血管損傷不僅戰時常見，由于工農業和交通事業迅速發(fa)展，以(yi)及醫源性(xing)血管(guan)插管(guan)、造影等(deng)檢(jian)查(cha)的增多(duo)，發(fa)生(sheng)亦不少見。以(yi)四肢(zhi)血管(guan)損傷(shang)(shang)較多(duo)，其次為頸部(bu)、骨盆部(bu)、胸(xiong)部(bu)和腹部(bu)；動脈損傷(shang)(shang)多(duo)于靜(jing)脈損傷(shang)(shang)。

一、血管損傷的病因

任何外來直接或間接暴力侵(qin)襲血(xue)(xue)管(guan)，均可(ke)(ke)(ke)能(neng)發生開放(fang)性(xing)(xing)或閉合性(xing)(xing)血(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)。血(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)病因(yin)復雜，因(yin)而(er)分(fen)類也不一致。按(an)作用力情況而(er)言，可(ke)(ke)(ke)分(fen)為直接損(sun)傷(shang)(shang)和間接損(sun)傷(shang)(shang)；按(an)致傷(shang)(shang)因(yin)素可(ke)(ke)(ke)分(fen)為銳性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)(shang)和鈍(dun)性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)(shang)；按(an)損(sun)傷(shang)(shang)血(xue)(xue)管(guan)的(de)連續(xu)性(xing)(xing)可(ke)(ke)(ke)分(fen)為完全斷裂(lie)、部分(fen)斷裂(lie)和血(xue)(xue)管(guan)挫(cuo)傷(shang)(shang)；按(an)血(xue)(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)程度可(ke)(ke)(ke)分(fen)為輕(qing)、中、重(zhong)型(xing)損(sun)傷(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)(shang)中，作(zuo)用力不(bu)(bu)同(tong)(tong)(tong)，其血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)(shang)情況各異。血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)(shang)不(bu)(bu)同(tong)(tong)(tong)程度的病理改變(bian)致使其臨床表現(xian)和預后也(ye)不(bu)(bu)盡相同(tong)(tong)(tong)。一般說(shuo)來，銳性(xing)損傷(shang)(shang)可造(zao)成(cheng)血(xue)(xue)管(guan)的完全或部分斷(duan)裂，以出血(xue)(xue)為(wei)主(zhu)(zhu)。鈍(dun)性(xing)損傷(shang)(shang)可造(zao)成(cheng)血(xue)(xue)管(guan)內膜、中膜不(bu)(bu)同(tong)(tong)(tong)程度的損傷(shang)(shang)，形成(cheng)血(xue)(xue)栓，以阻塞性(xing)改變(bian)為(wei)主(zhu)(zhu)。

（1）動(dong)(dong)脈痙攣：多數由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引(yin)起的(de)(de)成腔效應，使得交感(gan)神經網(wang)受刺激造(zao)成血管平滑肌(ji)收縮(suo)，發生長節(jie)段(duan)的(de)(de)長時間的(de)(de)動(dong)(dong)脈痙攣，如果其側支循環不充分(fen)，亦可造(zao)成肢體的(de)(de)缺血甚至壞死。

（2）動(dong)脈(mo)挫(cuo)傷：多由鈍性(xing)暴力所致，常(chang)見(jian)骨(gu)折、關節脫(tuo)(tuo)位或加速—減速的切應(ying)力造成，血管內(nei)膜(mo)、中膜(mo)對于(yu)過度伸展、牽拉、扭(niu)曲的耐力差致使內(nei)中膜(mo)首(shou)先破裂造成動(dong)脈(mo)管壁的廣泛血腫，斷(duan)裂動(dong)脈(mo)內(nei)膜(mo)脫(tuo)(tuo)入管腔(qiang)內(nei)形成血栓。

（3）動脈部(bu)(bu)分斷(duan)裂(lie)：多為銳器(qi)由(you)血(xue)(xue)管外(wai)壁刺入或醫源性(xing)插管造成血(xue)(xue)管部(bu)(bu)分斷(duan)裂(lie)。其(qi)病理改變(bian)與(yu)完(wan)(wan)全(quan)斷(duan)裂(lie)不同，部(bu)(bu)分斷(duan)裂(lie)的(de)(de)(de)(de)動脈不能完(wan)(wan)全(quan)回縮入周圍組織(zhi)，且動脈的(de)(de)(de)(de)回縮擴大了(le)裂(lie)口(kou)，出(chu)血(xue)(xue)更為嚴(yan)重。如果有通向體外(wai)或體腔的(de)(de)(de)(de)直接通路，發(fa)生嚴(yan)重的(de)(de)(de)(de)大出(chu)血(xue)(xue)，可在短期內危(wei)及生命。出(chu)血(xue)(xue)自動停止的(de)(de)(de)(de)可能性(xing)小或經短時間內停止后(hou)再出(chu)血(xue)(xue)。有時卷曲(qu)的(de)(de)(de)(de)內膜片可導致局部(bu)(bu)血(xue)(xue)栓形成，覆(fu)蓋裂(lie)口(kou)處(chu)，又由(you)于其(qi)他動脈壁保持(chi)完(wan)(wan)整性(xing)，故此，有20%左右遠端的(de)(de)(de)(de)脈搏(bo)可繼續(xu)存(cun)在。由(you)此，可掩蓋動脈損傷的(de)(de)(de)(de)本質。

（4）動脈血管完全斷(duan)裂：因(yin)完全斷(duan)裂的(de)血管自身回縮(suo)(suo)或回縮(suo)(suo)入周圍組織、且(qie)斷(duan)裂的(de)內膜(mo)向內卷曲形成血栓。通常出血量較(jiao)少，但可因(yin)血運中斷(duan)發生四(si)肢(zhi)、內臟的(de)缺(que)血。引起肢(zhi)體(ti)和臟器的(de)壞(huai)死。

（5）外(wai)傷性(xing)假(jia)(jia)性(xing)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瘤形成(cheng)：動(dong)脈(mo)(mo)(mo)部分(fen)斷裂后，裂口周圍(wei)形成(cheng)血(xue)腫。血(xue)腫機(ji)化后血(xue)流仍與血(xue)腫腔(qiang)相溝通(tong)，通(tong)過中央的動(dong)脈(mo)(mo)(mo)裂孔處(chu)循環的進出于血(xue)腫腔(qiang)內(nei)形成(cheng)假(jia)(jia)性(xing)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瘤。動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瘤的外(wai)層為機(ji)化的纖維(wei)組織，內(nei)層為機(ji)化血(xue)栓，瘤壁(bi)不含正常3層結構(gou)，既可造成(cheng)隨時破裂，又可不斷地向(xiang)遠端施放血(xue)栓，造成(cheng)遠端缺血(xue)性(xing)改變。

（6）動(dong)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)瘺的(de)形成(cheng)：如臨近的(de)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)和動(dong)脈(mo)(mo)(mo)同(tong)時伴有損傷，動(dong)脈(mo)(mo)(mo)的(de)血流即(ji)向低(di)壓的(de)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)流去(qu)，形成(cheng)了外傷性動(dong)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)瘺。如不能及時處理(li)可造成(cheng)循環(huan)系統(tong)障礙，以致心(xin)功能衰竭。

2、血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)的部位及頻(pin)度 血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)多(duo)見于20～40歲男(nan)性(xing)。四肢血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)的發生頻(pin)度在周身血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)中占首位，且(qie)容易致殘。胸腹部大(da)血管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)病死(si)率高，搶救困(kun)難。其損(sun)傷(shang)(shang)(shang)的頻(pin)度則(ze)以左鎖骨下(xia)(xia)動(dong)脈(mo)分叉稍下(xia)(xia)方的降主動(dong)脈(mo)為多(duo)見。很多(duo)情況下(xia)(xia)動(dong)靜脈(mo)同時合并損(sun)傷(shang)(shang)(shang)，且(qie)合并其他臟器(qi)的損(sun)傷(shang)(shang)(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)可表(biao)現為(wei)自(zi)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)口處流出(chu)(chu)新鮮血(xue)液(ye)，如果(guo)從(cong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)口處噴射性(xing)(xing)或搏動性(xing)(xing)流出(chu)(chu)鮮紅(hong)血(xue)液(ye)，提(ti)示動脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)；若(ruo)從(cong)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)口處流出(chu)(chu)暗紅(hong)色血(xue)液(ye)則提(ti)示靜脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)。值得注(zhu)意的(de)是(shi)，高速子彈或高速金屬碎片撞擊在(zai)骨(gu)骼上，盡管(guan)體表(biao)處的(de)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)口很小，但(dan)其(qi)內部的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)廣泛，出(chu)(chu)血(xue)嚴(yan)重。還應該注(zhu)意的(de)是(shi)雖然傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)口出(chu)(chu)血(xue)可以自(zi)行停止，但(dan)多(duo)數(shu)情況下中等(deng)血(xue)管(guan)的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)出(chu)(chu)血(xue)有間歇(xie)性(xing)(xing)。鈍性(xing)(xing)閉合性(xing)(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)，其(qi)血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)處血(xue)液(ye)可流至胸腹(fu)腔等(deng)體腔內，受(shou)傷(shang)(shang)(shang)(shang)(shang)者(zhe)表(biao)現出(chu)(chu)嚴(yan)重的(de)失血(xue)性(xing)(xing)休(xiu)克，病死(si)率(lv)更高。

2、休克

創(chuang)傷(shang)和疼痛都可(ke)以加(jia)重休克(ke)，但最(zui)基(ji)本的原(yuan)因仍然是出血(xue)造(zao)成的失(shi)血(xue)性(xing)休克(ke)。開放性(xing)損傷(shang)可(ke)以粗略的估計失(shi)血(xue)量，閉合(he)性(xing)損傷(shang)則很(hen)難估計其失(shi)血(xue)量。

3、血腫

血(xue)管(guan)(guan)損傷后(hou)出血(xue)除流(liu)(liu)向體(ti)表或體(ti)腔外，還可以流(liu)(liu)向組(zu)織間隙形(xing)成血(xue)腫(zhong)(zhong)。如果(guo)(guo)出血(xue)流(liu)(liu)向縱隔(ge)則表現為縱隔(ge)的(de)增(zeng)寬、呼(hu)吸困(kun)難、胸痛等；如果(guo)(guo)流(liu)(liu)向后(hou)腹(fu)膜(mo)，則可出現腹(fu)痛、腹(fu)脹等。血(xue)腫(zhong)(zhong)與血(xue)管(guan)(guan)裂孔相溝通形(xing)成交通性(xing)(xing)血(xue)腫(zhong)(zhong)，該血(xue)腫(zhong)(zhong)具有膨脹性(xing)(xing)和搏動(dong)性(xing)(xing)。這(zhe)是診(zhen)斷鈍性(xing)(xing)血(xue)管(guan)(guan)外傷的(de)局部重(zhong)要體(ti)征。

4、組(zu)織缺血表(biao)現

肢體(ti)動(dong)(dong)脈(mo)斷裂(lie)或內膜損傷所(suo)致的血(xue)(xue)(xue)栓可使肢體(ti)遠端發生明顯的缺血(xue)(xue)(xue)現(xian)象，即所(suo)謂的“5P”表現(xian)：①動(dong)(dong)脈(mo)搏(bo)動(dong)(dong)減弱(ruo)或消失；②遠端肢體(ti)缺血(xue)(xue)(xue)疼痛(tong)；③皮膚血(xue)(xue)(xue)流減少，皮膚蒼白，皮溫降低；④肢體(ti)感覺(jue)(jue)神經缺血(xue)(xue)(xue)而出現(xian)感覺(jue)(jue)麻木；⑤肢體(ti)運動(dong)(dong)神經失去功能出現(xian)肌肉麻痹(bi)。

5、震顫和雜音

當受傷(shang)(shang)部(bu)位出(chu)現交通性(xing)血腫以及(ji)動脈損傷(shang)(shang)部(bu)位有狹窄者(zhe)，聽診(zhen)可聞(wen)及(ji)收縮期雜音，觸診(zhen)時感到(dao)震顫。在外(wai)傷(shang)(shang)性(xing)動靜脈瘺(lou)時可聞(wen)及(ji)血流來(lai)回性(xing)連續性(xing)雜音。

6、合并臟器或神(shen)經組(zu)織(zhi)損傷的癥(zheng)狀

當血管損傷合并其他臟器(qi)或(huo)神(shen)(shen)經(jing)組織(zhi)損傷，出現的癥狀是(shi)多種多樣的，肢體(ti)神(shen)(shen)經(jing)的損傷和缺血所引起的感覺障礙分(fen)布有(you)所不同，前者是(shi)按神(shen)(shen)經(jing)所支配的區域分(fen)布，后者神(shen)(shen)經(jing)麻(ma)木感覺范圍則成襪套(tao)式分(fen)布。

四、血管損傷的檢查

1、動(dong)脈多普勒檢查

可聞(wen)及(ji)動脈(mo)血流異常，比(bi)如聲音(yin)減弱(ruo)、消失、收縮期雜(za)音(yin)或連續性(xing)雜(za)音(yin)。

2、彩(cai)色(se)超聲探查(cha)

可以(yi)探(tan)及(ji)(ji)血(xue)(xue)管內的血(xue)(xue)流方向、速度、血(xue)(xue)管口徑變化，是否連續，有(you)無破裂、狹窄及(ji)(ji)血(xue)(xue)栓(shuan)形(xing)成。假(jia)性動脈(mo)瘤(liu)時，聲(sheng)像圖在動脈(mo)外傷處可見到無回聲(sheng)的腫塊(kuai)，邊界清晰，無明確囊(nang)回聲(sheng)。

3、血管造影

經動(dong)脈(mo)穿刺插管(guan)造(zao)影(ying)，可(ke)(ke)以顯(xian)示(shi)動(dong)脈(mo)破裂(lie)情況，部分斷裂(lie)時(shi)可(ke)(ke)見造(zao)影(ying)劑(ji)流向血(xue)(xue)管(guan)腔外；而(er)動(dong)脈(mo)完全(quan)斷裂(lie)時(shi)，近心端動(dong)脈(mo)可(ke)(ke)能形成血(xue)(xue)栓(shuan)顯(xian)示(shi)血(xue)(xue)流中斷，或造(zao)影(ying)劑(ji)流向血(xue)(xue)管(guan)外而(er)遠端動(dong)脈(mo)不顯(xian)影(ying)。動(dong)脈(mo)瘤(liu)內有血(xue)(xue)栓(shuan)及血(xue)(xue)塊存在(zai)造(zao)影(ying)可(ke)(ke)顯(xian)示(shi)不規則(ze)影(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在(zai)下列(lie)情況下應警惕血管損傷(shang)的可能：

1、噴射狀或搏(bo)動性和反復出血者；

2、巨大或進行性增大的血腫，尤其(qi)是(shi)搏動(dong)性血腫；

3、不明原因的(de)休克；

4、鈍性損傷后，有(you)損傷部位遠端的血(xue)供(gong)障礙表現；

5、臨近(jin)血管(guan)行經的骨折和大關節損傷，同時存在遠端(duan)肢體血供障礙者；

6、對墜落傷或車禍等減速傷患者，要(yao)考慮到(dao)主動(dong)脈或內臟動(dong)脈損傷的可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈血(xue)(xue)栓與血(xue)(xue)管(guan)斷裂(lie)一樣可(ke)造成遠端(duan)供血(xue)(xue)障礙導致壞(huai)疽。靜脈血(xue)(xue)栓可(ke)引起回流障礙形成后遺癥(zheng)。

2、感染

由于開放損傷可(ke)合并細菌感染(ran)，亦可(ke)發(fa)生破傷風及氣性壞疽(ju)。

3、傷后水腫

組織損傷并(bing)遺(yi)留有靜脈及淋巴回流受阻。

4、假性動脈瘤

動脈(mo)(mo)部分斷裂后，裂口周圍血(xue)(xue)腫(zhong)，血(xue)(xue)腫(zhong)外層機化形成腔，動脈(mo)(mo)血(xue)(xue)與血(xue)(xue)腫(zhong)腔相通并逐(zhu)漸增(zeng)大形成外傷性假性動脈(mo)(mo)瘤(liu)。

5、外(wai)傷性動靜脈瘺

動(dong)(dong)靜脈同時損傷，高壓動(dong)(dong)脈血流向(xiang)低壓靜脈腔內形(xing)成(cheng)外傷性動(dong)(dong)靜脈瘺(lou)，如(ru)不及時處理會造成(cheng)循環障礙、心(xin)功能衰竭。

七、血管損傷的治療方法

血(xue)(xue)管損傷(shang)(shang)(shang)的治療目的，首(shou)先是(shi)通過及時止血(xue)(xue)，糾正休克，挽救傷(shang)(shang)(shang)員的生命；同(tong)時力爭(zheng)恢復肢體血(xue)(xue)循(xun)環，重建血(xue)(xue)管，完(wan)善處理好(hao)血(xue)(xue)管傷(shang)(shang)(shang)及其合并傷(shang)(shang)(shang)，以保全(quan)肢體，減(jian)少殘(can)疾(ji)。

應(ying)該(gai)指出(chu)的(de)是病(bing)人(ren)的(de)預(yu)后不(bu)僅取決于血(xue)管(guan)損(sun)傷的(de)分類(lei)，還取決于血(xue)管(guan)損(sun)傷的(de)部位(wei)、合并臟器損(sun)傷的(de)有無、創口污(wu)染以及救治(zhi)的(de)時(shi)間和條件等諸因素。

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