重癥肌無力樣綜合(he)癥,有“不死的癌癥”之稱,被WHO列為世界十大難治(zhi)疾病(bing)。MG病(bing)人若診療不及時,則會使病(bing)人飲食等(deng)日常(chang)活動(dong)受到(dao)嚴重影(ying)響,甚至喪失勞(lao)動(dong)力、危及生命,給社(she)會和家庭(ting)帶(dai)來沉重的負擔。
兒(er)童型重癥肌(ji)無力最多(duo)見,發(fa)病最小(xiao)年(nian)齡為6個月,發(fa)病年(nian)齡高峰在出生后第(di)2年(nian)及(ji)第(di)3年(nian)。
根據臨(lin)床(chuang)特征可(ke)(ke)分為(wei)眼肌(ji)型、腦干(gan)型及全身型。①眼肌(ji)型:最多(duo)見,是(shi)指(zhi)單純眼外(wai)(wai)肌(ji)受(shou)(shou)累(lei),但無(wu)其他(ta)肌(ji)群(qun)受(shou)(shou)累(lei)之臨(lin)床(chuang)和電生理所(suo)見。首發(fa)癥(zheng)狀多(duo)數(shu)先見一側或雙(shuang)(shuang)側眼瞼下垂,晨輕暮重(zhong),也(ye)可(ke)(ke)表現(xian)眼球活動(dong)(dong)障礙、復視、斜(xie)視等。重(zhong)癥(zheng)患兒表現(xian)雙(shuang)(shuang)側眼球幾乎不動(dong)(dong)。②全身型:有(you)一組以(yi)上肌(ji)群(qun)受(shou)(shou)累(lei),主要(yao)累(lei)及四肢。輕者四肢肌(ji)群(qun)輕度受(shou)(shou)累(lei),致使走路及舉手動(dong)(dong)作不能持久,上樓梯易疲勞。常(chang)伴(ban)(ban)眼外(wai)(wai)肌(ji)受(shou)(shou)累(lei),一般(ban)無(wu)咀(ju)嚼(jiao)、吞咽、構音(yin)困難(nan)。重(zhong)者常(chang)需臥床(chuang),除伴(ban)(ban)有(you)眼外(wai)(wai)肌(ji)受(shou)(shou)累(lei)外(wai)(wai),常(chang)伴(ban)(ban)有(you)咀(ju)嚼(jiao)、吞咽、構音(yin)困難(nan),以(yi)及程度不等的呼吸肌(ji)無(wu)力。值得注意(yi)是(shi)患兒雖有(you)四肢肌(ji)無(wu)力,多(duo)數(shu)患兒腱反射減弱或消(xiao)失,但少數(shu)患兒腱反射可(ke)(ke)正常(chang)。病肌(ji)無(wu)萎(wei)縮,無(wu)纖性顫動(dong)(dong),感覺(jue)正常(chang)。
如母(mu)親(qin)患(huan)(huan)重癥(zheng)肌無力(li),娩(mian)出(chu)的新(xin)生兒中的1/9患(huan)(huan)本病。患(huan)(huan)兒出(chu)生后(hou)數小時至3天內(nei),可表現哭聲無力(li),吸吮、吞咽、呼吸均(jun)顯困(kun)難。肌肉弛緩,腱反射(she)減退或消(xiao)失。患(huan)(huan)兒很(hen)少有眼外肌麻痹(bi)及上瞼下垂。如未注意(yi)家族史,易(yi)與(yu)分娩(mian)性腦損傷、肌無力(li)綜合征等混(hun)淆。肌內(nei)注射(she)新(xin)斯的明(ming)(詳見下文)或騰喜龍,癥(zheng)狀立(li)即減輕。患(huan)(huan)兒血中乙酰(xian)膽堿(jian)(jian)受(shou)體抗體可增高。本癥(zheng)患(huan)(huan)兒可于(yu)生后(hou)5周內(nei)恢復。輕癥(zheng)可自然緩解,但重癥(zheng)者(zhe)要用抗膽堿(jian)(jian)酯酶藥物。
新生兒先天性重癥肌無力,又名新生兒(er)持續性肌無(wu)(wu)力。患兒(er)母(mu)親無(wu)(wu)重(zhong)癥肌無(wu)(wu)力。本病(bing)多有家庭史,可呈(cheng)常染(ran)色(se)體(ti)隱性遺傳。患兒(er)出生后(hou)主(zhu)要表現為上(shang)瞼下垂,眼外肌麻痹,全身(shen)肌無(wu)(wu)力,哭聲低弱和呼吸困難者(zhe)并不常見。肌無(wu)(wu)力癥狀較(jiao)輕,但(dan)持續存(cun)在。血(xue)中乙(yi)酰膽(dan)堿受體(ti)抗(kang)體(ti)水(shui)平不高,血(xue)漿交換(huan)治(zhi)療及抗(kang)膽(dan)堿酯酶藥物均無(wu)(wu)效。
重(zhong)癥肌無力(li)(MG)是主要累及神經(jing)肌肉接頭(tou)處突觸(chu)后膜上乙酰(xian)膽堿受體(ti)(AchR)的、由乙酰(xian)膽堿受體(ti)抗體(ti)(AchR-Ab)介(jie)導、細胞免疫依賴性(xing)(xing)、補體(ti)參與的自身免疫性(xing)(xing)疾病(bing)。
1、少年(nian)型重(zhong)癥肌無力(JMG)臨床最常見。與(yu)成人MG相比,發病(bing)年(nian)齡(ling)不同,病(bing)理及發病(bing)機(ji)制(zhi)相同。起病(bing)年(nian)齡(ling)多(duo)在2歲(sui)以后,最小年(nian)齡(ling)6個(ge)月,平均年(nian)齡(ling)3歲(sui)。女(nv)多(duo)于男。
肌無力特點:休息(xi)后好轉,重(zhong)復用力則(ze)加重(zhong),并(bing)有晨(chen)輕暮重(zhong)現象(xiang)。
眼肌型:最(zui)多見(jian),患兒(er)僅表現眼外肌受累癥(zheng)(zheng)狀,而無(wu)其它(ta)肌群受累的臨床和電(dian)生理所見(jian)。首發癥(zheng)(zheng)狀是單側或雙(shuang)側上瞼下垂,可(ke)伴眼球(qiu)活動(dong)(dong)障礙,從(cong)而引起復視(shi)、斜視(shi)。重(zhong)癥(zheng)(zheng)者雙(shuang)眼幾乎不(bu)動(dong)(dong)。
全身型:軀干及四肢受累,伴或(huo)不伴眼外肌或(huo)球肌麻(ma)痹。輕者(zhe)步行或(huo)上階梯極易疲勞,重(zhong)癥者(zhe)肢體無(wu)(wu)運動功(gong)能,常(chang)有呼吸(xi)肌及球肌麻(ma)痹。患兒腱反(fan)(fan)射多減弱或(huo)消失,但也有腱反(fan)(fan)射正常(chang)者(zhe)。無(wu)(wu)肌肉纖顫及明顯肌萎(wei)縮,感覺正常(chang)。
腦干型:有(you)明顯吞咽、咀嚼及(ji)(ji)言語(yu)障礙,除伴眼外肌(ji)受累(lei)外,無軀(qu)干及(ji)(ji)肢體(ti)受累(lei)表(biao)現。
2、新生(sheng)兒暫時性重癥(zheng)肌無力:患(huan)重癥(zheng)肌無力母親(qin)所生(sheng)新生(sheng)兒約1/7患(huan)本(ben)病。
母親的AchR-Ab通過血胎(tai)盤(pan)屏障進入胎(tai)兒(er)血循環,作用于新生兒(er)神(shen)經(jing)肌肉(rou)接(jie)頭處(chu)AchR而(er)表現MG臨床特征。
患兒(er)生后(hou)數小(xiao)時至3d內,出現(xian)全身肌(ji)張力低(di)下(xia)、哭聲弱,吸吮、吞咽、呼吸均(jun)顯(xian)困難,腱反射(she)減弱或消失;患兒(er)很少有(you)眼(yan)外肌(ji)麻痹。如(ru)未注意家族史,易與圍產期腦損傷、肌(ji)無力綜合(he)征等相混淆(xiao)。肌(ji)肉注射(she)甲基硫(liu)酸新斯的明后(hou),癥狀明顯(xian)減輕。重(zhong)復神經刺激(RNS)檢測對確(que)診有(you)重(zhong)要(yao)意義。
患兒血中(zhong)AchR一Ah可增(zeng)高(gao)。輕癥可自(zi)行緩(huan)解,2~4周內完全恢復。重癥者如(ru)不經治(zhi)療(liao),可在數小時內死于呼吸(xi)衰竭。
3、先(xian)天(tian)性(xing)重(zhong)癥(zheng)肌無力(Congenital myasthenia gravis CMG)發生(sheng)于母親(qin)未患重(zhong)癥(zheng)肌無力所(suo)娩(mian)出的新生(sheng)兒(er)(er)或小嬰兒(er)(er)。血中(zhong)無AchR-Ab,常有(you)陽性(xing)家(jia)族史。
患兒在宮內胎動減少,出(chu)生后表(biao)現肌(ji)無力,哭聲微(wei)弱,喂養困(kun)難,雙瞼下垂(chui),眼(yan)球活動受限。早期癥狀(zhuang)并不嚴重,故確診較(jiao)困(kun)難。少數患兒可(ke)有呼吸肌(ji)受累。病程一般較(jiao)長,對(dui)(dui)膽堿(jian)酯酶抑(yi)制劑(ji)有效,但(dan)對(dui)(dui)眼(yan)外肌(ji)麻(ma)痹效果較(jiao)差。
CMG主(zhu)要有4種(zhong)缺陷(xian):
突觸前缺(que)陷:乙酰膽(dan)堿合(he)成缺(que)陷,乙酰膽(dan)堿釋放障礙
突(tu)觸后缺陷:膽堿酯酶缺乏,終板(ban)AchR缺陷
具有典型的臨床特(te)征:受累骨骼肌的易疲勞(lao)性和無力,經休息或用(yong)膽堿酯(zhi)酶抑(yi)制劑后(hou)癥狀(zhuang)減輕或消失。
且具下(xia)列(lie)條件之(zhi)一者方可確(que)診:
1)甲基硫(liu)酸新斯(si)的明藥(yao)物(wu)試驗(yan)陽(yang)性:每次0.04mg/kg,肌肉(rou)注(zhu)射。新生兒(er)0.1~0.15mg,兒(er)童常用量0.25~0.50mg,最(zui)大量≤1.00mg,觀察30min肌力改善(shan)為陽(yang)性。也可用騰(teng)喜龍(tensilon)0.2mg/kg肌肉(rou)注(zhu)射,1min內肌力改善(shan),作(zuo)用持續不(bu)到5min;因(yin)該藥(yao)物(wu)作(zuo)用時間(jian)短(duan),小兒(er)哭(ku)鬧不(bu)易觀察,故不(bu)適(shi)用于嬰幼兒(er),適(shi)用于重(zhong)癥(zheng)MG或肌無力危象(xiang)患(huan)兒(er)。在(zai)藥(yao)物(wu)試驗(yan)過程中,出現(xian)嚴(yan)重(zhong)的副交感刺激癥(zheng)狀(腸(chang)絞痛、流誕、心(xin)率過緩等)時,可用硫(liu)酸阿托品0.01mg/kg,肌肉(rou)注(zhu)射。
2)重(zhong)復神經電刺激(RNS)陽性(xing):采用肌(ji)電圖儀,檢測面、尺和(he)正中神經。刺激頻率(lv)為(wei)l、2、3、10和(he)20Hz,持續時(shi)間為(wei)3s。結果(guo)判斷以第5波(bo)與第1波(bo)相比(bi),波(bo)幅衰減如大于或(huo)等(deng)于10%定(ding)為(wei)陽性(xing)。
3)AchR-Ab檢測陽(yang)性,AchR-Ab陽(yang)性對MG診斷有重要意(yi)義(yi),但結果陰性亦不能排除本病(bing)。JMG患兒AchR-Ab陽(yang)性率(lv)為33%,可能與小(xiao)兒眼肌(ji)型居多及癥狀輕有關。
抗膽堿酯酶(ChE)藥物
(ChE抑制劑)
作用機制(zhi):化學(xue)結構類似(si)乙酰膽堿(Ach),競爭性(xing)與ChE的活性(xing)中心結合,使神經肌肉接(jie)頭(tou)處(NMJ)Ach量增(zeng)多。
1)新斯的明
A、溴化新斯的明片劑(每(mei)片15mg)5歲(sui)(sui)以內(nei)0.5mg/(kg.d),5歲(sui)(sui)以上0.25mg/(kg.d),每(mei)4h 1次,逐漸加量(liang),一旦出(chu)現副作(zuo)用則(ze)停止加量(liang)。10-20min生(sheng)效,持續3~4h,極量(liang)為0.1g/d。作(zuo)用時間短,胃腸道副作(zuo)用明顯。
B、甲(jia)基硫酸(suan)新斯的(de)明(ming)針劑(ji)(0.5mg。1.0mg)每(mei)(mei)歲0.05~0.lmg或(huo)每(mei)(mei)次(ci)0.025mg/kg,皮下、肌注、靜滴。作用較迅速,但持(chi)續時(shi)間短(2~3h)。一(yi)般用于診斷和急救(jiu)。
2)吡啶斯的明 化學結構類似新(xin)斯的明,但毒性僅為其1/8~1/4,治療量(liang)與中毒量(liang)距離大,作用時間3.5~4.5h。且對延髓支配肌、眼(yan)肌的療效比新(xin)斯的明強。
A、溴(xiu)化(hua)吡啶斯的明(ming)片劑(每(mei)片60mg)5歲以內2mg/(kg.d),5歲以上1mg/(kg.d),逐漸(jian)加(jia)量(liang)(liang),一旦出現反應則停止加(jia)量(liang)(liang)。分3~4次口服,極量(liang)(liang)0.36/d,10~30min出現療效。
溴化吡(bi)啶斯的(de)明糖漿(12mg/ml):適用于吞咽困難者(zhe)。
溴(xiu)化吡啶斯的(de)明長效片(pian)(180mg/片(pian))服后1/3立(li)即釋(shi)放,其余緩慢釋(shi)放,作用時(shi)間比正規(gui)片(pian)劑長2.0~2.5倍,宜于睡(shui)前(qian)服用。
針劑(5mg/支)皮(pi)下、肌內或靜脈注射(she),作用(yong)迅速(su),持(chi)續2~3h。
B、氯化吡(bi)啶(ding)斯的明(ming)片(每片50mg)作用(yong)同上(shang),適(shi)用(yong)于溴(xiu)劑(ji)過敏(min)者。
3)氯化(hua)阿(a)伯農片劑(ji)(酶(mei)抑(yi)寧,美斯的明,每片5mg、25mg)0.3mg/(kg.d)開始,漸(jian)增至(zhi)1.5mg/(kg.d),分(fen)3-4次。20~30min出現(xian)療效,作月(yue)時間(jian)4~5小時。對肩胛(jia)帶(dai)、骨盆帶(dai)肌無力療效較好。但蓄積傾(qing)向較大。
4)騰喜龍針劑(tensilon,10mg)0.2mg/kg,iv,先注(zhu)(zhu)射(she)1/5量(liang),如無(wu)反應再注(zhu)(zhu)射(she)余量(liang)。20~30秒發生(sheng)作用,持續2~4min。僅用于診斷及確定危象的性質。
應用抗(kang)ChE藥的(de)原則:
A、應從(cong)小劑量(liang)開始,逐漸調整至效(xiao)果最好而副作用最小的適當劑量(liang),藥量(liang)過小或過大均可使肌無力(li)加重。
B、劑量(liang)應(ying)根據個體對藥物的敏感性(xing)及病情(qing)變化而調整,如(ru)病情(qing)加重、緩解、復(fu)發(fa)及某些(xie)特殊情(qing)況(kuang)(月經期(qi)、妊娠期(qi)或感染等(deng))。
C、阿托品不應常規使用,一般只用于毒蕈堿樣副(fu)作用明顯(xian)時(shi),否則易掩蓋抗ChE藥物(wu)過量(liang)的(de)癥狀。
D、為防止膽堿(jian)能危(wei)象的發作,不應在病情有(you)變化時盲目(mu)增(zeng)大(da)劑量;且(qie)應使(shi)患兒與家長了解藥量過大(da)的癥狀。
1)胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)摘除術(shu)(shu) 術(shu)(shu)后(hou)有效(xiao)率(完全(quan)緩解與(yu)好轉)44%-90%。特別對(dui)非(fei)胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)瘤(liu)(liu)(liu)術(shu)(shu)后(hou)緩解好轉率較高;但75%-80%胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)瘤(liu)(liu)(liu)可(ke)惡(e)變,仍應(ying)盡(jin)早(zao)切(qie)(qie)除。對(dui)15歲(sui)以上的全(quan)身型(xing)MG,胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)摘除術(shu)(shu)是常規治療(liao)(liao)(liao)方(fang)法(fa),術(shu)(shu)后(hou)繼續用潑尼松1年。有胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)瘤(liu)(liu)(liu)者可(ke)靜滴地塞米松或環磷酰胺后(hou)進行(xing)手(shou)術(shu)(shu)切(qie)(qie)除,但療(liao)(liao)(liao)效(xiao)比胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)增生和正(zheng)常者差,術(shu)(shu)后(hou)需進行(xing)放射治療(liao)(liao)(liao)和長(chang)期免疫抑制劑治療(liao)(liao)(liao)。無胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)瘤(liu)(liu)(liu)的眼(yan)型(xing)MG,即使肢體肌電(dian)圖(EM)陽(yang)性,也非(fei)胸(xiong)(xiong)腺(xian)(xian)(xian)切(qie)(qie)除術(shu)(shu)適應(ying)證(zheng)。
2)激(ji)素(su)療法 適應征:A、病程在1年以內各型(xing)(xing)MG;B、單(dan)純用(yong)抗ChE藥物不能控制MG;C、單(dan)純眼(yan)肌(ji)型(xing)(xing)MG;D、已行胸腺摘除(chu)術(shu),但療效不佳或(huo)惡化的(de)MG;E、MG胸腺摘除(chu)術(shu)術(shu)前(qian)準(zhun)備(bei)。
①潑尼松(song)長期維持(chi)療法:潑尼松(song)片劑(每(mei)片5mg)1~2mg/(kg.d)小劑量(liang)開始逐漸增加,癥狀(zhuang)明顯緩(huan)解后(hou),持(chi)續服用8~12周后(hou)逐漸減量(liang),至每(mei)日(ri)或(huo)隔日(ri)頓服,總(zong)療程2年。
80%~90%可(ke)獲滿意(yi)療效。用藥時(shi)間愈短停藥后復發率愈高。治療初期(qi),少數患兒可(ke)能(neng)出現(xian)-過性肌(ji)無力(li)加重,故(gu)開(kai)始治療宜(yi)住院1~2周更為(wei)安全。應定(ding)期(qi)隨訪,觀察(cha)療效,調整劑(ji)量,注(zhu)意(yi)副作(zuo)用,如高血壓、低血鉀和(he)骨(gu)(gu)質疏(shu)松、股(gu)骨(gu)(gu)頭壞(huai)死等并發癥。
禁忌癥為活(huo)動(dong)性潰(kui)瘍病、結核病。全身(shen)感染、糖尿病、高(gao)血壓、精神病和免疫缺陷病等。
②大劑量(liang)甲基(ji)潑尼(ni)松(song)龍(long)沖(chong)擊療(liao)(liao)法(fa):甲基(ji)氫化潑尼(ni)松(song)龍(long)針劑(40mg/支(zhi)、500mg/支(zhi)),20mg/(kg.d)靜滴3d;再以潑尼(ni)松(song)維持(chi)治療(liao)(liao)。其(qi)優點是起效(xiao)時(shi)間(jian)和達最(zui)佳療(liao)(liao)效(xiao)時(shi)間(jian)比潑尼(ni)松(song)長期維持(chi)療(liao)(liao)法(fa)短。適用于肌無力(li)危(wei)象,胸腺摘除術前準備(bei)。應有(you)氣管切開和輔(fu)助呼吸的準備(bei)。如病情嚴重,應服用大劑量(liang)抗ChE藥物,在開始大劑量(liang)激素治療(liao)(liao)時(shi)適當減少(shao)(shao)抗ChE藥劑量(liang),以減少(shao)(shao)一過性肌無力(li)加重現(xian)象。
A、環(huan)磷酰胺片(pian)劑(每(mei)片(pian)0.05g、0.1g)2mg/(kg.d)分2次服(fu)用。多半于(yu)2個月內見效,有(you)效率為73%。EMG證明治療有(you)效。應注意白細胞減(jian)少、出(chu)血(xue)性膀胱炎、口(kou)腔炎、惡心、嘔(ou)吐、皮疹(zhen)和(he)脫發等(deng)副作用,療程不超過12周,以免損傷性腺。
B、嘌(piao)(piao)呤拮抗劑(ji)(ji)6-巰(qiu)基(ji)嘌(piao)(piao)呤片(pian)劑(ji)(ji)(每片(pian)25mg、50mg):l.5mg/(kg.d),分(fen)1~3次。硫(liu)唑(zuo)嘌(piao)(piao)呤片(pian)劑(ji)(ji)(每片(pian)0.05g、0.1g);1.5~3mg/(kg.d),分(fen)2次。
C、環(huan)孢霉素A:5mg/(kg.d),8~16周(zhou)(zhou)后增(zeng)至10mg/(kg.d),分2次服。4周(zhou)(zhou)見(jian)效,8~12周(zhou)(zhou)明顯改善。
D、血漿置換法:1975年開始用(yong)于MG,以去(qu)(qu)除Ach受(shou)體抗體,見效快,顯(xian)(xian)效率幾乎是(shi)100%,但(dan)療(liao)效持續短,價格昂貴,僅用(yong)于重癥。副作用(yong)有低血壓、出(chu)血和電解質紊亂(luan)。近年利用(yong)"免疫吸(xi)附栓"去(qu)(qu)除血漿中(zhong)大分子蛋白(bai)包括Ig,療(liao)效明顯(xian)(xian),副作用(yong)少(shao)。
E、胸腺(xian)放射治療(liao):用于藥(yao)物療(liao)效不佳者。放射線除(chu)直接對異常的胸腺(xian)有(you)(you)作(zuo)用外,對縱隔臟(zang)器、皮膚感受器及全身也有(you)(you)刺激(ji)作(zuo)用。總劑(ji)量一(yi)般為(wei)2000~4000cGy,在(zai)1~4周完成,但(dan)療(liao)效有(you)(you)時(shi)需6周至3個(ge)月(yue)后才顯(xian)示(shi)。近年(nian),以(yi)(yi)60鉆照射胸腺(xian),有(you)(you)效率為(wei)70%,病程在(zai)3年(nian)以(yi)(yi)內療(liao)效更好。可(ke)在(zai)胸腺(xian)摘除(chu)術前(qian)1個(ge)月(yue)先(xian)作(zuo)放療(liao),以(yi)(yi)增加術后緩解機會。
F、大劑量靜脈注射丙種球(qiu)蛋白:0.4~0.6g/(kg.d)靜滴,4~6h內輸完,連續5d為一療(liao)程。急(ji)性(xing)或復發病例有(you)效(xiao)(xiao)率(lv)75%~100%。顯效(xiao)(xiao)較快,絕大多數在(zai)3~10d內見效(xiao)(xiao),最短者(zhe)次日(ri)即(ji)見效(xiao)(xiao);緩解(jie)后維持20~120d,大多40~60d。間斷3~4周重復用(yong)藥,可能(neng)有(you)更長的緩解(jie)期(qi)。因價格昂貴,主要用(yong)于MG危象,或其他治療(liao)無效(xiao)(xiao)者(zhe)。
1)氯化鉀片(pian)劑或10%溶液;2~3g/d,分2~3次。
2)螺(luo)旋內酯膠囊(nang)(每(mei)枚20mg);2mg/kg.d),分(fen)2~4次。
3)麻黃堿片劑(每片25mg);每次0.5~1.0mg/kg,每天3次。
l)肌肉松(song)弛劑如筒箭(jian)毒(du)類為絕(jue)對禁(jin)忌。
2)嗎啡、乙醚、巴比妥類、安定(ding)劑(氯丙嗪)對(dui)神經肌肉傳遞有阻滯(zhi)作用(yong)的(de)藥物(wu)及其他麻醉止(zhi)痛(tong)劑應慎用(yong)。
3)抗心律不齊藥(yao)如奎寧、奎尼丁、普(pu)魯(lu)卡因(yin)酞胺、心得安、利多(duo)卡因(yin)等應禁用。
4)大(da)劑(ji)量苯妥英鈉應禁用。
5)氨基糖甙類(lei)、四環(huan)素(su)(su)類(lei)、粘菌(jun)素(su)(su)、多粘菌(jun)素(su)(su)、紫霉(mei)素(su)(su)、巴龍霉(mei)素(su)(su)和(he)潔霉(mei)素(su)(su)禁用。