腸(chang)穿孔(kong)原因 腸(chang)穿孔(kong)會有什(shen)么癥狀

疾病分類

按照發病(bing)部位(wei)，可分為十二指腸穿孔(kong)、小腸穿孔(kong)、結直腸穿孔(kong)。

按照病因分類(lei)：可分為消(xiao)化性(xing)潰瘍、炎癥性(xing)腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤(liu)、腸系膜缺血性(xing)疾病、絞窄性(xing)腸梗阻、嵌頓疝(shan)及醫源性(xing)、自發性(xing)、外(wai)傷性(xing)腸穿(chuan)孔。

發病原因

消(xiao)化性(xing)(xing)(xing)(xing)潰瘍(yang)、炎癥性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)道病、腸(chang)(chang)道憩室、腸(chang)(chang)道腫瘤、腸(chang)(chang)系膜缺血性(xing)(xing)(xing)(xing)疾(ji)病、絞窄性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)梗(geng)阻、嵌頓疝及醫源性(xing)(xing)(xing)(xing)、自發性(xing)(xing)(xing)(xing)、外(wai)傷(shang)性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)(chang)穿孔。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多(duo)有長(chang)期潰瘍病(bing)史(shi)，疼痛初(chu)始部位(wei)位(wei)于上腹(fu)部或劍(jian)突下，很(hen)快(kuai)波及全腹(fu)，但仍以(yi)上腹(fu)部為重。

2、結直腸腫瘤穿孔

結腸(chang)(chang)癌患者(zhe)(zhe)可(ke)以(yi)有腹(fu)痛(tong)、貧血(xue)、腹(fu)部包塊(kuai)、粘液血(xue)便(bian)等(deng)癥狀；直(zhi)腸(chang)(chang)癌患者(zhe)(zhe)可(ke)以(yi)有便(bian)意頻繁、排便(bian)習慣改變(bian)、大(da)便(bian)變(bian)形變(bian)細、大(da)便(bian)帶血(xue)等(deng)直(zhi)腸(chang)(chang)刺激、腸(chang)(chang)腔狹窄、癌腫破潰感染癥狀。穿(chuan)孔(kong)部位往往位于腫瘤造成狹窄處或(huo)者(zhe)(zhe)梗(geng)阻近(jin)端腸(chang)(chang)管處。腹(fu)部CT檢查對本病有提(ti)示(shi)。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當(dang)腸梗阻(zu)伴有腸壁(bi)血運障(zhang)礙(ai)，腸管(guan)發(fa)生缺血壞死時，可出現腸穿孔。絞窄性腸梗阻(zu)預后嚴重，并必(bi)須及早進(jin)行手術(shu)治療。

有(you)下列(lie)表(biao)現(xian)者，應考(kao)慮絞窄性(xing)(xing)(xing)(xing)腸(chang)梗阻的(de)可能:①腹(fu)(fu)(fu)痛發作急驟，起(qi)始(shi)即為(wei)持續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)劇烈(lie)疼(teng)痛，或(huo)在陣發性(xing)(xing)(xing)(xing)加重之間(jian)仍有(you)持續(xu)性(xing)(xing)(xing)(xing)疼(teng)痛。②病情發展(zhan)迅速，早(zao)期(qi)出現(xian)休(xiu)克，抗休(xiu)克治療(liao)后改(gai)(gai)善不顯(xian)(xian)著(zhu)。③有(you)明顯(xian)(xian)腹(fu)(fu)(fu)膜刺激征，體(ti)溫上(shang)升、脈率增(zeng)快、白(bai)細胞計數增(zeng)高(gao)。④腹(fu)(fu)(fu)脹(zhang)(zhang)不對稱，腹(fu)(fu)(fu)部有(you)局部隆起(qi)或(huo)觸及有(you)壓(ya)痛的(de)腫塊(kuai)(脹(zhang)(zhang)大的(de)腸(chang)拌(ban)(ban))。⑤嘔吐出現(xian)早(zao)、劇烈(lie)而頻繁。嘔吐物、胃腸(chang)減壓(ya)抽出液、肛(gang)門排出物為(wei)血(xue)性(xing)(xing)(xing)(xing)，或(huo)腹(fu)(fu)(fu)腔穿刺抽出血(xue)性(xing)(xing)(xing)(xing)液體(ti)。⑥經積極(ji)非手(shou)術治療(liao)而癥狀(zhuang)體(ti)征無明顯(xian)(xian)改(gai)(gai)善。⑦腹(fu)(fu)(fu)部X線檢查見孤立(li)、突(tu)出脹(zhang)(zhang)大的(de)腸(chang)拌(ban)(ban)、不因時間(jian)而改(gai)(gai)變(bian)位置。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)因不清(qing)，與(yu)自身免(mian)疫有(you)(you)(you)關，可(ke)侵及(ji)胃腸道(dao)的(de)任何(he)部(bu)位(wei)，多發(fa)(fa)(fa)生于(yu)末端(duan)回腸，呈節段性(xing)(xing)分(fen)布。臨(lin)床(chuang)表現(xian)與(yu)發(fa)(fa)(fa)病(bing)急緩(huan)，病(bing)變部(bu)位(wei)和范圍以及(ji)有(you)(you)(you)無(wu)并發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)有(you)(you)(you)關。起病(bing)常(chang)較(jiao)(jiao)緩(huan)慢，病(bing)史多較(jiao)(jiao)長(chang)。主(zhu)要癥(zheng)狀為(wei)(wei)腹瀉、腹痛、低熱、體重下降(jiang)等。便(bian)隱血可(ke)呈陽性(xing)(xing)，一(yi)般(ban)無(wu)便(bian)血。腹痛常(chang)位(wei)于(yu)右下腹或臍周(zhou)，一(yi)般(ban)為(wei)(wei)痙攣性(xing)(xing)痛，多不嚴重，常(chang)伴局部(bu)輕壓(ya)痛。當有(you)(you)(you)慢性(xing)(xing)潰(kui)瘍穿(chuan)透、腸內(nei)瘺(lou)和粘(zhan)連形(xing)成(cheng)時，可(ke)出現(xian)腹內(nei)包塊。部(bu)分(fen)病(bing)人出現(xian)不全(quan)腸梗阻。穿(chuan)孔的(de)發(fa)(fa)(fa)生率為(wei)(wei)1～2%，90%發(fa)(fa)(fa)生在(zai)末端(duan)回腸，10%發(fa)(fa)(fa)生在(zai)空腸。結腸鏡檢、鋇灌(guan)腸檢查有(you)(you)(you)助于(yu)診(zhen)斷。

急性出血性腸炎

腸管急性炎癥病變，病因不清，血便(bian)為(wei)主要癥狀。主要在空腸和回(hui)腸，結腸與胃(wei)少見。嚴重(zhong)可發生出血、壞死(si)、穿孔。臨床表(biao)現以急性腹痛、腹脹(zhang)、嘔吐、腹瀉、便(bian)血及全(quan)身中毒癥狀為(wei)主。

腸結核

結(jie)核(he)桿(gan)菌侵犯腸(chang)管所引起的慢性感染，其(qi)病(bing)變可分(fen)(fen)為潰瘍性型(xing)和(he)增生型(xing)，可以是全身(shen)性結(jie)核(he)的一部分(fen)(fen)或者合并有肺結(jie)核(he)。病(bing)變85%發生在回盲(mang)部，除(chu)有結(jie)核(he)病(bing)人低(di)熱、盜汗、乏(fa)力、消瘦和(he)食欲減退等全身(shen)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，常有腹(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)瀉(xie)與便秘及腹(fu)(fu)部腫(zhong)(zhong)塊等癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)。穿孔可形成局限(xian)性膿腫(zhong)(zhong)、腸(chang)瘺或急性腹(fu)(fu)膜炎(yan)。

腸傷寒穿孔

腸穿孔是由傷(shang)(shang)寒(han)(han)桿菌引起的傷(shang)(shang)寒(han)(han)病(bing)的嚴(yan)重并(bing)發(fa)(fa)(fa)癥(zheng)之一，死亡(wang)率較高。最顯(xian)著處是在(zai)回(hui)腸末段(duan)，80%的穿孔發(fa)(fa)(fa)生在(zai)距回(hui)盲瓣50cm以內，多為單(dan)發(fa)(fa)(fa)，多發(fa)(fa)(fa)穿孔約占10%～20%。明(ming)確(que)有(you)腸傷(shang)(shang)寒(han)(han)的病(bing)人出現急(ji)性(xing)彌(mi)漫(man)性(xing)腹(fu)膜炎時不難做出診斷。但少數傷(shang)(shang)寒(han)(han)患(huan)者癥(zheng)狀不明(ming)顯(xian)，僅(jin)有(you)輕度發(fa)(fa)(fa)熱、頭痛、全身不適等，這些病(bing)人發(fa)(fa)(fa)生穿孔時，多表現為右下腹(fu)痛伴嘔(ou)吐(tu)、腹(fu)膜炎體征，極易誤診為急(ji)性(xing)闌(lan)(lan)尾(wei)炎穿孔。手術時發(fa)(fa)(fa)現闌(lan)(lan)尾(wei)炎僅(jin)有(you)周圍炎，而有(you)回(hui)腸穿孔，應警(jing)惕腸傷(shang)(shang)寒(han)(han)穿孔的可能。應取腹(fu)腔滲液(ye)做傷(shang)(shang)寒(han)(han)菌培(pei)養(yang)，取血(xue)做傷(shang)(shang)寒(han)(han)菌培(pei)養(yang)和肥達(da)反應試驗(yan)，以明(ming)確(que)診斷。[1]

發病機制

腸道原發(fa)或繼發(fa)性(xing)疾病(bing)導(dao)致(zhi)腸管壁壞死破(po)裂穿孔，腸內容物溢出(chu)至腹(fu)膜腔(qiang)內，引(yin)起急性(xing)彌漫(man)性(xing)腹(fu)膜炎、感染中(zhong)毒(du)性(xing)休克甚至死亡。

臨床表現

1、原發疾病的(de)相(xiang)關表現，如腸(chang)傷(shang)寒、腸(chang)結核、克羅恩病等。

2、腹(fu)痛、腹(fu)脹(zhang)。 腹(fu)痛常(chang)突然發(fa)生，呈(cheng)持(chi)續性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范(fan)圍與腹(fu)膜炎擴散的程度有關。

3、全身感染中毒癥狀 發熱(re)、寒戰(zhan)，心率(lv)加快，血壓下(xia)降等中毒性(xing)休(xiu)克表現。

4、腹(fu)部檢查(cha) 腹(fu)式呼(hu)吸(xi)減(jian)弱或(huo)消失，全腹(fu)有明顯的壓痛(tong)反跳痛(tong)，肌(ji)緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dong)性(xing)濁音，腸鳴音減(jian)弱或(huo)消失。

診斷鑒別

輔助檢查

根據病史、癥狀體征、X線檢查(cha)可發現膈下游離氣體、腹部超聲、CT等檢查(cha)，不難診斷。但(dan)診斷過程(cheng)中一定要明確(que)穿孔(kong)部位(wei)、穿孔(kong)病因來指導治療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性胰腺炎 腹(fu)痛部(bu)位(wei)多(duo)位(wei)于上腹(fu)部(bu)偏左并(bing)向背部(bu)放射，腹(fu)肌緊張程度較輕，血清(qing)和腹(fu)腔穿刺液淀粉(fen)酶升高明顯，X線檢(jian)查(cha)膈下無游離氣體，CT檢(jian)查(cha)顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。

（2）急性膽囊(nang)炎(yan) 右上腹部絞痛(tong)(tong)或(huo)持續性痛(tong)(tong)陣發性加劇，伴畏寒發熱。體征主要為(wei)右上腹壓痛(tong)(tong)和反跳痛(tong)(tong)，有(you)時(shi)可(ke)觸及腫大的膽囊(nang)，莫(mo)非征陽性。超聲(sheng)提(ti)示結石性或(huo)非結石性膽囊(nang)炎(yan)。

（3）急性闌尾炎(yan) 急性闌尾炎(yan)一般癥(zheng)狀(zhuang)較(jiao)輕，腹部體(ti)(ti)征一般局限(xian)在右下腹，X線檢查無膈(ge)下游(you)離氣(qi)體(ti)(ti)。

此(ci)外(wai)，還需與宮外(wai)孕(yun)破裂、卵巢囊腫扭轉、原發性腹膜(mo)炎等疾病鑒別。

疾病治療

1、原發疾病的基礎治療(liao)

2、明確診斷(duan)腸穿孔(kong)診斷(duan)的(de)同時，要明確腸穿孔(kong)的(de)部(bu)位和病因。

3、因(yin)穿孔引(yin)起急性(xing)彌(mi)漫性(xing)腹膜炎(yan)、感染(ran)中毒性(xing)休克甚至(zhi)死亡，所以一經診斷，積極手術(shu)治療。

4、手術(shu)方式要根據(ju)腸穿(chuan)孔的(de)病因及穿(chuan)孔部(bu)位、穿(chuan)孔時間、腹腔(qiang)污(wu)染(ran)程度、病人的(de)一(yi)般狀(zhuang)態(tai)等進行選擇(ze)。可(ke)行穿(chuan)孔修補、腸部(bu)分切除(chu)或腸造口(kou)術(shu)。

疾病預后

腸穿孔的預后(hou)決定于治(zhi)療的時(shi)機與(yu)適(shi)合的外科(ke)治(zhi)療。早期手術(shu)，預后(hou)較好，若手術(shu)時(shi)間延遲，死亡(wang)率較高。