幼年型類風濕關節炎(yan)(JRA)是小兒(er)時(shi)期一(yi)種常見(jian)的結締組織病(bing),以慢性關節炎(yan)為其(qi)主要特點(dian),可伴(ban)有全(quan)身多系統損害(hai)。
國際風濕(shi)病學聯盟兒科常委專家(jia)組將兒童時期不明原(yuan)因(yin)關(guan)(guan)節(jie)(jie)腫脹(zhang)持續(xu)6周以上,統(tong)一定為幼年(nian)特發性(xing)關(guan)(guan)節(jie)(jie)炎(JIA),從(cong)而取代幼年(nian)類風濕(shi)關(guan)(guan)節(jie)(jie)炎和幼年(nian)慢性(xing)關(guan)(guan)節(jie)(jie)炎。
病因(yin)不(bu)清。認為(wei)與感(gan)染(ran)誘發易感(gan)人群產生異常免疫反(fan)應有關:
1.感染因素
約35%患者關節液細胞中(zhong)能(neng)分(fen)(fen)離出風(feng)疹病毒,部分(fen)(fen)有柯薩(sa)基病毒或腺病毒或微(wei)小病毒B19(HPV-B19)感染依(yi)據。
2.遺傳因素
有很(hen)多資料證實主要組織(zhi)相容(rong)性復(fu)合基因(MHC)特性決定(ding)了(le)(le)個體在一定(ding)條件(jian)下是否發(fa)生(sheng)異常免(mian)疫(yi)反(fan)應及(ji)發(fa)生(sheng)何種(zhong)類型、何種(zhong)程(cheng)度的免(mian)疫(yi)反(fan)應,決定(ding)了(le)(le)該(gai)個體是否發(fa)生(sheng)免(mian)疫(yi)損(sun)傷。
3.免疫學因素
在病程的(de)(de)不同(tong)時(shi)期(qi)可以測出不同(tong)的(de)(de)優勢T細胞(bao)(bao)(bao)克(ke)隆,最多(duo)見的(de)(de)是CD4+T細胞(bao)(bao)(bao)。T細胞(bao)(bao)(bao)與(yu)巨噬細胞(bao)(bao)(bao)被(bei)大(da)量(liang)激活(huo)將產生過多(duo)的(de)(de)細胞(bao)(bao)(bao)因子(zi),介導關節(jie)組織損傷,如白細胞(bao)(bao)(bao)介素(su)(IL-1、-6、-8),腫瘤(liu)壞死因子(zi)(TNF),粒-單細胞(bao)(bao)(bao)集(ji)落刺激因子(zi)(GM-CSF)等,IL-1可誘導滑膜成纖維細胞(bao)(bao)(bao)及關節(jie)軟骨細胞(bao)(bao)(bao)合(he)成前列腺素(su)E2及合(he)成蛋白酶。
本病(bing)可發于任何年齡(ling)(ling),年齡(ling)(ling)在4歲(sui)以上多見(jian),女孩在1~2歲(sui)為(wei)發病(bing)高峰,男(nan)孩則(ze)在2歲(sui)與9歲(sui)兩個年齡(ling)(ling)組為(wei)發病(bing)高峰。根據起病(bing)最初6個月的臨(lin)床表現(xian),可分3型(xing)。
1.全身型
可發生于任何年齡,發病高峰在5~10歲,無明顯(xian)性別(bie)差異。本型(xing)的特點為起病多(duo)急驟(zou),伴有明顯(xian)的全身癥狀。
(1)發熱(re)弛張型高(gao)熱(re)是此型的特點(dian),體溫每日波動于(yu)36℃~41℃之間(jian),驟升驟降,一日內可(ke)(ke)出現(xian)1~2次高(gao)峰,高(gao)熱(re)時可(ke)(ke)伴有寒(han)戰和全身中毒癥(zheng)狀,如乏力、食欲減退、肌肉和關節(jie)疼痛等,熱(re)退后患兒活動如常,無明顯痛苦。發熱(re)可(ke)(ke)持續數(shu)周至數(shu)月,自然(ran)緩(huan)解后常復發。
(2)皮疹也(ye)是(shi)此型的典型癥狀,具有(you)診斷(duan)意義,其特(te)征為于發熱時出現,隨著體溫(wen)升降而出現或消退。皮疹呈淡紅色斑丘疹,可(ke)融(rong)合成片。可(ke)見(jian)于身體任何部位,但于胸(xiong)部和四(si)肢近端多見(jian)。
(3)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)癥狀(zhuang)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)炎(yan)是本(ben)病(bing)的主要癥狀(zhuang)之一,發生率在80%以(yi)上。可為多關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)炎(yan)或少關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)炎(yan)。常在發熱(re)時(shi)加劇,熱(re)退后減輕或緩解。以(yi)膝關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)最常受累,手指關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)、腕、肘、肩、踝關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)也常受到侵犯。關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)常表現為對稱性腫脹、壓痛和(he)晨僵,反復發作數年后,可出(chu)現畸形(xing)。最常見的關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)畸形(xing)是腕關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)強直、掌指關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)半脫位(wei)和(he)手指“天鵝頸”樣畸形(xing)。
(4)肝(gan)脾及淋(lin)巴結腫大(da)(da)約半數病例有(you)肝(gan)脾腫大(da)(da),可(ke)伴(ban)有(you)輕度(du)肝(gan)功(gong)能異常(chang),少數患兒可(ke)出現黃(huang)疸,體溫正常(chang)后肝(gan)脾可(ke)縮(suo)小。多數患兒可(ke)有(you)全身(shen)淋(lin)巴結腫大(da)(da),腸系膜淋(lin)巴結腫大(da)(da)時可(ke)出現腹痛。
(5)胸(xiong)(xiong)膜炎(yan)(yan)及心(xin)包(bao)炎(yan)(yan)約1/3患兒出現胸(xiong)(xiong)膜炎(yan)(yan)或(huo)心(xin)包(bao)炎(yan)(yan),但無明顯癥狀。心(xin)肌也可(ke)受累,但罕(han)見心(xin)內膜炎(yan)(yan)。少(shao)數患兒伴有肺間質(zhi)損害。
(6)神(shen)經(jing)系統癥(zheng)狀部分患兒出現腦膜刺激癥(zheng)狀及腦病表現,如(ru)頭痛、嘔(ou)吐、抽搐、腦脊液壓(ya)力增高及腦電圖改(gai)變(bian)。
2.多關節炎型
女孩多見,起病年齡(ling)有2個(ge)(ge)高峰,1~3歲和青春早期。受(shou)(shou)(shou)累(lei)(lei)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)≥5個(ge)(ge),尤以指趾小關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)受(shou)(shou)(shou)累(lei)(lei)比較突出。起病緩慢或急驟(zou),表現為關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)僵(jiang)(jiang)硬、腫痛和局(ju)部發(fa)熱(re),一般很少發(fa)紅。通常從大關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)開始,如(ru)膝、踝、肘,逐漸累(lei)(lei)及(ji)小關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie),出現梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)受(shou)(shou)(shou)累(lei)(lei),致頸部活動(dong)受(shou)(shou)(shou)限。顳頜關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)受(shou)(shou)(shou)累(lei)(lei)造成咀嚼困難。少數發(fa)生(sheng)(sheng)環、杓(shao)(喉部軟骨)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)炎(yan),致聲(sheng)啞及(ji)喉喘鳴。晚(wan)期可出現髖關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)受(shou)(shou)(shou)累(lei)(lei)及(ji)股骨頭破壞,發(fa)生(sheng)(sheng)運動(dong)障(zhang)礙(ai)。關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)癥狀反(fan)復發(fa)作、持續數年者關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)僵(jiang)(jiang)直變形,關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)(jie)(jie)附近肌肉萎(wei)縮。
3.少關節炎型
通常在(zai)1~3歲起病,受(shou)(shou)(shou)累關節不(bu)超過四(si)個。膝關節最(zui)常受(shou)(shou)(shou)累,其次是(shi)踝關節,再次是(shi)手的小(xiao)關節,但幾乎任何關節均可(ke)受(shou)(shou)(shou)累。約20%的少(shao)關節型JIA患兒發生(sheng)虹(hong)膜睫狀體(ti)炎,抗(kang)核抗(kang)體(ti)陽性患兒更易(yi)發生(sheng)。
JIA診斷(duan)主要依靠其(qi)臨床特征,實驗室檢查的任何一(yi)個(ge)項(xiang)目都不具備確診價值,但可幫(bang)助除外其(qi)他(ta)疾病。
1.類風濕因子(RF)
60%的(de)患(huan)者類(lei)風(feng)(feng)濕因(yin)子高滴度升高,但(dan)RF陽性(xing)(xing)可見于如病(bing)毒性(xing)(xing)感染(ran)、結核等感染(ran)。類(lei)風(feng)(feng)濕因(yin)子的(de)效價與病(bing)程的(de)進展(zhan)和治愈(yu)有一定的(de)相關(guan)(guan)性(xing)(xing),因(yin)此,臨(lin)床上會把類(lei)風(feng)(feng)濕因(yin)子作為臨(lin)床觀察治療效果的(de)重要指標。但(dan)類(lei)風(feng)(feng)濕因(yin)子不是類(lei)風(feng)(feng)濕關(guan)(guan)節炎的(de)特異性(xing)(xing)診斷(duan)方(fang)法。
2.抗核抗體(ANA)
20%~30%患兒ANA檢測陽性,但JIA不同亞型中(zhong)ANA陽性率差異較大。
3.抗中(zhong)性粒(li)細胞胞漿抗體(ANCA)
有報告稱JIA患者血清中ANCA檢(jian)測陽性(xing)率達35%,其中多關節(jie)炎型44%陽性(xing),少關節(jie)炎型36%陽性(xing),全(quan)身型僅16%陽性(xing)。
4.關節液分析
關節(jie)液(ye)分析不能確診(zhen)JIA,但可以(yi)鑒別化膿性關節(jie)炎和痛(tong)風(feng)性關節(jie)炎:化膿性關節(jie)炎液(ye)外觀呈混(hun)濁的綠,黃色,有大(da)量的白細(xi)胞(bao),以(yi)多形核(he)細(xi)胞(bao)為主,痛(tong)風(feng)在(zai)兒(er)童(tong)少見。
5.滑膜組織學
組織學改(gai)變與(yu)其他風濕性(xing)(xing)疾病(bing)相似,滑膜活檢可除外慢性(xing)(xing)化膿性(xing)(xing)關節炎,結(jie)核(he)性(xing)(xing)關節炎及(ji)其他少見病(bing)如類肉瘤病(bing),滑膜腫瘤等。
6.急性(xing)期反應物
多數患者急性期反應物增加(jia),血沉(chen)明顯(xian)加(jia)快(kuai),但少關(guan)節型(xing)患者常例外,血沉(chen)多數正常,在多關(guan)節型(xing)和全(quan)身型(xing)患者中(zhong)急性期反應物檢測(ce)并無(wu)確診(zhen)價(jia)值(zhi),適(shi)于病程中(zhong)隨訪。
7.血常規
常見輕度貧血(xue),全身型(xing)偶見重度貧血(xue),外周血(xue)白細胞增加在全身型(xing)中尤為突出。
8.X線檢查
X線(xian)及(ji)其他成(cheng)像技術可(ke)為判(pan)斷患者關(guan)(guan)節(jie)受(shou)損范圍(wei)提(ti)供(gong)幫助,疾(ji)病早期(qi)X線(xian)僅顯示軟組織腫脹,關(guan)(guan)節(jie)周圍(wei)骨質疏松,關(guan)(guan)節(jie)附近呈現骨膜炎(yan)(yan),晚期(qi)才能見到關(guan)(guan)節(jie)骨破壞。全身(shen)型(xing)胸(xiong)部X線(xian)可(ke)有(you)胸(xiong)膜炎(yan)(yan)或心包炎(yan)(yan)所致心影擴(kuo)大,以及(ji)風濕性肺病變(bian)。
9.骨核素掃描(miao)和磁共振(MRI)超聲(sheng)波圖像
對診斷(duan)關節病變均有幫(bang)助,骨掃描有助于鑒別感(gan)染或發(fa)現惡性腫瘤(liu),超聲波可(ke)發(fa)現關節腔(qiang)滲(shen)出和(he)滑(hua)膜增厚,MRI比(bi)普通X線檢(jian)查更敏(min)感(gan),可(ke)發(fa)現輕度骨質破壞。
本病(bing)的診斷主(zhu)要(yao)依據臨床(chuang)表現,凡全身癥(zheng)狀或關節(jie)病(bing)變持續6周以上,能排(pai)除其(qi)他疾病(bing)者,可考(kao)慮(lv)本病(bing)。
根據本病(bing)臨(lin)床表(biao)現分為7型。
(1)全身型JIA
(2)少(shao)關(guan)節(jie)型(xing)JIA起病最(zui)初6個月,1~4個關(guan)節(jie)受累(lei)。
(3)多關(guan)節(jie)型JIA(RF陰(yin)(yin)性)起病最初6個月,5個關(guan)節(jie)受累,RF陰(yin)(yin)性。
(4)多關節型(xing)JIA(RF陽(yang)性(xing))起病最(zui)初6個(ge)月,5個(ge)關節受累,RF陽(yang)性(xing)。
(5)銀屑(xie)病(bing)性(xing)JIA
(6)與附(fu)著點炎性反應相(xiang)關(guan)的關(guan)節(jie)炎
(7)未定類的JIA
以(yi)高熱(re)(re),皮疹等(deng)(deng)全身癥狀為主者應與全身感染(ran)(ran)(如(ru)敗血癥,結核(he)和(he)病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)感染(ran)(ran)),惡性病(bing)(bing)(bing)(bing)(如(ru)白血病(bing)(bing)(bing)(bing),淋巴瘤(liu)及(ji)惡性網狀細(xi)胞增多癥以(yi)及(ji)其(qi)他惡性腫瘤(liu)等(deng)(deng))相鑒(jian)別(bie),以(yi)關節受累為主者,除了與風濕熱(re)(re),化(hua)膿性關節炎(yan),關節結核(he),創傷性關節炎(yan)等(deng)(deng)鑒(jian)別(bie)外,還應與系統性紅斑性狼(lang)瘡、混合(he)性結締組織病(bing)(bing)(bing)(bing)、炎(yan)性腸(chang)病(bing)(bing)(bing)(bing)和(he)銀屑病(bing)(bing)(bing)(bing)以(yi)及(ji)血管炎(yan)綜合(he)征(zheng)(過(guo)敏性紫癜,血清(qing)病(bing)(bing)(bing)(bing),川崎病(bing)(bing)(bing)(bing))合(he)并(bing)關節炎(yan)相鑒(jian)別(bie)。
1.全身型
患兒可(ke)伴發脾(pi)腫大、淋(lin)巴結腫大、心包(bao)炎、胸膜(mo)炎、貧(pin)血、彌散性血管內(nei)凝血、腸系膜(mo)淋(lin)巴結病(bing)變(bian)或腹(fu)膜(mo)炎、驚厥等(deng),反復發作可(ke)致發育(yu)遲緩。
2.多關節型
患(huan)(huan)兒可(ke)伴(ban)發(fa)聲啞,喉(hou)喘(chuan)鳴和飲食困難(nan),類(lei)風濕(shi)因子(zi)陽性多關節型JIA患(huan)(huan)兒可(ke)伴(ban)發(fa)類(lei)風濕(shi)性血(xue)管(guan)炎,并發(fa)干燥綜(zong)合征及(ji)Fetly綜(zong)合征。
3.少關節型
患兒(er)可(ke)因關節周圍(wei)組(zu)織攣縮,導致屈曲障(zhang)礙(ai),發(fa)(fa)生(sheng)雙腿長度(du)不等(deng)而(er)呈跛行,可(ke)并發(fa)(fa)慢(man)性(xing)(xing)虹膜睫(jie)狀體炎(yan),繼發(fa)(fa)性(xing)(xing)青光眼,白(bai)內障(zhang),導致嚴重視力(li)障(zhang)礙(ai)或失明,可(ke)伴發(fa)(fa)于強直性(xing)(xing)脊柱炎(yan),炎(yan)癥性(xing)(xing)腸病和瑞特病等(deng)。
1.一般治療
急性發熱期應(ying)臥床休息,待病情好轉應(ying)適(shi)當活動,部(bu)分病例可進行適(shi)當體療或理療及功能鍛煉,以防止關節畸形。
2.非甾體抗炎藥
療(liao)效(xiao)肯定(ding),容易耐(nai)(nai)受(shou)。布洛芬為最常用的藥(yao)物,治(zhi)療(liao)無(wu)效(xiao)或不能耐(nai)(nai)受(shou),應(ying)在醫生的指導下換用其(qi)他非類固醇抗炎藥(yao)。
3.腎上腺(xian)皮(pi)質激素
全(quan)身應用(yong)僅能改善癥狀,不能改變預后。對有嚴重關節外病(bing)變如心(xin)包炎(yan)、胸(xiong)膜炎(yan)、虹膜睫狀體炎(yan)者或疾(ji)病(bing)急性發作全(quan)身癥狀較重時短期(qi)使用(yong)。
4.免疫抑制劑
如環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫(liu)唑嘌呤等(deng),對嚴(yan)重病例不(bu)僅可抑制炎癥,加(jia)強激素療(liao)效,并可減(jian)少激素用量。
5.外科手術
疾病晚期關(guan)節畸形并(bing)功能(neng)障(zhang)礙者(zhe),行(xing)關(guan)節置換術提高(gao)生活質(zhi)量。早期滑(hua)膜炎或(huo)嚴(yan)重滑(hua)膜炎藥物治療(liao)無效時,可行(xing)滑(hua)膜切(qie)除(chu)術。
致殘率高,未經治療者,兩年(nian)致殘率達50%,3年(nian)致殘率可達70%。