胰(yi)腺癌是消(xiao)化道常見惡性腫瘤之(zhi)(zhi)一(yi),在腫瘤領域素有(you)“癌癥之(zhi)(zhi)王”的稱號(hao)。據柳葉刀雜志記載,胰(yi)腺癌確診后的五年生存率約10%,是預后最差的惡性腫瘤之(zhi)(zhi)一(yi)。
胰(yi)腺(xian)(xian)癌臨床(chuang)癥狀隱(yin)匿且不(bu)典型,是診斷和治療都很(hen)困難的(de)消化道惡性(xing)腫(zhong)瘤,約(yue)90%為起(qi)源(yuan)于腺(xian)(xian)管上皮的(de)導管腺(xian)(xian)癌。其發病(bing)(bing)率(lv)和死亡率(lv)近年(nian)來明顯上升。胰(yi)腺(xian)(xian)癌早期的(de)確診率(lv)不(bu)高(gao),手術死亡率(lv)較(jiao)高(gao),而治愈率(lv)很(hen)低。本病(bing)(bing)發病(bing)(bing)率(lv)男(nan)(nan)性(xing)高(gao)于女性(xing),男(nan)(nan)女之比為1.5~2:1,男(nan)(nan)性(xing)患者遠較(jiao)絕(jue)經前的(de)婦女多見,絕(jue)經后婦女的(de)發病(bing)(bing)率(lv)與(yu)男(nan)(nan)性(xing)相仿。胰(yi)腺(xian)(xian)癌診治困難主(zhu)要在(zai)于其起(qi)病(bing)(bing)隱(yin)匿、轉移迅速(su)。
胰(yi)腺(xian)癌的(de)(de)病(bing)(bing)因尚不十分清楚(chu)。其(qi)發(fa)(fa)生與(yu)吸煙(yan)、飲酒、高(gao)(gao)脂(zhi)肪和高(gao)(gao)蛋(dan)白飲食、過量飲用咖啡(fei)、環境(jing)污染及遺傳因素(su)有(you)(you)關;近年來(lai)的(de)(de)調查(cha)報告發(fa)(fa)現糖尿病(bing)(bing)人群(qun)中(zhong)胰(yi)腺(xian)癌的(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)率明顯高(gao)(gao)于普通人群(qun);也(ye)有(you)(you)人注意到慢性胰(yi)腺(xian)炎病(bing)(bing)人與(yu)胰(yi)腺(xian)癌的(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)存在一定(ding)(ding)關系,發(fa)(fa)現慢性胰(yi)腺(xian)炎病(bing)(bing)人發(fa)(fa)生胰(yi)腺(xian)癌的(de)(de)比例明顯增高(gao)(gao);另(ling)外還有(you)(you)許多因素(su)與(yu)此病(bing)(bing)的(de)(de)發(fa)(fa)生有(you)(you)一定(ding)(ding)關系,如職業、環境(jing)、地理等。
胰腺癌臨(lin)床表現取決于癌的部(bu)(bu)位、病(bing)程早(zao)晚、有(you)無轉(zhuan)移以及鄰(lin)近器官累及的情況。其臨(lin)床特點(dian)是整(zheng)個病(bing)程短(duan)、病(bing)情發展(zhan)快和迅速惡化。最多見的是上腹部(bu)(bu)飽脹(zhang)不適、疼(teng)痛(tong)(tong)(tong)。雖然有(you)自(zi)覺痛(tong)(tong)(tong),但并不是所(suo)有(you)病(bing)人都有(you)壓(ya)(ya)痛(tong)(tong)(tong),如(ru)果有(you)壓(ya)(ya)痛(tong)(tong)(tong)則和自(zi)覺痛(tong)(tong)(tong)的部(bu)(bu)位是一致的。
1.腹痛
疼(teng)痛(tong)是胰腺癌的主要癥狀,不管癌位于(yu)胰腺頭部(bu)或體尾(wei)部(bu)均有(you)疼(teng)痛(tong)。除中(zhong)腹或左上腹、右上腹部(bu)疼(teng)痛(tong)外,少數(shu)病例主訴(su)為左右下腹、臍周或全腹痛(tong),甚至有(you)睪丸痛(tong),易與其(qi)他疾(ji)病相混淆(xiao)。當癌累及內(nei)臟包膜、腹膜或腹膜后組(zu)織時,在相應部(bu)位可(ke)有(you)壓痛(tong)。
2.黃疸
黃(huang)(huang)疸是(shi)胰腺癌(ai)(ai),特別是(shi)胰頭(tou)癌(ai)(ai)的(de)(de)重要癥狀。黃(huang)(huang)疸屬于(yu)(yu)梗(geng)阻性,伴有(you)小便(bian)深黃(huang)(huang)及陶土(tu)樣大便(bian),是(shi)由于(yu)(yu)膽總管下端(duan)(duan)受侵犯或被壓所(suo)致。黃(huang)(huang)疸為進行(xing)性,雖可以有(you)輕微波(bo)動(dong),但不可能完全消退。黃(huang)(huang)疸的(de)(de)暫時減輕,在早期(qi)與壺腹(fu)周圍的(de)(de)炎癥消退有(you)關,晚(wan)期(qi)則(ze)由于(yu)(yu)侵入膽總管下端(duan)(duan)的(de)(de)腫瘤潰爛腐脫,壺腹(fu)腫瘤所(suo)產(chan)生的(de)(de)黃(huang)(huang)疸比較容易(yi)出現波(bo)動(dong)。胰體尾癌(ai)(ai)在波(bo)及胰頭(tou)時才出現黃(huang)(huang)疸。有(you)些胰腺癌(ai)(ai)病人(ren)晚(wan)期(qi)出現黃(huang)(huang)疸是(shi)由于(yu)(yu)肝轉移所(suo)致。約(yue)1/4的(de)(de)病人(ren)合(he)并頑(wan)固性的(de)(de)皮膚瘙癢,往往為進行(xing)性。
3.消化道癥狀
最多(duo)見的(de)為(wei)(wei)食(shi)欲(yu)不(bu)(bu)振(zhen),其次(ci)有惡心、嘔(ou)吐,可有腹(fu)瀉或便秘甚至(zhi)黑便,腹(fu)瀉常(chang)常(chang)為(wei)(wei)脂肪瀉。食(shi)欲(yu)不(bu)(bu)振(zhen)和膽(dan)總管下端及胰(yi)(yi)腺(xian)導(dao)管被腫瘤(liu)阻(zu)塞(sai),膽(dan)汁和胰(yi)(yi)液不(bu)(bu)能進入十二指腸有關。胰(yi)(yi)腺(xian)的(de)梗(geng)阻(zu)性慢性胰(yi)(yi)腺(xian)炎導(dao)致胰(yi)(yi)腺(xian)外分泌功能不(bu)(bu)良(liang)(liang),也必然會影響(xiang)食(shi)欲(yu)。少數(shu)病(bing)人出現梗(geng)阻(zu)性嘔(ou)吐。約(yue)10%病(bing)人有嚴重便秘。由于(yu)胰(yi)(yi)腺(xian)外分泌功能不(bu)(bu)良(liang)(liang)而致腹(fu)瀉:脂肪瀉為(wei)(wei)晚期的(de)表現,但較(jiao)罕(han)見。胰(yi)(yi)腺(xian)癌也可發生上消化道出血,表現為(wei)(wei)嘔(ou)血、黑便。脾靜脈(mo)或門靜脈(mo)因腫瘤(liu)侵(qin)犯而栓塞(sai),繼發門靜脈(mo)高壓(ya)癥(zheng),也偶(ou)見食(shi)管胃(wei)底(di)靜脈(mo)曲張破(po)裂大(da)出血。
4.消瘦、乏力
胰腺癌(ai)和其他癌(ai)不同,常在初期即有消(xiao)瘦、乏力。
5.腹部包塊
胰(yi)(yi)腺深在(zai),于(yu)后腹部難摸(mo)(mo)到(dao),腹部包塊系癌腫(zhong)(zhong)本(ben)身發(fa)展的結果(guo),位于(yu)病(bing)變(bian)所在(zai)處,如已摸(mo)(mo)到(dao)腫(zhong)(zhong)塊,多(duo)屬進行(xing)期或晚期。慢性胰(yi)(yi)腺炎也(ye)可(ke)摸(mo)(mo)到(dao)包塊,與胰(yi)(yi)腺癌不易鑒別。
6.癥狀性糖(tang)尿病
少數(shu)病(bing)(bing)人起(qi)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)最初表(biao)(biao)現(xian)為(wei)糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)癥狀,即在胰(yi)腺癌(ai)的(de)(de)(de)主(zhu)要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xian)以前,先(xian)患糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing),以至伴隨的(de)(de)(de)消(xiao)瘦(shou)和體重下降被誤為(wei)是糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)表(biao)(biao)現(xian),而不去(qu)考慮胰(yi)腺癌(ai):也可(ke)表(biao)(biao)現(xian)為(wei)長(chang)期患糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)人近來病(bing)(bing)情加重,或原(yuan)來長(chang)期能控制病(bing)(bing)情的(de)(de)(de)治療(liao)措施(shi)變為(wei)無效,說明有可(ke)能在原(yuan)有糖(tang)尿(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)基礎(chu)上又(you)發生了胰(yi)腺癌(ai)。
7.血(xue)栓性靜(jing)脈炎(yan)
晚期胰腺癌(ai)患者出現游走(zou)性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。
8.精神癥狀
部分胰腺癌患者(zhe)可表現焦慮、急躁、抑郁、個(ge)性(xing)改變等(deng)精神癥狀。
9.腹水
一般出現在胰(yi)腺癌的(de)晚期(qi),多為(wei)癌的(de)腹膜浸潤、擴散所致。腹水可(ke)能為(wei)血(xue)性或漿(jiang)液(ye)性,晚期(qi)惡病質的(de)低(di)蛋白血(xue)癥也可(ke)引起腹水。
10.其他
此外(wai),患(huan)者(zhe)常訴發(fa)熱(re)、明顯(xian)乏力。可有(you)高熱(re)甚至有(you)寒戰(zhan)等類(lei)似膽(dan)(dan)管(guan)炎(yan)的(de)癥(zheng)狀,故易與(yu)膽(dan)(dan)石癥(zheng)、膽(dan)(dan)管(guan)炎(yan)相混淆。當然有(you)膽(dan)(dan)道梗(geng)阻合并(bing)感染時,亦可有(you)寒戰(zhan)、高熱(re)。部分患(huan)者(zhe)尚可有(you)小關(guan)節紅、腫(zhong)、痛、熱(re)、關(guan)節周圍皮(pi)下脂肪壞死(si)及(ji)原因(yin)不明的(de)睪丸(wan)痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝(gou)淋巴結也可因(yin)胰腺癌轉移而(er)腫(zhong)大發(fa)硬。
出現頑固(gu)性上腹痛,疼痛放射至腰背部,夜間明顯,仰(yang)臥時加重,而蜷曲(qu)或前傾坐(zuo)位可使疼痛減輕等,則高度(du)提示胰腺癌,需進一(yi)步做實驗室及(ji)其(qi)他輔助檢查。
B超(chao)、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造(zao)影(ying)、腹腔鏡檢(jian)查、腫瘤標志物測定、癌(ai)基因分析等,對(dui)胰(yi)腺(xian)(xian)癌(ai)確定診(zhen)斷和判斷能否手(shou)術切除有相當大(da)的(de)幫助(zhu)。一(yi)般情況(kuang)下B超(chao)、CA19-9、CEA可作為篩(shai)選性檢(jian)查,一(yi)旦懷(huai)疑胰(yi)腺(xian)(xian)癌(ai),CT檢(jian)查是必要的(de)。病人(ren)有黃疸(dan)而且比較嚴重,經(jing)CT檢(jian)查后(hou)不(bu)能確定診(zhen)斷時,可選擇ERCP和PTCD檢(jian)查。如置管引流成功,對(dui)嚴重黃疸(dan)患者可延遲手(shou)術1~2周。MRI對(dui)胰(yi)腺(xian)(xian)癌(ai)的(de)診(zhen)斷價(jia)值(zhi)并不(bu)優于CT。對(dui)已確診(zhen)為胰(yi)腺(xian)(xian)癌(ai)但又(you)無法(fa)判斷能否手(shou)術切除時,選擇血管造(zao)影(ying)和(或(huo))腹腔鏡檢(jian)查是有臨床意義(yi)的(de)。
對不能(neng)手(shou)術切除,也沒有姑息手(shou)術指(zhi)征的胰腺癌或(huo)壺(hu)腹周圍癌患者,擬行(xing)(xing)化(hua)療和放療時(shi),行(xing)(xing)細(xi)針(zhen)穿刺獲取細(xi)胞學檢查(cha)是必要(yao)的。對有手(shou)術切除可能(neng)的患者一般不行(xing)(xing)此檢查(cha)。因為細(xi)針(zhen)穿刺有可能(neng)導致(zhi)癌細(xi)胞在腹腔內的播散。
基于(yu)胰(yi)腺(xian)癌(ai)患(huan)者的(de)(de)發(fa)(fa)病特點(dian),目前認為:40歲(sui)以(yi)上(shang)、無誘因腹痛(tong)、飽脹不(bu)適(shi)、食欲不(bu)振、消瘦、乏力、腹瀉(xie)、腰背部酸痛(tong)、反復發(fa)(fa)作性(xing)胰(yi)腺(xian)炎或無家族(zu)遺傳史的(de)(de)突發(fa)(fa)糖尿病,應視為胰(yi)腺(xian)癌(ai)的(de)(de)高危人群,就診時(shi)應警惕胰(yi)腺(xian)癌(ai)的(de)(de)可(ke)能性(xing)。
對臨床出現下列表現者應引起重(zhong)視:
1.不(bu)明原因的上腹(fu)部不(bu)適(shi)或(huo)腹(fu)痛(tong),位置較深,性質也(ye)較模糊,與飲(yin)食關(guan)系不(bu)一。
2.進行性消瘦和(he)乏力。
3.不能解釋的糖尿(niao)病(bing)或糖尿(niao)病(bing)突(tu)然加重。
胰腺癌應與胃部疾病(bing)、黃疸型肝(gan)炎、膽(dan)(dan)石癥、膽(dan)(dan)囊(nang)炎、原發(fa)性肝(gan)癌、急性胰腺炎、壺腹(fu)癌、膽(dan)(dan)囊(nang)癌等病(bing)進行鑒別。
目前根本的治療原(yuan)則(ze)仍然是以(yi)外(wai)科手術(shu)治療為主,結合放化(hua)療等綜合治療。
1.外科治療
手術(shu)是(shi)唯一可能根治(zhi)的(de)方法(fa)。手術(shu)方式包括胰頭十二(er)指腸(chang)切除(chu)(chu)(chu)(chu)術(shu)、擴大胰頭十二(er)指腸(chang)切除(chu)(chu)(chu)(chu)術(shu)、保留幽門的(de)胰十二(er)指腸(chang)切除(chu)(chu)(chu)(chu)術(shu)、全胰腺(xian)切除(chu)(chu)(chu)(chu)術(shu)等。但(dan)因胰腺(xian)癌的(de)早期診斷困難(nan),手術(shu)切除(chu)(chu)(chu)(chu)率低,術(shu)后五年生存率也低。
對梗(geng)阻性黃(huang)疸(dan)又(you)不能切(qie)除的胰腺癌,可(ke)選擇(ze)膽(dan)囊或膽(dan)管空(kong)腸吻合術,以(yi)減輕黃(huang)疸(dan),提高患者的生(sheng)存質量。也可(ke)在內鏡下(xia)放置(zhi)支架(jia),緩解梗(geng)阻。
2.姑息治療
對(dui)于不適(shi)合(he)做(zuo)根治性手(shou)術的病(bing)例,常常需要解(jie)除(chu)梗阻性黃疸,一(yi)般(ban)采(cai)用膽(dan)囊空腸(chang)吻合(he)術,無(wu)條件者(zhe)可做(zuo)外瘺(lou)(膽(dan)囊造(zao)瘺(lou)或膽(dan)管外引(yin)流)減黃手(shou)術,多數(shu)病(bing)人能夠短期內減輕癥狀,改善全身狀態,一(yi)般(ban)生存時間(jian)在六個月左右。
3.綜合治療
胰腺癌(ai)由(you)(you)于惡性(xing)程(cheng)度(du)高,手術(shu)切(qie)除率(lv)低,預后不良(liang)。盡管手術(shu)仍(reng)然是(shi)首要的(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方法,但由(you)(you)于胰腺癌(ai)常常發現較(jiao)晚,而喪失根治(zhi)(zhi)的(de)機會,因此需要對胰腺癌(ai)進行綜(zong)合治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)。迄(qi)今同大多數(shu)腫(zhong)瘤(liu)一樣,還沒(mei)有一種高效(xiao)和可完全(quan)應(ying)用的(de)綜(zong)合治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方案。現在的(de)綜(zong)合治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)仍(reng)然是(shi)以(yi)外(wai)科治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)為主,放療(liao)(liao)(liao)、化療(liao)(liao)(liao)為輔(fu),并在探(tan)討(tao)結合免疫和分子等生物治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)的(de)新方法。
(1)放(fang)射治(zhi)療(liao)胰腺癌是對放(fang)療(liao)敏感性較低的腫瘤。
(2)化(hua)療(liao)對不能手術(shu)(shu)切除的(de)胰腺癌(ai),或者(zhe)為預(yu)防術(shu)(shu)后復發(fa),均可進(jin)行化(hua)學治療(liao)。對胰腺癌(ai)的(de)化(hua)學治療(liao)是期(qi)望著能降低術(shu)(shu)后癌(ai)的(de)復發(fa)與轉移的(de)發(fa)生率。
(3)生物治(zhi)療(liao)(liao)生物治(zhi)療(liao)(liao)包括(kuo)免(mian)疫與分子治(zhi)療(liao)(liao)。隨著免(mian)疫與分子生物學研究的(de)(de)(de)飛(fei)速發展(zhan),這將(jiang)是最具有挑戰(zhan)性的(de)(de)(de)研究,因(yin)為像(xiang)胰腺癌這樣的(de)(de)(de)難治(zhi)腫瘤(liu),必須發展(zhan)一些全新的(de)(de)(de)方(fang)法來治(zhi)療(liao)(liao):①基因(yin)治(zhi)療(liao)(liao):多(duo)數仍然停留在臨床前(qian)期(qi),少有進入臨床Ⅰ期(qi)或Ⅱ期(qi)試驗。②免(mian)疫治(zhi)療(liao)(liao):應用免(mian)疫制劑,增強機體的(de)(de)(de)免(mian)疫功(gong)能(neng),是綜合(he)治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)一部分。
(4)其他療法胰腺癌屬(shu)于(yu)對放(fang)化療敏感(gan)性(xing)低(di)的低(di)氧性(xing)腫瘤,但對熱(re)敏感(gan)性(xing)增高。近年來由于(yu)技術(shu)上的改(gai)進,使得(de)溫(wen)(wen)熱(re)療法得(de)到了應用(yong)。常用(yong)的溫(wen)(wen)度是44℃。但還需對加(jia)(jia)溫(wen)(wen)和測溫(wen)(wen)方法加(jia)(jia)以(yi)改(gai)進。
4.對癥支持(chi)治療
胰腺癌晚期,因胰腺外(wai)分泌功能不全,出現脂肪瀉者(zhe),可(ke)于(yu)餐中服用(yong)胰酶(mei)制劑以幫助消化(hua)。對頑固性腹痛,給予鎮痛藥,包括阿片類鎮痛劑;必要時用(yong)50%~75%乙醇行腹腔神經叢注射或交感神經切除(chu)術(shu)。放療可(ke)使(shi)部分患者(zhe)疼痛緩(huan)解。還應加(jia)強營養支持,改(gai)善營養狀況(kuang)。
胰腺(xian)(xian)癌(ai)是一高度惡性的(de)腫(zhong)瘤,預后(hou)(hou)極差。未接受(shou)治療(liao)(liao)的(de)胰腺(xian)(xian)癌(ai)病人的(de)生(sheng)存(cun)期(qi)(qi)約(yue)為(wei)4個(ge)(ge)(ge)月,接受(shou)旁路手術(shu)(shu)治療(liao)(liao)的(de)病人生(sheng)存(cun)期(qi)(qi)約(yue)7個(ge)(ge)(ge)月,切除手術(shu)(shu)后(hou)(hou)病人一般能生(sheng)存(cun)16個(ge)(ge)(ge)月。早(zao)(zao)期(qi)(qi)診斷(duan)和早(zao)(zao)期(qi)(qi)治療(liao)(liao)是提(ti)高和改善胰腺(xian)(xian)癌(ai)預后(hou)(hou)的(de)關(guan)鍵,手術(shu)(shu)后(hou)(hou)應(ying)用(yong)放(fang)(fang)化(hua)療(liao)(liao)等輔助(zhu)治療(liao)(liao)可(ke)提(ti)高生(sheng)存(cun)率(lv)(lv)。對(dui)手術(shu)(shu)輔助(zhu)化(hua)療(liao)(liao)并(bing)加(jia)用(yong)放(fang)(fang)療(liao)(liao)的(de)患者(zhe),其2年生(sheng)存(cun)率(lv)(lv)可(ke)達40%。
2022年10月,弗吉尼亞理工大學的(de)一(yi)個研(yan)究(jiu)團隊(dui)對(dui)胰腺癌(ai)腫瘤(liu)中(zhong)發現的(de)一(yi)種(zhong)細菌(jun)進行了(le)研(yan)究(jiu)。研(yan)究(jiu)團隊(dui)發現了(le)這種(zhong)細菌(jun)可以(yi)轉移(yi)到胰腺癌(ai)腫瘤(liu)中(zhong),這可能有助(zhu)于(yu)指導(dao)胰腺癌(ai)的(de)未來的(de)治療。這種(zhong)名為具核梭桿菌(jun)的(de)細菌(jun)可能在癌(ai)癥的(de)侵(qin)襲(xi)性生長和在全身移(yi)動(dong)的(de)過程中(zhong)起關鍵作用。該研(yan)究(jiu)結果(guo)于(yu)10月18日發表(biao)在《Science Signaling》。