簡介

妊娠期心(xin)臟(zang)病是(shi)(shi)產(chan)科常見(jian)的(de)嚴重(zhong)并發癥，尤其(qi)是(shi)(shi)合并心(xin)力衰竭時病情更(geng)加危重(zhong)，是(shi)(shi)導致孕產(chan)婦和(he)圍生兒死亡的(de)直接原因，約占孕產(chan)婦死亡的(de)5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰(ying)的生命安全。我國妊娠期心臟病發病率為1.06%，病(bing)死率為0.73%，是僅(jin)次于產(chan)后出血(xue)導(dao)致孕(yun)產(chan)婦和圍(wei)生兒死(si)亡的主要(yao)因素。

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癥狀/并發癥

心(xin)衰(shuai)發(fa)生(sheng)的(de)早(zao)期(qi)癥(zheng)狀，如出現無誘因的(de)胸悶、氣急、心(xin)慌(huang)、夜間憋醒時應(ying)及時處理，以避免心(xin)衰(shuai)的(de)發(fa)生(sheng)。早(zao)期(qi)心(xin)衰(shuai)表現

1、輕(qing)微活動后有胸悶(men)、氣急及心悸。

2、睡眠中(zhong)憋氣(qi)(qi)、胸(xiong)悶而憋醒，甚(shen)至坐起或走到(dao)窗口(kou)呼吸新鮮空氣(qi)(qi)。

3、體息時心率超過110/min。

4、休(xiu)息時呼吸(xi)超過(guo)20/min。

多發群體：原(yuan)有心臟(zang)(zang)病(bing)，如風濕(shi)性心臟(zang)(zang)病(bing)及先(xian)天性心臟(zang)(zang)病(bing)和由妊娠誘發的(de)心臟(zang)(zang)病(bing)，如妊娠期高(gao)血壓(ya)疾病(bing)性心臟(zang)(zang)病(bing)、圍生(sheng)期心肌病(bing)等(deng)育齡婦女(nv)及孕(yun)婦均為(wei)心衰高(gao)危人群。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如肺部感(gan)染、貧血(xue)、肺動(dong)脈高(gao)(gao)壓、過度(du)勞累(lei)、極度(du)的情(qing)緒變(bian)化(hua)、高(gao)(gao)血(xue)壓、蛋白(bai)質缺乏、心(xin)(xin)(xin)(xin)房顫動(dong)等。肺部感(gan)染因(yin)(yin)(yin)(yin)肺循環阻力(li)(li)的增加(jia)可導致心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)發生(sheng)；貧血(xue)和低蛋白(bai)血(xue)癥可加(jia)重心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺氧情(qing)況(kuang)；妊高(gao)(gao)征時(shi)由(you)于全身小動(dong)脈痙攣(luan)，外周(zhou)阻力(li)(li)增加(jia)使左室舒張末期壓力(li)(li)升高(gao)(gao)，心(xin)(xin)(xin)(xin)臟后(hou)負荷(he)增加(jia)，同時(shi)由(you)于水(shui)鈉潴留、血(xue)容(rong)量(liang)的增加(jia)引起心(xin)(xin)(xin)(xin)臟前負荷(he)增加(jia)，因(yin)(yin)(yin)(yin)而易發生(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰(shuai)竭。另外因(yin)(yin)(yin)(yin)產后(hou)補液量(liang)過多而產生(sheng)的醫源性心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)也(ye)不容(rong)忽視(shi)。故積(ji)極尋找誘因(yin)(yin)(yin)(yin)，早(zao)期診斷(duan)和及時(shi)處理對(dui)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的防治極為(wei)重要。

發病機(ji)制：妊娠期(qi)血(xue)流(liu)動(dong)力學發生(sheng)明顯(xian)變化(hua)，安靜狀態下心輸出(chu)量即可增加30%～40%。妊娠32～34周(zhou)時血(xue)容(rong)量(liang)(liang)增加(jia)達到最高峰(feng)，導致心(xin)肌供血(xue)不足，心(xin)室(shi)(shi)負(fu)荷增加(jia)；同(tong)時，血(xue)流動力學的變化引起(qi)神經內分(fen)泌改變，交(jiao)感(gan)神經興奮(fen)性增加(jia)，導致肺小動脈及周(zhou)圍小血(xue)管收縮痙攣，尤其是伴有(you)貧血(xue)、感(gan)染和妊(ren)娠期(qi)高血(xue)壓疾病(bing)時，會進一步加(jia)重左、右心(xin)室(shi)(shi)阻力負(fu)荷，降低心(xin)排出量(liang)(liang)，誘發或加(jia)重心(xin)力衰竭，甚(shen)至發生心(xin)肌變性或心(xin)臟(zang)驟停(ting)。

診斷鑒別

目前(qian)臨床上對于(yu)早期心力(li)衰竭的診斷(duan)依然主要是(shi)根據(ju)患者癥狀、x線胸片、心電圖、超聲心動圖等作(zuo)出綜合判斷。主要標準：1、夜間(jian)陣發性呼吸困難或端坐(zuo)呼吸。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及濕啰音。4、心臟(zang)擴大。5、急性肺水(shui)腫(zhong)。6、舒張期奔馬律。7、靜脈(mo)壓增(zeng)高(gao)>1.57kPa：8、循環時間>25秒。9、肝(gan)頸返流征陽(yang)性。次要標準：1、足踝水腫；2、夜間咳嗽；3、勞累時呼(hu)吸困(kun)難；4、肝(gan)臟腫大；5、胸膜腔積液；6、肺活(huo)量減至最大的l/3；7、心動過速(心率>120/min)。以上標準(zhun)中同時(shi)具備兩(liang)項主(zhu)要(yao)標準(zhun)或一項主(zhu)要(yao)標準(zhun)、兩(liang)項次要(yao)標準(zhun)，則可確定心力衰竭。

心(xin)功(gong)能分級(ji)分為(wei)收縮功(gong)能障(zhang)礙(ai)和舒張功(gong)能障(zhang)礙(ai)型心(xin)衰，慢(man)性(xing)心(xin)衰又(you)稱充血性(xing)心(xin)衰。分級(ji)標準：I級(ji)：一般體力活(huo)動(dong)(dong)不受限(xian)制；Ⅱ級(ji)：一般體力活(huo)動(dong)(dong)稍受限(xian)制，日常(chang)工作疲勞不適(shi)；Ⅲ級(ji)：一般體力活(huo)動(dong)(dong)顯著(zhu)受限(xian)制，輕微活(huo)動(dong)(dong)即感不適(shi)或不能(neng)勝(sheng)任(ren)，休息(xi)后好轉(zhuan)。既往有過心衰(shuai)史；Ⅳ級(ji)：不能(neng)勝(sheng)任(ren)任(ren)何(he)體力活(huo)動(dong)(dong)，休息(xi)時仍有心悸、氣短等。

由(you)于(yu)正(zheng)常(chang)妊娠本身(shen)可以(yi)出(chu)現(xian)一(yi)系(xi)列(lie)與心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)相似的(de)癥(zheng)狀(zhuang)，如心(xin)(xin)悸，氣短(duan)，足踝部水腫等(deng)，故(gu)而許多患者(zhe)錯把心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)的(de)表現(xian)誤認(ren)為是懷(huai)孕以(yi)后的(de)正(zheng)常(chang)現(xian)象，甚(shen)至出(chu)現(xian)了夜間陣發性呼(hu)吸困(kun)難、持續咳嗽(sou)等(deng)早期心(xin)(xin)力衰(shuai)竭的(de)癥(zheng)狀(zhuang)，應與上呼(hu)吸道感染鑒(jian)別。

疾病治療

妊娠(shen)期心(xin)臟病(bing)致心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)治(zhi)療(liao)原(yuan)則(ze)：合理用藥、選(xuan)擇合適(shi)的分娩方式和(he)時機終止妊娠(shen)是治(zhi)療(liao)妊娠(shen)期心(xin)臟病(bing)合并(bing)心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)的關(guan)鍵處理措施(shi)。

妊娠期心(xin)(xin)(xin)臟(zang)病合并心(xin)(xin)(xin)衰的內科處(chu)理：治(zhi)療(liao)時(shi)首先(xian)降低心(xin)(xin)(xin)臟(zang)前后負(fu)荷，同時(shi)選(xuan)(xuan)用(yong)血管擴張劑、強(qiang)心(xin)(xin)(xin)、利尿(niao)等藥物治(zhi)療(liao)，進一步減輕心(xin)(xin)(xin)臟(zang)的前負(fu)荷，增強(qiang)心(xin)(xin)(xin)肌收縮力。心(xin)(xin)(xin)衰的處(chu)理以洋地黃(huang)類藥物為首選(xuan)(xuan)，它能增強(qiang)心(xin)(xin)(xin)肌收縮力，減慢心(xin)(xin)(xin)率(lv)。心(xin)(xin)(xin)衰嚴重者可加用(yong)氨力農及(ji)(或(huo))多巴酚(fen)丁胺(an)靜(jing)脈滴注，與洋地黃類藥物有(you)協(xie)同作用。妊娠期心臟病(bing)合并心衰患(huan)者常(chang)有(you)嚴重的水鈉潴留，可(ke)出現稀(xi)釋性低(di)血鈉和低(di)血鉀，此時應(ying)選用可(ke)擴張容(rong)量血管、降低(di)肺動(dong)脈壓的利尿劑(速尿)。血(xue)管(guan)擴(kuo)張(zhang)(zhang)劑(ji)的(de)使(shi)(shi)用可降低(di)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)前(qian)后負(fu)荷，是治療(liao)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的(de)關(guan)鍵。血(xue)管(guan)擴(kuo)張(zhang)(zhang)劑(ji)可使(shi)(shi)心(xin)(xin)(xin)(xin)室充盈壓(ya)降低(di)，心(xin)(xin)(xin)(xin)搏(bo)出(chu)量增加而(er)改(gai)善癥(zheng)狀(zhuang)，首選(xuan)藥物為酚妥拉(la)明和硝(xiao)普(pu)鈉，宜從小劑(ji)量開始使(shi)(shi)用，但須注意(yi)硝(xiao)普(pu)鈉對胎兒(er)有(you)潛在(zai)(zai)的(de)氰化物毒性作用，適(shi)合(he)在(zai)(zai)產后使(shi)(shi)用。此外，動(dong)態觀察心(xin)(xin)(xin)(xin)功能變(bian)化和心(xin)(xin)(xin)(xin)功能分級對預(yu)防心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)有(you)重要(yao)意(yi)義，心(xin)(xin)(xin)(xin)功能監測(ce)包(bao)括(kuo)臨床觀察、輔(fu)助檢(jian)查如動(dong)態血(xue)壓(ya)監測(ce)、心(xin)(xin)(xin)(xin)電(dian)圖、超(chao)聲心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)圖等，以及相關(guan)血(xue)液(ye)生化指標的(de)檢(jian)測(ce)。

護理

1、加強產(chan)前檢查，接(jie)受孕(yun)期(qi)指(zhi)導，有(you)條件者應于(yu)預產(chan)期(qi)前1～2周住院待產。

2、飲食指導：提供高(gao)蛋白、高(gao)含鐵量的飲食，妊娠4個月起限制鈉鹽攝入量(liang)，每天4～5g。

3、保證充足(zu)的睡眠，每天≥10h，有(you)條(tiao)件者白(bai)天(tian)安排(pai)2次休息時間，避免過(guo)度激動。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限(xian)制活(huo)動量：臥(wo)床休息，減少(shao)用力。

6、加強(qiang)監護措施，定期評估心(xin)臟功能，尤(you)其識別(bie)早期心(xin)力(li)衰竭的(de)癥狀，以便(bian)及時處(chu)理。心(xin)臟病孕婦(fu)若有(you)氣(qi)急、紫紺(gan)、端(duan)坐呼吸(xi)、咳嗽或痰中帶血(xue)等癥狀和體征均(jun)為心(xin)力(li)衰竭的(de)表(biao)現，應立即與醫(yi)師聯系，并給(gei)予處(chu)理。

7、心理護理：為(wei)患(huan)者及(ji)家屬提供有(you)關(guan)心臟病(bing)的(de)資(zi)料(liao)，加深(shen)其對疾病(bing)的(de)了解(jie)，緩解(jie)焦慮(lv)情緒(xu)，同時為(wei)其提供有(you)關(guan)分娩準備(bei)的(de)指導，增強其信心。

8、已臨(lin)產合并心(xin)衰，以剖宮產為(wei)宜。胎(tai)兒娩出后，立即腹(fu)部壓沙(sha)袋，阻止突然回(hui)心(xin)血(xue)量增多，避免(mian)腹(fu)壓突然改變而(er)加重(zhong)心(xin)衰，甚至(zhi)導(dao)致死亡。

9、產后(hou)立即給嗎啡或(huo)度(du)冷丁并預防產后(hou)出血及(ji)使用抗生素預防感染。

10、產(chan)褥期(qi)：由于產(chan)后72小時(shi)內易發心衰，故應加強監護，絕對臥床休息1周以上，心(xin)電監護(hu)下密切觀(guan)察(cha)(cha)心(xin)率、呼吸、血(xue)壓、體溫變化；產(chan)前或(huo)產(chan)時有心(xin)衰者產(chan)后(hou)需繼續用(yong)強心(xin)藥；用(yong)廣(guang)譜抗生素預防感(gan)染；心(xin)功(gong)能Ⅲ級以上者，不宜哺乳嬰兒。產(chan)后(hou)應住院(yuan)觀(guan)察(cha)(cha)2周，心功能好轉后再(zai)出院。

飲食宜忌

妊(ren)娠、產(chan)后(hou)，因(yin)孕育(yu)(yu)胎(tai)兒(er)(er)或哺乳(ru)等(deng)特殊(shu)生(sheng)理情況，如妊(ren)娠期(qi)因(yin)臟腑經絡之血，皆(jie)注(zhu)于沖任以(yi)養(yang)胎(tai)，應避免酒、干姜、胡椒(jiao)、辣椒(jiao)、狗肉等(deng)辛(xin)溫燥火(huo)之食物，以(yi)免傷陰耗液而影響(xiang)胎(tai)孕；妊(ren)娠后(hou)期(qi)，由(you)于胎(tai)兒(er)(er)逐(zhu)漸長大，易成氣滯，故(gu)應少食脹氣及收澀食物，如蕃薯、土豆等(deng)。產(chan)后(hou)多虛多瘀，同時(shi)還需(xu)化(hua)乳(ru)養(yang)育(yu)(yu)嬰兒(er)(er)，故(gu)宜食易消化(hua)及營養(yang)豐富之蛋白飲食。

預防

臨床上通過評(ping)價(jia)育齡(ling)婦女或(huo)孕(yun)婦心(xin)功(gong)能(neng)狀態(tai)來決定是否可(ke)以妊娠(shen)或(huo)繼(ji)續妊娠(shen)。孕(yun)產婦的心(xin)功(gong)能(neng)狀態(tai)對分娩方式、妊娠(shen)結局有很大影響(xiang)，且密切相關。因此，在(zai)孕(yun)期應(ying)密切監測心(xin)功(gong)能(neng)，選擇合適(shi)的分娩方式和時機(ji)適(shi)時終止妊娠(shen)，有助于預防心(xin)力衰竭的發生(sheng)。隨著(zhu)產前檢(jian)查次數增加，產后出(chu)血、感染(ran)、新生(sheng)兒(er)窒(zhi)息(xi)、新生(sheng)兒(er)死亡等不良妊娠(shen)結局發生(sheng)率均顯著(zhu)下(xia)降。

孕早期心衰(shuai)控制后有以下(xia)一項者，應行治療性人工流(liu)產，時間應在妊娠l2周前為宜(yi)。

1、過去有心衰史或(huo)心功能Ⅲ-IV級者；

2、年(nian)齡(ling)>30歲(sui)，有房(fang)顫者(zhe)；

3、并發高血壓、腎炎、結核(he)、糖尿病(bing)。

加(jia)強圍生期(qi)監測和產前檢查(cha)，做到早(zao)預防、早(zao)診斷、早(zao)治療、早(zao)護理(li)，積極治療原發病，最大限度改善心(xin)(xin)功能，減少心(xin)(xin)力衰竭(jie)(jie)誘發因素(su)，是(shi)降低妊娠(shen)期(qi)心(xin)(xin)臟病并發心(xin)(xin)力衰竭(jie)(jie)發生率和孕產婦不良(liang)妊娠(shen)結局的(de)關鍵。具體措施包括為(wei)：

1、減輕心臟(zang)(zang)負擔和提高心臟(zang)(zang)代(dai)償功能；限制體力活動，增加休息時間，保(bao)證足夠睡眠(mian)，保(bao)持情緒穩定(ding)；

2、左側(ce)臥位，以保持(chi)回心血量的穩(wen)定，增(zeng)加心搏(bo)出量；

3、合(he)理營(ying)養和適當控(kong)制(zhi)體(ti)重，進高蛋白、少(shao)脂(zhi)肪、多維生素，低鹽飲食，防(fang)治(zhi)水鈉儲留，以免加重心臟(zang)負擔(dan)。整個孕(yun)期體(ti)重增加不宜超過10KG。孕16周后,每日食鹽量不超過4～5g；

4、積極(ji)防治可(ke)導致心臟負荷加重、誘發心衰的各種疾(ji)病,如貧血、低蛋白血癥、上呼吸道(dao)感染、妊娠高血壓綜(zong)合(he)征(zheng)、甲(jia)亢、心動過(guo)速等。

5、嚴重心臟病者(zhe)妊娠晚(wan)期可適當預(yu)防性給予利尿劑等。

注意事項

過早搏動(dong)可(ke)發(fa)生(sheng)于正常人，但是妊娠期(qi)心(xin)(xin)臟病(bing)患者更易(yi)發(fa)生(sheng)。情(qing)緒(xu)激動(dong)，神經緊張(zhang)，疲勞，消化不良(liang)，過度(du)吸煙、飲酒或(huo)喝濃茶等均可(ke)引(yin)起發(fa)作，亦可(ke)無(wu)明顯誘(you)因，缺鉀以(yi)及(ji)心(xin)(xin)臟手術或(huo)心(xin)(xin)導管檢查(cha)都可(ke)引(yin)起。早搏本(ben)身并非嚴重(zhong)疾病(bing)，所以(yi)應消除思想(xiang)顧慮，保(bao)持情(qing)緒(xu)穩定(ding)，應經常保(bao)持心(xin)(xin)情(qing)開朗，這是心(xin)(xin)臟早搏的(de)護理重(zhong)要(yao)的(de)一點。避免過度(du)興奮或(huo)憂傷(shang)。情(qing)緒(xu)波動(dong)容易(yi)誘(you)發(fa)早搏的(de)發(fa)生(sheng)。單純早搏不會對(dui)(dui)您有任何(he)(he)(he)不利影響，更不會有任何(he)(he)(he)危險，也(ye)不會對(dui)(dui)寶(bao)寶(bao)產(chan)生(sheng)任何(he)(he)(he)危害。重(zhong)度(du)早搏要(yao)及(ji)時治療。建議可(ke)以(yi)做個心(xin)(xin)電圖看一下，心(xin)(xin)電圖檢查(cha)對(dui)(dui)懷孕(yun)的(de)女(nv)性也(ye)是必要(yao)的(de)，不會對(dui)(dui)胎兒產(chan)生(sheng)影響。