慢(man)性阻(zu)塞性肺(fei)疾病(bing)(bing)(bing)是一種具(ju)有(you)(you)氣(qi)(qi)流阻(zu)塞特(te)征(zheng)的(de)慢(man)性支(zhi)氣(qi)(qi)管炎和(he)(或)肺(fei)氣(qi)(qi)腫(zhong),可進一步(bu)發(fa)展為肺(fei)心病(bing)(bing)(bing)和(he)呼吸(xi)衰(shuai)竭的(de)常見慢(man)性疾病(bing)(bing)(bing)。與有(you)(you)害(hai)氣(qi)(qi)體及(ji)有(you)(you)害(hai)顆粒(li)的(de)異(yi)常炎癥反應(ying)有(you)(you)關(guan),致殘率(lv)和(he)病(bing)(bing)(bing)死率(lv)很高,全(quan)球40歲以上發(fa)病(bing)(bing)(bing)率(lv)已高達9%~10%。
慢性阻塞性肺(fei)疾(ji)病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是(shi)一種常見的以持續(xu)氣流受(shou)限為(wei)特征(zheng)的可以預防和(he)治(zhi)療的疾(ji)病,氣流受(shou)限進行性發展,與氣道(dao)和(he)肺(fei)臟對有毒顆粒(li)或(huo)氣體的慢性炎性反(fan)應增強(qiang)有關。
慢(man)性(xing)阻(zu)塞性(xing)肺(fei)病的(de)(de)(de)確(que)切病因(yin)(yin)不(bu)(bu)清(qing)楚(chu),一般認為與(yu)慢(man)支和阻(zu)塞性(xing)肺(fei)氣(qi)腫發(fa)生有關的(de)(de)(de)因(yin)(yin)素都可能(neng)參與(yu)慢(man)性(xing)阻(zu)塞性(xing)肺(fei)病的(de)(de)(de)發(fa)病。已經(jing)發(fa)現(xian)的(de)(de)(de)危險(xian)因(yin)(yin)素大(da)致可以(yi)分為外因(yin)(yin)(即(ji)環境(jing)因(yin)(yin)素)與(yu)內(nei)因(yin)(yin)(即(ji)個體易患因(yin)(yin)素)兩類。外因(yin)(yin)包(bao)括(kuo)吸(xi)煙、粉(fen)塵和化學物質(zhi)的(de)(de)(de)吸(xi)入、空(kong)氣(qi)污染(ran)(ran)、呼吸(xi)道(dao)感染(ran)(ran)及社會經(jing)濟(ji)地位(wei)較低(di)的(de)(de)(de)人群(可能(neng)與(yu)室內(nei)和室外空(kong)氣(qi)污染(ran)(ran)、居室擁擠(ji)、營養較差及其他與(yu)社會經(jing)濟(ji)地位(wei)較低(di)相(xiang)關聯的(de)(de)(de)因(yin)(yin)素有關)。內(nei)因(yin)(yin)包(bao)括(kuo)遺傳(chuan)因(yin)(yin)素、氣(qi)道(dao)反應(ying)性(xing)增高(gao)、在(zai)懷(huai)孕期(qi)、新生兒期(qi)、嬰兒期(qi)或(huo)兒童期(qi)由各種原因(yin)(yin)導(dao)致肺(fei)發(fa)育或(huo)生長不(bu)(bu)良的(de)(de)(de)個體。
1.癥狀
(1)慢性咳(ke)嗽(sou)常為最早出(chu)現(xian)的癥狀(zhuang),隨病程發展(zhan)可終身不(bu)愈(yu),常晨間咳(ke)嗽(sou)明顯,夜間有陣咳(ke)或排痰。當氣道嚴(yan)重阻塞,通(tong)常僅有呼吸困難而不(bu)表現(xian)出(chu)咳(ke)嗽(sou)。
(2)咳痰(tan)一般為白(bai)色黏液或(huo)漿液性泡沫(mo)痰(tan),偶可帶血絲,清晨排痰(tan)較多。急性發作期痰(tan)量增多,可有(you)膿(nong)性痰(tan)。
(3)氣短(duan)或呼(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)慢性阻性肺(fei)疾病的主要癥狀,早期在(zai)勞力時(shi)出現,后逐漸加(jia)重,以(yi)致(zhi)在(zai)日常(chang)生活甚至休息(xi)時(shi)也(ye)感到氣短(duan)。但(dan)由于個(ge)體差(cha)異常(chang),部分(fen)人可(ke)耐受。
(4)喘息和胸悶部分患者(zhe)特別(bie)是重度患者(zhe)或(huo)急(ji)性(xing)加重時(shi)出現的。
(5)其(qi)他疲乏(fa)、消瘦、焦慮等(deng)常(chang)在慢性(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)肺疾病病情嚴(yan)重時出現(xian),但并(bing)非慢性(xing)(xing)阻塞(sai)性(xing)(xing)肺疾病的典型(xing)表現(xian)。
2.體征
(1)視診胸(xiong)廓前后徑增(zeng)大(da),肋間隙增(zeng)寬,劍突下胸(xiong)骨下角增(zeng)寬,稱為桶狀胸(xiong),部分(fen)患(huan)者呼吸變淺(qian),頻率增(zeng)快(kuai),嚴重者可有縮唇呼吸等。
(2)觸診雙側語顫減弱(ruo)。
(3)叩診肺(fei)部過(guo)清(qing)音,心濁(zhuo)(zhuo)音界縮小,肺(fei)下(xia)界和肝濁(zhuo)(zhuo)音界下(xia)降。
(4)聽診雙肺呼吸音減弱(ruo),呼氣延長(chang),部(bu)分患者可聞及濕性啰音和(或)干性啰音。
1.肺功能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEVl%預計值),是評估COPD嚴重程度的良好指標,其變異性較小,易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高,肺活量(VC)降低,深吸氣量(IC)降低,IC/TLC下降,一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。
2.胸部x線檢查
COPD早(zao)期胸片(pian)可(ke)無變化,以后可(ke)出現肺(fei)紋理增粗,紊亂等非特異性改(gai)變,也(ye)可(ke)出現肺(fei)氣(qi)腫改(gai)變。X線胸片(pian)改(gai)變對COPD診(zhen)斷(duan)意義不大,主(zhu)要作為(wei)確定肺(fei)部并(bing)發癥(zheng)及與其他肺(fei)疾病(bing)鑒別之用。
3.胸部CT檢查
CT檢查(cha)不應作(zuo)為COPD的(de)常規(gui)檢查(cha)。高分辨率CT,對有(you)疑問病例的(de)鑒別診斷有(you)一定意義。
4.血氣檢查
確(que)定發生(sheng)低氧血癥(zheng)、高碳酸(suan)血癥(zheng)及酸(suan)堿平(ping)衡紊亂,并(bing)有助提示當(dang)前病情的嚴重(zhong)程度。
5.其他
慢(man)性阻(zu)塞性肺疾病(bing)的(de)急性加重常因微生(sheng)物感(gan)染(ran)誘發,當合并細(xi)菌(jun)(jun)(jun)感(gan)染(ran)時(shi),血白細(xi)胞計數(shu)增高,中性粒細(xi)胞核左移;痰細(xi)菌(jun)(jun)(jun)培養可能檢出(chu)(chu)病(bing)原菌(jun)(jun)(jun);常見病(bing)原菌(jun)(jun)(jun)為(wei)肺炎鏈球菌(jun)(jun)(jun)、流感(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)、卡他莫拉(la)菌(jun)(jun)(jun)等,病(bing)程較長,而且(qie)出(chu)(chu)現肺結構損傷(shang)者,易合并銅(tong)綠(lv)假單孢菌(jun)(jun)(jun)感(gan)染(ran),長期吸入糖(tang)皮質激素者易合并真菌(jun)(jun)(jun)感(gan)染(ran)。
具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷:慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。確診需要肺功能檢查,使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。
Ⅰ級(輕度)FEV1≥80%預計值
Ⅱ級(中度)50%≤FEV1<80%預計值
Ⅲ級(重度)30%≤FEV1<50%預計值
Ⅳ級(極重度)FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭
1.穩定期治療
可采用(yong)非藥物治療:戒(jie)煙,運動(dong)或肺康復訓(xun)練,接(jie)種(zhong)流感疫(yi)苗(miao)與肺炎疫(yi)苗(miao)。
2.康復治療
如理療(liao)、高(gao)壓負離子氧(yang)療(liao)等對COPD患者肺(fei)功能的康(kang)復有利。
3.心理調適
良好(hao)的(de)心情將有(you)(you)利于(yu)(yu)患者積極面對疾病、增加治療的(de)順從性(xing),并(bing)有(you)(you)利于(yu)(yu)建立良好(hao)的(de)人際關系,這(zhe)將更有(you)(you)利于(yu)(yu)疾病的(de)恢(hui)復。
4.飲食調節
多(duo)吃(chi)水果(guo)和蔬菜,可(ke)以(yi)吃(chi)肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃(chi)飯時(shi)少說話(hua),呼吸費(fei)力吃(chi)得慢些。胖的要減肥,瘦的要加強營養(yang),少食多(duo)餐。
5.長期(qi)家庭氧療
如有呼吸衰竭(jie)建(jian)議長期低流量吸氧,每天超過15小時。
6.藥物治療
現有(you)藥物治療(liao)可以減少(shao)或消除患(huan)者的(de)(de)癥狀、提高活動耐(nai)力、減少(shao)急性(xing)發作(zuo)次數(shu)和嚴重(zhong)程度(du)以改善健康狀態。吸入(ru)治療(liao)為首選,教育患(huan)者正(zheng)確(que)使(shi)用各種(zhong)吸入(ru)器,向患(huan)者解釋治療(liao)的(de)(de)目的(de)(de)和效果,有(you)助于患(huan)者堅持治療(liao)。
(1)支(zhi)氣(qi)管(guan)擴(kuo)張(zhang)劑(ji)(ji)臨床常用(yong)的支(zhi)氣(qi)管(guan)擴(kuo)張(zhang)劑(ji)(ji)有三(san)類(lei),β2受體激動劑(ji)(ji)、膽堿(jian)能受體阻斷劑(ji)(ji)和甲(jia)基黃嘌呤,聯合應(ying)用(yong)有協同作用(yong)。
(2)吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞,FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。
(3)祛痰和鎮咳祛痰劑僅用(yong)(yong)于痰黏難咳著,不推薦規則使用(yong)(yong)。鎮咳藥可能不利于痰液引流,應慎(shen)用(yong)(yong)。
(4)抗氧(yang)化(hua)劑應用(yong)抗氧(yang)化(hua)劑如N-乙酰半胱氨(an)酸、羧甲司坦等可稀化(hua)痰(tan)液(ye),使痰(tan)液(ye)容(rong)易咳出(chu),并降低疾病(bing)反(fan)復加(jia)重的(de)頻率。
7.急性(xing)加重期治(zhi)療
(1)吸氧目標是維持血氧飽和(he)度(du)達88%~92%。
(2)支氣(qi)管擴(kuo)張(zhang)劑吸入(ru)短效的支氣(qi)管擴(kuo)張(zhang)劑,如異(yi)丙(bing)托溴銨、沙(sha)丁胺醇(chun)。
(3)全身糖皮(pi)質激素2014年GOLD指南(nan)更新版推薦甲(jia)強龍,連續用藥5天。
(4)抗(kang)感(gan)染藥物(wu)以下三種(zhong)情(qing)況需(xu)要使用(yong):呼吸困難加重,痰量增多,咳膿痰;膿痰增多,并有其他(ta)癥狀(zhuang);需(xu)要機械通氣。
1.戒煙
吸煙是導致COPD的主要危險因(yin)(yin)(yin)素,不去除病因(yin)(yin)(yin),單憑藥物治(zhi)療難以(yi)取得良好的療效。因(yin)(yin)(yin)此(ci)阻止COPD發生和進展的關鍵措施(shi)是戒煙。
減(jian)少職(zhi)業(ye)(ye)(ye)性粉塵和化(hua)學物質吸入,對于從事接觸職(zhi)業(ye)(ye)(ye)粉塵的人群如(ru):煤礦、金屬礦、棉紡織(zhi)業(ye)(ye)(ye)、化(hua)工(gong)行(xing)業(ye)(ye)(ye)及(ji)某些(xie)機(ji)械加(jia)工(gong)等工(gong)作人員應做好勞動保護。
2.減少室內空氣(qi)污染(ran)
避免在(zai)通風不良(liang)的空間燃燒生物燃料,如燒柴做飯、在(zai)室內生爐火(huo)取暖、被動吸煙等。
3.防治呼吸(xi)道(dao)感染
積極(ji)預防和治(zhi)療(liao)(liao)上呼吸(xi)道(dao)感染。秋冬季節注射流感疫苗;避(bi)免到人群密(mi)集的地方(fang);保持居室(shi)空氣(qi)新鮮;發(fa)生上呼吸(xi)道(dao)感染應(ying)積極(ji)治(zhi)療(liao)(liao)。
4.加強鍛煉
根(gen)據自(zi)身情況選擇(ze)適合自(zi)己的鍛煉方式,如(ru)散步、慢跑、游泳、爬樓(lou)梯、爬山、打(da)太極(ji)拳、跳(tiao)舞、雙(shuang)手舉幾斤重的東西,在上舉時呼氣等。
5.呼吸功能鍛煉(lian)
COPD患者治療中一個重要的(de)目標是保持良好的(de)肺功(gong)能,只有保持良好的(de)肺功(gong)能才能使(shi)患者有較好的(de)活(huo)動能力和良好的(de)生活(huo)質量(liang)。因(yin)此呼(hu)吸(xi)功(gong)能鍛(duan)(duan)煉非常重要。患者可(ke)通過做呼(hu)吸(xi)瑜珈、呼(hu)吸(xi)操(cao)、深(shen)慢腹(fu)式阻力呼(hu)吸(xi)功(gong)能鍛(duan)(duan)煉(可(ke)借助于肺得(de)康)、唱歌(ge)、吹口哨、吹笛(di)子(zi)等進行肺功(gong)能鍛(duan)(duan)煉。
6.耐寒能力鍛煉
耐(nai)寒能力(li)的(de)降低可(ke)以(yi)導致COPD患者出(chu)現反復的(de)上(shang)呼吸道感染,因(yin)此耐(nai)寒能力(li)對(dui)于COPD患者顯(xian)得同樣(yang)很重要。患者可(ke)采(cai)取(qu)從(cong)夏天(tian)開(kai)始用冷水洗(xi)臉;每天(tian)堅持戶(hu)外活(huo)動等方式鍛煉(lian)耐(nai)寒能力(li)。