胃(wei)(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間質(zhi)瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)是一類起(qi)源(yuan)于胃(wei)(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間葉組織的(de)腫瘤,占消化道(dao)間葉腫瘤的(de)大部分(fen)。Mazur等于1983年首次(ci)提出了(le)胃(wei)(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間質(zhi)腫瘤這個概念,GIST與胃(wei)(wei)(wei)腸(chang)道(dao)肌間神經(jing)叢(cong)周圍的(de)Cajal間質(zhi)細(xi)胞(bao)(bao)(Interstitial Cells of Cajal,ICC)細(xi)胞(bao)(bao)相似(si),均有(you)c-kit基因、CD117(酪氨激(ji)酶受(shou)體(ti))、CD34(骨髓干細(xi)胞(bao)(bao)抗原)表達陽(yang)性(xing)。
胃(wei)腸(chang)道(dao)間質瘤(liu)占(zhan)胃(wei)腸(chang)道(dao)惡性腫瘤(liu)的1~3%,估計年發(fa)病率(lv)約(yue)(yue)為10-20/100萬,多(duo)發(fa)于(yu)(yu)中老年患(huan)者,40歲以(yi)下患(huan)者少見,男女(nv)發(fa)病率(lv)無明(ming)顯(xian)差異。GIST大部分發(fa)生于(yu)(yu)胃(wei)(50~70%)和小腸(chang)(20~30%),結直腸(chang)約(yue)(yue)占(zhan)10~20%,食(shi)道(dao)占(zhan)0~6%,腸(chang)系膜(mo)、網膜(mo)及(ji)腹腔后(hou)罕見。GIST病人(ren)20-30%是惡性的,第一次(ci)就(jiu)診時約(yue)(yue)有11~47%已(yi)有轉移(yi)(yi),轉移(yi)(yi)主要在(zai)肝和腹腔。
無(wu)(wu)特異(yi)性(xing)(xing)臨床表現,病程(cheng)可(ke)短(duan)至數(shu)天長至20年,惡(e)性(xing)(xing)GIST病程(cheng)較短(duan),多在數(shu)月以(yi)內,良性(xing)(xing)或(huo)早期(qi)者無(wu)(wu)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀。GIST的(de)主(zhu)要癥(zheng)(zheng)(zheng)狀依賴于(yu)腫瘤的(de)大小和位置,通(tong)常(chang)(chang)無(wu)(wu)特異(yi)性(xing)(xing)。胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)(dao)出(chu)血是最常(chang)(chang)見(jian)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀。賁門部(bu)GIST吞咽不適、吞咽困難(nan)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀也很常(chang)(chang)見(jian)。部(bu)分(fen)病人因潰瘍(yang)穿孔就診,可(ke)增加(jia)腹(fu)(fu)腔種植和局部(bu)復發的(de)風險(xian)。常(chang)(chang)見(jian)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀有(you)腹(fu)(fu)痛、包塊及(ji)(ji)消化道(dao)(dao)出(chu)血及(ji)(ji)胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)(dao)梗(geng)阻等(deng)。腹(fu)(fu)腔播散可(ke)出(chu)現腹(fu)(fu)水,惡(e)性(xing)(xing)GIST可(ke)有(you)體(ti)重減輕、發熱等(deng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀。
1.體檢(jian):部分腫(zhong)瘤較大(da)的患(huan)者可觸及腹部活動腫(zhong)塊、表(biao)面(mian)光滑、結(jie)節或分葉狀。
2.實驗室檢(jian)查:患者可(ke)出現貧血、低蛋白血癥,大便潛血陽性。
3.影像學特點(dian):
3.1胃鏡及超聲胃鏡檢查:
對于胃GIST,胃鏡可(ke)幫助(zhu)明確腫瘤部位(wei)及大小。超聲內(nei)鏡對于胃外生性腫瘤可(ke)協助(zhu)診(zhen)斷,協診(zhen)GIST位(wei)置(zhi)、大小、起源、局部浸潤(run)狀況、轉移(yi)等(deng)。部分患者可(ke)獲得病理學診(zhen)斷。
3.2CT 檢查:
CT平(ping)掃發現(xian)腫瘤(liu)(liu)(liu)多(duo)呈(cheng)圓(yuan)形(xing)或類圓(yuan)形(xing),少(shao)數呈(cheng)不規則形(xing)。良性腫瘤(liu)(liu)(liu)多(duo)小于(yu)(yu)5cm,密(mi)度(du)(du)均(jun)(jun)勻,邊緣銳利,極少(shao)侵犯鄰(lin)近器(qi)官,可以(yi)有鈣化表現(xian)。惡(e)性腫瘤(liu)(liu)(liu)多(duo)大(da)于(yu)(yu)6cm,邊界不清(qing),與鄰(lin)近器(qi)官粘連,可呈(cheng)分(fen)葉狀(zhuang),密(mi)度(du)(du)不均(jun)(jun)勻,中(zhong)央極易出現(xian)壞(huai)死、囊(nang)變和(he)出血,腫瘤(liu)(liu)(liu)可出現(xian)高、低密(mi)度(du)(du)混雜,鈣化很少(shao)見(jian)。增強(qiang)CT可見(jian)均(jun)(jun)勻等密(mi)度(du)(du)者多(duo)呈(cheng)均(jun)(jun)勻中(zhong)度(du)(du)或明(ming)顯強(qiang)化,螺旋CT尤以(yi)靜脈期顯示明(ming)顯。這種強(qiang)化方(fang)式多(duo)見(jian)于(yu)(yu)低度(du)(du)惡(e)性胃腸道(dao)間質(zhi)腫瘤(liu)(liu)(liu),壞(huai)死、囊(nang)變者常表現(xian)腫瘤(liu)(liu)(liu)周(zhou)邊強(qiang)化明(ming)顯。CT消(xiao)化道(dao)三維重建對于(yu)(yu)腫瘤(liu)(liu)(liu)可協(xie)助診斷,協(xie)診GIST位(wei)置(zhi)、大(da)小、局(ju)部浸潤(run)狀(zhuang)況、轉移等。
3.3 18FDG-PET和18FDG-PET/CT:
CT,MRI等影像學(xue)方法(fa)(fa)只是評估(gu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)大(da)小,腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)密度以(yi)及腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)內的(de)血管(guan)分布,不能反(fan)應(ying)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)代謝(xie)情況,用(yong)18氟脫氧葡(pu)萄(tao)糖的(de)PET檢(jian)查(cha)可以(yi)彌補以(yi)上物(wu)理(li)(li)學(xue)檢(jian)查(cha)的(de)不足,它的(de)原理(li)(li)是胃(wei)腸道(dao)間質(zhi)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)是一種高(gao)代謝(xie)的(de)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu),利用(yong)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)內強烈的(de)糖酵(jiao)解反(fan)應(ying)攝取高(gao)密度的(de)18氟脫氧葡(pu)萄(tao)糖跟蹤顯(xian)影,對早期(qi)轉移或者復發(fa)比(bi)CT敏感,并且在評估(gu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)對化療藥(yao)物(wu)的(de)反(fan)應(ying)時(shi)明顯(xian)優于(yu)其它物(wu)理(li)(li)學(xue)檢(jian)查(cha)方法(fa)(fa),PET與CT聯(lian)合(he)掃描方法(fa)(fa)能同時(shi)評估(gu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)解剖和代謝(xie)情況,對腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)分期(qi)以(yi)及治療效果的(de)評估(gu)優于(yu)CT,也為其它實(shi)體腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)分子靶向治療的(de)療效判斷提供了(le)一個參考。
3.4 其(qi)他輔(fu)助檢查:
X線鋇餐(can)示邊緣整齊、園形充(chong)盈(ying)缺損,中(zhong)央(yang)可有(you)(you)“臍樣”潰瘍(yang)龕影,或表現為受壓、移(yi)位(wei)。腸系膜上動脈DSA對(dui)于小腸GIST診斷、腫瘤定(ding)位(wei)具有(you)(you)重(zhong)要(yao)意義(yi)。
4. 病理學(xue)特點:
在大(da)體(ti)(ti)(ti)標本中,胃腸道(dao)(dao)間質(zhi)(zhi)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)直徑從1-2cm到大(da)于20cm不等,呈局(ju)限性(xing)(xing)生長(chang)(chang),大(da)多(duo)數(shu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)沒有完整的包膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo),偶爾可以(yi)看到假包膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo),體(ti)(ti)(ti)積大(da)的腫(zhong)(zhong)瘤(liu)可以(yi)伴(ban)隨囊性(xing)(xing)變(bian),壞死和局(ju)灶性(xing)(xing)出血(xue),穿(chuan)刺后(hou)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)破(po)裂,也可以(yi)穿(chuan)透粘(zhan)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)形成(cheng)潰(kui)(kui)瘍。腫(zhong)(zhong)瘤(liu)多(duo)位于胃腸粘(zhan)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)下(xia)層(ceng)(60%),漿(jiang)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)下(xia)層(ceng)(30%)和肌壁層(ceng)(10%)。境界(jie)清楚,向(xiang)腔內生長(chang)(chang)者多(duo)呈息肉樣腫(zhong)(zhong)塊(kuai)常(chang)伴(ban)發(fa)潰(kui)(kui)瘍形成(cheng),向(xiang)漿(jiang)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)外生長(chang)(chang)形成(cheng)漿(jiang)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)下(xia)腫(zhong)(zhong)塊(kuai)。臨床上(shang)消(xiao)化道(dao)(dao)出血(xue)與觸及腫(zhong)(zhong)塊(kuai)是常(chang)見病征。位于腹腔內的間質(zhi)(zhi)瘤(liu),腫(zhong)(zhong)塊(kuai)體(ti)(ti)(ti)積常(chang)較大(da)。腫(zhong)(zhong)瘤(liu)大(da)體(ti)(ti)(ti)形態呈結節狀或分(fen)葉(xie)狀,切面(mian)呈灰白色、紅色,均(jun)勻一(yi)致,質(zhi)(zhi)地硬(ying)韌(ren),粘(zhan)膜(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)面(mian)潰(kui)(kui)瘍形成(cheng),可見出血(xue)、壞死、粘(zhan)液變(bian)及囊性(xing)(xing)變(bian)。
顯微鏡(jing)下(xia)特(te)(te)點,70%的(de)胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)呈現梭(suo)形(xing)(xing)(xing)細(xi)胞(bao)(bao)(bao),20%為上(shang)皮樣(yang)細(xi)胞(bao)(bao)(bao),包(bao)括梭(suo)形(xing)(xing)(xing)/上(shang)皮樣(yang)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)混合(he)型和(he)類癌(ai)瘤(liu)/副神經節型,目(mu)前(qian)學術界公認非梭(suo)形(xing)(xing)(xing)/上(shang)皮樣(yang)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)的(de)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)學形(xing)(xing)(xing)態可基本排(pai)除胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)診(zhen)斷。胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)免疫(yi)組織化(hua)學的(de)診(zhen)斷特(te)(te)征是(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)表(biao)(biao)面(mian)抗原CD117(KIT蛋(dan)(dan)白(bai)(bai))陽性,CD117在胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)表(biao)(biao)面(mian)和(he)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)漿內廣泛(fan)表(biao)(biao)達,而在所有(you)非胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)內均(jun)不表(biao)(biao)達,CD117的(de)高靈敏性和(he)特(te)(te)異性使得它(ta)(ta)一直(zhi)是(shi)胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)確(que)診(zhen)指標。CD 34是(shi)一種跨膜(mo)糖蛋(dan)(dan)白(bai)(bai),存在于內皮細(xi)胞(bao)(bao)(bao)和(he)骨髓造血干細(xi)胞(bao)(bao)(bao)上(shang),它(ta)(ta)在間(jian)(jian)(jian)葉性腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)表(biao)(biao)達有(you)一定意義,CD 34在60%~70%的(de)胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)中陽性,但由于它(ta)(ta)可在多種腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)中表(biao)(biao)達,僅(jin)對(dui)胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)(chang)道(dao)間(jian)(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)有(you)輕度的(de)特(te)(te)異性,平滑肌(ji)肌(ji)動蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(SMA)、結蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(典型肌(ji)肉的(de)中間(jian)(jian)(jian)絲蛋(dan)(dan)白(bai)(bai))及S-100(神經標志物)一般陽性率分別(bie)是(shi)30%~40%、1%~2%(僅(jin)見于局部細(xi)胞(bao)(bao)(bao))及5%,均(jun)沒(mei)有(you)診(zhen)斷的(de)特(te)(te)異性。
5. 基因突變診斷:
5-7%的(de)(de)(de)(de)胃(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)中(zhong)CD117表達是(shi)陰性(xing)的(de)(de)(de)(de),此(ci)時(shi)胃(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)診斷(duan)要依靠基因(yin)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)類(lei)型(xing)檢測,80%以上(shang)的(de)(de)(de)(de)胃(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)基因(yin)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)類(lei)型(xing)是(shi)KIT或者PDGFRA的(de)(de)(de)(de)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian),這些突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)在(zai)(zai)腫(zhong)瘤(liu)形成的(de)(de)(de)(de)早期就能檢測到(dao),已(yi)經發現(xian)的(de)(de)(de)(de)KIT的(de)(de)(de)(de)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)類(lei)型(xing)有4種(zhong),外顯(xian)子9(10.3%),外顯(xian)子11(87.2%),外顯(xian)子13(2.1%),外顯(xian)子17(0.4%),PDGFR的(de)(de)(de)(de)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)發生在(zai)(zai)沒有KIT突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)腫(zhong)瘤(liu)中(zhong),有三種(zhong)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)類(lei)型(xing)外顯(xian)子12(3%),外顯(xian)子14(<1%),外顯(xian)子18(97%),基因(yin)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)檢測可以進一(yi)步(bu)的(de)(de)(de)(de)明確診斷(duan)CD117陰性(xing)的(de)(de)(de)(de)患者,診斷(duan)家族性(xing)胃(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu),評(ping)價(jia)小兒胃(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu),指導化療,預測化療的(de)(de)(de)(de)效果,基因(yin)突(tu)(tu)變(bian)(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)監測在(zai)(zai)的(de)(de)(de)(de)胃(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)(de)診治過(guo)程(cheng)中(zhong)都是(shi)勢在(zai)(zai)必(bi)行。
DOG1(Discovered on GIST-1)是最近發(fa)現(xian)的(de)(de)一種在GIST中特(te)異(yi)表達(da)(da)的(de)(de)一種細胞膜表面(mian)蛋白,由DOG1基因編碼,是一種功能尚不(bu)明確的(de)(de)蛋白,A.P.Dei Tos等發(fa)現(xian)在139例(li)胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)(liu)腫(zhong)瘤(liu)(liu)組織(zhi)中有(you)136例(li)有(you)表達(da)(da)(敏(min)感(gan)度97.8%),并且CD117陰性(xing)的(de)(de)胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)(liu)中DOG1都(dou)有(you)較強的(de)(de)表達(da)(da),并且在438例(li)非胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)(liu)中僅有(you)4例(li)有(you)DOG1的(de)(de)表達(da)(da),這提示DOG1是一個特(te)異(yi)的(de)(de)胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)(de)診斷標(biao)準,尤其適用于CD117以及KIT和PDGFRA突(tu)變基因檢測陰性(xing)的(de)(de)胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)(de)診斷。
腸胃道間質瘤治(zhi)療專家個體化綜合治(zhi)療的原則,醫生會根據患者腫(zhong)瘤部位,大小,是否(fou)局限,有無轉移(yi)等,綜合評估(gu)后決(jue)定(ding)治(zhi)療方式,以(yi)期最大幅(fu)度地根治(zhi)腫(zhong)瘤,提(ti)高治(zhi)愈率。
手(shou)術治療(liao)(liao)(liao)是(shi)胃腸道間質瘤(liu)目前最重要的治療(liao)(liao)(liao)手(shou)段,其他主(zhu)要治療(liao)(liao)(liao)手(shou)段還包括介入藥(yao)物治療(liao)(liao)(liao)。
胃腸道(dao)間質瘤(GIST)無(wu)明顯急性期,但(dan)當GIST引起完全性腸梗阻,消化道(dao)穿孔,保守治療無(wu)效的(de)消化道(dao)大出(chu)血(xue)以及腫瘤自發(fa)破裂引起的(de)腹腔大出(chu)血(xue)時,患者往往病情危急,必須行急診(zhen)手術。
主要為常(chang)規對癥治(zhi)療,如腫瘤引起的疼(teng)痛(tong),可在醫(yi)生的指導下進行止(zhi)痛(tong)治(zhi)療。
主要為分子腫瘤藥物治(zhi)療(liao),用(yong)于移植道間質瘤術前(qian)治(zhi)療(liao),移植道間質瘤移植輔助治(zhi)療(liao),復發轉(zhuan)移移植道間質瘤的系統(tong)治(zhi)療(liao)。
1.術前治療
醫生在手(shou)術(shu)(shu)前使用的伊(yi)馬替尼替代療法,使本來不能(neng)手(shou)術(shu)(shu)的患(huan)者獲得手(shou)術(shu)(shu)機會,降低手(shou)術(shu)(shu)風險,增(zeng)加根治(zhi)腫瘤的機會,保護重要器官的結構(gou)和功能(neng)。
對于以(yi)下患(huan)者,醫生可能(neng)進(jin)行(xing)伊馬替尼術(shu)前治療(liao):
術前評估難以徹(che)底(di)切除的腫瘤;
腫塊巨大的(直徑>10cm);
某(mou)些(xie)特(te)殊(shu)部位的腫瘤(如十二指腸(chang)等);
本來(lai)不能手(shou)術(shu),但(dan)預計可通過(guo)通過(guo)治療獲得(de)手(shou)術(shu)機(ji)會的(de)患(huan)者;
需要(yao)進行聯(lian)合臟器(qi)切除(chu)手術的患者(zhe)。
2.輔助治療
手術后進行的抗(kang)腫瘤治療,醫生會(hui)推薦(jian)中高危復發風險(xian)的患者使用。
PDGFRA18號外(wai)顯子D842V突變患者,不推薦給予伊馬替尼輔(fu)助治(zhi)療。
c-KIT基(ji)因外顯(xian)子9突變(bian)胃(wei)腸道(dao)間質(zhi)瘤(GIST),野生(sheng)型胃(wei)腸道(dao)間質(zhi)瘤(GIST)是否行伊馬(ma)替尼輔助治療存在爭議。
對于非胃(wei)源(即主(zhu)要為小(xiao)腸(chang)(chang),結(jie)直腸(chang)(chang)來源)的(de)中危胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)瘤(GIST),高度復(fu)發風險的(de)胃(wei)腸(chang)(chang)道間(jian)質(zhi)瘤(GIST),需要輔助治療(liao)。
高危GIST,非(fei)胃源中危GIST,推(tui)薦伊馬替尼輔(fu)助治療(liao)3年;
胃源(yuan)中危GIST,伊馬替尼輔助治療(liao)1年;
對于(yu)腫(zhong)瘤(liu)破裂的(de)患者,需要延長輔助(zhu)治療(liao)時間;
最(zui)終當(dang)前,最(zui)終的伊馬替(ti)尼最(zui)佳輔助治(zhi)療時間(jian)尚(shang)無最(zui)終定論(lun)。
3.系統治療
伊馬替尼是(shi)目(mu)前一線標準(zhun)治療藥物。
建(jian)議持續服(fu)藥至腫瘤進展或不良(liang)反(fan)應無(wu)法耐(nai)受(shou);
不同基因(yin)突(tu)(tu)變類型(xing)對伊馬替尼(ni)收益(yi)存(cun)在(zai)的差異:Kit基因(yin)外顯子11突(tu)(tu)變最(zui)佳;Kit基因(yin)外顯子9突(tu)(tu)變次之;野生(sheng)型(xing)GIST效果不佳;PDGFRA D842V突(tu)(tu)變則原(yuan)發(fa)缺陷(xian),即在(zai)治(zhi)療(liao)的最(zui)初6個月內腫瘤會發(fa)生(sheng)進展。
常見的不良(liang)反(fan)應有水潴留,四肢及顏面部水腫,皮疹,疲勞,乏(fa)力,肌肉痙(jing)攣,惡(e)心,嘔吐吐,腹瀉,消化(hua)不良(liang),腹痛(tong),失眠,頭痛(tong),中性粒(li)細胞減(jian)少,薄(bo)片減(jian)少等;極少數患(huan)者可(ke)能發生肺(fei)間質纖維化(hua)。用(yong)藥禁忌
對本藥物過敏者水分。
初始治(zhi)療患者建議每(mei)周查一次血液常規(gui),每(mei)月至(zhi)少查一次肝腎功(gong)能;如長(chang)期監測未見明顯(xian)血液學毒性和(he)肝腎功(gong)能損(sun)害的(de)患者,可(ke)適當延長(chang)檢查間隔(ge)。
對于既往有心(xin)臟(zang)病(bing)史的(de)老年患者,需要定期復查(cha)心(xin)臟(zang)功能,如有異(yi)常,及時就醫。
皮(pi)疹嚴(yan)重患(huan)者(zhe),需要(yao)暫停(ting)伊馬替(ti)尼,并及時就診(zhen)。
對于進行伊馬(ma)替尼(ni)術前治療或伊馬(ma)替尼(ni)系統治療的患者,需要遵醫囑(zhu)定期返院復查,及時評估(gu)腫瘤對治療的反應性,即(ji)治療效果如何(he),以免耽(dan)誤(wu)手術治療的最佳時間。
對(dui)于嚴格遵從(cong)從(cong)醫囑服用伊馬替尼(ni)仍出現疾病進展(zhan)的患者,建議可換用舒尼(ni)替尼(ni)二線治(zhi)療。
常(chang)見不良反應有:疲勞,乏力,惡心,腹(fu)瀉,腹(fu)痛(tong),手(shou)足綜(zong)合征,粒(li)細胞減(jian)少,血(xue)(xue)小板減(jian)少,貧(pin)血(xue)(xue),高血(xue)(xue)壓,皮(pi)膚黃染等。
舒(shu)尼替(ti)尼所致的疲乏(fa),惡心,嘔(ou)吐等(deng)可通過暫時的停藥后好(hao)轉(zhuan)。
應用舒尼替尼可(ke)出現手足皮膚反應,可(ke)常(chang)規使用潤(run)膚霜預防,如(ru)癥狀明顯,可(ke)停藥(yao)或(huo)藥(yao)物減量。
應(ying)用舒尼替尼有出現高血壓的報道,需遵(zun)醫(yi)囑酌情處理(li)。
對本藥物過(guo)敏者水分。
該藥(yao)物需要在醫生(sheng)的(de)指導下使用。定期復查血(xue)常規,肝腎功(gong)能等指標,如出現手足綜合癥(zheng),高血(xue)壓,腹瀉等明(ming)顯影響患者生(sheng)活(huo)質量的(de)不良反應,建(jian)議及時(shi)就診。
對于伊(yi)馬替尼與舒尼替尼均治療(liao)(liao)失敗的轉移(yi)或不可切(qie)除的康復(fu)間質瘤患者,可換用瑞(rui)戈非尼三線治療(liao)(liao)。
肝功能(neng)異常,乏(fa)力,食欲下降(jiang),手足綜合征,腹瀉,口腔(qiang)黏膜炎,體重(zhong)減輕,高血壓等(deng)。
對本藥物過(guo)敏者高血壓。妊娠期和哺乳期患者需要遵從醫(yi)生(sheng)的用藥建議。
對于嚴重的出血,皮(pi)膚毒性,高血壓(ya),心(xin)臟疾(ji)病或梗死等(deng)需停止用藥。
用于治療(liao)接(jie)受過包(bao)括伊馬替尼(ni)在(zai)內的三種(zhong)或更多種(zhong)賴氨酸(suan)激酶抑制劑治療(liao)的晚期胃腸間質瘤(liu)成(cheng)年患者。
繼2021年(nian)(nian)被納入(ru)二線(xian)治療(liao)推薦(jian)用藥(III級推薦(jian))后,2022年(nian)(nian)更新(xin)(xin)版(ban)的(de)(de)(de)CSCO《胃腸間質瘤(liu)診療(liao)指南》將瑞派替(ti)尼(ni)的(de)(de)(de)推薦(jian)等(deng)級提升(sheng)至II級(1A類證(zheng)據(ju))。對于伊馬替(ti)尼(ni)一(yi)線(xian)治療(liao)進展后的(de)(de)(de)晚(wan)期胃腸間質瘤(liu)患者,患者增加了一(yi)個新(xin)(xin)的(de)(de)(de)選擇。
手(shou)術是病灶較高局限和(he)有補(bu)充可能的移植道間質瘤(GIST)的最佳(jia)治(zhi)療方法。
局限性GIST不需要術前植入(ru)治療(liao),可以直接進行手術切除。
對(dui)于(yu)不(bu)能切除,或有可切除的可能性(xing),但因手(shou)術風險過大等(deng)原(yuan)因,評(ping)估暫時不(bu)能進行手(shou)術的患(huan)者(zhe),醫生會先行術前分子植入藥物治療,待(dai)腫瘤縮(suo)小(xiao)后再評(ping)估是否(fou)進行手(shou)術。
不可(ke)切除(chu)的GIST經術(shu)前伊馬替尼(ni)治(zhi)療后(hou),病灶(zao)明顯(xian)康復,達到可(ke)切除(chu)標準時,應盡快予以彌(mi)補。
需要注(zhu)意的(de)(de)是,關(guan)于復發或轉(zhuan)移性GIST,手(shou)術(shu)的(de)(de)時機(ji)與適(shi)應(ying)證仍(reng)存在(zai)矛盾(dun),必要時需經多學科會診綜合評(ping)估手(shou)術(shu)介入的(de)(de)時機(ji):
對于在某(mou)些藥物治(zhi)療過程(cheng)中有效,同時評估手術可達到腫瘤完(wan)全糾正的情況下,可考慮(lv)施行手術;
對局灶性(xing)進展(zhan)的GIST,手術切除局灶性(xing)進展(zhan)病灶,可能有利于進一步(bu)延長擴展(zhan)藥(yao)物(wu)的治療延長時間;
對于(yu)廣泛(fan)的(de)進展的(de)GIST,原則上不(bu)推薦手術(shu),如(ru)合(he)并(bing)(bing)梗阻,出(chu)血等嚴重并(bing)(bing)發癥(zheng),姑息手術(shu)可能有助于(yu)改善患者(zhe)生活質量。
對于(yu)大(da)(da)多(duo)數GIST,某(mou)些特殊部(bu)位(wei)的(de)(de)GIST,以及(ji)腹腔(qiang)鏡難以進行手術的(de)(de)部(bu)位(wei)的(de)(de)GIST,需要進行開放性手術切除(chu)。醫生(sheng)會(hui)根據腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)不同部(bu)位(wei),大(da)(da)小及(ji)其生(sheng)長方式進行選擇具體的(de)(de)術式。腹腔(qiang)鏡手術治療
小間質(zhi)瘤的切(qie)除(chu)手(shou)術可通(tong)過腹腔鏡(jing)進行,其優(you)點是創傷小,恢復快,且(qie)基本(ben)可以(yi)達到與開放手(shou)術同樣的根治效果。
醫生會根據手(shou)術(shu)中腫瘤的位置(zhi),大小及(ji)其生長方式來決定(ding)具體的術(shu)式。
另外(wai),醫生(sheng)可以(yi)通過(guo)內鏡(jing)幫助定(ding)位腫(zhong)瘤位置,通過(guo)內鏡(jing),腹腔鏡(jing)聯合,以(yi)提高手(shou)術(shu)療效(xiao),減(jian)少出血等并發癥的(de)發生(sheng)。胃腸內鏡(jing)下切除術(shu)
該(gai)方(fang)法方(fang)式小的(de)GIST的(de)患者。該(gai)手術方(fang)式能夠維持胰島素道正(zheng)常(chang)的(de)解剖(pou)位置和結構,最大程度的(de)減少病(bing)灶周圍組(zu)織的(de)損(sun)傷,但(dan)因(yin)極易導致灌注道穿(chuan)孔,而(er)細(xi)長(chang)的(de)腫(zhong)瘤播散(san),所以(yi)醫生一般并不推(tui)薦內鏡(jing)治療做為常(chang)規切除(chu)間質瘤的(de)方(fang)式。
對于(yu)特(te)殊部位的(de)小(xiao)GIST,如其他手(shou)術方式可(ke)能(neng)造成重(zhong)要的(de)臟(zang)器功能(neng)損害,醫生會經多學科討論(lun)后評(ping)估內鏡替換的(de)可(ke)行性。
腫瘤破裂
手術過程中的腫(zhong)瘤破(po)裂可(ke)造成出(chu)(chu)血,如出(chu)(chu)現胃腸道外破(po)裂則逐(zhu)漸出(chu)(chu)現腹腔內種植(zhi)轉移。出(chu)(chu)血
可因(yin)手術止血不預防或手術縫線移位引起,手術應注意觀察患者是否有心率(lv),血壓(ya)改變情況,如發現異常及時報(bao)告醫生并處理(li)。吻合(he)口口袋(dai)
胃腸道(dao)手(shou)術可因手(shou)術吻合張力過高,感染,供血不(bu)良及重組營(ying)養支持不(bu)足等原因造成吻合口囊。
胃腸(chang)道間質瘤對(dui)放(fang)化療不敏感,但對(dui)于局限的病(bing)灶(zao)或骨轉移(yi)病(bing)灶(zao),在常規治療失敗的情況下,醫生可能會行姑息性(xing)放(fang)療,改善例如高(gao)血壓疼痛等情況。
目前總體臨床試驗的Avapritinib與Ripretinib有望成為(wei)新的胃(wei)腸(chang)間質瘤治療藥物。
不(bu)同胃(wei)腸道間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)侵襲性確實不(bu)同,腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)部(bu)(bu)(bu)位(wei)、大(da)(da)小、核(he)(he)分裂(lie)像、腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)術(shu)中是(shi)否完整切除(chu)、組織學類型(xing)、免疫組織化學類型(xing)、增(zeng)生(sheng)抗原表達、增(zeng)生(sheng)倍數(shu)(shu)、性別(bie)年(nian)齡、突(tu)變類型(xing)與腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)相關(guan)(guan),但(dan)目(mu)前無(wu)統(tong)一的(de)(de)(de)(de)(de)(de)預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)標(biao)準。形態(tai)學與預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)關(guan)(guan)系密切的(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)生(sheng)物學行(xing)為和(he)(he)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)最(zui)大(da)(da)直徑(jing)和(he)(he)有絲分裂(lie)比(bi)率,評(ping)估預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)時應該綜合(he)以(yi)上因(yin)素,結合(he)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)發生(sheng)部(bu)(bu)(bu)位(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)新分級標(biao)準逐漸被(bei)臨床(chuang)醫師采納,腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)發生(sheng)部(bu)(bu)(bu)位(wei)成(cheng)為預(yu)(yu)(yu)測預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)獨(du)立(li)(li)因(yin)素,發生(sheng)于胃(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)間(jian)(jian)質(zhi)瘤(liu)(liu)(liu)比(bi)其他部(bu)(bu)(bu)位(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)間(jian)(jian)質(zhi)瘤(liu)(liu)(liu)預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)均(jun)好(hao),另(ling)外(wai)(wai)基因(yin)突(tu)變位(wei)點(dian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)不(bu)同與腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)惡(e)性程(cheng)度相關(guan)(guan),雖然不(bu)是(shi)獨(du)立(li)(li)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)因(yin)素,但(dan)KIT外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)(zi)9和(he)(he)外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)(zi)11突(tu)變的(de)(de)(de)(de)(de)(de)胃(wei)腸道間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)術(shu)后(hou)(hou)(hou)(hou)復發率較高,類似的(de)(de)(de)(de)(de)(de)研究也表明瘤(liu)(liu)(liu)細(xi)胞核(he)(he)分裂(lie)計數(shu)(shu)和(he)(he)外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)(zi)11的(de)(de)(de)(de)(de)(de)突(tu)變均(jun)提示高危胃(wei)腸道間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu),預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)不(bu)良。Miettinenet al發現在(zai)胃(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)病人(ren)中KIT外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)(zi)11的(de)(de)(de)(de)(de)(de)點(dian)突(tu)變比(bi)缺(que)失預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)好(hao),KIT外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)(zi)11遠端復制預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)好(hao),KIT外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)(zi)9的(de)(de)(de)(de)(de)(de)突(tu)變往往預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)較差,近些年(nian)來(lai)基因(yin)突(tu)變和(he)(he)腫(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)發生(sheng)部(bu)(bu)(bu)位(wei)也越(yue)來(lai)越(yue)被(bei)人(ren)們重(zhong)視,已經成(cheng)為除(chu)核(he)(he)分裂(lie)計數(shu)(shu)以(yi)外(wai)(wai)評(ping)估預(yu)(yu)(yu)后(hou)(hou)(hou)(hou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)重(zhong)要(yao)因(yin)素。
綜上(shang)所述,基因診(zhen)斷(duan)以及(ji)分(fen)子生物學的(de)進展(zhan)使得(de)胃腸(chang)道間(jian)質腫瘤(liu)(liu)的(de)診(zhen)斷(duan)取得(de)很大的(de)進展(zhan),手術(shu)切除仍是胃腸(chang)道間(jian)質腫瘤(liu)(liu)治(zhi)療的(de)首選方法,新(xin)型(xing)口(kou)服抗腫瘤(liu)(liu)藥(yao)物的(de)發明應用顯著的(de)改善了對伊馬替尼耐(nai)藥(yao)的(de)胃腸(chang)道間(jian)質腫瘤(liu)(liu)預后(hou)。