類風(feng)濕關節(jie)炎(yan)(yan)(RA)是(shi)一種病因未(wei)明(ming)的慢性(xing)、以炎(yan)(yan)性(xing)滑膜炎(yan)(yan)為主的系(xi)統性(xing)疾(ji)病。其特征是(shi)手、足小關節(jie)的多關節(jie)、對稱(cheng)性(xing)、侵(qin)襲性(xing)關節(jie)炎(yan)(yan)癥,經常伴有關節(jie)外(wai)器(qi)官受累及(ji)(ji)血清類風(feng)濕因子陽性(xing),可以導致關節(jie)畸(ji)形及(ji)(ji)功能喪失。
RA的(de)(de)發病(bing)可能與遺傳、感染、性激素(su)以(yi)及(ji)溶酶體(ti)膜穩定性下(xia)降,水解酶外溢等有(you)關。RA關節炎的(de)(de)病(bing)理(li)主要有(you)滑膜襯里細(xi)胞增生(sheng)、間質大量炎性細(xi)胞浸潤,以(yi)及(ji)微血管的(de)(de)新(xin)生(sheng)、血管翳(yi)的(de)(de)形(xing)成及(ji)軟骨(gu)和骨(gu)組織的(de)(de)破壞等。
女性好發,發病率(lv)為男性的2~3倍。可發生于(yu)任(ren)何年齡(ling),高發年齡(ling)為40~60歲。
可伴有體重減(jian)輕、低(di)熱及疲(pi)乏(fa)感等(deng)全身癥狀(zhuang)。
早晨起床(chuang)時關(guan)(guan)節活動不靈活的(de)主觀感覺,它(ta)是關(guan)(guan)節炎(yan)癥的(de)一種(zhong)非(fei)特(te)異表現(xian),其持續時間與炎(yan)癥的(de)嚴重程度成正比。
多關(guan)節受累(lei):呈對稱性多關(guan)節炎(yan)(常(chang)≥5個關(guan)節)。易受累(lei)的關(guan)節有手、足、腕、踝(huai)及顳頜關(guan)節等,其他還可有肘、肩(jian)、頸椎、髖、膝關(guan)節等。
關節畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing):手的(de)(de)畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)有梭形(xing)(xing)(xing)(xing)腫脹、尺側偏(pian)斜(xie)、天鵝頸樣(yang)畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)、鈕扣花樣(yang)畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)等。足(zu)(zu)的(de)(de)畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)有跖骨頭向下半脫(tuo)位引(yin)起的(de)(de)仰(yang)趾(zhi)畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)、外(wai)翻畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)、跖趾(zhi)關節半脫(tuo)位、彎曲呈錘(chui)狀趾(zhi)及足(zu)(zu)外(wai)翻畸(ji)(ji)形(xing)(xing)(xing)(xing)。
其(qi)他:可有(you)(you)(you)正(zheng)中(zhong)神(shen)經/脛后神(shen)經受壓(ya)引起的(de)腕管∕跗管綜合征,膝關節腔積液(ye)擠入(ru)關節后側形(xing)成(cheng)腘(guo)窩囊腫(zhong)(Baker囊腫(zhong)),頸(jing)(jing)(jing)(jing)椎受累(第2、3頸(jing)(jing)(jing)(jing)椎多(duo)見)可有(you)(you)(you)頸(jing)(jing)(jing)(jing)部疼痛、頸(jing)(jing)(jing)(jing)部無力及難以(yi)保持其(qi)正(zheng)常位置,寰樞關節半脫位,相應(ying)有(you)(you)(you)脊髓受壓(ya)及椎基底動脈供血(xue)不足的(de)表現(xian)。
一般表現(xian):可有發(fa)熱、類風(feng)(feng)濕(shi)結節(jie)(jie)(屬于機化的(de)(de)肉芽腫(zhong),與高(gao)滴度RF、嚴重的(de)(de)關節(jie)(jie)破壞(huai)及(ji)(ji)RA活動(dong)有關,好(hao)發(fa)于肘部、關節(jie)(jie)鷹嘴突、骶部等(deng)關節(jie)(jie)隆突部及(ji)(ji)經常受壓(ya)處)、類風(feng)(feng)濕(shi)血管炎(主要累及(ji)(ji)小(xiao)動(dong)脈的(de)(de)壞(huai)死(si)性(xing)小(xiao)動(dong)脈炎,可表現(xian)為(wei)指、趾端壞(huai)死(si)、皮膚潰瘍、外(wai)周神(shen)經病(bing)變(bian)等(deng))及(ji)(ji)淋巴結腫(zhong)大。
心(xin)臟(zang)受(shou)累:可有(you)心(xin)包炎(yan)(yan)、心(xin)包積液、心(xin)外膜、心(xin)肌及(ji)瓣(ban)膜的(de)結節、心(xin)肌炎(yan)(yan)、冠狀動脈(mo)炎(yan)(yan)、主動脈(mo)炎(yan)(yan)、傳(chuan)導障(zhang)礙,慢(man)性心(xin)內膜炎(yan)(yan)及(ji)心(xin)瓣(ban)膜纖(xian)維化等表現(xian)。
呼吸(xi)系統受(shou)累:可有胸(xiong)(xiong)膜(mo)炎、胸(xiong)(xiong)腔積液(ye)、肺動脈炎、間質性(xing)肺疾病、結節(jie)性(xing)肺病等。
腎(shen)(shen)臟表現:主要有原發性腎(shen)(shen)小(xiao)球(qiu)及(ji)腎(shen)(shen)小(xiao)管間質性腎(shen)(shen)炎、腎(shen)(shen)臟淀粉樣(yang)變和繼發于(yu)藥物治療(liao)(金制劑(ji)、青霉胺及(ji)NSAIDs)的腎(shen)(shen)損害。
神(shen)經(jing)系統:除周(zhou)圍(wei)神(shen)經(jing)受壓的癥狀外(wai),還(huan)可誘發神(shen)經(jing)疾病(bing)、脊髓病(bing)、外(wai)周(zhou)神(shen)經(jing)病(bing)、繼發于血管炎的缺血性神(shen)經(jing)病(bing)、肌(ji)肥大及藥物引(yin)起(qi)的神(shen)經(jing)系統病(bing)變。
貧血:是RA最(zui)常見的關節外(wai)表現(xian),屬(shu)于慢性(xing)疾(ji)病性(xing)貧血,常為輕至中度。
消化系統:可因RA血管炎、并發癥或(huo)藥物(wu)治療所致(zhi)。
眼(yan):幼年患者可有葡萄膜(mo)炎(yan),成人可有鞏膜(mo)炎(yan),可能由血管炎(yan)所致。還可有干燥(zao)性結膜(mo)角膜(mo)炎(yan)、鞏膜(mo)軟化(hua)、鞏膜(mo)軟化(hua)穿孔、角膜(mo)溶解(jie)。
1%的(de)RA患(huan)者可有脾大、中性粒(li)細胞減少(及(ji)血小板(ban)減少、紅(hong)細胞計數(shu)減少),常有嚴(yan)重的(de)關節病(bing)變、高滴度的(de)RF及(ji)ANA陽性,屬于一種嚴(yan)重型RA。
緩解性血(xue)清(qing)陰性、對(dui)稱性滑膜(mo)炎(yan)
伴凹陷性(xing)(xing)(xing)水腫(zhong)綜合征(RS3PE)男(nan)性(xing)(xing)(xing)多(duo)見,常于(yu)55歲以后(hou)發(fa)病,呈急(ji)性(xing)(xing)(xing)發(fa)病,有(you)(you)對稱性(xing)(xing)(xing)腕關(guan)節(jie)、屈肌腱鞘(qiao)及手(shou)小(xiao)關(guan)節(jie)的炎癥(zheng),手(shou)背(bei)可有(you)(you)凹陷性(xing)(xing)(xing)水腫(zhong)。晨僵(jiang)時間長(chang)(0.5~1天),但RF陰性(xing)(xing)(xing),X線多(duo)沒有(you)(you)骨破壞。有(you)(you)56%的患者為(wei)HLA-B7陽性(xing)(xing)(xing)。治療上(shang)對單(dan)用NSAIDs藥物(wu)反(fan)應差,而小(xiao)劑量糖皮質激素療效顯著。常于(yu)1年后(hou)自(zi)發(fa)緩解,預后(hou)好。
以高熱、關(guan)節炎(yan)、皮疹(zhen)等的急性(xing)發作(zuo)與緩解(jie)交替出現的一(yi)種少見(jian)的RA類(lei)型。因臨床表(biao)現類(lei)似于全身(shen)起病(bing)型幼(you)年類(lei)風(feng)濕關(guan)節炎(yan)(Still病(bing))而得名。部分(fen)患者經過數次發作(zuo)轉(zhuan)變為典型的RA。
常>65歲起病(bing),性別(bie)差異小(xiao),多呈(cheng)急(ji)性發(fa)病(bing),發(fa)展較(jiao)(jiao)快(kuai)(部分(fen)以(yi)OA為最初表現,幾年后出(chu)現典型的RA表現)。以(yi)手足水腫(zhong)、腕管(guan)和(he)跗管(guan)綜合征及多肌痛(tong)為突(tu)出(chu)表現,晨僵明顯(xian),60%~70%RF陽(yang)性,但滴度(du)多較(jiao)(jiao)低(di)。X線(xian)以(yi)骨質(zhi)疏松為主,很少侵襲性改變。患者常因心血管(guan)、感染及腎(shen)功能受(shou)損等合并癥而死亡。選用NSAIDs要慎重,可(ke)應用小(xiao)劑(ji)量激素(su),對慢(man)作用抗風濕藥(yao)(SAARD)反應較(jiao)(jiao)好。
血(xue)、尿常規、血(xue)沉、C-反應蛋白(bai)、生(sheng)化(肝、腎(shen)功能)、免疫球蛋白(bai)、蛋白(bai)電泳、補體(ti)等(deng)。
RA患者自身抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)的檢(jian)出,是(shi)RA有(you)別于其他炎(yan)(yan)性關(guan)(guan)節炎(yan)(yan),如銀屑病(bing)關(guan)(guan)節炎(yan)(yan)、反應性關(guan)(guan)節炎(yan)(yan)和骨關(guan)(guan)節炎(yan)(yan)的標(biao)志之一。臨床常(chang)用的自身抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)包括類(lei)風(feng)濕因子(RF-IgM)、抗(kang)(kang)(kang)(kang)環狀瓜氨酸(suan)(CCP)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)、類(lei)風(feng)濕因子IgG及IgA、抗(kang)(kang)(kang)(kang)核周因子、抗(kang)(kang)(kang)(kang)角蛋(dan)白抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti),以(yi)及抗(kang)(kang)(kang)(kang)核抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)、抗(kang)(kang)(kang)(kang)ENA抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)等(deng)。此外,還(huan)包括抗(kang)(kang)(kang)(kang)RA33抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)、抗(kang)(kang)(kang)(kang)葡萄糖(tang)-6-磷酸(suan)異(yi)構酶(GPI)抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti),抗(kang)(kang)(kang)(kang)P68抗(kang)(kang)(kang)(kang)體(ti)等(deng)。
HLA-DR4及HLA-DR1亞型(xing)。
X線(xian)片(pian):關(guan)(guan)節(jie)X線(xian)片(pian)可(ke)見軟組織腫脹、骨質疏松(song)及病(bing)情(qing)進展后的關(guan)(guan)節(jie)面(mian)囊性變、侵襲性骨破壞、關(guan)(guan)節(jie)面(mian)模糊、關(guan)(guan)節(jie)間隙狹窄(zhai)、關(guan)(guan)節(jie)融(rong)合(he)及脫位。
X線分期:
Ⅰ期:正(zheng)常(chang)或骨質疏松;
Ⅱ期:骨(gu)質疏松,有輕(qing)度關(guan)節面下骨(gu)質侵襲或(huo)破壞,關(guan)節間隙輕(qing)度狹窄;
Ⅲ期:關(guan)(guan)節面下明顯的骨質(zhi)侵襲和(he)破壞,關(guan)(guan)節間(jian)隙(xi)明顯狹窄,關(guan)(guan)節半(ban)脫位畸形;
Ⅳ期:上述改變(bian)合并有關節纖維性或骨性強直。胸(xiong)部X線片可見(jian)肺間質病變(bian)、胸(xiong)腔(qiang)積液等。
CT檢查:胸部CT可進一步提示肺(fei)部病(bing)變,尤其高分辨CT對肺(fei)間質病(bing)變更敏感。
MRI檢查(cha):手關(guan)(guan)節(jie)及(ji)腕關(guan)(guan)節(jie)的MRI檢查(cha)可提示(shi)早期的滑膜炎(yan)病變,對發現類風濕關(guan)(guan)節(jie)炎(yan)患者的早期關(guan)(guan)節(jie)破(po)壞很有幫(bang)助。
超(chao)聲:關節超(chao)聲是(shi)簡易(yi)的無創性(xing)檢查,對于滑膜炎(yan)、關節積液以及關節破壞有鑒別(bie)意義。研究認(ren)為(wei)其與MRI有較好的一致性(xing)。
對于有關(guan)節(jie)(jie)(jie)腔(qiang)積液的關(guan)節(jie)(jie)(jie),關(guan)節(jie)(jie)(jie)液的檢(jian)(jian)查包(bao)括:關(guan)節(jie)(jie)(jie)液培(pei)養、類風(feng)濕因子檢(jian)(jian)測、抗CCP抗體(ti)檢(jian)(jian)測、抗核抗體(ti)等(deng),并做偏振光檢(jian)(jian)測鑒(jian)別痛風(feng)的尿酸(suan)鹽結(jie)晶(jing)。
對RA的(de)診斷及鑒別診斷很有(you)價值,對于單關節難(nan)治性的(de)RA有(you)輔助的(de)治療(liao)作用。
RA的診斷標準、分(fen)期、功能及(ji)活(huo)動性的判斷:
美國風濕(shi)病(bing)學會1987年修訂的(de)RA分類(lei)標準
如下≥4條并排除其他關節(jie)(jie)炎(yan)可以(yi)確診(zhen)RA。①晨僵至少1小時(shi)(≥6周(zhou)(zhou))。②3個(ge)或3個(ge)以(yi)上的關節(jie)(jie)受累(lei)(≥6周(zhou)(zhou))。③手關節(jie)(jie)(腕(wan)、MCP或PIP關節(jie)(jie))受累(lei)(≥6周(zhou)(zhou))。④對稱性(xing)(xing)關節(jie)(jie)炎(yan)(≥6周(zhou)(zhou))。⑤有類風濕皮下結節(jie)(jie)。⑥X線片改(gai)變。⑦血(xue)清類風濕因(yin)子陽性(xing)(xing)。
2010年ACR/EULAR關于RA新的分類標(biao)準
總得分(fen)6分(fen)以上可確診RA。
關節受累 得分(fen)(0-5分(fen))血清學(至少需要1條)得分(fen)(0-3分(fen))
1個大關節 0 RF和ACPA均陰性 0
2~10個大(da)關(guan)節 1 RF和/或ACPA低滴度陽(yang)性 2
1~3個(ge)小關節(jie)(伴(ban)或不(bu)伴(ban)大關節(jie)受(shou)累) 2 RF和/或ACPA高滴度(超過正常值(zhi)3倍以上)陽性 3
4~10個(ge)小(xiao)關(guan)節(伴(ban)(ban)或不伴(ban)(ban)大關(guan)節受累) 3
>10個(ge)關(guan)節(jie)(jie)(至(zhi)少一個(ge)小關(guan)節(jie)(jie)受累)ZA 5
急(ji)性時(shi)相反應物(至(zhi)少需要1條)得(de)分(fen)(0-1分(fen))癥狀持續時(shi)間(jian) 得(de)分(fen)(0-1分(fen))
CRP和(he)ESR均(jun)正常0<6周 0
CRP或ESR增高1≥6周 1
2012年早(zao)期RA(ERA)分類診(zhen)斷標準
晨僵≥30分鐘;
大于3個關節(jie)區的關節(jie)炎(yan);
手關節炎;
類風濕因(yin)子(RF)陽性;
抗CCP抗體陽性。
14個關節區包括:雙(shuang)側肘、腕、掌(zhang)指、近端指間、膝(xi)、踝和(he)跖(zhi)趾關節;
≥3條可診(zhen)斷RA。敏感性84.4%,特異性90.6%。
早期:有滑膜(mo)炎,無軟骨(gu)破壞(huai)。
中期:介于上(shang)、下間(有炎癥、關(guan)節(jie)破(po)壞、關(guan)節(jie)外(wai)表(biao)現)。
晚(wan)期(qi):已(yi)有(you)關節結構破壞(huai),無進行性滑膜(mo)炎(yan)。
Ⅰ級:功(gong)能狀態完好,能完成平常任務無礙(能自由(you)活動)。
Ⅱ級:能(neng)從(cong)事正常活(huo)動,但有1個或多個關(guan)節活(huo)動受限(xian)或不適(中度受限(xian))。
Ⅲ級:只能勝(sheng)任一(yi)般職業性任務或(huo)自理生(sheng)活中的一(yi)部分(顯著受(shou)限)。
Ⅳ級(ji):大部分或(huo)完(wan)全喪失活動能力(li),需要長期(qi)臥床或(huo)依賴輪椅(yi),很少或(huo)不能生活自理(li)(臥床或(huo)輪椅(yi))。
RA病情評估需結合臨(lin)床及輔助檢查,判斷類風(feng)濕關節炎(yan)活(huo)動(dong)性的(de)項目包括疲勞的(de)嚴重性、晨僵持(chi)續的(de)時間、關節疼痛(tong)和腫脹的(de)程度、關節壓痛(tong)和腫脹的(de)數目、關節功能受限程度,以及急性炎(yan)癥指(zhi)標(biao)(如(ru)血(xue)沉、C反應蛋白和血(xue)小板)等。
1.骨關節炎
多見于中、老年人(ren),起病過(guo)程大多緩慢。手、膝(xi)、髖及脊柱關節(jie)(jie)易受(shou)累,而(er)(er)掌指、腕及其他(ta)關節(jie)(jie)較少受(shou)累。病情(qing)通常隨(sui)活動而(er)(er)加(jia)重或因(yin)休息而(er)(er)減輕(qing)。晨僵時(shi)間多小于半小時(shi)。雙手受(shou)累時(shi)查(cha)體可(ke)(ke)見Heberden和(he)Bouchard結(jie)節(jie)(jie),膝(xi)關節(jie)(jie)可(ke)(ke)觸及摩擦感。不伴有(you)皮下結(jie)節(jie)(jie)及血管炎等(deng)關節(jie)(jie)外表現。類風濕(shi)因(yin)子多為陰性,少數(shu)老年患者可(ke)(ke)有(you)低滴度陽性。
2.銀(yin)屑病關節炎
銀屑病(bing)關節炎的(de)多關節炎型和類風濕關節炎很相(xiang)似。但本病(bing)患者有特(te)征性銀屑疹或指甲病(bing)變(bian),或伴有銀屑病(bing)家族史(shi)。常累及遠端指間關節,早期多為非對稱性分布,血(xue)清類風濕因子等(deng)抗體為陰性。
3.強直(zhi)性脊柱(zhu)炎
本病以(yi)青年男性多發(fa),以(yi)中(zhong)軸關(guan)(guan)節(jie)如骶(di)髂(qia)及脊柱關(guan)(guan)節(jie)受(shou)累為(wei)主,雖有外周(zhou)關(guan)(guan)節(jie)病變,但多表現(xian)為(wei)下(xia)肢大(da)關(guan)(guan)節(jie),為(wei)非對稱性的(de)腫脹和疼痛,并常(chang)伴有棘突、大(da)轉子(zi)、跟腱、脊肋關(guan)(guan)節(jie)等(deng)肌腱和韌(ren)帶附著點疼痛。關(guan)(guan)節(jie)外表現(xian)多為(wei)虹膜(mo)睫狀體炎、心臟傳導(dao)阻滯障礙(ai)及主動脈(mo)瓣(ban)閉鎖不全等(deng)。X線片可見骶(di)髂(qia)關(guan)(guan)節(jie)侵襲、破壞或融合,患者類風濕因子(zi)陰(yin)性,并且多為(wei)HLA-B27抗原陽(yang)性。本病有更為(wei)明顯(xian)的(de)家族發(fa)病傾(qing)向。
4.系(xi)統性紅斑(ban)狼瘡(chuang)
本病患(huan)者在病程早期(qi)可出現雙(shuang)手或腕(wan)關節(jie)的關節(jie)炎表現,但(dan)患(huan)者常(chang)伴有發熱、疲乏、口(kou)腔潰(kui)瘍(yang)、皮疹、血細胞減(jian)少、蛋白尿或抗核抗體陽性等(deng)狼瘡特異性、多系統表現,而關節(jie)炎較類風濕關節(jie)炎患(huan)者程度輕,不出現關節(jie)畸形(xing)。實(shi)驗室檢查可發現多種自身抗體。
5.反(fan)應性關節炎
本病起病急(ji),發病前常(chang)有腸道或泌(mi)尿(niao)(niao)道感染(ran)史。以大(da)關節(jie)(jie)(尤其下肢關節(jie)(jie))非對稱性(xing)(xing)受(shou)累(lei)為主,一(yi)般無(wu)對稱性(xing)(xing)手指近(jin)端(duan)指間關節(jie)(jie)、腕關節(jie)(jie)等小關節(jie)(jie)受(shou)累(lei)。可伴有眼炎(yan)、尿(niao)(niao)道炎(yan)、龜頭炎(yan)及發熱等,HLA-B27可呈陽性(xing)(xing)而類風濕因(yin)子陰性(xing)(xing),患者可出現非對稱性(xing)(xing)骶髂關節(jie)(jie)炎(yan)的X線改變。
類(lei)風(feng)濕(shi)關(guan)節(jie)炎(yan)治(zhi)療的(de)(de)主要(yao)目的(de)(de)在于(yu)減輕(qing)關(guan)節(jie)炎(yan)癥反應,抑制(zhi)病變發展及(ji)不可逆骨質破壞(huai),盡可能保護關(guan)節(jie)和肌肉的(de)(de)功能,最終達到病情完全緩解(jie)或降低疾(ji)病活(huo)動度的(de)(de)目標。
治療(liao)原則包括患者教育、早期治療(liao)、聯合用藥、個體化治療(liao)方案以及(ji)功能鍛煉。
使患者正確認識疾病,樹立信(xin)心和耐心,能夠與醫生配(pei)合治療。
關(guan)(guan)節腫(zhong)(zhong)痛(tong)明顯者(zhe)應強調休(xiu)息及(ji)關(guan)(guan)節制(zhi)動(dong),而在(zai)關(guan)(guan)節腫(zhong)(zhong)痛(tong)緩解后應注意(yi)早期(qi)開始關(guan)(guan)節的(de)功能鍛煉僵直。此外,理療、外用藥(yao)等輔助治療可快速緩解關(guan)(guan)節癥狀。
方案(an)應個體(ti)化,藥(yao)(yao)物治療主要包括非(fei)甾(zai)類抗炎(yan)藥(yao)(yao)、慢作用抗風濕藥(yao)(yao)、免(mian)疫(yi)抑制(zhi)劑(ji)、免(mian)疫(yi)和生物制(zhi)劑(ji)及植物藥(yao)(yao)等(deng)。
有抗(kang)炎、止痛、解(jie)熱作用,是類(lei)風濕關節(jie)炎治療(liao)中最為常用的(de)藥(yao)物,適用于(yu)活動期等(deng)各個時(shi)期的(de)患者(zhe)。常用的(de)藥(yao)物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛(luo)昔康、塞(sai)來昔布等(deng)。
又被稱(cheng)為二(er)線藥(yao)物(wu)(wu)或慢作用(yong)抗風濕藥(yao)物(wu)(wu)。常用(yong)的有(you)甲氨蝶呤,口服或靜注(zhu);柳氮磺吡(bi)啶,從(cong)小劑量開始,逐漸遞增,以及羥氯(lv)喹、來氟米特、環孢素(su)、金諾芬、白(bai)芍總(zong)苷等。
即锝[99Tc]亞甲基(ji)二(er)磷酸鹽注射液,是一種非激發狀態的(de)同(tong)位素,治療類(lei)風濕關節炎(yan)緩解(jie)癥狀的(de)起效快,不(bu)良反應較(jiao)小。靜脈用藥,10天為一療程。
激素(su)不作為治(zhi)療(liao)類風濕關節炎(yan)的(de)首選藥物。但在下述四種(zhong)情況(kuang)可選用激素(su):
伴隨類風濕血管炎(yan)(yan):包括(kuo)多發性單神經炎(yan)(yan)、類風濕肺及漿(jiang)膜(mo)炎(yan)(yan)、虹膜(mo)炎(yan)(yan)等。
過渡(du)治療:在重癥類風濕關節(jie)炎患者,可用小量激素快速緩解病情,一旦(dan)病情控制,應首先減少(shao)或緩慢(man)停(ting)用激素。
經正(zheng)規慢作用抗風濕藥治(zhi)療無(wu)效的患者:可加用小劑量激素。
局部應用:如關(guan)節(jie)腔內(nei)注射(she)可有效緩(huan)解(jie)關(guan)節(jie)的炎(yan)癥。總原則(ze)為短期小(xiao)劑(ji)量(10mg/d以下)應用。
在類風濕(shi)關(guan)節炎(yan)的(de)(de)治(zhi)療上(shang),已經有幾種生(sheng)物制劑被批準上(shang)市,并且取(qu)得了一定的(de)(de)療效(xiao),尤其在難(nan)治(zhi)性類風濕(shi)關(guan)節炎(yan)的(de)(de)治(zhi)療中發(fa)揮了重(zhong)要(yao)作用。
幾(ji)種生物(wu)制劑在類風濕關節炎中的應用:
Infliximab(英夫(fu)利昔單抗(kang)(kang)):也稱TNF-α嵌(qian)合(he)性單克隆抗(kang)(kang)體(ti),臨(lin)床試驗已證明(ming)對甲(jia)氨蝶(die)呤等治療無(wu)效(xiao)的(de)(de)類風(feng)濕關節炎患者用Infliximab可(ke)取得滿(man)意療效(xiao)。近年來強調早期(qi)應(ying)用的(de)(de)效(xiao)果更好。用法靜點(dian),3mg/kg,分別于0,2,6周注(zhu)射一次,以(yi)后每8周靜注(zhu)一次,通常使用3~6次為(wei)1個療程(cheng)。需與(yu)MTX聯合(he)應(ying)用,抑制(zhi)抗(kang)(kang)抗(kang)(kang)體(ti)的(de)(de)產生。
Etanercept(依那西普(pu)):或人(ren)重(zhong)組(zu)TNF受體p75和(he)IgGFc段的(de)融合蛋白(bai),Etanercept及(ji)(ji)人(ren)重(zhong)組(zu)TNF受體p75和(he)IgGFc段的(de)融合蛋白(bai)治療(liao)類風濕(shi)關(guan)節炎(yan)和(he)AS療(liao)效肯定,耐受性好。國內有恩利及(ji)(ji)益塞普(pu)兩種商品劑型(xing)。
adalimumab(阿達木單(dan)(dan)抗):是針(zhen)對TNF-的全人源化的單(dan)(dan)克隆抗體(ti),推(tui)薦的治療劑(ji)量(liang)為40mg,每2周1次,皮下注射(she)。
Tocilizumab(妥珠單(dan)抗):IL-6受體拮(jie)抗劑,主要用于中(zhong)重度RA,對TNF-α拮(jie)抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦(jian)的用法是4~10mg/kg,靜脈輸(shu)注,每4周給藥1次。
抗CD20單(dan)(dan)抗Rituximab(利妥昔單(dan)(dan)抗):治療類風(feng)濕(shi)關節炎取得(de)了較滿意(yi)的療效。Rituximab也可(ke)與環磷酰胺(an)或甲氨蝶呤聯合用藥。
已有多種用于類(lei)風(feng)濕關節(jie)炎的(de)植(zhi)物藥,如(ru)雷(lei)公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類(lei)風(feng)濕關節(jie)炎具有一(yi)定的(de)療效,但(dan)作用機制需進一(yi)步研究(jiu)。
類風濕關(guan)節炎患者(zhe)血(xue)中常有高(gao)(gao)滴(di)度自身(shen)(shen)抗體、大(da)量循環免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)復合物(wu),高(gao)(gao)免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)球(qiu)蛋(dan)(dan)白等(deng)(deng)(deng),因此(ci),除(chu)藥物(wu)治療(liao)(liao)(liao)外,可(ke)選(xuan)用(yong)(yong)免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)凈(jing)(jing)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)法,可(ke)快速去(qu)(qu)除(chu)血(xue)漿(jiang)中的(de)(de)免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)復合物(wu)和過(guo)高(gao)(gao)的(de)(de)免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)球(qiu)蛋(dan)(dan)白、自身(shen)(shen)抗體等(deng)(deng)(deng)。如免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)活性(xing)淋(lin)(lin)巴細(xi)(xi)胞(bao)(bao)過(guo)多,還可(ke)采用(yong)(yong)單個核(he)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)清(qing)除(chu)療(liao)(liao)(liao)法,從而改善(shan)T,B細(xi)(xi)胞(bao)(bao)及(ji)巨噬細(xi)(xi)胞(bao)(bao)和自然殺傷細(xi)(xi)胞(bao)(bao)功能,降低血(xue)液黏滯度,以達到改善(shan)癥狀的(de)(de)目的(de)(de),同時提高(gao)(gao)藥物(wu)治療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)療(liao)(liao)(liao)效。常用(yong)(yong)的(de)(de)免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)凈(jing)(jing)化(hua)(hua)療(liao)(liao)(liao)法包括(kuo)血(xue)漿(jiang)置換、免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)吸附和淋(lin)(lin)巴細(xi)(xi)胞(bao)(bao)/單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)去(qu)(qu)除(chu)術(shu)。被(bei)置換的(de)(de)病理性(xing)成分(fen)可(ke)以是淋(lin)(lin)巴細(xi)(xi)胞(bao)(bao)、粒細(xi)(xi)胞(bao)(bao)、免(mian)(mian)(mian)疫(yi)(yi)球(qiu)蛋(dan)(dan)白或(huo)血(xue)漿(jiang)等(deng)(deng)(deng)。應(ying)用(yong)(yong)此(ci)方(fang)法時需(xu)配合藥物(wu)治療(liao)(liao)(liao)。
必(bi)須強(qiang)調,功(gong)能(neng)鍛煉是類風濕關(guan)節炎患者(zhe)關(guan)節功(gong)能(neng)得以恢復及(ji)維持的重要方法。一(yi)般說來,在關(guan)節腫痛明顯的急性(xing)期,應(ying)(ying)適當限制關(guan)節活動。但是,一(yi)旦腫痛改善(shan),應(ying)(ying)在不增加患者(zhe)痛苦(ku)的前提下(xia)(xia)進行功(gong)能(neng)活動。對無明顯關(guan)節腫痛,但伴(ban)有可逆性(xing)關(guan)節活動受(shou)限者(zhe),應(ying)(ying)鼓勵其進行正規的功(gong)能(neng)鍛煉。在有條件的醫(yi)院,應(ying)(ying)在風濕病專(zhuan)科及(ji)康復專(zhuan)科醫(yi)師(shi)的指導下(xia)(xia)進行。
經內科治(zhi)療(liao)(liao)不(bu)能控制及嚴重關節(jie)(jie)功能障礙的類風(feng)濕關節(jie)(jie)炎(yan)患者,外(wai)科手術(shu)是有效(xiao)的治(zhi)療(liao)(liao)手段。外(wai)科治(zhi)療(liao)(liao)的范圍從(cong)腕(wan)管綜合征的松解術(shu)、肌腱撕裂后修補術(shu)至滑(hua)膜切除(chu)及關節(jie)(jie)置(zhi)換術(shu)。
近十年來,隨著慢作用抗(kang)風(feng)濕(shi)藥的(de)(de)早期聯合應用,對關節外病變的(de)(de)治療(liao)以及新療(liao)法的(de)(de)不斷出現(xian),使類風(feng)濕(shi)關節炎的(de)(de)預后已有明顯改善。大(da)多數類風(feng)濕(shi)關節炎患者(zhe)的(de)(de)病情(qing)可(ke)(ke)得到很好(hao)的(de)(de)控制,甚(shen)至完(wan)全緩解。研(yan)究發現(xian),根據類風(feng)濕(shi)關節炎發病第(di)一年的(de)(de)臨床特點可(ke)(ke)大(da)致判斷其(qi)預后,某些臨床及實驗室指(zhi)標(biao)對病情(qing)估計及指(zhi)導用藥很有意義。此外,患者(zhe)的(de)(de)受(shou)教育程(cheng)度(du)也與預后有關。提示類風(feng)濕(shi)關節炎的(de)(de)嚴重程(cheng)度(du)及預后較差的(de)(de)因(yin)素包括(kuo):關節持續性(xing)腫脹、高(gao)滴度(du)抗(kang)體、HLA-DR4/DR1陽性(xing)、伴發貧血、類風(feng)濕(shi)結節、血管炎、神經病變或其(qi)他關節外表現(xian)者(zhe)。
類風濕關(guan)節(jie)炎在晚期(qi)、重癥或長(chang)期(qi)臥床(chuang)患者(zhe),因合并感染(ran),消化道出血(xue),心、肺或腎(shen)病變(bian)等可危機患者(zhe)生命。
2022年(nian)9月,北(bei)京大學人民醫院臨床免(mian)(mian)疫中心教授栗占國課題(ti)組和中國科學院微生物(wu)所研究員(yuan)王(wang)軍課題(ti)組合作,論證了扁(bian)桃體(ti)菌(jun)群的免(mian)(mian)疫調節作用,研究者認為(wei),當扁(bian)桃體(ti)抗(kang)菌(jun)肽不足(zu)時,可(ke)引發免(mian)(mian)疫反(fan)應紊亂。因(yin)此,如果補(bu)充足(zu)夠的扁(bian)桃體(ti)抗(kang)菌(jun)肽,將有(you)可(ke)能(neng)避免(mian)(mian)免(mian)(mian)疫反(fan)應的發生,這(zhe)有(you)望為(wei)類(lei)風濕關節炎等自身免(mian)(mian)疫病的治療提供新路(lu)徑。