一、子宮體癌病因

子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)癌(ai)的病(bing)因不(bu)十分(fen)清楚。多數(shu)作(zuo)者認(ren)為(wei)內膜(mo)癌(ai)有(you)兩種類(lei)型，可(ke)能有(you)兩種發病(bing)機制(zhi)。一類(lei)較(jiao)年(nian)輕(qing)些，在無孕酮拮抗的雌(ci)激素長期(qi)作(zuo)用(yong)下，子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)發生增(zeng)生性改變，最后(hou)導致癌(ai)變，但腫瘤分(fen)化較(jiao)好;另(ling)一類(lei)發病(bing)機制(zhi)不(bu)清楚，可(ke)能與基因變異有(you)關，多見于絕經后(hou)老(lao)年(nian)人，體型瘦，雌(ci)激素水平(ping)不(bu)高。在癌(ai)灶周(zhou)圍可(ke)以是(shi)萎縮的子(zi)宮(gong)(gong)內膜(mo)，腫瘤惡性度高，分(fen)化差(cha)，預后(hou)不(bu)良。

前(qian)一類占子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)的大多數，長(chang)期的無孕酮拮抗(kang)的雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)刺激(ji)(ji)(ji)(ji)可(ke)能是主要(yao)發病(bing)(bing)因(yin)素(su)(su)(su)(su)(su)。許(xu)多年前(qian)，人們就知道(dao)，給實驗動物雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)，觀察到子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)細(xi)胞(bao)有(you)絲分(fen)裂(lie)增(zeng)(zeng)多，可(ke)引(yin)起子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)由(you)增(zeng)(zeng)生過長(chang)到內膜(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)的演變(bian)，而給予孕激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)則可(ke)減少內膜(mo)(mo)(mo)(mo)細(xi)胞(bao)的有(you)絲分(fen)裂(lie)。長(chang)期持續的雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)刺激(ji)(ji)(ji)(ji) 子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)在(zai)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)的長(chang)期持續刺激(ji)(ji)(ji)(ji)、又無孕激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)拮抗(kang)，可(ke)發生子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)增(zeng)(zeng)生癥，也(ye)可(ke)癌(ai)(ai)變(bian)。體制因(yin)素(su)(su)(su)(su)(su) 內膜(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)易(yi)發生在(zai)肥胖(pang)，高血壓，糖尿(niao)病(bing)(bing)，不(bu)孕或不(bu)育及絕經的婦(fu)女(nv)。遺傳因(yin)素(su)(su)(su)(su)(su) 約20%內膜(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)患者有(you)家族史(shi)。目前(qian)，對子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)的病(bing)(bing)因(yin)仍不(bu)十(shi)分(fen)清楚(chu)，根(gen)據(ju)臨床資料與(yu)流行(xing)病(bing)(bing)學研究結果，子宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)(mo)(mo)(mo)癌(ai)(ai)的發生機制可(ke)分(fen)為(wei)兩類：雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)依(yi)賴型(xing)和非(fei)雌(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)(su)(su)(su)依(yi)賴型(xing)。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期(qi)無明顯癥狀，以(yi)后出現陰道(dao)流血、陰道(dao)排液，疼痛等(deng)。

1、陰(yin)道流血(xue)：主(zhu)要表現為絕經后陰(yin)道流血(xue)，量(liang)一般不多。尚未(wei)絕經者可表現為月經增多、經期延(yan)長或月經紊(wen)亂。

2、陰道(dao)排(pai)(pai)液：多為血性液體(ti)或(huo)漿液性分泌物，合(he)并感染(ran)則有(you)膿血性排(pai)(pai)液，惡臭(chou)。因陰道(dao)排(pai)(pai)液異常(chang)就診者約(yue)占25%。

3、下腹疼(teng)痛及(ji)其他：若(ruo)癌腫(zhong)累及(ji)宮頸內口，可(ke)引起(qi)宮腔積膿，出現下腹脹痛及(ji)痙(jing)攣樣疼(teng)痛，晚期(qi)浸(jin)潤周(zhou)圍(wei)組織或壓(ya)迫神經可(ke)引起(qi)下腹及(ji)腰骶(di)部疼(teng)痛。晚期(qi)可(ke)出現貧血、消瘦及(ji)惡(e)病質等相(xiang)應癥狀。

體征

早期子宮(gong)(gong)內(nei)膜癌婦科檢查可無異(yi)常發(fa)現。晚(wan)期可有(you)子宮(gong)(gong)明顯增(zeng)大，合(he)并宮(gong)(gong)腔積膿時(shi)(shi)可有(you)明顯觸(chu)痛，宮(gong)(gong)頸管(guan)內(nei)偶有(you)癌組織(zhi)脫出，觸(chu)之(zhi)易(yi)出血。癌灶浸(jin)潤周圍組織(zhi)時(shi)(shi)，子宮(gong)(gong)固定或在宮(gong)(gong)旁捫及不(bu)規則(ze)結節狀物(wu)。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產科聯盟(FIGO)規定，于1989年(nian)10月以(yi)前對子宮(gong)內(nei)膜癌(ai)按1971年(nian)之規定進行臨(lin)床(chuang)分期，對無法手術而行單純(chun)放(fang)療者(zhe)，或先放(fang)療后(hou)手術者(zhe)仍用1971年(nian)臨(lin)床(chuang)分期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)檢(jian)(jian)查 目(mu)前(qian)宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)檢(jian)(jian)查已較廣泛地用于子宮(gong)(gong)內膜病變的(de)診(zhen)(zhen)斷，國內以纖維宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)應(ying)用最廣泛。經(jing)絕后陰(yin)道(dao)流血患者中約20%為子宮(gong)(gong)內膜癌，應(ying)用宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)可直接觀察宮(gong)(gong)頸(jing)管及宮(gong)(gong)腔(qiang)情(qing)況，發現病灶(zao)并(bing)準確取活檢(jian)(jian)，可提高活檢(jian)(jian)確診(zhen)(zhen)率，避免常規(gui)診(zhen)(zhen)刮漏診(zhen)(zhen)，并(bing)可提供病變范圍、宮(gong)(gong)頸(jing)管有(you)無受累等信(xin)息，協(xie)助術前(qian)正確進行(xing)臨床分期。但因宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)檢(jian)(jian)查時多要(yao)注(zhu)入膨宮(gong)(gong)液(ye)，有(you)可能經(jing)輸卵管流入盆腔(qiang)內，導致癌細胞擴(kuo)散，影響預后，此點應(ying)引起注(zhu)意。

2、膀(bang)胱(guang)鏡(jing)、直(zhi)腸(chang)鏡(jing)檢查 對有(you)否腫(zhong)瘤侵犯有(you)重要意義，但應有(you)活(huo)檢證實，才(cai)能確診為膀(bang)胱(guang)或直(zhi)腸(chang)受累。

3、淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)造(zao)影、電子計算機斷(duan)層掃描(CT)及磁共振檢(jian)(jian)查(cha)(MRI) 淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)轉(zhuan)移(yi)為(wei)子宮(gong)(gong)內膜癌主(zhu)要播散途徑。文獻報道Ⅰ期子宮(gong)(gong)內膜癌淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)轉(zhuan)移(yi)率為(wei)10.6%，Ⅱ期為(wei)36.5%。淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)造(zao)影可用(yong)(yong)在術(shu)前檢(jian)(jian)查(cha)預(yu)(yu)測淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)結有(you)無(wu)(wu)轉(zhuan)移(yi)，但操(cao)作(zuo)較復雜，穿刺困難(nan)，臨床上(shang)較難(nan)以(yi)推廣應(ying)(ying)用(yong)(yong)。自(zi)1989年(nian)FIG0新手術(shu)-病理分期應(ying)(ying)用(yong)(yong)后(hou)，由(you)手術(shu)病理檢(jian)(jian)查(cha)確定淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)結有(you)無(wu)(wu)轉(zhuan)移(yi)，能準(zhun)確判斷(duan)預(yu)(yu)后(hou)，淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)造(zao)影選用(yong)(yong)范圍已比(bi)以(yi)前更小。CT、MRI等(deng)主(zhu)要用(yong)(yong)于了解宮(gong)(gong)腔(qiang)、宮(gong)(gong)頸(jing)病變，肌(ji)層浸潤(run)深(shen)度(du)、淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)結有(you)無(wu)(wu)長大(2cm以(yi)上(shang))等(deng)，由(you)于其費用(yong)(yong)昂貴，尚未作(zuo)為(wei)常規(gui)檢(jian)(jian)查(cha)使用(yong)(yong)。目前認(ren)為(wei)MRI從影像學上(shang)提(ti)供子宮(gong)(gong)肌(ji)層浸潤(run)、腹(fu)膜后(hou)淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)(ba)結有(you)無(wu)(wu)轉(zhuan)移(yi)等(deng)價值較大，可用(yong)(yong)以(yi)指(zhi)導(dao)治(zhi)療(liao)(FIGO，2003)。

4、B型(xing)超(chao)(chao)聲(sheng)檢(jian)(jian)查(cha) 近年來B型(xing)超(chao)(chao)聲(sheng)檢(jian)(jian)查(cha)發展較快，特別(bie)是經陰道(dao)B型(xing)超(chao)(chao)聲(sheng)檢(jian)(jian)查(cha)的(de)廣泛應用于(yu)婦(fu)(fu)科臨(lin)床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷(duan)子(zi)宮內膜(mo)病(bing)變方面有一定(ding)的(de)進展。經陰道(dao)B超(chao)(chao)檢(jian)(jian)查(cha)可了解(jie)子(zi)宮大小、宮腔形狀、宮腔內有無贅生物、子(zi)宮內膜(mo)厚度、肌層有無浸潤及(ji)深度(Sahakian，1991)，為臨(lin)床診斷(duan)及(ji)病(bing)理取材(宮腔活檢(jian)(jian)，或診刮)提供參考。經絕(jue)后婦(fu)(fu)女子(zi)宮出(chu)血，可根據(ju)經陰道(dao)B超(chao)(chao)檢(jian)(jian)查(cha)結果選擇進一步(bu)確診方法(fa)。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手(shou)術目的(de)及術式選(xuan)擇：手(shou)術目的(de)有兩方面，一(yi)是進行手(shou)術-病理分期(surgical pathologic staging)，探查(cha)確(que)定病變(bian)的(de)真實范圍及確(que)定預后相關的(de)重要因素(su)，其(qi)二是切除癌變(bian)子宮(gong)及其(qi)他有可能存(cun)在轉移病灶(zao)(包括附件，腹膜(mo)后淋(lin)巴結等(deng))。子宮(gong)內膜(mo)癌臨床分期的(de)不準確(que)性是選(xuan)擇適宜治療的(de)障(zhang)礙(ai)，也是過(guo)去多(duo)年來導致過(guo)治或治療不足(zu)的(de)主要原因。

2、術式選擇(ze)依據：

術前臨(lin)床分期包括(kuo)婦(fu)科檢(jian)查(cha)、分段(duan)診刮病理(li)檢(jian)查(cha)結(jie)果、影像學檢(jian)查(cha)及其(qi)他輔助檢(jian)查(cha)。

術中探查發現(xian)：包(bao)括(kuo)腹腔(qiang)沖洗液細胞(bao)學檢查、可(ke)疑病變部位活檢及冰凍(dong)切片(frozen section)檢查、剖(pou)視子宮(gong)肉(rou)眼檢查癌灶大(da)小、部位、肌層(ceng)浸潤深(shen)度、宮(gong)頸管有無受累及冰凍(dong)切片檢查結果(guo)。

患者年齡，全身健康狀況(kuang)及有無內科合并癥(zheng)，綜合考慮決定手術范圍(wei)。

3、各(ge)期手術(shu)治療

放射治療

放射(she)(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)(radiation therapy)是治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)(ai)有效的(de)方法(fa)之一，但(dan)單(dan)純的(de)放射(she)(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)Ⅰ期子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)(ai)的(de)5年生存率(lv)僅為(wei)52%，療(liao)(liao)(liao)(liao)效明顯低(di)于手(shou)術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)或手(shou)術(shu)與放射(she)(she)(she)(she)聯(lian)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)的(de)5年生存率(lv)，平均低(di)20%。目前多數學者(zhe)(zhe)認為(wei)單(dan)純放射(she)(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)僅用(yong)于有手(shou)術(shu)禁(jin)忌證的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)或無(wu)法(fa)手(shou)術(shu)切除晚期子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)(ai)患(huan)者(zhe)(zhe)，近20年來由于對子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)(ai)轉移(yi)途(tu)徑及預后相關因(yin)素研究的(de)深入及放射(she)(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)技術(shu)的(de)進(jin)展，已證實手(shou)術(shu)與放射(she)(she)(she)(she)聯(lian)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)可明顯降低(di)局部復發，提高生存率(lv)，對子(zi)宮(gong)內(nei)膜癌(ai)(ai)放射(she)(she)(she)(she)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)(liao)已進(jin)一步(bu)受到重視。

1、放射(she)治療(liao)方法及放射(she)源(yuan)：對子(zi)宮內(nei)膜癌的常用(yong)放射(she)治療(liao)方法為腔內(nei)照(zhao)(zhao)(zhao)(zhao)射(she)(intracavitary radiation)及體(ti)外(wai)照(zhao)(zhao)(zhao)(zhao)射(she)(external beam radiation)2種。腔內(nei)照(zhao)(zhao)(zhao)(zhao)射(she)多用(yong)后裝腔內(nei)照(zhao)(zhao)(zhao)(zhao)射(she)(afterloading systems)，其放射(she)源(yuan)有低能放射(she)源(yuan)鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高(gao)能放射(she)源(yuan)為60鈷(gu)(60Cobalt)或192銥(192Iridum)。中國(guo)醫學科學院孫(sun)建衡等采(cai)用(yong)二個劑(ji)量參照(zhao)(zhao)(zhao)(zhao)點(dian)(正常組織受量A點(dian)及腫(zhong)瘤部受量F點(dian))來評(ping)估腔內(nei)治療(liao)劑(ji)量分布的合理(li)性，臨床(chuang)簡易可行，具有實用(yong)價值。體(ti)外(wai)照(zhao)(zhao)(zhao)(zhao)射(she)常用(yong)60 Co或直(zhi)線加(jia)速器(linear accelerators)。

2、外照射范圍：

盆(pen)腔外照(zhao)射：包括(kuo)上(shang)界L4或L5，兩側為距(ju)骨(gu)盆(pen)側壁1～2cm，下界包括(kuo)陰道(dao)上(shang)1/2，一般使(shi)用(yong)2或4照(zhao)射野(ye)(four-field)，后者用(yong)于肥胖患者可減少放(fang)射線(xian)對皮膚(fu)及皮下組織損(sun)傷。

腹(fu)主(zhu)動(dong)(dong)脈旁(pang)淋(lin)(lin)巴結區：即盆腔照(zhao)射(she)區向頭(tou)側擴展區(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外照(zhao)射(she)點向頭(tou)側擴展長18cm，寬(kuan)8cm包括(kuo)腹(fu)主(zhu)動(dong)(dong)脈旁(pang)淋(lin)(lin)巴結及腎(shen)動(dong)(dong)脈淋(lin)(lin)巴結。若僅有髂總淋(lin)(lin)巴結受累(lei)者則可(ke)用頭(tou)側擴展長9cm包括(kuo)腹(fu)主(zhu)動(dong)(dong)脈下(xia)段照(zhao)射(she)。

全腹(fu)照射(she) (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于(yu)腹(fu)腔轉移晚期(qi)患者，多用移動條(tiao)形照射(she)(moving strip)。

化療

子(zi)(zi)宮內膜(mo)癌診(zhen)斷時大約(yue)70%～75%是臨床(chuang)Ⅰ期，可選(xuan)用(yong)手術治療(liao)(liao)(liao)。對(dui)有高(gao)危因(yin)素(su)的(de)Ⅰ期及復(fu)發或晚期子(zi)(zi)宮內膜(mo)癌，除手術治療(liao)(liao)(liao)外(wai)，放(fang)射治療(liao)(liao)(liao)對(dui)控制(zhi)局(ju)部復(fu)發效果較好，大劑量(liang)孕(yun)激(ji)素(su)治療(liao)(liao)(liao)對(dui)激(ji)素(su)受體陽性者也有一定(ding)的(de)效果。

內分泌治療

早(zao)期的(de)動物實(shi)驗證(zheng)明了無孕激素對抗的(de)外源性雌激素對子(zi)宮內膜(mo)有一個持續的(de)刺(ci)激作用，可使(shi)子(zi)宮內膜(mo)由增生發展到癌變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的(de)(de)復發(fa)，一(yi)般認為(wei)與局部治(zhi)療(liao)不徹底或首次(ci)治(zhi)療(liao)時已有子宮(gong)外的(de)(de)亞臨床轉移(yi)有關(guan)。大約(yue)有四(si)分(fen)之一(yi)的(de)(de)早期(qi)子宮(gong)內(nei)(nei)膜癌病人在(zai)治(zhi)療(liao)后復發(fa)，其(qi)中超過一(yi)半在(zai)2年(nian)內(nei)(nei)復發(fa)，四(si)分(fen)之三在(zai)3年(nian)內(nei)(nei)復發(fa)。

五、子宮體癌預防保健

子宮內膜癌的(de)預防主要(yao)針對于發病有(you)關(guan)的(de)危險因素(su)：

1、開展防癌宣傳(chuan)普(pu)查，加強衛生醫(yi)學知(zhi)識、教育(yu)有更年(nian)期異常出血、陰道排液、合(he)并肥(fei)胖、高血壓或(huo)糖尿病的婦女，要提(ti)高警惕(ti)、及時就醫(yi)，早期診斷。

2、治療(liao)癌(ai)前病史，對子(zi)宮內(nei)膜有(you)(you)增(zeng)長生過長，特別是有(you)(you)不典型增(zeng)生患者(zhe)，應積極給予(yu)治療(liao)，嚴密隨(sui)診。療(liao)效(xiao)不好者(zhe)及時手術(shu)切除(chu)子(zi)宮。若患者(zhe)已(yi)有(you)(you)子(zi)女(nv)，或無生育希望或年(nian)齡較大者(zhe)，可不必保守治療(liao)。直(zhi)接切除(chu)子(zi)宮。

3、有婦科良性疾病時，最好不采用放療，以免誘發腫瘤(liu)。

4、嚴(yan)格掌握雌激(ji)素使用的指(zhi)征，更年期(qi)婦女使用雌激(ji)素進行替(ti)代治療，應在醫生指(zhi)導下使用，同(tong)時應用孕(yun)激(ji)素以定期(qi)轉化子宮內膜。

5、對有(you)高危因素(su)的(de)人群應(ying)有(you)密切隨訪(fang)或監測：子宮內膜癌(ai)患者在治療后應(ying)密切定期隨訪(fang)，爭取及(ji)(ji)早發(fa)現(xian)有(you)無復發(fa)，約75%～95%復發(fa)是在術后2～3年內。常規(gui)(gui)隨訪(fang)應(ying)包(bao)括詳細(xi)病(bing)史(包(bao)括任何新(xin)的(de)癥狀)、盆腔的(de)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)、陰道細(xi)胞學(xue)涂片(pian)、X光(guang)胸片(pian)、血清(qing)CA125檢(jian)(jian)(jian)測及(ji)(ji)血常規(gui)(gui)、血化學(xue)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)等，必要時可(ke)作CT及(ji)(ji)MRI檢(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)。一般術后2～3年內每(mei)(mei)3月隨訪(fang)1次(ci)，3年后可(ke)每(mei)(mei)6個月1次(ci)，5年后1年1次(ci)。95%復發(fa)病(bing)例均可(ke)經臨床檢(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)、陰道細(xi)胞學(xue)涂片(pian)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)及(ji)(ji)血清(qing)CA125檢(jian)(jian)(jian)查(cha)(cha)發(fa)現(xian)。