簡介

妊娠(shen)期心臟病(bing)(bing)是(shi)產(chan)科常見的嚴重(zhong)并發癥，尤其是(shi)合并心力衰竭時病(bing)(bing)情更加危(wei)重(zhong)，是(shi)導(dao)致孕(yun)產(chan)婦和圍生兒死亡的直(zhi)接原(yuan)因，約占孕(yun)產(chan)婦死亡的5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰的生命安全。我國妊娠期心(xin)臟(zang)病發病率為1.06%，病死(si)率為0.73%，是僅次于產(chan)后出血(xue)導致孕產(chan)婦和圍生兒死亡的主(zhu)要因素。

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癥狀/并發癥

心衰(shuai)發生的早(zao)(zao)期癥狀，如出現無誘因的胸悶、氣急、心慌(huang)、夜間憋醒時應(ying)及時處理，以避免(mian)心衰(shuai)的發生。早(zao)(zao)期心衰(shuai)表(biao)現

1、輕微活動后有胸悶(men)、氣急及心悸。

2、睡眠(mian)中憋(bie)氣、胸悶(men)而憋(bie)醒(xing)，甚(shen)至坐起(qi)或走到窗(chuang)口(kou)呼吸新(xin)鮮(xian)空氣。

3、體息時心率超過110/min。

4、休息時呼(hu)吸超過20/min。

多(duo)發群體(ti)：原有(you)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)，如風(feng)濕性(xing)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)及(ji)先(xian)天性(xing)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)和由(you)妊娠誘(you)發的(de)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)，如妊娠期高(gao)血壓疾病(bing)(bing)(bing)(bing)性(xing)心(xin)臟病(bing)(bing)(bing)(bing)、圍生期心(xin)肌病(bing)(bing)(bing)(bing)等育齡婦女及(ji)孕(yun)婦均為心(xin)衰(shuai)高(gao)危人(ren)群。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如肺(fei)(fei)(fei)部感染、貧血(xue)(xue)、肺(fei)(fei)(fei)動脈高(gao)壓、過(guo)度勞累、極(ji)度的(de)情緒(xu)變化、高(gao)血(xue)(xue)壓、蛋(dan)白(bai)質缺乏(fa)、心(xin)(xin)(xin)房顫動等。肺(fei)(fei)(fei)部感染因肺(fei)(fei)(fei)循環阻力(li)的(de)增(zeng)加(jia)可導致心(xin)(xin)(xin)衰發生(sheng)(sheng)；貧血(xue)(xue)和(he)低(di)蛋(dan)白(bai)血(xue)(xue)癥可加(jia)重(zhong)心(xin)(xin)(xin)肌缺氧情況；妊高(gao)征時(shi)由于全(quan)身小動脈痙攣(luan)，外周阻力(li)增(zeng)加(jia)使左室舒張末期壓力(li)升高(gao)，心(xin)(xin)(xin)臟(zang)后(hou)負荷增(zeng)加(jia)，同時(shi)由于水(shui)鈉潴留、血(xue)(xue)容(rong)量的(de)增(zeng)加(jia)引起心(xin)(xin)(xin)臟(zang)前負荷增(zeng)加(jia)，因而易發生(sheng)(sheng)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭。另外因產后(hou)補液量過(guo)多(duo)而產生(sheng)(sheng)的(de)醫(yi)源性心(xin)(xin)(xin)衰也不容(rong)忽(hu)視。故積極(ji)尋找誘(you)因，早(zao)期診斷和(he)及(ji)時(shi)處理對(dui)心(xin)(xin)(xin)衰的(de)防治極(ji)為重(zhong)要。

發(fa)(fa)病(bing)機制(zhi)：妊(ren)娠期(qi)血(xue)流動(dong)力學發(fa)(fa)生(sheng)明顯變化，安靜(jing)狀態下心輸出量即可增加(jia)30%～40%。妊娠32～34周(zhou)時(shi)血(xue)(xue)容量(liang)增(zeng)加達到(dao)最高(gao)峰，導(dao)致(zhi)心(xin)(xin)(xin)肌供血(xue)(xue)不足，心(xin)(xin)(xin)室負荷增(zeng)加；同時(shi)，血(xue)(xue)流動力(li)學的變(bian)化(hua)引起神經內分(fen)泌改變(bian)，交感神經興(xing)奮性增(zeng)加，導(dao)致(zhi)肺小動脈及周(zhou)圍小血(xue)(xue)管收縮痙攣，尤(you)其(qi)是伴有貧(pin)血(xue)(xue)、感染和(he)妊娠(shen)期高(gao)血(xue)(xue)壓疾病時(shi)，會進一步(bu)加重左(zuo)、右心(xin)(xin)(xin)室阻力(li)負荷，降(jiang)低(di)心(xin)(xin)(xin)排出量(liang)，誘發或(huo)加重心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭，甚至(zhi)發生心(xin)(xin)(xin)肌變(bian)性或(huo)心(xin)(xin)(xin)臟驟停。

診斷鑒別

目前臨(lin)床(chuang)上對于早(zao)期心力(li)衰竭的診(zhen)斷依然主要是(shi)根據患(huan)者癥狀、x線胸片、心電(dian)圖(tu)、超聲心動圖(tu)等(deng)作出綜合判斷。主要標準(zhun)：1、夜間陣發性呼吸困難(nan)或端坐呼吸。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及(ji)濕啰音(yin)。4、心臟擴(kuo)大。5、急(ji)性肺(fei)水腫(zhong)。6、舒張期奔馬律。7、靜脈壓增高>1.57kPa：8、循環時間>25秒。9、肝(gan)頸返(fan)流征陽性。次要標準：1、足踝水腫(zhong)；2、夜間(jian)咳嗽；3、勞累(lei)時呼吸困難；4、肝臟腫(zhong)大；5、胸(xiong)膜腔積液；6、肺活量減至最(zui)大的l/3；7、心動過(guo)速(心率>120/min)。以上標(biao)準(zhun)中同時具備兩(liang)項主要(yao)(yao)標(biao)準(zhun)或一(yi)項主要(yao)(yao)標(biao)準(zhun)、兩(liang)項次要(yao)(yao)標(biao)準(zhun)，則可確定(ding)心力(li)衰竭。

心(xin)(xin)功(gong)能(neng)分(fen)級(ji)分(fen)為收縮功(gong)能(neng)障(zhang)礙(ai)(ai)和(he)舒張(zhang)功(gong)能(neng)障(zhang)礙(ai)(ai)型心(xin)(xin)衰，慢性心(xin)(xin)衰又稱(cheng)充血性心(xin)(xin)衰。分(fen)級(ji)標(biao)準：I級(ji)(ji)：一般體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)(dong)不(bu)(bu)受限制；Ⅱ級(ji)(ji)：一般體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)(dong)稍(shao)受限制，日常(chang)工作疲勞(lao)不(bu)(bu)適；Ⅲ級(ji)(ji)：一般體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)(dong)顯著受限制，輕微(wei)活(huo)動(dong)(dong)(dong)即感(gan)不(bu)(bu)適或不(bu)(bu)能勝(sheng)任，休息后好(hao)轉。既往有(you)(you)過心衰(shuai)史(shi)；Ⅳ級(ji)(ji)：不(bu)(bu)能勝(sheng)任任何體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)(dong)，休息時(shi)仍有(you)(you)心悸、氣短等。

由于(yu)正常妊(ren)娠本身可以出(chu)現(xian)一(yi)系列與(yu)心(xin)臟(zang)病(bing)(bing)相似的癥狀(zhuang)，如心(xin)悸(ji)，氣短(duan)，足踝部水(shui)腫等，故而許多(duo)患者錯(cuo)把心(xin)臟(zang)病(bing)(bing)的表現(xian)誤認為是(shi)懷孕(yun)以后的正常現(xian)象(xiang)，甚至出(chu)現(xian)了夜間陣發性呼吸(xi)困難、持續咳(ke)嗽等早期心(xin)力衰竭的癥狀(zhuang)，應(ying)與(yu)上呼吸(xi)道感染鑒別。

疾病治療

妊娠期(qi)心(xin)臟病致心(xin)力衰竭治(zhi)療(liao)原則：合理用藥(yao)、選擇(ze)合適的(de)(de)分娩方式和時機(ji)終止(zhi)妊娠是治(zhi)療(liao)妊娠期(qi)心(xin)臟病合并(bing)心(xin)力衰竭的(de)(de)關鍵(jian)處理措施。

妊(ren)娠期心(xin)臟病合并心(xin)衰(shuai)的(de)(de)內科處理：治療時首先降低心(xin)臟前(qian)后負荷，同時選用血管擴張劑、強(qiang)心(xin)、利尿等藥物治療，進一步(bu)減(jian)輕心(xin)臟的(de)(de)前(qian)負荷，增(zeng)強(qiang)心(xin)肌(ji)收(shou)縮力(li)(li)。心(xin)衰(shuai)的(de)(de)處理以洋地黃(huang)類藥物為(wei)首選，它能(neng)增(zeng)強(qiang)心(xin)肌(ji)收(shou)縮力(li)(li)，減(jian)慢心(xin)率。心(xin)衰(shuai)嚴重(zhong)者可(ke)加用氨力(li)(li)農(nong)及(或)多巴酚丁胺靜脈滴注，與(yu)洋地黃(huang)類藥物有協同作用(yong)。妊(ren)娠期心(xin)臟(zang)病合并(bing)心(xin)衰(shuai)患者常有嚴重的(de)水鈉潴留(liu)，可(ke)出現(xian)稀釋性(xing)低血(xue)(xue)鈉和低血(xue)(xue)鉀，此時(shi)應選用(yong)可(ke)擴(kuo)張容量(liang)血(xue)(xue)管、降低肺動(dong)脈壓的(de)利尿(niao)劑(ji)(速尿)。血(xue)(xue)管(guan)擴張劑(ji)的使用(yong)(yong)可降(jiang)低心(xin)(xin)臟前后(hou)負荷(he)，是治療心(xin)(xin)衰的關鍵(jian)。血(xue)(xue)管(guan)擴張劑(ji)可使心(xin)(xin)室充(chong)盈壓降(jiang)低，心(xin)(xin)搏出(chu)量增加而(er)改善癥狀(zhuang)，首選藥物為酚妥拉(la)明和硝(xiao)普(pu)鈉(na)，宜(yi)從小劑(ji)量開始使用(yong)(yong)，但須(xu)注意硝(xiao)普(pu)鈉(na)對(dui)胎(tai)兒有(you)潛在的氰(qing)化(hua)物毒性作用(yong)(yong)，適合在產后(hou)使用(yong)(yong)。此外，動(dong)態(tai)觀察心(xin)(xin)功(gong)能變化(hua)和心(xin)(xin)功(gong)能分(fen)級對(dui)預防心(xin)(xin)衰有(you)重要意義，心(xin)(xin)功(gong)能監測(ce)包括臨床觀察、輔(fu)助檢(jian)查如動(dong)態(tai)血(xue)(xue)壓監測(ce)、心(xin)(xin)電圖、超聲心(xin)(xin)動(dong)圖等，以及相(xiang)關血(xue)(xue)液生化(hua)指標(biao)的檢(jian)測(ce)。

護理

1、加強產前檢查，接受孕(yun)期指導，有條件者應(ying)于預產期前1～2周住院待(dai)產。

2、飲食指導：提供(gong)高(gao)蛋(dan)白、高(gao)含鐵(tie)量的飲食，妊(ren)娠4個月起(qi)限制鈉鹽攝入量，每天4～5g。

3、保(bao)證充足的睡眠，每天≥10h，有條件者白天安(an)排(pai)2次休息時間，避免過度激動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活動量：臥(wo)床休(xiu)息，減少用力。

6、加強(qiang)監護措施，定期(qi)評估心(xin)臟功能，尤其(qi)識別早(zao)期(qi)心(xin)力(li)衰竭的(de)癥(zheng)狀，以便及時處理(li)。心(xin)臟病(bing)孕婦若有氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽(sou)或(huo)痰中帶血等癥(zheng)狀和體征均為心(xin)力(li)衰竭的(de)表(biao)現，應立即與醫師聯系，并給予處理(li)。

7、心(xin)理護(hu)理：為患(huan)者及(ji)家屬(shu)提供有關(guan)心(xin)臟病的資(zi)料，加深其(qi)對疾病的了解(jie)，緩解(jie)焦(jiao)慮情緒，同(tong)時(shi)為其(qi)提供有關(guan)分娩準備(bei)的指導，增強其(qi)信(xin)心(xin)。

8、已臨產合并心(xin)衰(shuai)，以(yi)剖宮產為宜。胎兒娩出后(hou)，立即(ji)腹部壓沙(sha)袋，阻止突然(ran)回心(xin)血(xue)量增多，避(bi)免腹壓突然(ran)改變而加重心(xin)衰(shuai)，甚至導致死亡。

9、產(chan)后立即給嗎啡(fei)或度冷(leng)丁并預(yu)防產(chan)后出血及使用抗生素預(yu)防感染。

10、產(chan)褥期：由于產(chan)后72小時內易發心(xin)衰(shuai)，故應加強監護，絕對臥床休息1周以(yi)(yi)上，心(xin)(xin)電(dian)監護下密切(qie)觀察心(xin)(xin)率、呼吸、血壓、體(ti)溫變(bian)化；產前(qian)或產時(shi)有心(xin)(xin)衰者產后需繼續用(yong)強(qiang)心(xin)(xin)藥；用(yong)廣譜抗生(sheng)素預防感染；心(xin)(xin)功能Ⅲ級以(yi)(yi)上者，不宜(yi)哺乳嬰兒。產后應(ying)住(zhu)院觀察2周，心功能好轉后再出院。

飲食宜忌

妊娠、產后，因孕育胎(tai)(tai)兒(er)或(huo)哺(bu)乳等(deng)特殊生理情況(kuang)，如(ru)妊娠期(qi)因臟腑(fu)經(jing)絡之(zhi)血，皆(jie)注(zhu)于沖任以養胎(tai)(tai)，應避免(mian)酒(jiu)、干姜、胡椒、辣椒、狗肉等(deng)辛溫燥火之(zhi)食(shi)物(wu)，以免(mian)傷陰耗液而影響胎(tai)(tai)孕；妊娠后期(qi)，由于胎(tai)(tai)兒(er)逐(zhu)漸長大，易(yi)成氣滯，故應少(shao)食(shi)脹氣及收澀食(shi)物(wu)，如(ru)蕃(fan)薯、土豆等(deng)。產后多虛多瘀，同(tong)時還(huan)需化乳養育嬰兒(er)，故宜食(shi)易(yi)消化及營養豐富(fu)之(zhi)蛋白(bai)飲(yin)食(shi)。

預防

臨床上通過評價育(yu)齡(ling)婦(fu)(fu)(fu)女或孕(yun)婦(fu)(fu)(fu)心(xin)功(gong)能(neng)(neng)狀態來決(jue)定是否可以妊(ren)娠(shen)或繼續妊(ren)娠(shen)。孕(yun)產婦(fu)(fu)(fu)的(de)心(xin)功(gong)能(neng)(neng)狀態對分娩方(fang)式、妊(ren)娠(shen)結局有很大影響，且密切相(xiang)關。因此，在孕(yun)期應密切監測心(xin)功(gong)能(neng)(neng)，選擇合適(shi)的(de)分娩方(fang)式和(he)時機(ji)適(shi)時終止妊(ren)娠(shen)，有助于預防心(xin)力衰竭的(de)發(fa)生。隨著產前檢查次數增加，產后出血、感染(ran)、新生兒窒息、新生兒死亡等不(bu)良妊(ren)娠(shen)結局發(fa)生率均顯著下(xia)降。

孕早期心衰控(kong)制后有以下(xia)一(yi)項者，應行治療性人工流產，時間應在妊(ren)娠(shen)l2周前(qian)為宜。

1、過去有心(xin)衰史或心(xin)功能Ⅲ-IV級者；

2、年齡(ling)>30歲(sui)，有房(fang)顫者；

3、并發高血壓(ya)、腎(shen)炎(yan)、結核、糖尿病。

加(jia)強圍生(sheng)期監測和產(chan)前(qian)檢查，做到(dao)早預防、早診斷、早治療(liao)、早護(hu)理，積極(ji)治療(liao)原發病，最大(da)限度改(gai)善心(xin)(xin)功(gong)能，減少(shao)心(xin)(xin)力衰竭(jie)誘發因素，是降低(di)妊娠期心(xin)(xin)臟病并(bing)發心(xin)(xin)力衰竭(jie)發生(sheng)率和孕產(chan)婦不良妊娠結局的關鍵。具體措施包(bao)括為：

1、減輕心臟負擔和提高心臟代償(chang)功能；限制體力活動，增加休(xiu)息時(shi)間，保證足(zu)夠睡眠，保持情緒(xu)穩定；

2、左側(ce)臥位(wei)，以保持(chi)回心血量(liang)的穩定，增加(jia)心搏出(chu)量(liang)；

3、合理營(ying)養和(he)適當控制體重，進高蛋白、少脂肪(fang)、多維生素，低鹽飲食，防(fang)治水鈉儲留(liu)，以(yi)免加重心臟(zang)負擔。整個孕(yun)期(qi)體重增加不宜超過10KG。孕16周后,每日食鹽量不超過4～5g；

4、積極防(fang)治可導(dao)致(zhi)心臟(zang)負荷(he)加重、誘發心衰的(de)各種疾病,如貧血、低蛋(dan)白血癥、上呼吸道感染(ran)、妊娠高(gao)血壓綜合征、甲亢、心(xin)動(dong)過(guo)速等(deng)。

5、嚴重(zhong)心臟病(bing)者妊娠晚期可適(shi)當預防性給予利尿劑(ji)等。

注意事項

過早(zao)搏(bo)(bo)動可發(fa)(fa)生(sheng)于正常(chang)人，但是妊娠期心(xin)臟(zang)病(bing)患者(zhe)更(geng)易發(fa)(fa)生(sheng)。情緒激(ji)動，神經緊張，疲(pi)勞，消(xiao)化不(bu)良，過度吸煙、飲酒(jiu)或喝濃茶等均可引起發(fa)(fa)作，亦可無明(ming)顯誘(you)因，缺(que)鉀(jia)以(yi)及(ji)心(xin)臟(zang)手術(shu)或心(xin)導管檢查都可引起。早(zao)搏(bo)(bo)本身并非(fei)嚴重(zhong)疾病(bing)，所以(yi)應(ying)消(xiao)除(chu)思想(xiang)顧慮，保持情緒穩(wen)定，應(ying)經常(chang)保持心(xin)情開朗，這是心(xin)臟(zang)早(zao)搏(bo)(bo)的(de)(de)(de)護理重(zhong)要的(de)(de)(de)一點(dian)。避免過度興奮或憂傷。情緒波動容易誘(you)發(fa)(fa)早(zao)搏(bo)(bo)的(de)(de)(de)發(fa)(fa)生(sheng)。單純早(zao)搏(bo)(bo)不(bu)會對(dui)(dui)您有任(ren)何不(bu)利影響(xiang)，更(geng)不(bu)會有任(ren)何危(wei)險，也不(bu)會對(dui)(dui)寶(bao)寶(bao)產(chan)(chan)生(sheng)任(ren)何危(wei)害(hai)。重(zhong)度早(zao)搏(bo)(bo)要及(ji)時治療。建議(yi)可以(yi)做(zuo)個心(xin)電圖(tu)看一下(xia)，心(xin)電圖(tu)檢查對(dui)(dui)懷孕的(de)(de)(de)女性也是必要的(de)(de)(de)，不(bu)會對(dui)(dui)胎兒產(chan)(chan)生(sheng)影響(xiang)。