肝(gan)(gan)癌即肝(gan)(gan)臟(zang)惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu),可分為(wei)原(yuan)發性(xing)和繼發性(xing)兩大(da)類。原(yuan)發性(xing)肝(gan)(gan)臟(zang)惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu)起(qi)源于肝(gan)(gan)臟(zang)的(de)上皮或間(jian)葉組(zu)織,前者稱為(wei)原(yuan)發性(xing)肝(gan)(gan)癌,是我(wo)國高發的(de),危害(hai)極(ji)大(da)的(de)惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu);后者稱為(wei)肉(rou)瘤(liu),與原(yuan)發性(xing)肝(gan)(gan)癌相比較(jiao)較(jiao)為(wei)少見。繼發性(xing)或稱轉(zhuan)移性(xing)肝(gan)(gan)癌系指全(quan)身多(duo)個器官起(qi)源的(de)惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu)侵犯至肝(gan)(gan)臟(zang)。一般多(duo)見于胃、膽(dan)道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu)的(de)肝(gan)(gan)轉(zhuan)移。
肝癌的治(zhi)療包括手(shou)術、放化療、介(jie)入、靶向藥物、免疫治(zhi)療等多種手(shou)段。
原發性(xing)肝(gan)(gan)癌的病(bing)(bing)因(yin)及確切分子機制尚不完全清楚,認(ren)為其發病(bing)(bing)是多(duo)因(yin)素(su)(su)、多(duo)步驟的復雜過(guo)程(cheng),受環境和(he)飲(yin)(yin)食雙(shuang)重(zhong)因(yin)素(su)(su)影響。流行病(bing)(bing)學及實驗研究(jiu)資料表(biao)明,乙型肝(gan)(gan)炎病(bing)(bing)毒(HBV)和(he)丙型肝(gan)(gan)炎病(bing)(bing)毒(HCV)感染、黃曲霉素(su)(su)、飲(yin)(yin)水污染、酒精、肝(gan)(gan)硬化(hua)、性(xing)激(ji)素(su)(su)、亞硝胺類物質(zhi)、微(wei)量元(yuan)素(su)(su)等都與肝(gan)(gan)癌發病(bing)(bing)相關。繼發性(xing)肝(gan)(gan)癌(轉(zhuan)移性(xing)肝(gan)(gan)癌)可通過(guo)不同途徑,如隨(sui)血(xue)液、淋巴液轉(zhuan)移或直接侵潤肝(gan)(gan)臟(zang)而形成疾病(bing)(bing)。
1.原發性肝癌
(1)癥狀(zhuang) 早期肝(gan)癌常癥狀(zhuang)無(wu)特異性(xing),中(zhong)晚期肝(gan)癌的癥狀(zhuang)則(ze)較多,常見的臨床表現(xian)(xian)有肝(gan)區疼痛、腹脹、納差(cha)、乏(fa)力、消瘦,進行性(xing)肝(gan)大(da)或(huo)上腹部包塊等;部分(fen)患者有低熱、黃(huang)疸(dan)、腹瀉(xie)、上消化道出(chu)血;肝(gan)癌破裂后出(chu)現(xian)(xian)急腹癥表現(xian)(xian)等。也有癥狀(zhuang)不(bu)明顯或(huo)僅表現(xian)(xian)為轉移灶的癥狀(zhuang)。
(2)體(ti)(ti)征(zheng)(zheng)(zheng) 早期(qi)(qi)肝(gan)(gan)癌常(chang)無明顯陽性(xing)體(ti)(ti)征(zheng)(zheng)(zheng)或僅(jin)類似肝(gan)(gan)硬(ying)化體(ti)(ti)征(zheng)(zheng)(zheng)。中晚期(qi)(qi)肝(gan)(gan)癌通常(chang)出現肝(gan)(gan)臟(zang)腫(zhong)大、黃疸、腹(fu)水等體(ti)(ti)征(zheng)(zheng)(zheng)。此(ci)外,合并(bing)肝(gan)(gan)硬(ying)化者(zhe)常(chang)有肝(gan)(gan)掌(zhang)、蜘蛛痣(zhi)、男性(xing)乳(ru)腺增大、下肢水腫(zhong)等。發生肝(gan)(gan)外轉移(yi)時可出現各轉移(yi)部位(wei)相(xiang)應的體(ti)(ti)征(zheng)(zheng)(zheng)。
(3)并發癥 常見(jian)的有上消化道(dao)出(chu)血(xue)、肝(gan)(gan)癌破裂出(chu)血(xue)、肝(gan)(gan)腎衰竭等。
2.繼發性肝癌
(1)原(yuan)(yuan)(yuan)發(fa)腫(zhong)瘤的(de)(de)臨床表現 主(zhu)要見于無(wu)肝(gan)病(bing)病(bing)史的(de)(de)患(huan)者,肝(gan)臟轉(zhuan)移(yi)尚屬(shu)早期,未出現相應癥(zheng)狀(zhuang),而原(yuan)(yuan)(yuan)發(fa)腫(zhong)瘤癥(zheng)狀(zhuang)明(ming)顯多(duo)屬(shu)中晚期。此類患(huan)者的(de)(de)繼發(fa)性肝(gan)癌多(duo)在原(yuan)(yuan)(yuan)發(fa)治療(liao)的(de)(de)檢查、隨訪(fang)中發(fa)現。
(2)繼(ji)發(fa)性肝癌的臨床(chuang)表現(xian) 患者多主訴上腹或肝區(qu)悶(men)脹(zhang)不適或隱(yin)痛,隨著病情(qing)發(fa)展,患者出(chu)現(xian)乏力、食欲差、消(xiao)瘦或發(fa)熱等(deng)。體檢(jian)(jian)時在中上腹部(bu)可(ke)(ke)捫及腫大的肝臟(zang),或質地堅硬有觸痛的硬結節,晚(wan)期患者可(ke)(ke)出(chu)現(xian)貧血、黃疸和腹水等(deng)。此(ci)類(lei)患者的臨床(chuang)表現(xian)類(lei)似于原發(fa)性肝癌,但一般(ban)發(fa)展相對(dui)緩慢,程度也相對(dui)較輕(qing),多在做肝臟(zang)各種檢(jian)(jian)查時疑及轉移可(ke)(ke)能,進一步檢(jian)(jian)查或在手術(shu)探(tan)查時發(fa)現(xian)原發(fa)腫瘤。部(bu)分患者經多種檢(jian)(jian)查無法找到原發(fa)癌灶。
(3)既有(you)原發(fa)腫瘤(liu),也有(you)繼發(fa)性肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)的(de)(de)(de)臨(lin)床表現 主要(yao)見于原發(fa)腫瘤(liu)及肝(gan)(gan)(gan)臟轉移癌(ai)均(jun)已(yi)非早期,患者除肝(gan)(gan)(gan)臟的(de)(de)(de)類似于原發(fa)性肝(gan)(gan)(gan)癌(ai)的(de)(de)(de)癥狀、體(ti)征(zheng)外,同時有(you)原發(fa)腫瘤(liu)引起的(de)(de)(de)臨(lin)床表現,如結、直腸癌(ai)肝(gan)(gan)(gan)轉移時可同時伴有(you)排便(bian)習慣(guan)、糞便(bian)性狀的(de)(de)(de)改變以及便(bian)血等。
1.原發性(xing)肝癌實驗(yan)室檢查(cha)
(1)肝癌血(xue)(xue)清標(biao)志物(wu)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)①血(xue)(xue)清甲(jia)胎(tai)蛋白(bai)(AFP)測(ce)(ce)定 對診斷本病有相對的特異(yi)(yi)性。放射(she)免(mian)疫法測(ce)(ce)定持續(xu)血(xue)(xue)清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活動性肝病等(deng),即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者(zhe)AFP為陰(yin)性。如同時檢(jian)(jian)測(ce)(ce)AFP異(yi)(yi)質體(ti),可使陽性率(lv)明顯(xian)提(ti)高。②血(xue)(xue)液酶(mei)(mei)(mei)學(xue)及(ji)其他(ta)腫瘤(liu)標(biao)志物(wu)檢(jian)(jian)查(cha) 肝癌患者(zhe)血(xue)(xue)清中γ-谷氨酰轉(zhuan)肽酶(mei)(mei)(mei)及(ji)其同功(gong)(gong)酶(mei)(mei)(mei)、異(yi)(yi)常(chang)凝(ning)血(xue)(xue)酶(mei)(mei)(mei)原、堿(jian)性磷酸酶(mei)(mei)(mei)、乳酸脫氫酶(mei)(mei)(mei)同功(gong)(gong)酶(mei)(mei)(mei)可高于(yu)正常(chang)。但缺乏特異(yi)(yi)性。
(2)影(ying)像學檢(jian)查 ①超(chao)聲(sheng)檢(jian)查 可顯示腫(zhong)瘤(liu)的大小(xiao)、形態(tai)、所在部位以及肝(gan)(gan)靜脈(mo)或(huo)門靜脈(mo)內(nei)有(you)無癌栓,其診(zhen)斷符合(he)率(lv)可達(da)90%。②CT檢(jian)查 具有(you)較高的分辨率(lv),對肝(gan)(gan)癌的診(zhen)斷符合(he)率(lv)可達(da)90%以上,可檢(jian)出直徑1.0cm左(zuo)右(you)的微小(xiao)癌灶(zao)。③MRI檢(jian)查 診(zhen)斷價值與CT相仿,對良(liang)、惡性(xing)肝(gan)(gan)內(nei)占位病(bing)變,特別與血管(guan)瘤(liu)的鑒別優于(yu)(yu)CT。④選擇性(xing)腹腔動脈(mo)或(huo)肝(gan)(gan)動脈(mo)造影(ying)檢(jian)查 對血管(guan)豐富(fu)的癌腫(zhong),其分辨率(lv)低限約1cm,對小(xiao)于(yu)(yu)2.0cm的小(xiao)肝(gan)(gan)癌其陽(yang)性(xing)率(lv)可達(da)90%。⑤肝(gan)(gan)穿(chuan)刺(ci)行針吸細胞學檢(jian)查 在B型(xing)超(chao)聲(sheng)導(dao)引下(xia)行細針穿(chuan)刺(ci),有(you)助于(yu)(yu)提高陽(yang)性(xing)率(lv)。
2.繼發性肝癌
大多(duo)數繼發(fa)性(xing)肝(gan)(gan)癌(ai)患(huan)者(zhe)腫(zhong)瘤標志(zhi)物(wu)在(zai)正常(chang)范(fan)圍內,但少(shao)數來自胃、食管、胰(yi)腺及卵巢的(de)肝(gan)(gan)轉移癌(ai)則可有AFP的(de)升高。有癥狀(zhuang)者(zhe)多(duo)伴(ban)有ALP、GGT升高。癌(ai)胚抗原CEA升高有助于肝(gan)(gan)轉移癌(ai)的(de)診斷,結直(zhi)(zhi)腸(chang)癌(ai)肝(gan)(gan)轉移時CEA陽性(xing)率高達(da)60%~70%。選擇性(xing)肝(gan)(gan)血(xue)管造(zao)影(ying)可發(fa)現(xian)直(zhi)(zhi)徑1cm的(de)病灶。選擇性(xing)腹腔或肝(gan)(gan)動脈造(zao)影(ying)多(duo)顯示為少(shao)血(xue)管型(xing)腫(zhong)瘤;CT表現(xian)為混合不(bu)勻(yun)等密度或低密度占位,典型(xing)的(de)呈(cheng)現(xian)“牛眼(yan)”征(zheng);MRI檢查肝(gan)(gan)轉移癌(ai)常(chang)顯示信號強度均勻(yun)、邊清(qing)、多(duo)發(fa),少(shao)數有“靶(ba)”征(zheng)或“亮(liang)環”征(zheng)。
根據(ju)發(fa)病原因、臨床表現、檢查(cha)結(jie)果,針對不(bu)同(tong)情(qing)況進行明確(que)診(zhen)斷(duan)。
肝癌(ai)的(de)(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)包括手術(shu)、放化療(liao)(liao)(liao)、介入、靶(ba)向(xiang)藥物(wu)、免(mian)疫(yi)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)等多種手段(duan)。根據肝癌(ai)的(de)(de)不同階(jie)段(duan)酌情進行個體化綜合治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao),是提高療(liao)(liao)(liao)效的(de)(de)關鍵;治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)法(fa)包括手術(shu)、肝動(dong)脈結扎、肝動(dong)脈化療(liao)(liao)(liao)栓塞(sai)、射頻、冷凍、激光、微波以及化療(liao)(liao)(liao)和放射治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)等方(fang)法(fa)。生(sheng)物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao),中醫中藥治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)肝癌(ai)也多有應(ying)用。
1.手術治療
手術(shu)是治療肝癌的首選(xuan),也是最有效(xiao)的方法。手術(shu)方法有:根(gen)治性肝切(qie)(qie)除,姑息性肝切(qie)(qie)除等。
對不能切除的肝(gan)癌可根(gen)據具體情況,采用術中肝(gan)動脈(mo)結扎、肝(gan)動脈(mo)化療(liao)栓(shuan)塞(sai)、射頻、冷凍(dong)、激光、微波(bo)等治療(liao)有一定(ding)的療(liao)效。原發性肝(gan)癌也(ye)是(shi)行肝(gan)移(yi)植手術的指征之一。
2.化學藥物治(zhi)療
經剖腹(fu)探查發現(xian)癌腫不能切除,或作為腫瘤姑息切除的(de)后續(xu)治療者(zhe),可(ke)采用肝動(dong)脈(mo)和(或)門靜脈(mo)置(zhi)泵(beng)(皮下(xia)埋藏灌注裝置(zhi))作區域化(hua)療栓塞(sai);對估(gu)計手術不能切除者(zhe),也可(ke)行放射介入(ru)(ru)治療,經股動(dong)脈(mo)作選擇(ze)性插管至肝動(dong)脈(mo),注入(ru)(ru)栓塞(sai)劑(常用如(ru)碘化(hua)油)和抗(kang)癌藥(yao)行化(hua)療栓塞(sai),部(bu)分(fen)患者(zhe)可(ke)因此獲(huo)得(de)手術切除的(de)機會。
3.放射治療
對(dui)一般情況較好,肝功能尚(shang)好,不伴有(you)肝硬化,無(wu)黃(huang)疸、腹(fu)水、無(wu)脾功能亢進和(he)食管靜(jing)脈曲張,癌腫(zhong)較局限,尚(shang)無(wu)遠處(chu)轉(zhuan)移而又不適于手(shou)術切(qie)除或(huo)手(shou)術后(hou)復發(fa)者,可采用(yong)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)為主的綜合治療(liao)(liao)。放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)(liao)分為外放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)(liao)和(he)內(nei)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)(liao)。外放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)(liao)包括立(li)體定向放(fang)(fang)(fang)療(liao)(liao)(SBRT)、三(san)維適形放(fang)(fang)(fang)療(liao)(liao)(3D-CRT)、調強放(fang)(fang)(fang)療(liao)(liao)(IMRT)、圖像(xiang)引導(dao)放(fang)(fang)(fang)療(liao)(liao)(IGRT)。內(nei)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)(liao)包括釔(yi)90微球選擇性(xing)(xing)內(nei)放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)(liao)、131I單克隆(long)抗體、放(fang)(fang)(fang)射(she)(she)(she)性(xing)(xing)碘(dian)化油、125I粒子植(zhi)入等(deng)。
4.生物治療
常(chang)用的有免(mian)疫核糖核酸(suan)、干擾(rao)素、白細胞(bao)介素-2、胸腺肽等,可與化(hua)療聯合應用。
5.中(zhong)醫中(zhong)藥治(zhi)療(liao)
采取辨證施治、攻補兼施的方法,常與其他療法配合應用(yong)。以提高機(ji)體抗病力,改善全身狀(zhuang)況和癥狀(zhuang),減輕(qing)化療、放療不(bu)良反(fan)應。