簡介

妊(ren)娠期心臟病是(shi)產(chan)科(ke)常見(jian)的嚴重(zhong)并發(fa)癥，尤其是(shi)合并心力衰竭時病情更加危重(zhong)，是(shi)導致孕(yun)產(chan)婦和(he)圍生(sheng)兒死(si)亡的直(zhi)接原因，約占孕(yun)產(chan)婦死(si)亡的5.6%-8.5%,嚴(yan)重影(ying)響母嬰的生命安全(quan)。我國(guo)妊娠(shen)期心臟病(bing)發病(bing)率為1.06%，病死率為0.73%，是僅次于產后出(chu)血導致孕產婦和圍生(sheng)兒死亡(wang)的(de)主要因素。

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癥狀/并發癥

心(xin)衰發生的(de)早(zao)期癥(zheng)狀，如(ru)出現(xian)無誘因的(de)胸悶、氣(qi)急、心(xin)慌(huang)、夜間憋(bie)醒時應(ying)及時處理(li)，以避免心(xin)衰的(de)發生。早(zao)期心(xin)衰表(biao)現(xian)

1、輕微活動后有胸悶、氣(qi)急及心悸。

2、睡(shui)眠中憋(bie)氣、胸(xiong)悶而憋(bie)醒，甚至坐起或走到窗(chuang)口呼吸新鮮空氣。

3、體息時心(xin)率超過110/min。

4、休息時呼吸超過20/min。

多發群(qun)體：原有心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)，如風濕性(xing)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)及先(xian)天性(xing)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)和由妊(ren)娠誘發的心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)，如妊(ren)娠期(qi)高(gao)血壓疾病(bing)性(xing)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病(bing)、圍生期(qi)心(xin)(xin)(xin)肌病(bing)等育齡婦(fu)(fu)女及孕婦(fu)(fu)均(jun)為(wei)心(xin)(xin)(xin)衰高(gao)危(wei)人群(qun)。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如肺(fei)部(bu)感染、貧血(xue)(xue)、肺(fei)動脈(mo)高壓(ya)、過度勞累、極度的情緒(xu)變(bian)化、高血(xue)(xue)壓(ya)、蛋白質缺乏、心房顫動等。肺(fei)部(bu)感染因肺(fei)循環阻力(li)的增(zeng)(zeng)加可導致(zhi)心衰發生(sheng)；貧血(xue)(xue)和低蛋白血(xue)(xue)癥可加重心肌缺氧情況；妊(ren)高征時由于(yu)全身小動脈(mo)痙攣，外周阻力(li)增(zeng)(zeng)加使左室舒張(zhang)末(mo)期壓(ya)力(li)升(sheng)高，心臟(zang)后負荷增(zeng)(zeng)加，同時由于(yu)水鈉(na)潴留(liu)、血(xue)(xue)容量的增(zeng)(zeng)加引(yin)起心臟(zang)前負荷增(zeng)(zeng)加，因而易發生(sheng)心力(li)衰竭(jie)。另外因產后補液(ye)量過多(duo)而產生(sheng)的醫源性心衰也不容忽視。故積極尋找誘因，早期診(zhen)斷(duan)和及時處理對心衰的防治(zhi)極為重要。

發(fa)病(bing)機制：妊娠期血流動力學發(fa)生(sheng)明顯變化，安靜狀(zhuang)態(tai)下心(xin)輸(shu)出量即(ji)可(ke)增加30%～40%。妊娠32～34周(zhou)時(shi)血(xue)(xue)容量增加(jia)達到最(zui)高峰，導(dao)致心肌(ji)供(gong)血(xue)(xue)不足，心室負荷(he)(he)增加(jia)；同時(shi)，血(xue)(xue)流動力學的變化引起神(shen)(shen)經內(nei)分泌改(gai)變，交(jiao)感神(shen)(shen)經興奮(fen)性(xing)增加(jia)，導(dao)致肺小動脈及周(zhou)圍(wei)小血(xue)(xue)管收縮痙(jing)攣，尤(you)其是(shi)伴有貧血(xue)(xue)、感染和妊娠期高血(xue)(xue)壓疾(ji)病(bing)時(shi)，會進(jin)一步加(jia)重左、右心室阻力負荷(he)(he)，降(jiang)低心排出(chu)量，誘發或加(jia)重心力衰竭，甚至發生心肌(ji)變性(xing)或心臟驟停(ting)。

診斷鑒別

目(mu)前(qian)臨床上對于早期心(xin)力衰竭的(de)診(zhen)斷依然(ran)主要是根據(ju)患者癥狀、x線(xian)胸片、心電圖、超聲心動圖等作出(chu)綜合判斷。主要(yao)標準：1、夜間陣(zhen)發性呼(hu)吸困難或(huo)端坐呼(hu)吸。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及濕(shi)啰音(yin)。4、心臟擴大。5、急性肺水腫(zhong)。6、舒張期(qi)奔(ben)馬律。7、靜脈壓增高>1.57kPa：8、循(xun)環(huan)時間>25秒。9、肝頸返流征(zheng)陽性(xing)。次(ci)要標(biao)準(zhun)：1、足踝水(shui)腫；2、夜間咳嗽；3、勞(lao)累(lei)時呼吸困難；4、肝臟腫大(da)；5、胸(xiong)膜腔積液；6、肺活量(liang)減至最大(da)的l/3；7、心動過速(心率(lv)>120/min)。以上標(biao)準(zhun)中同時具備兩項主(zhu)要標(biao)準(zhun)或(huo)一項主(zhu)要標(biao)準(zhun)、兩項次(ci)要標(biao)準(zhun)，則(ze)可(ke)確(que)定心力衰(shuai)竭。

心功能(neng)(neng)分級分為收(shou)縮功能(neng)(neng)障礙和舒張(zhang)功能(neng)(neng)障礙型(xing)心衰，慢性心衰又稱充血性心衰。分級標準：I級(ji)(ji)：一般(ban)體(ti)力活(huo)(huo)動不(bu)受(shou)限(xian)制(zhi)；Ⅱ級(ji)(ji)：一般(ban)體(ti)力活(huo)(huo)動稍受(shou)限(xian)制(zhi)，日常工作疲(pi)勞(lao)不(bu)適；Ⅲ級(ji)(ji)：一般(ban)體(ti)力活(huo)(huo)動顯著(zhu)受(shou)限(xian)制(zhi)，輕微活(huo)(huo)動即感不(bu)適或不(bu)能勝任，休息后好(hao)轉(zhuan)。既往有過心(xin)(xin)衰史；Ⅳ級(ji)(ji)：不(bu)能勝任任何體(ti)力活(huo)(huo)動，休息時仍有心(xin)(xin)悸、氣短等。

由于正(zheng)常妊娠本身可以出現一(yi)系列(lie)與心(xin)臟(zang)病相似的(de)癥(zheng)狀，如心(xin)悸，氣短，足踝部水腫等(deng)，故(gu)而許(xu)多患者(zhe)錯(cuo)把心(xin)臟(zang)病的(de)表(biao)現誤認(ren)為是懷孕以后的(de)正(zheng)常現象，甚至出現了夜間陣發性呼吸困難、持續咳嗽等(deng)早期(qi)心(xin)力衰(shuai)竭(jie)的(de)癥(zheng)狀，應與上(shang)呼吸道感(gan)染鑒別。

疾病治療

妊娠期(qi)心(xin)臟病(bing)致心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)治(zhi)療原則：合理(li)用藥、選擇合適的(de)分娩方式和時機終止(zhi)妊娠是(shi)治(zhi)療妊娠期(qi)心(xin)臟病(bing)合并心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)的(de)關鍵(jian)處理(li)措施。

妊(ren)娠期心臟(zang)病(bing)合并心衰的(de)內科處理：治療時首先降低心臟(zang)前后負荷(he)，同時選(xuan)用(yong)血管(guan)擴張(zhang)劑、強(qiang)心、利尿等藥(yao)物(wu)治療，進一步減(jian)輕(qing)心臟(zang)的(de)前負荷(he)，增強(qiang)心肌收(shou)縮力。心衰的(de)處理以洋(yang)地黃類藥(yao)物(wu)為(wei)首選(xuan)，它能(neng)增強(qiang)心肌收(shou)縮力，減(jian)慢心率。心衰嚴重者可加用(yong)氨(an)力農及(或(huo))多巴酚(fen)丁胺靜脈滴注(zhu)，與洋地黃類(lei)藥物有(you)協同(tong)作用。妊娠期心臟病合并心衰(shuai)患者(zhe)常有(you)嚴重的(de)水鈉(na)潴留，可(ke)(ke)出現稀釋性低(di)血(xue)(xue)鈉(na)和低(di)血(xue)(xue)鉀，此時應選用可(ke)(ke)擴(kuo)張容量(liang)血(xue)(xue)管、降低(di)肺動(dong)脈壓(ya)的(de)利尿劑(速尿)。血(xue)管(guan)擴張(zhang)劑的(de)使(shi)用可降(jiang)低心(xin)(xin)(xin)臟前后負(fu)荷，是治療(liao)心(xin)(xin)(xin)衰的(de)關鍵。血(xue)管(guan)擴張(zhang)劑可使(shi)心(xin)(xin)(xin)室充盈壓降(jiang)低，心(xin)(xin)(xin)搏出量增加而改善癥狀，首選藥(yao)物為酚妥拉明(ming)和硝(xiao)普鈉，宜從(cong)小劑量開始使(shi)用，但須(xu)注意硝(xiao)普鈉對胎兒有潛(qian)在(zai)的(de)氰化物毒性(xing)作用，適合在(zai)產后使(shi)用。此外，動態觀察(cha)心(xin)(xin)(xin)功能(neng)(neng)變化和心(xin)(xin)(xin)功能(neng)(neng)分級對預防心(xin)(xin)(xin)衰有重(zhong)要意義，心(xin)(xin)(xin)功能(neng)(neng)監測包(bao)括(kuo)臨床觀察(cha)、輔助(zhu)檢(jian)查如動態血(xue)壓監測、心(xin)(xin)(xin)電圖(tu)(tu)、超聲心(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)等，以及相關血(xue)液生(sheng)化指標的(de)檢(jian)測。

護理

1、加強產前(qian)檢查，接受孕期(qi)指導，有條件者應于預(yu)產期(qi)前(qian)1～2周住院待產。

2、飲食(shi)(shi)指導(dao)：提供高蛋白、高含鐵量的飲食(shi)(shi)，妊(ren)娠4個月起限制鈉鹽攝(she)入量，每天4～5g。

3、保證充足(zu)的睡眠，每天≥10h，有條件者白(bai)天安排(pai)2次休(xiu)息(xi)時間，避免過度激(ji)動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活動量(liang)：臥床休息，減少用力。

6、加強(qiang)監(jian)護措施(shi)，定期評(ping)估心(xin)(xin)臟功能，尤其(qi)識別早期心(xin)(xin)力衰竭的(de)癥(zheng)狀(zhuang)，以(yi)便及時處理。心(xin)(xin)臟病孕(yun)婦若有氣(qi)急(ji)、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血等(deng)癥(zheng)狀(zhuang)和體征(zheng)均為(wei)心(xin)(xin)力衰竭的(de)表現，應(ying)立即與醫師聯(lian)系，并給予(yu)處理。

7、心(xin)理護理：為患者及家屬提供(gong)有關(guan)心(xin)臟病的資料，加深其(qi)對疾(ji)病的了(le)解(jie)(jie)，緩(huan)解(jie)(jie)焦(jiao)慮情緒，同時(shi)為其(qi)提供(gong)有關(guan)分(fen)娩(mian)準備的指導，增(zeng)強其(qi)信心(xin)。

8、已臨產(chan)合(he)并心(xin)(xin)衰，以剖(pou)宮產(chan)為宜。胎(tai)兒娩(mian)出后，立即腹部壓沙袋，阻止(zhi)突然回心(xin)(xin)血量增多(duo)，避免腹壓突然改變而加重(zhong)心(xin)(xin)衰，甚至導致(zhi)死(si)亡。

9、產后立即(ji)給嗎啡(fei)或度(du)冷(leng)丁(ding)并預防產后出血及使用抗生素預防感染。

10、產(chan)褥(ru)期：由于(yu)產(chan)后72小時內易(yi)發心衰(shuai)，故(gu)應加強監護，絕對(dui)臥床休息1周以(yi)上，心電監護下密切(qie)觀察心率、呼吸、血壓、體溫變化；產前或(huo)產時有心衰者(zhe)產后(hou)需(xu)繼續(xu)用強心藥；用廣譜抗生素預防(fang)感染(ran)；心功能(neng)Ⅲ級以(yi)上者(zhe)，不(bu)宜(yi)哺乳嬰(ying)兒(er)。產后(hou)應(ying)住院觀察2周(zhou)，心功能好轉后再出院。

飲食宜忌

妊娠、產(chan)后(hou)，因孕(yun)(yun)育胎(tai)兒(er)(er)或哺乳(ru)等(deng)特(te)殊生理情況(kuang)，如(ru)妊娠期因臟(zang)腑經絡之血，皆注于(yu)沖任(ren)以(yi)養胎(tai)，應避免酒、干姜、胡椒、辣椒、狗(gou)肉等(deng)辛溫(wen)燥火之食物，以(yi)免傷陰(yin)耗液而(er)影響胎(tai)孕(yun)(yun)；妊娠后(hou)期，由于(yu)胎(tai)兒(er)(er)逐漸長(chang)大，易成氣滯，故(gu)應少食脹(zhang)氣及(ji)收(shou)澀食物，如(ru)蕃薯、土豆等(deng)。產(chan)后(hou)多虛多瘀，同時(shi)還需(xu)化乳(ru)養育嬰兒(er)(er)，故(gu)宜食易消化及(ji)營養豐富(fu)之蛋白飲食。

預防

臨床上通過評(ping)價育齡婦(fu)女或孕(yun)婦(fu)心(xin)(xin)功能(neng)狀(zhuang)態來決(jue)定是(shi)否可以妊娠或繼續妊娠。孕(yun)產婦(fu)的心(xin)(xin)功能(neng)狀(zhuang)態對分(fen)娩方式(shi)、妊娠結局(ju)有很大(da)影響，且密切相關。因此，在孕(yun)期應密切監(jian)測(ce)心(xin)(xin)功能(neng)，選擇(ze)合適(shi)的分(fen)娩方式(shi)和時機適(shi)時終止妊娠，有助于預防(fang)心(xin)(xin)力衰竭(jie)的發生。隨著產前檢查(cha)次(ci)數增加，產后出血、感染、新(xin)(xin)生兒窒(zhi)息、新(xin)(xin)生兒死亡等(deng)不良(liang)妊娠結局(ju)發生率均顯(xian)著下降。

孕早期心衰控(kong)制后有以下一項者，應行治(zhi)療(liao)性(xing)人(ren)工流產，時(shi)間應在妊娠l2周前為(wei)宜(yi)。

1、過去有心衰史或心功能Ⅲ-IV級者；

2、年齡(ling)>30歲，有房顫者；

3、并發高血壓、腎炎、結(jie)核、糖尿病(bing)。

加(jia)強(qiang)圍生(sheng)期監測和產前檢(jian)查，做到早(zao)預防、早(zao)診斷、早(zao)治(zhi)療(liao)、早(zao)護理(li)，積極(ji)治(zhi)療(liao)原發(fa)病，最(zui)大(da)限度(du)改善心(xin)功能，減(jian)少心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭誘發(fa)因素，是(shi)降低妊(ren)娠期心(xin)臟(zang)病并發(fa)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭發(fa)生(sheng)率和孕產婦不良妊(ren)娠結局的(de)關鍵。具(ju)體措施包括為(wei)：

1、減輕心臟(zang)負擔(dan)和(he)提高心臟(zang)代償(chang)功(gong)能；限(xian)制體力活動(dong)，增加休息(xi)時間，保(bao)證足夠睡眠，保(bao)持(chi)情緒(xu)穩定；

2、左側臥(wo)位，以保持回(hui)心血量(liang)的穩定，增加(jia)心搏出量(liang)；

3、合理營(ying)養(yang)和(he)適當控制體重(zhong)，進高蛋白、少脂肪、多維生素，低鹽飲(yin)食，防(fang)治水鈉儲(chu)留，以免加重(zhong)心臟負擔(dan)。整個孕期(qi)體重(zhong)增(zeng)加不(bu)宜超過10KG。孕16周后,每(mei)日(ri)食鹽量不(bu)超過(guo)4～5g；

4、積極防(fang)治可導致(zhi)心(xin)臟負荷加重、誘(you)發心(xin)衰的各種疾病(bing),如貧血、低蛋白血癥、上呼吸(xi)道感染、妊娠高(gao)血壓(ya)綜合征、甲亢、心動過速等(deng)。

5、嚴重心(xin)臟病者妊(ren)娠(shen)晚期可適當預(yu)防性給予利尿劑等。

注意事項

過(guo)早搏動可發(fa)(fa)生于正常(chang)人，但是(shi)妊娠期心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)病患者更易(yi)發(fa)(fa)生。情緒激動，神經緊張，疲勞，消化不良，過(guo)度吸煙、飲酒或(huo)喝濃(nong)茶等均可引(yin)起發(fa)(fa)作，亦可無明(ming)顯誘(you)因，缺鉀以及心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)手術(shu)或(huo)心(xin)(xin)(xin)導管檢查(cha)都可引(yin)起。早搏本身并非嚴重(zhong)疾病，所以應(ying)消除思想(xiang)顧慮(lv)，保持情緒穩定，應(ying)經常(chang)保持心(xin)(xin)(xin)情開朗(lang)，這是(shi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)早搏的護理重(zhong)要的一(yi)點。避免(mian)過(guo)度興奮或(huo)憂傷。情緒波動容易(yi)誘(you)發(fa)(fa)早搏的發(fa)(fa)生。單純(chun)早搏不會(hui)對(dui)您有任(ren)何(he)(he)不利影響，更不會(hui)有任(ren)何(he)(he)危(wei)險，也不會(hui)對(dui)寶寶產(chan)生任(ren)何(he)(he)危(wei)害。重(zhong)度早搏要及時治療。建議可以做個心(xin)(xin)(xin)電圖看(kan)一(yi)下，心(xin)(xin)(xin)電圖檢查(cha)對(dui)懷孕的女性也是(shi)必要的，不會(hui)對(dui)胎兒(er)產(chan)生影響。