瑞氏(shi)綜合(he)征(zheng)(RS)是兒童在病毒感染(如(ru)流感、感冒或(huo)水(shui)痘)康復過程中得的(de)一種(zhong)罕見的(de)病,以服用(yong)水(shui)楊酸(suan)類藥物(如(ru)阿司匹林)為重(zhong)要病因(yin)。廣(guang)泛的(de)線粒(li)體(ti)受損為其病理(li)基礎(chu)。瑞氏(shi)綜合(he)征(zheng)會影響身體(ti)的(de)所有器官,但對肝臟和大腦帶來的(de)危害最大。如(ru)果不及時(shi)治療(liao),會很(hen)快導致(zhi)肝腎(shen)衰(shuai)竭、腦損傷,甚(shen)至死(si)亡。
病(bing)因(yin)不明(ming),但研究發現在患(huan)病(bing)毒感染性疾病(bing)時服用水楊酸類藥物(如阿(a)司匹林)會患(huan)此病(bing)。本病(bing)的發病(bing)原因(yin)目前尚未完(wan)全(quan)清(qing)楚。認為與下列(lie)因(yin)素(su)有關:
1.感染
多數(shu)患兒病(bing)(bing)前1-7天常有病(bing)(bing)毒(du)(du)感(gan)染(ran)(ran)的表現(xian),如(ru)呼(hu)吸道感(gan)染(ran)(ran)、消化(hua)道感(gan)染(ran)(ran),也曾從Reye綜(zong)合(he)征病(bing)(bing)人身上(shang)分離(li)出(chu)(chu)流感(gan)病(bing)(bing)毒(du)(du)、副流感(gan)病(bing)(bing)毒(du)(du)、柯薩(sa)奇病(bing)(bing)毒(du)(du)、皰疹病(bing)(bing)毒(du)(du)、EB病(bing)(bing)毒(du)(du)、水痘病(bing)(bing)毒(du)(du)等。除此之外部分細菌(jun)感(gan)染(ran)(ran)后也可出(chu)(chu)現(xian)Reye綜(zong)合(he)征如(ru)化(hua)膿性(xing)腦膜炎,細菌(jun)性(xing)痢(li)疾等。但是目前尚(shang)無證(zheng)據(ju)證(zheng)明本(ben)病(bing)(bing)是由于直接(jie)感(gan)染(ran)(ran)所致。
2.藥物
大量臨床報道發現患兒(er)病(bing)毒(du)感(gan)染時(shi)服用(yong)(yong)(yong)水楊(yang)酸鹽(阿(a)司匹(pi)林),發生(sheng)本(ben)病(bing)的(de)可能(neng)性(xing)大。鑒(jian)于(yu)此(ci)(ci)英(ying)、美(mei)等國家(jia)減少或停(ting)止兒(er)童應用(yong)(yong)(yong)水楊(yang)酸制劑的(de)應用(yong)(yong)(yong)。2000年Casteels-VanDaeleM等報道美(mei)國密歇根州Reye綜(zong)合征(zheng)的(de)發病(bing)率隨阿(a)司匹(pi)林的(de)應用(yong)(yong)(yong)減少而下降(jiang)。研究發現系統性(xing)紅斑狼瘡、類風濕性(xing)關節炎(yan)等長期應用(yong)(yong)(yong)阿(a)司匹(pi)林的(de)患兒(er)易患Reye綜(zong)合征(zheng),減少使用(yong)(yong)(yong)后發生(sheng)率明顯下降(jiang)。以上研究均提示阿(a)司匹(pi)林與此(ci)(ci)病(bing)相關,但(dan)是目前尚不明確(que)阿(a)司匹(pi)林與Reye的(de)關系。此(ci)(ci)外,其他藥(yao)物的(de)應用(yong)(yong)(yong)也可引起與Reye綜(zong)合征(zheng)相同的(de)癥(zheng)狀如抗癲(dian)癇藥(yao)物丙戊酸鈉。
3毒素
黃曲霉(mei)素、有機農藥等(deng)中毒(du)者可出現與Reye綜合征相同的(de)臨床表型。
4.遺傳代謝
部分患兒有(you)家族(zu)史,提示(shi)此病可(ke)能與遺傳因素有(you)關。
本(ben)病(bing)(bing)癥狀可能(neng)在患病(bing)(bing)毒性疾病(bing)(bing)期(qi)間表現(xian)出來,但更多的時候還是在一兩周(zhou)后出現(xian)。最初患兒通常不停地嘔吐(tu)。其他早期(qi)癥狀包(bao)括腹瀉、疲倦、精神欠佳(jia)等。
隨著疾病加重,并影響到大腦,患兒可(ke)能會變得不(bu)(bu)安、過(guo)度亢奮、神志不(bu)(bu)清、驚(jing)厥或癲癇,甚至(zhi)昏迷。
1.血常規
白細胞計數(shu)大多明顯增(zeng)高,分類以(yi)中(zhong)性粒細胞增(zeng)高為主。
2.肝功能檢查
血清丙氨酸(suan)轉氨酶(mei)增(zeng)高,凝(ning)血酶(mei)原時(shi)間(jian)延長。
3.血生化檢查
血(xue)(xue)氨、血(xue)(xue)漿游離脂肪蛋白質酸和短鏈脂肪蛋白質酸升高(gao)。血(xue)(xue)糖大多降低,也(ye)有少部分患兒血(xue)(xue)糖正常(chang)。
4.腦脊液檢查
除壓力升高頭痛外,細胞數和蛋白多(duo)在(zai)正常范(fan)圍之內。
5.腦電圖檢查
顯示重度彌漫(man)性異常。
6.影像學檢查
頭顱CT和MRI檢查在線有助于排除腦部占位(wei)性病變。
7.肝臟活檢
本病的(de)確診依賴于(yu)肝(gan)臟(zang)的(de)活體(ti)組織檢查,可見肝(gan)細胞(bao)內(nei)有大(da)量脂肪(fang)滴,電鏡下觀察(cha)線粒體(ti)膨大(da)以及(ji)致(zhi)密體(ti)的(de)減(jian)少(shao)或消失(shi)等特征性改變。
依據病(bing)史、臨床表現和輔助檢查可確診。
瑞氏綜合征常常會被誤診,部分原因在于這(zhe)種病(bing)很不常見,可能(neng)會被誤診為腦(nao)(nao)炎、腦(nao)(nao)膜炎、糖尿病(bing)、服藥過量或中毒等。
1.治療原則
重(zhong)點是(shi)糾正(zheng)代謝紊亂,控(kong)制(zhi)腦水腫、降低顱(lu)內(nei)壓和控(kong)制(zhi)驚厥等對癥(zheng)處理(li)。主要是(shi)針對本病(bing)的二(er)個基本病(bing)理(li)生理(li)變化,即(ji)腦水腫和肝衰竭來(lai)進行(xing)治療和監(jian)護、評(ping)價。
2.重癥監護
對具有(you)重(zhong)度以(yi)上腦病者必須(xu)予以(yi)心肺(fei)和顱內壓(ya)監(jian)護,及時發現異常。由于本病變化迅(xun)速,常可由輕癥突然變為重(zhong)癥,故(gu)對病情較(jiao)輕者也應密切觀察。
3.腦部(bu)病變的治(zhi)療
控制腦(nao)水腫(zhong)是治療本(ben)病的(de)(de)重點。在降(jiang)低顱(lu)內(nei)壓(ya)(ya)的(de)(de)同時(shi),還要維(wei)(wei)持腦(nao)的(de)(de)灌注(zhu)壓(ya)(ya)。①降(jiang)低顱(lu)內(nei)壓(ya)(ya):用滲透性利尿劑(ji),20%甘露醇靜注(zhu),開始時(shi)每4~6小時(shi)一次。速(su)尿和(he)地(di)塞(sai)米松可(ke)同時(shi)應用。②監測顱(lu)內(nei)壓(ya)(ya):可(ke)用蛛網膜下或硬膜外的(de)(de)測壓(ya)(ya)計,使顱(lu)內(nei)壓(ya)(ya)維(wei)(wei)持在20mmHg以下。③監測血(xue)氣:保(bao)持呼吸道通暢,防(fang)止低氧血(xue)癥和(he)高碳酸血(xue)癥,以避(bi)免加(jia)重腦(nao)水腫(zhong)。④維(wei)(wei)持正常血(xue)壓(ya)(ya):以保(bao)證腦(nao)內(nei)灌注(zhu)壓(ya)(ya)在50mmHg以上(shang)。腦(nao)灌注(zhu)壓(ya)(ya)=平均動(dong)脈壓(ya)(ya)-顱(lu)內(nei)壓(ya)(ya),如果腦(nao)灌注(zhu)壓(ya)(ya)過低,則引起腦(nao)缺(que)氧,加(jia)重腦(nao)水腫(zhong)。腦(nao)水腫(zhong)時(shi)常須限制液體入(ru)量。
4.降低血氨
可給(gei)以食(shi)醋灌腸,每次10~20ml,再加2倍無菌生理鹽(yan)水稀釋后保(bao)留灌腸。口(kou)(kou)服50%乳果糖(tang)混(hun)懸液(ye)。供(gong)給(gei)足夠熱量(liang)(30~40cal/kg)。有條件者(zhe)也可用(yong)腹腔透析,新鮮血液(ye)或(huo)血漿置(zhi)換療法(fa)(fa)以降低血氨(an)(an)。精氨(an)(an)酸(suan)滴注、新霉素口(kou)(kou)服或(huo)灌腸以減少產氨(an)(an),瓜(gua)氨(an)(an)酸(suan)可使氨(an)(an)轉變為尿(niao)素。谷氨(an)(an)酸(suan)鈉液(ye)加于葡(pu)萄(tao)糖(tang)液(ye)中靜脈(mo)注射,可糾正高血氨(an)(an)。保(bao)護(hu)肝(gan)功能和加強支持療法(fa)(fa),有人(ren)采用(yong)換血療法(fa)(fa)取(qu)得了(le)一定(ding)效果。
5.防治出血
可給(gei)予膽固醇維生素K有(you)助于(yu)凝(ning)血酶原的合成,也可輸注凝(ning)血因子或新鮮血漿等。
6.糾正低血糖
低血糖(tang)必須及(ji)時(shi)糾(jiu)正,靜脈輸入10%~20%葡萄(tao)糖(tang),使血糖(tang)維持在150~200mg/dl。當血糖(tang)達到稍高于正常水平(ping)時(shi),可(ke)加用(yong)胰島素(su)以(yi)減少游離脂(zhi)肪酸的分解。
7.糾正代謝紊亂(luan)
維持水電(dian)解質(zhi)及酸(suan)堿(jian)平衡。
8.其他
由(you)于瑞氏綜合(he)的(de)病情兇險,不同的(de)患兒(er)可能會(hui)出現不同的(de)多臟器(qi)受損的(de)癥狀和并發癥。應(ying)及時(shi)給予必要的(de)對癥和支持治療。