非霍奇金淋(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)瘤(liu)(liu)(NHL)是具有(you)(you)很強異質性的(de)(de)一組獨立疾(ji)病的(de)(de)總稱(cheng)。在我(wo)國也(ye)是比較(jiao)常見的(de)(de)一種腫瘤(liu)(liu),在常見惡性腫瘤(liu)(liu)排位中在前10位以內。NHL病變是主要發(fa)生在淋(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)結、脾(pi)臟、胸腺(xian)等淋(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)器(qi)官,也(ye)可(ke)發(fa)生在淋(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)結外的(de)(de)淋(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)組織和(he)器(qi)官的(de)(de)淋(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)造血系(xi)統的(de)(de)惡性腫瘤(liu)(liu)。依據細胞來(lai)源將其分為三種基本類型:B細胞、T細胞和(he)NK/T細胞NHL。臨床大多數(shu)(shu)NHL為B細胞型,占總數(shu)(shu)70%~85%。NHL在病理學分型、臨床表現與治療(liao)個體化分層上(shang)都(dou)比較(jiao)復雜,但(dan)是一種有(you)(you)可(ke)能高度治愈的(de)(de)腫瘤(liu)(liu)。目(mu)前發(fa)病率在不同(tong)年齡階段呈明(ming)顯上(shang)升的(de)(de)趨勢。
導致(zhi)NHL發病率增高的(de)原因尚不明確(que),應是多種因素共同作(zuo)用的(de)結果。
1.免疫功能異(yi)常
不論(lun)是(shi)先天(tian)性(xing)或后(hou)(hou)天(tian)性(xing)免疫功能(neng)失(shi)調均是(shi)相關因素。如后(hou)(hou)天(tian)自身免疫性(xing)疾病(bing)患者,干(gan)燥(zao)綜合征、系統(tong)性(xing)紅斑狼瘡等常伴(ban)有T淋(lin)巴(ba)細胞(bao)功能(neng)受損,從而(er)影響機體對病(bing)毒感染和(he)新生惡性(xing)細胞(bao)的免疫應答(da),在(zai)這部(bu)分患者中NHL發病(bing)率上升了數倍。
2.病毒感染
多種病(bing)毒(du)與(yu)NHL有(you)關。包括EB病(bing)毒(du)、嗜人T淋巴細胞Ⅰ型病(bing)毒(du)、人皰疹病(bing)毒(du)8型等。
3.細菌感染
細(xi)菌并不能直(zhi)接刺激(ji)(ji)腫(zhong)(zhong)瘤細(xi)胞,但可通過(guo)刺激(ji)(ji)腫(zhong)(zhong)瘤特定區域內(nei)的(de)細(xi)胞,促使細(xi)胞惡(e)性增(zeng)生(sheng),而導(dao)致腫(zhong)(zhong)瘤的(de)發生(sheng)。目前(qian)已(yi)知NHL中的(de)胃黏膜相關(guan)組織淋(lin)巴瘤的(de)發生(sheng)90%以(yi)上與幽門螺桿(gan)菌感染有(you)關(guan)。
4.遺傳因素
家族中近親患有某種血液/淋巴系統惡(e)性疾病(bing)史(shi)者,NHL發(fa)病(bing)風(feng)險可能會增加(jia)2~4倍。
5.其他因素
化(hua)學物質的應(ying)用增多、放射線暴露增多、不良(liang)生(sheng)活方式等(deng)。如染發(fa)劑就(jiu)可能是發(fa)病的危險(xian)因素。
由于NHL是一組淋巴造血系統(tong)惡性(xing)(xing)腫瘤的總(zong)稱,所以臨床(chuang)表現既(ji)有一定的共同(tong)特(te)點,同(tong)時(shi)按(an)照(zhao)不同(tong)的病理(li)類型、受侵(qin)犯的部位和范(fan)圍又存在很(hen)大的差異。病變雖(sui)然發(fa)于淋巴結,但依據淋巴系統(tong)的分布特(te)點,使得NHL基本屬于全身性(xing)(xing)疾病。
1.局部表現
(1)淋(lin)巴結腫大(da)是(shi)最常見、最經(jing)典的臨床表現(xian)。特點為無(wu)(wu)痛性、漸進性增(zeng)大(da)。部(bu)(bu)分(fen)淋(lin)巴結在(zai)迅(xun)速(su)增(zeng)大(da)時會(hui)出現(xian)局部(bu)(bu)的壓迫癥(zheng)狀,伴有腫脹與疼痛感(gan)。淺表淋(lin)巴結腫大(da)在(zai)頸部(bu)(bu)、鎖骨上、腋下部(bu)(bu)位多見。深部(bu)(bu)淋(lin)巴結腫大(da)在(zai)縱隔、腹(fu)膜后、腸系(xi)膜部(bu)(bu)位多見。受侵犯淋(lin)巴結部(bu)(bu)位常表現(xian)為跳躍性的,無(wu)(wu)一定規(gui)律性。
(2)淋巴(ba)結(jie)外器(qi)官主(zhu)要為胃腸道、皮膚、骨(gu)髓、中樞神經(jing)系統等部位。在(zai)甲狀(zhuang)腺、骨(gu)骼、生殖系統、鼻腔部等也是易(yi)侵犯(fan)的器(qi)官。淋巴(ba)結(jie)外器(qi)官受(shou)侵犯(fan)可以與(yu)淋巴(ba)結(jie)共同(tong)存在(zai),也可單(dan)獨存在(zai)。臨床表現復雜而多樣性(xing)。
(3)鼻(bi)腔(qiang)病變原(yuan)發在(zai)鼻(bi)腔(qiang)的淋(lin)巴(ba)(ba)瘤大多數是(shi)NHL。病理(li)類型主要是(shi)NHL中的鼻(bi)腔(qiang)NK/T細胞淋(lin)巴(ba)(ba)瘤和彌漫大B細胞淋(lin)巴(ba)(ba)瘤。早(zao)期病變多局限(xian)在(zai)一側鼻(bi)腔(qiang)下鼻(bi)甲部(bu)(bu)位,表(biao)現為(wei)鼻(bi)塞、鼻(bi)出(chu)血(xue)、局部(bu)(bu)黏膜潰瘍(yang)等。隨著疾病進展(zhan)可(ke)侵(qin)犯對側鼻(bi)腔(qiang)或鄰近的組織和器官,表(biao)現為(wei)耳鳴、聽力下降、咽(yan)痛、聲嘶、面(mian)頰部(bu)(bu)腫(zhong)脹等。腫(zhong)瘤侵(qin)襲可(ke)破壞(huai)骨質(zhi)造成(cheng)鼻(bi)中隔、硬腭穿孔(kong)等相應(ying)的癥狀。
2.全身表現
在淋巴結腫大之前或(huo)同(tong)時可出(chu)現不(bu)同(tong)的(de)全身癥狀(zhuang)。
(1)發(fa)熱多數NHL患(huan)者具(ju)有發(fa)熱,但發(fa)熱持續(xu)的時(shi)間(jian)、溫度(du)的高(gao)度(du)、發(fa)熱周期(qi)性變(bian)化均可(ke)不(bu)同。部分患(huan)者發(fa)熱持續(xu)時(shi)間(jian)可(ke)以以月計算(suan),最終需取(qu)得(de)相關部位的病理(li)依據才(cai)得(de)以診(zhen)斷。
(2)盜(dao)汗與消瘦由于(yu)機(ji)體免疫功(gong)能(neng)的衰(shuai)竭和腫瘤(liu)疾病的進展,或伴有發熱等消耗性因素,患者常(chang)出現多汗、夜間的盜(dao)汗及體重的進行性下降。
(3)皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)瘙癢和(he)(he)皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)病變NHL可(ke)(ke)有一(yi)系列非特異性皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)表現,腫瘤可(ke)(ke)原發在皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu),也可(ke)(ke)是繼發皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)侵(qin)犯,發生(sheng)率在13%~53%。部(bu)分(fen)皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)瘙癢可(ke)(ke)在確診前就(jiu)發生(sheng)。常見的皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)表現糙皮(pi)(pi)(pi)病樣丘疹(zhen)、帶狀(zhuang)皰疹(zhen)、全身性皰疹(zhen)樣皮(pi)(pi)(pi)炎、皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)色素性改變、結節紅斑等(deng)。皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)損害(hai)(hai)呈多(duo)形性,斑塊、水皰、糜(mi)爛、結節等(deng),部(bu)分(fen)皮(pi)(pi)(pi)膚(fu)(fu)損害(hai)(hai)后可(ke)(ke)經久(jiu)破潰、滲液。由于腫瘤的侵(qin)襲和(he)(he)免疫功能的降(jiang)低極易(yi)合并感染而(er)長期不愈合,也是引起NHL患者發熱(re)的原因之一(yi)。
(4)腹部(bu)表(biao)現腸(chang)系膜、腹膜后淋(lin)巴結是最(zui)常(chang)見病變部(bu)位(wei),胃腸(chang)道則是最(zui)常(chang)見的結外(wai)病變部(bu)位(wei)。根據受(shou)累部(bu)位(wei)常(chang)表(biao)現為腹部(bu)飽脹(zhang)感(gan)、腹痛、消化不良、腹部(bu)包(bao)塊、消化道出(chu)血等,易(yi)出(chu)現腸(chang)梗阻(zu)、腸(chang)穿孔等急腹癥表(biao)現。肝脾腫大在NHL患者中并不少見,多數是肝脾受(shou)侵犯所致。
NHL檢查可分為(wei)創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)傷(shang)(shang)性和非創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)傷(shang)(shang)性檢查。創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)傷(shang)(shang)性檢查多是取組織細胞學(xue)標本為(wei)診斷而(er)進行(xing),非創(chuang)(chuang)(chuang)(chuang)傷(shang)(shang)性檢查多是為(wei)尋找病(bing)變位置、評估病(bing)變范圍和評估治療(liao)療(liao)效(xiao)而(er)進行(xing)。
1.創傷性檢查
主要根據(ju)病(bing)變(bian)的(de)(de)大小、生長的(de)(de)部(bu)位(wei)(wei)和創傷(shang)檢查可(ke)能帶來的(de)(de)風險而決(jue)定操作的(de)(de)方式(shi)。①淺(qian)表腫大淋巴(ba)結(jie)(jie)直接(jie)穿(chuan)刺(ci);或在(zai)超聲、CT定位(wei)(wei)引導下經(jing)皮進(jin)行深部(bu)淋巴(ba)結(jie)(jie)及占(zhan)位(wei)(wei)病(bing)變(bian)穿(chuan)刺(ci)針(zhen)吸細(xi)胞獲取標(biao)本。此(ci)種方法價(jia)值存(cun)在(zai)一定的(de)(de)爭議。②根據(ju)病(bing)變(bian)部(bu)位(wei)(wei)可(ke)在(zai)支氣(qi)管鏡(jing)(jing)、縱隔鏡(jing)(jing)、胃(wei)鏡(jing)(jing)、結(jie)(jie)腸鏡(jing)(jing)等內鏡(jing)(jing)輔助下取組織細(xi)胞標(biao)本。③各種手(shou)術方式(shi)獲取淋巴(ba)結(jie)(jie)或病(bing)變(bian)部(bu)位(wei)(wei)細(xi)胞標(biao)本。④骨髓穿(chuan)刺(ci)和活檢。⑤腰(yao)椎穿(chuan)刺(ci)進(jin)行腦脊液細(xi)胞學(xue)檢查。
2.非(fei)創傷性檢查
①實(shi)驗室檢查包括全(quan)(quan)血細胞計數、血沉、乳酸脫氫酶、β2微球蛋(dan)白和肝腎功(gong)能等(deng)。②影像(xiang)學檢查包括全(quan)(quan)身CT、磁共振、正(zheng)電子發射(she)型斷層掃(sao)描技術(PET/CT)等(deng)。
3.其他
全身一般狀況評估性(xing)檢查。
NHL診斷必須依靠病(bing)理確診。同時根據(ju)組織細胞形態特(te)點(dian),結(jie)合免(mian)疫表(biao)型和細胞遺傳學特(te)征可(ke)以明確病(bing)理類型,對指導個體化治(zhi)療用藥和判斷預(yu)后有益(yi)。發病(bing)率高(gao)并有代表(biao)性的NHL:
1.B細胞類型
彌漫大B細胞淋(lin)巴瘤(liu)(liu)、濾(lv)泡淋(lin)巴瘤(liu)(liu)、套細胞淋(lin)巴瘤(liu)(liu)、黏(nian)膜相關淋(lin)巴組織淋(lin)巴瘤(liu)(liu)。
2.T細胞類型
外周T細胞淋(lin)巴(ba)瘤(liu)、血管免(mian)疫母細胞型淋(lin)巴(ba)瘤(liu)、間變大細胞淋(lin)巴(ba)瘤(liu)。
3.NK/T細(xi)胞
結外NK/T細(xi)胞淋巴瘤-鼻(bi)型(xing)、侵襲性NK/T細(xi)胞白(bai)血(xue)病。
隨著(zhu)對NHL的免疫學(xue)、細胞遺傳學(xue)和分子生物(wu)學(xue)特點等的不斷研究和認識,新(xin)藥的研發(fa),完善的臨床分期,淋巴瘤(liu)國際(ji)預后(hou)指數(IPI)等綜合因素的分析,對治療(liao)的個體(ti)化要求越(yue)來越(yue)高,治療(liao)也越(yue)來越(yue)復雜。目(mu)前主要治療(liao)手段包括全身化療(liao)、局(ju)部放(fang)療(liao)、生物(wu)免疫學(xue)、手術切除部分或全部病灶、造血干(gan)細胞移植術或針(zhen)對幽(you)門螺桿(gan)菌感染引起胃黏膜相(xiang)關組(zu)織淋巴瘤(liu)的抗幽(you)門螺桿(gan)菌感染治療(liao)等。
在NHL實際(ji)工作中可以(yi)(yi)根據腫瘤(liu)細(xi)(xi)胞(bao)增殖(zhi)(zhi)速(su)度和(he)臨床特(te)點,分(fen)為高(gao)(gao)度侵(qin)襲(xi)性、侵(qin)襲(xi)性和(he)惰(duo)(duo)性NHL。高(gao)(gao)度侵(qin)襲(xi)性NHL腫瘤(liu)增殖(zhi)(zhi)速(su)度快,易出現其他器官(guan)受侵(qin),如(ru)(ru)淋(lin)巴母細(xi)(xi)胞(bao)淋(lin)巴瘤(liu)和(he)伯基特(te)(Burkitt)淋(lin)巴瘤(liu)。雖然惡性程度高(gao)(gao),但有潛(qian)在治愈(yu)(yu)的可能性。常采用(yong)高(gao)(gao)劑(ji)量強度或(huo)急性淋(lin)巴細(xi)(xi)胞(bao)白(bai)血病樣的方案治療(liao)(liao)。惰(duo)(duo)性NHL腫瘤(liu)細(xi)(xi)胞(bao)增殖(zhi)(zhi)速(su)度慢(man),但對化療(liao)(liao)相對不敏感(gan),屬于(yu)化療(liao)(liao)不能治愈(yu)(yu)的腫瘤(liu)。治療(liao)(liao)可以(yi)(yi)改善生(sheng)活質量和(he)延長生(sheng)存(cun)時間(jian)。如(ru)(ru)濾泡性NHL和(he)蕈樣霉菌病等(deng)。
NHL預(yu)后(hou)與疾病(bing)的類型(xing)、侵襲程(cheng)度、臨床(chuang)分(fen)(fen)期(qi)、分(fen)(fen)子遺傳(chuan)學、免疫學等多(duo)種因素相關(guan)。
目(mu)前臨床工作中常使用國(guo)際預后(hou)指數(IPI)判(pan)斷預后(hou)。它適用于各種類型的淋巴瘤(liu),根據得(de)分將(jiang)患者分為四個不同危險程度(du)的群體。