腸穿(chuan)孔(kong)原因 腸穿(chuan)孔(kong)會有什(shen)么(me)癥狀

疾病分類

按照發病(bing)部位(wei)，可分為十二指腸穿孔、小(xiao)腸穿孔、結直腸穿孔。

按(an)照病因分類：可分為消化性(xing)(xing)潰瘍、炎癥性(xing)(xing)腸(chang)道病、腸(chang)道憩室、腸(chang)道腫瘤(liu)、腸(chang)系膜缺(que)血性(xing)(xing)疾(ji)病、絞窄性(xing)(xing)腸(chang)梗(geng)阻、嵌頓疝及醫源性(xing)(xing)、自發性(xing)(xing)、外傷(shang)性(xing)(xing)腸(chang)穿孔。

發病原因

消(xiao)化(hua)性(xing)(xing)潰(kui)瘍、炎癥性(xing)(xing)腸(chang)(chang)道病、腸(chang)(chang)道憩室、腸(chang)(chang)道腫瘤、腸(chang)(chang)系(xi)膜缺血性(xing)(xing)疾病、絞窄性(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗阻、嵌頓疝及(ji)醫源性(xing)(xing)、自發性(xing)(xing)、外傷(shang)性(xing)(xing)腸(chang)(chang)穿孔。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多(duo)有長(chang)期潰(kui)瘍病史(shi)，疼痛初(chu)始部(bu)位位于上(shang)(shang)腹(fu)(fu)部(bu)或劍突下，很快波(bo)及全腹(fu)(fu)，但仍以(yi)上(shang)(shang)腹(fu)(fu)部(bu)為(wei)重(zhong)。

2、結直腸腫瘤穿孔

結(jie)腸(chang)癌患(huan)者可(ke)以(yi)(yi)有(you)腹(fu)痛、貧(pin)血、腹(fu)部(bu)包塊、粘液血便等(deng)癥狀；直(zhi)腸(chang)癌患(huan)者可(ke)以(yi)(yi)有(you)便意頻(pin)繁、排便習慣改變、大便變形變細、大便帶血等(deng)直(zhi)腸(chang)刺激(ji)、腸(chang)腔狹窄、癌腫(zhong)(zhong)破潰感染癥狀。穿孔部(bu)位(wei)往往位(wei)于(yu)腫(zhong)(zhong)瘤造成狹窄處(chu)或者梗阻(zu)近端腸(chang)管處(chu)。腹(fu)部(bu)CT檢查對(dui)本病有(you)提示。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當腸梗阻(zu)伴有腸壁血(xue)運障礙，腸管發(fa)生(sheng)缺血(xue)壞死時，可(ke)出現腸穿孔(kong)。絞窄(zhai)性腸梗阻(zu)預后嚴重，并必須及早進行(xing)手術治療(liao)。

有(you)(you)下列表現者，應考慮絞窄性(xing)腸梗阻的(de)可能:①腹(fu)(fu)痛(tong)發作急驟，起始即為持續性(xing)劇烈(lie)疼(teng)痛(tong)，或(huo)(huo)在陣(zhen)發性(xing)加重之間(jian)仍(reng)有(you)(you)持續性(xing)疼(teng)痛(tong)。②病情(qing)發展迅(xun)速，早期出(chu)現休克(ke)，抗休克(ke)治(zhi)療后改(gai)善(shan)不顯著。③有(you)(you)明顯腹(fu)(fu)膜(mo)刺激征，體溫上(shang)升、脈率增(zeng)快、白細(xi)胞計數增(zeng)高。④腹(fu)(fu)脹不對(dui)稱，腹(fu)(fu)部(bu)有(you)(you)局部(bu)隆起或(huo)(huo)觸及有(you)(you)壓痛(tong)的(de)腫塊(脹大的(de)腸拌)。⑤嘔吐(tu)出(chu)現早、劇烈(lie)而(er)頻繁(fan)。嘔吐(tu)物、胃(wei)腸減壓抽出(chu)液(ye)、肛門排出(chu)物為血(xue)性(xing)，或(huo)(huo)腹(fu)(fu)腔穿刺抽出(chu)血(xue)性(xing)液(ye)體。⑥經積極非手術治(zhi)療而(er)癥狀(zhuang)體征無明顯改(gai)善(shan)。⑦腹(fu)(fu)部(bu)X線(xian)檢查見孤立、突(tu)出(chu)脹大的(de)腸拌、不因時(shi)間(jian)而(er)改(gai)變位置。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)(bing)因不(bu)清(qing)，與自身免疫有(you)關(guan)，可(ke)侵及(ji)胃腸(chang)(chang)(chang)道的任何部位，多(duo)發(fa)(fa)生于(yu)末端回腸(chang)(chang)(chang)，呈節段性分布(bu)。臨床表現與發(fa)(fa)病(bing)(bing)急緩，病(bing)(bing)變部位和范圍以及(ji)有(you)無(wu)并發(fa)(fa)癥(zheng)有(you)關(guan)。起病(bing)(bing)常較(jiao)(jiao)緩慢，病(bing)(bing)史多(duo)較(jiao)(jiao)長。主要癥(zheng)狀為腹(fu)瀉、腹(fu)痛(tong)(tong)、低熱、體(ti)重下(xia)降等。便隱血可(ke)呈陽性，一般無(wu)便血。腹(fu)痛(tong)(tong)常位于(yu)右(you)下(xia)腹(fu)或臍周，一般為痙攣性痛(tong)(tong)，多(duo)不(bu)嚴重，常伴局部輕壓痛(tong)(tong)。當(dang)有(you)慢性潰瘍(yang)穿透、腸(chang)(chang)(chang)內瘺和粘連形(xing)成時(shi)，可(ke)出(chu)現腹(fu)內包塊。部分病(bing)(bing)人出(chu)現不(bu)全腸(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻。穿孔的發(fa)(fa)生率為1～2%，90%發(fa)(fa)生在(zai)末端回腸(chang)(chang)(chang)，10%發(fa)(fa)生在(zai)空腸(chang)(chang)(chang)。結腸(chang)(chang)(chang)鏡檢、鋇灌腸(chang)(chang)(chang)檢查有(you)助于(yu)診斷。

急性出血性腸炎

腸管急性炎癥(zheng)病變，病因不清，血便為主(zhu)要癥(zheng)狀。主(zhu)要在空腸和回腸，結腸與胃(wei)少見(jian)。嚴重可發生出血、壞(huai)死、穿孔(kong)。臨床表(biao)現以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉(xie)、便血及全(quan)身中毒癥(zheng)狀為主(zhu)。

腸結核

結核(he)桿(gan)菌侵犯腸管所引起的(de)慢性感染，其(qi)病變可分為潰(kui)瘍性型和增(zeng)生(sheng)型，可以是全(quan)身性結核(he)的(de)一(yi)部(bu)分或者合并(bing)有(you)(you)肺(fei)結核(he)。病變85%發生(sheng)在回盲(mang)部(bu)，除有(you)(you)結核(he)病人低熱、盜汗、乏(fa)力、消瘦和食欲(yu)減(jian)退等(deng)全(quan)身癥(zheng)狀，常有(you)(you)腹(fu)痛、腹(fu)瀉與(yu)便秘及腹(fu)部(bu)腫塊等(deng)癥(zheng)狀。穿(chuan)孔可形成局限性膿腫、腸瘺或急(ji)性腹(fu)膜炎(yan)。

腸傷寒穿孔

腸(chang)(chang)穿(chuan)孔(kong)(kong)是由傷(shang)(shang)寒(han)桿菌(jun)引起的傷(shang)(shang)寒(han)病(bing)的嚴重并(bing)發(fa)(fa)(fa)癥之一，死亡率較高。最顯(xian)著處是在回(hui)(hui)腸(chang)(chang)末段(duan)，80%的穿(chuan)孔(kong)(kong)發(fa)(fa)(fa)生在距回(hui)(hui)盲(mang)瓣50cm以(yi)內，多(duo)為單發(fa)(fa)(fa)，多(duo)發(fa)(fa)(fa)穿(chuan)孔(kong)(kong)約(yue)占(zhan)10%～20%。明確有腸(chang)(chang)傷(shang)(shang)寒(han)的病(bing)人(ren)出現(xian)急性彌漫(man)性腹(fu)膜炎時不(bu)難(nan)做(zuo)出診斷。但少數傷(shang)(shang)寒(han)患者(zhe)癥狀不(bu)明顯(xian)，僅有輕度發(fa)(fa)(fa)熱(re)、頭痛(tong)(tong)、全(quan)身(shen)不(bu)適等(deng)，這些(xie)病(bing)人(ren)發(fa)(fa)(fa)生穿(chuan)孔(kong)(kong)時，多(duo)表現(xian)為右下腹(fu)痛(tong)(tong)伴(ban)嘔吐、腹(fu)膜炎體征，極(ji)易誤診為急性闌尾(wei)炎穿(chuan)孔(kong)(kong)。手術時發(fa)(fa)(fa)現(xian)闌尾(wei)炎僅有周圍炎，而(er)有回(hui)(hui)腸(chang)(chang)穿(chuan)孔(kong)(kong)，應警惕(ti)腸(chang)(chang)傷(shang)(shang)寒(han)穿(chuan)孔(kong)(kong)的可能。應取腹(fu)腔滲液做(zuo)傷(shang)(shang)寒(han)菌(jun)培養，取血做(zuo)傷(shang)(shang)寒(han)菌(jun)培養和肥達反應試驗，以(yi)明確診斷。[1]

發病機制

腸(chang)道原發或繼發性疾病導致腸(chang)管壁壞死(si)破裂穿孔，腸(chang)內容(rong)物(wu)溢出至(zhi)腹膜(mo)腔內，引(yin)起(qi)急性彌漫性腹膜(mo)炎、感(gan)染中毒性休克(ke)甚至(zhi)死(si)亡。

臨床表現

1、原發(fa)疾病(bing)的相關表現(xian)，如腸(chang)傷寒、腸(chang)結核(he)、克羅(luo)恩病(bing)等。

2、腹(fu)痛(tong)(tong)、腹(fu)脹。 腹(fu)痛(tong)(tong)常突然發生，呈(cheng)持續(xu)性刀割樣疼痛(tong)(tong)，并在(zai)深呼(hu)吸與咳嗽時加重。疼痛(tong)(tong)范(fan)圍與腹(fu)膜炎(yan)擴(kuo)散(san)的程度有關。

3、全身感染中毒(du)癥狀 發熱(re)、寒戰(zhan)，心率加快，血壓(ya)下降等中毒(du)性休(xiu)克(ke)表現。

4、腹部檢查 腹式呼(hu)吸減弱或消失(shi)，全腹有明顯的壓(ya)痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩(kou)診(zhen)肝濁(zhuo)(zhuo)音(yin)(yin)階消失(shi)，可有移動性濁(zhuo)(zhuo)音(yin)(yin)，腸鳴音(yin)(yin)減弱或消失(shi)。

診斷鑒別

輔助檢查

根據病(bing)(bing)史、癥狀體征(zheng)、X線檢(jian)查(cha)可發現膈下游離氣體、腹部超(chao)聲、CT等檢(jian)查(cha)，不難診(zhen)斷。但診(zhen)斷過程中一(yi)定(ding)要明確穿孔部位、穿孔病(bing)(bing)因(yin)來指導治療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性(xing)胰(yi)腺炎 腹痛(tong)部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊(jin)張程(cheng)度較(jiao)輕，血清和腹腔穿刺液淀(dian)粉酶升高明顯，X線(xian)檢查膈下無游離(li)氣體(ti)，CT檢查顯示胰(yi)腺腫(zhong)脹(zhang)、胰(yi)周滲液等。

（2）急性(xing)膽囊(nang)炎 右上腹部絞痛(tong)或(huo)持續性(xing)痛(tong)陣(zhen)發性(xing)加劇，伴畏寒發熱。體征主要為右上腹壓(ya)痛(tong)和反跳(tiao)痛(tong)，有時可觸(chu)及腫大的膽囊(nang)，莫(mo)非征陽性(xing)。超聲(sheng)提示結(jie)石性(xing)或(huo)非結(jie)石性(xing)膽囊(nang)炎。

（3）急性闌尾炎 急性闌尾炎一(yi)般(ban)癥(zheng)狀較輕，腹(fu)部體(ti)征一(yi)般(ban)局限在右下(xia)腹(fu)，X線檢查(cha)無膈(ge)下(xia)游離氣體(ti)。

此(ci)外，還需與宮外孕破(po)裂、卵(luan)巢(chao)囊腫扭轉、原發性(xing)腹膜炎等疾病鑒別。

疾病治療

1、原發疾(ji)病(bing)的(de)基(ji)礎治療

2、明確診斷腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。

3、因穿孔(kong)引(yin)起急(ji)性(xing)彌漫性(xing)腹膜炎、感染中毒性(xing)休克甚至(zhi)死亡，所以一經診斷，積極手術治療。

4、手術方式要根(gen)據腸(chang)穿孔的(de)病因及(ji)穿孔部位、穿孔時(shi)間、腹腔(qiang)污染程(cheng)度、病人的(de)一般狀(zhuang)態等進行(xing)選擇。可行(xing)穿孔修(xiu)補(bu)、腸(chang)部分切除或(huo)腸(chang)造口術。

疾病預后

腸穿(chuan)孔(kong)的預(yu)后決定于治(zhi)療的時機與適合的外科治(zhi)療。早(zao)期手(shou)術(shu)，預(yu)后較好，若手(shou)術(shu)時間延遲，死亡率較高。