wei)酸(suan)(suan)(suan)分泌較差或正在使(shi)用胃(wei)酸(suan)(suan)(suan)抑制(zhi)劑(ji)者,則(ze)不適合服用。
2)維生素D
成(cheng)年人(ren)推薦劑(ji)(ji)量(liang)為(wei)(wei)(wei)200單位(5μg)/d,老(lao)年人(ren)推薦劑(ji)(ji)量(liang)為(wei)(wei)(wei)400~800IU(10~20μg)/d。治(zhi)療骨質疏松癥時劑(ji)(ji)量(liang)可為(wei)(wei)(wei)800~1200IU(目前國(guo)內銷售的鈣(gai)劑(ji)(ji)和(he)維(wei)生素(su)D復合制劑(ji)(ji)中維(wei)生素(su)D含量(liang)普遍偏少)。建(jian)議(yi)老(lao)年人(ren)血清(qing)25OHD水(shui)平應為(wei)(wei)(wei)30ng/ml(75nmol/L)以(yi)上,以(yi)降低跌倒和(he)骨折風(feng)險。應定期監測血鈣(gai)和(he)尿鈣(gai),酌情調整劑(ji)(ji)量(liang)。但是,如患者伴有腎(shen)結石(shi)及高(gao)尿鈣(gai),則(ze)應慎(shen)用鈣(gai)劑(ji)(ji)及維(wei)生素(su)D制劑(ji)(ji)。
2.藥物干預
僅補充(chong)鈣劑對于骨質疏松(song)的治療是遠(yuan)遠(yuan)不夠(gou)的,需根據患者情(qing)況加(jia)用藥物。
(1)藥物治(zhi)療適應證已有骨(gu)(gu)質(zhi)疏松(song)癥(zheng)(T≤-2.5)或已發生過(guo)脆性骨(gu)(gu)折(zhe);或已有骨(gu)(gu)量減少(-2.5<T<-1.0)并存(cun)在一(yi)項以上骨(gu)(gu)質(zhi)疏松(song)癥(zheng)危險因素者。無(wu)條(tiao)件測定骨(gu)(gu)密度,但具(ju)備以下情況者,也需藥物治(zhi)療:①已發生過(guo)脆性骨(gu)(gu)折(zhe);②OSTA篩查(cha)為高(gao)風險;③FRAX工具(ju)計算出髖部骨(gu)(gu)折(zhe)發生概率≥3%或任(ren)何(he)重(zhong)要(yao)的(de)骨(gu)(gu)質(zhi)疏松(song)性骨(gu)(gu)折(zhe)發生概率≥20%。
(2)抗骨(gu)(gu)吸(xi)收(shou)(shou)藥物1)雙膦(lin)(lin)酸(suan)鹽類(lei)可選擇(ze)的(de)藥物有(you)阿侖膦(lin)(lin)酸(suan)鹽(Alendronate)、唑來膦(lin)(lin)酸(suan)鈉(na)、利塞膦(lin)(lin)酸(suan)鈉(na)等(deng)。2)降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su)類(lei)更適(shi)(shi)合(he)有(you)疼痛癥(zheng)狀的(de)骨(gu)(gu)質疏松(song)癥(zheng)患(huan)(huan)者(zhe)。不(bu)(bu)宜長期(qi)使用(yong)(yong)(yong)(yong)。鮭魚降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su),皮(pi)下或肌肉注(zhu)射,根據病情每(mei)周(zhou)2~5次;鮭魚降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su)鼻噴劑;鰻魚降(jiang)鈣(gai)素(su)(su)(su),肌肉注(zhu)射。3)選擇(ze)性(xing)雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)受體調節劑(SERMs)用(yong)(yong)(yong)(yong)于女性(xing)患(huan)(huan)者(zhe),能降(jiang)低雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)受體陽性(xing)浸潤(run)性(xing)乳癌(ai)的(de)發(fa)生(sheng)率,不(bu)(bu)增(zeng)加子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)增(zeng)生(sheng)及(ji)(ji)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)的(de)危(wei)險。雷諾昔芬(Raloxifene),有(you)靜脈栓塞病史及(ji)(ji)有(you)血栓傾向者(zhe)如長期(qi)臥床和久坐(zuo)期(qi)間禁用(yong)(yong)(yong)(yong)。4)雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)類(lei)只(zhi)能用(yong)(yong)(yong)(yong)于女性(xing)患(huan)(huan)者(zhe)。應(ying)(ying)全面評(ping)估利與弊,遵循以下原則:①適(shi)(shi)應(ying)(ying)證:有(you)絕經(jing)期(qi)癥(zheng)狀(潮熱、出(chu)汗等(deng))及(ji)(ji)/或骨(gu)(gu)質疏松(song)癥(zheng)及(ji)(ji)/或骨(gu)(gu)質疏松(song)危(wei)險因素(su)(su)(su)的(de)婦(fu)女,尤其提倡絕經(jing)早(zao)期(qi)開(kai)始用(yong)(yong)(yong)(yong),收(shou)(shou)益(yi)更大風險更小。②禁忌證:雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)依賴性(xing)腫(zhong)瘤(liu)(乳腺(xian)癌(ai)、子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai))、血栓性(xing)疾(ji)病、不(bu)(bu)明(ming)原因陰道出(chu)血及(ji)(ji)活動性(xing)肝病和結(jie)締組織病為絕對禁忌證。子(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌瘤(liu)、子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)異位癥(zheng)、有(you)乳腺(xian)癌(ai)家族史、膽囊疾(ji)病和垂體泌乳素(su)(su)(su)瘤(liu)者(zhe)慎用(yong)(yong)(yong)(yong)。有(you)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)者(zhe)應(ying)(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)時應(ying)(ying)配合(he)適(shi)(shi)當劑量(liang)的(de)孕激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)制劑,以對抗雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)對子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)的(de)刺激(ji)(ji)(ji),已行子(zi)(zi)宮(gong)(gong)切除的(de)婦(fu)女應(ying)(ying)只(zhi)用(yong)(yong)(yong)(yong)雌(ci)激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su),不(bu)(bu)加孕激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)。激(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)治療的(de)方(fang)案、劑量(liang)、制劑選擇(ze)及(ji)(ji)治療期(qi)限等(deng)應(ying)(ying)根據患(huan)(huan)者(zhe)情況個體化。應(ying)(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)最低有(you)效劑量(liang)。堅持定期(qi)隨(sui)訪和安全性(xing)監(jian)測(尤其是乳腺(xian)和子(zi)(zi)宮(gong)(gong))。
(3)促進(jin)骨形成藥物甲(jia)狀旁(pang)腺激素(PTH),治療時(shi)間不(bu)宜超過2年。肌肉注射,用(yong)藥期(qi)間要監測血(xue)鈣水平(ping),防止(zhi)高鈣血(xue)癥的發生。
(4)鍶鹽雷奈酸鍶,睡前服(fu)用(yong)。不推薦CCr(肌酐(gan)清除(chu)率)<30ml/min者(zhe)使用(yong)。
(5)其(qi)他(ta)藥(yao)(yao)物(wu)1)活性(xing)維(wei)生(sheng)素(su)(su)(su)D更適(shi)合老年人,腎功能不全,1α羥(qian)化酶(mei)缺乏者(zhe)。包括1α羥(qian)維(wei)生(sheng)素(su)(su)(su)D(α骨化醇)和1,25雙羥(qian)維(wei)生(sheng)素(su)(su)(su)D(骨化三醇)兩種。定期監測血鈣和尿鈣水平(ping)。骨化三醇、α-骨化醇在治(zhi)療骨質疏(shu)松(song)癥時,可與(yu)其(qi)他(ta)抗(kang)骨質疏(shu)松(song)藥(yao)(yao)物(wu)聯合應用。2)維(wei)生(sheng)素(su)(su)(su)K2(四烯甲萘醌)餐(can)后(hou)服用。禁用于(yu)服用華法令的患(huan)者(zhe)。
3.外科治療
(1)微(wei)創手(shou)術經皮(pi)椎(zhui)體(ti)成(cheng)形(xing)(xing)術(vertibroplasty)和后凸成(cheng)形(xing)(xing)術(kyphoplasty)是脊柱(zhu)微(wei)創治療的新(xin)(xin)進展(zhan)之一,適用于新(xin)(xin)鮮不(bu)伴脊髓(sui)或神經根癥狀、疼(teng)痛嚴重的椎(zhui)體(ti)壓(ya)縮性骨折,有很好(hao)的止(zhi)痛效果。
(2)粉碎性骨(gu)(gu)(gu)折的治療老年人(ren)骨(gu)(gu)(gu)質疏(shu)松(song)性橈尺骨(gu)(gu)(gu)遠端骨(gu)(gu)(gu)折多為(wei)粉碎性骨(gu)(gu)(gu)折,且累(lei)及關(guan)(guan)節(jie)面,骨(gu)(gu)(gu)折愈合后易殘留畸形,常造成腕關(guan)(guan)節(jie)和手指(zhi)功能障礙。治療方(fang)法(fa)一(yi)般采(cai)用(yong)(yong)手法(fa)復位,可用(yong)(yong)夾板或石膏(gao)固定,或外(wai)固定器固定。對于少數不穩定的骨(gu)(gu)(gu)折可考慮手術處理。
(3)髖部(bu)(bu)骨(gu)折(zhe)的治療髖部(bu)(bu)骨(gu)折(zhe)具有以下(xia)特(te)點:①死亡率高,容易發生肺(fei)炎(yan)、泌尿系感(gan)染、褥瘡、下(xia)肢靜(jing)脈血栓等并發癥(zheng)。②骨(gu)壞死率及不愈合(he)率高。③致畸、致殘率高。④康復(fu)緩(huan)慢。手術(shu)治療包括內固定、人(ren)工關節置換和外固定器等。也可采取(qu)非手術(shu)治療。
從(cong)青少年期就加強運動(dong)、保證足夠的(de)鈣質攝入,同時(shi)防(fang)止和積(ji)極(ji)治療各種(zhong)疾病,尤其(qi)是慢性消(xiao)耗性疾病與營養不良、吸收不良等,防(fang)止各種(zhong)性腺功能(neng)障礙性疾病和生長發(fa)育性疾病;避免長期使用(yong)影響骨代謝的(de)藥物(wu)等,可以盡量獲得(de)理想的(de)峰(feng)值骨量,減少今后(hou)發(fa)生骨質疏(shu)松的(de)風險。
成(cheng)人期補(bu)充鈣(gai)劑是(shi)預(yu)防骨(gu)質疏松的(de)(de)基(ji)本(ben)措施,不能單獨作為骨(gu)質疏松治(zhi)療藥(yao)物(wu),僅作為基(ji)本(ben)的(de)(de)輔助藥(yao)物(wu)。成(cheng)年后的(de)(de)預(yu)防主要(yao)包括(kuo)兩個方(fang)面(mian)。一是(shi)盡量延(yan)緩骨(gu)量丟失的(de)(de)速率和(he)程(cheng)度(du),對絕(jue)經后婦女來說(shuo),公認(ren)的(de)(de)措施是(shi)及(ji)早(zao)補(bu)充雌激素(su)或雌、孕激素(su)合劑。二是(shi)預(yu)防骨(gu)質疏松患者發生(sheng)骨(gu)折(zhe)(zhe),避免骨(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)危險因素(su)可明顯降(jiang)低骨(gu)折(zhe)(zhe)發生(sheng)率。
決(jue)定因(yin)素(su)有:①導致骨(gu)質(zhi)疏松的(de)原發(fa)病是(shi)否(fou)得(de)到治愈或控制;②患(huan)者(zhe)具有骨(gu)質(zhi)疏松癥的(de)危險因(yin)素(su)是(shi)否(fou)能(neng)(neng)減到最小;③是(shi)否(fou)能(neng)(neng)預防初次(ci)和(he)再發(fa)骨(gu)折。