甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)結節(jie)是指在甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)內的腫塊,可(ke)(ke)隨吞咽動作隨甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)而(er)上(shang)下移動,是臨(lin)床(chuang)常見(jian)的病(bing)癥,可(ke)(ke)由多種(zhong)病(bing)因引起(qi)。臨(lin)床(chuang)上(shang)有多種(zhong)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)疾病(bing),如甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)退(tui)行(xing)性變、炎(yan)癥、自身免(mian)疫(yi)以及新(xin)生(sheng)物等都可(ke)(ke)以表現(xian)為結節(jie)。甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)結節(jie)可(ke)(ke)以單發(fa),也可(ke)(ke)以多發(fa),多發(fa)結節(jie)比單發(fa)結節(jie)的發(fa)病(bing)率高,但單發(fa)結節(jie)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)癌的發(fa)生(sheng)率較(jiao)高。
甲狀腺結節可有(you)多(duo)種病因引起。
1.增生性結節(jie)性甲狀腺(xian)腫
碘攝入量過高或(huo)過低、食用致(zhi)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)腫的物質(zhi)、服用致(zhi)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)腫藥(yao)物或(huo)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)激素合成酶缺陷等。
2.腫瘤性結節
甲狀(zhuang)腺(xian)良性(xing)腫(zhong)瘤(liu)、甲狀(zhuang)腺(xian)乳頭狀(zhuang)癌、濾(lv)泡(pao)細(xi)胞癌、甲狀(zhuang)腺(xian)髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀(zhuang)腺(xian)濾(lv)泡(pao)細(xi)胞和(he)非濾(lv)泡(pao)細(xi)胞惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu)以(yi)及轉移(yi)癌。
3.囊腫
結節性甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)腫、腺(xian)瘤退(tui)行(xing)性變和(he)(he)陳舊性出血斑囊性變、甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)癌囊性變、先天(tian)的甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)舌骨囊腫和(he)(he)第四鰓裂(lie)殘(can)余導致(zhi)的囊腫。
4.炎癥性結節
急性化膿性甲(jia)狀(zhuang)腺炎、亞急性化膿性甲(jia)狀(zhuang)腺炎、慢性淋(lin)巴細(xi)胞性甲(jia)狀(zhuang)腺炎均可以結(jie)(jie)節(jie)形式出現。極少(shao)數(shu)情況下甲(jia)狀(zhuang)腺結(jie)(jie)節(jie)為結(jie)(jie)核或梅(mei)毒所致。
1.結(jie)節性甲狀(zhuang)腺腫
以(yi)女性和老年人多(duo)(duo)(duo)見。在機(ji)體(ti)內(nei)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺激(ji)素相(xiang)對不足的(de)(de)情況下(xia),垂體(ti)分泌TSH增(zeng)多(duo)(duo)(duo),甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺在這種(zhong)增(zeng)多(duo)(duo)(duo)的(de)(de)TSH長(chang)期刺激(ji)下(xia),經過反復或持(chi)續增(zeng)生(sheng)導致甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺不均勻(yun)性增(zeng)大(da)和結(jie)(jie)(jie)節(jie)樣變(bian)。結(jie)(jie)(jie)節(jie)內(nei)可有出血、囊變(bian)和鈣化。結(jie)(jie)(jie)節(jie)的(de)(de)大(da)小可由(you)數毫米(mi)至(zhi)數厘米(mi)。臨(lin)床(chuang)主要表現為甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺腫大(da),觸診時可捫(men)及大(da)小不等(deng)的(de)(de)多(duo)(duo)(duo)個結(jie)(jie)(jie)節(jie),結(jie)(jie)(jie)節(jie)的(de)(de)質(zhi)地(di)多(duo)(duo)(duo)為中(zhong)等(deng)硬(ying)度,少(shao)數患者僅能(neng)捫(men)及單個結(jie)(jie)(jie)節(jie),但在作甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺顯像或手術時,常發現有多(duo)(duo)(duo)個結(jie)(jie)(jie)節(jie)。患者的(de)(de)臨(lin)床(chuang)癥狀(zhuang)不多(duo)(duo)(duo),一般僅有頸前不適(shi)感覺(jue),甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺功能(neng)檢查(cha)大(da)多(duo)(duo)(duo)正常。
2.結節性(xing)毒性(xing)甲狀腺腫(zhong)
本癥(zheng)起病緩慢,常(chang)發(fa)生于已有多(duo)年結節性(xing)甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺腫的(de)(de)患者,年齡(ling)多(duo)在(zai)40~50歲以上(shang),以女性(xing)多(duo)見,可伴有甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)亢癥(zheng)狀(zhuang)及體癥(zheng),但(dan)甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)亢的(de)(de)癥(zheng)狀(zhuang)一般較(jiao)輕,常(chang)不(bu)典型(xing),且一般不(bu)發(fa)生浸(jin)潤性(xing)突眼(yan)。甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺觸診時可捫及一光滑的(de)(de)圓形或橢(tuo)圓形結節,邊界清楚,質地較(jiao)硬,隨吞咽上(shang)下活動,甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺部位無血管(guan)雜音。甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺功能(neng)檢查示(shi)(shi)血中甲(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺激(ji)素升高,由功能(neng)自主性(xing)結節引(yin)起者,核素掃描示(shi)(shi)“熱(re)結節”。
3.炎性結節
分感染(ran)性(xing)和非(fei)感染(ran)性(xing)兩類(lei),前者主要是由病(bing)毒(du)感染(ran)引起(qi)的亞急(ji)性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)炎,其他感染(ran)少(shao)見。亞甲(jia)(jia)炎臨(lin)床(chuang)上除(chu)有甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)結節(jie)外(wai),還伴(ban)有發熱和甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)局部疼(teng)痛(tong),結節(jie)大(da)小(xiao)視病(bing)變范圍而定,質(zhi)地較堅(jian)韌;后者主要是由自身免疫性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)炎引起(qi)的,多見于中(zhong)、青年婦女(nv),患者的自覺(jue)癥狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)較少(shao),檢查時(shi)可捫(men)及多個(ge)或(huo)單個(ge)結節(jie),質(zhi)地硬韌,少(shao)有壓痛(tong),甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)功能檢查時(shi)示甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)球(qiu)蛋(dan)白抗(kang)體(ti)(ti)和甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)微粒體(ti)(ti)抗(kang)體(ti)(ti)常呈強陽性(xing)。
1.血清學檢查
甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)功(gong)能(neng)異(yi)常不能(neng)排除甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)癌但說明其可能(neng)較(jiao)小,有甲(jia)(jia)亢或TSH降低,均提(ti)示(shi)自主(zhu)性(xing)(xing)功(gong)能(neng)性(xing)(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)腺(xian)瘤、結(jie)(jie)節或毒性(xing)(xing)多結(jie)(jie)節性(xing)(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)腫。甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)髓樣癌患(huan)者血清降鈣(gai)素水平升高,但在C細胞增殖早(zao)期需(xu)要(yao)用五肽(tai)促胃(wei)液素和鈣(gai)刺(ci)激。
2.核素掃描
掃描對區分良(liang)惡性病(bing)變意義(yi)較小。大多(duo)(duo)數良(liang)性和惡性實質性結(jie)節相對于(yu)周(zhou)圍正常腺(xian)(xian)體組(zu)織(zhi)為低功能(neng),因此,發現冷結(jie)節很少有特異性,而且周(zhou)圍正常腺(xian)(xian)體組(zu)織(zhi)重疊攝取(qu)(qu)核(he)素可漏診小的結(jie)節。許多(duo)(duo)甲(jia)狀腺(xian)(xian)癌可攝取(qu)(qu)Tc,因此,熱結(jie)節中(zhong)仍有一(yi)部分癌癥(zheng)病(bing)例。
3.超聲診斷
超聲對囊性病變的診(zhen)斷很(hen)可靠。對鑒(jian)別良、惡性價(jia)值(zhi)很(hen)小(xiao)。但在判別結節大小(xiao),鑒(jian)別結節部位(wei)、引導定位(wei)穿刺上很(hen)有意義。
4.其他核素檢查
正電子放射斷(duan)層(ceng)(PET)可用于檢查結節(jie)性(xing)甲狀腺病(bing)變(bian),鑒別(bie)良、惡性(xing)腫(zhong)瘤,質子磁共(gong)振似乎可鑒別(bie)正常腺組(zu)織及(ji)癌組(zu)織。
5.細針穿刺(ci)細胞學檢(jian)查
對結(jie)節處理(li)很(hen)有(you)(you)幫助,該方法(fa)的(de)廣泛(fan)應用(yong)大大減少(shao)了(le)不必要的(de)甲狀(zhuang)腺(xian)手術,提(ti)高了(le)術中惡性(xing)腫瘤的(de)發現率,減少(shao)了(le)甲狀(zhuang)腺(xian)結(jie)節的(de)處理(li)費用(yong)。細針穿刺細胞學(xue)檢查的(de)準(zhun)確率達(da)70%~90%,與穿刺及(ji)細胞學(xue)診斷的(de)經驗有(you)(you)關(guan)。
6.甲狀腺(xian)細針(zhen)抽吸細胞學(xue)檢(jian)查(FNAC)
FNAC結(jie)果與手術病理(li)結(jie)果有90%的(de)符(fu)合率。僅有5%的(de)假陰性率和5%的(de)假陽性率。當然符(fu)合率取決(jue)于(yu)操作者的(de)成功率,差異較大。
7.頸部X線檢查
結節(jie)上有(you)細小或砂(sha)粒樣鈣化者(zhe),可(ke)能(neng)為乳(ru)頭狀癌的砂(sha)粒體(ti)。大而(er)不規(gui)則(ze)的鈣化可(ke)見于(yu)退(tui)行性(xing)變(bian)的結節(jie)性(xing)甲狀腺(xian)(xian)腫或甲狀腺(xian)(xian)癌。如在(zai)氣管像中見有(you)浸潤或變(bian)形(xing),則(ze)提示有(you)惡(e)性(xing)病變(bian)。
8.甲狀腺功能測定
功能(neng)自主的毒性(xing)(xing)結節(jie)多為甲(jia)狀(zhuang)腺功能(neng)亢進(jin),亞急性(xing)(xing)甲(jia)狀(zhuang)腺炎的早期也可有功能(neng)亢進(jin),慢性(xing)(xing)淋巴細胞性(xing)(xing)甲(jia)狀(zhuang)腺炎的甲(jia)狀(zhuang)腺功能(neng)可以是正(zheng)常、亢進(jin)或減低。
1.血清促甲(jia)狀腺(xian)素和甲(jia)狀腺(xian)激素
所有甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺結(jie)(jie)節(jie)患者(zhe)均(jun)應進行血清(qing)TSH和(he)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺激素(su)水平測(ce)定。血清(qing)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺激素(su)水平增高,TSH降低,提示甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺結(jie)(jie)節(jie)為自(zi)主高功(gong)能性結(jie)(jie)節(jie),絕(jue)大(da)多數為良(liang)性結(jie)(jie)節(jie)。甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺惡(e)性腫瘤患者(zhe)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺功(gong)能絕(jue)大(da)多數正常。
2.血清降鈣(gai)素水平的測(ce)定(ding)
有甲狀腺髓樣癌(ai)家族(zu)史(shi)或多(duo)發性內分泌(mi)腺瘤(liu)病家族(zu)史(shi)者,應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣(gai)素(su)水平(ping)。如血清降鈣(gai)素(su)水平(ping)明顯升高提(ti)示結節為甲狀腺髓樣癌(ai)。
3.甲狀腺超聲檢查
高清晰甲狀腺(xian)(xian)超(chao)聲(sheng)檢(jian)查是評價甲狀腺(xian)(xian)結(jie)節最敏感(gan)的方法(fa)。它可(ke)判別甲狀腺(xian)(xian)結(jie)節性質,如結(jie)節的位置、形(xing)態、大小、數目(mu)、結(jie)節邊緣狀態、內部結(jie)構、回聲(sheng)形(xing)式、血流狀況(kuang)和頸(jing)部淋巴結(jie)情況(kuang)。對(dui)甲狀腺(xian)(xian)囊腫性結(jie)節具有可(ke)靠診斷價值。也可(ke)用于超(chao)聲(sheng)引導下FNAC檢(jian)查。
4.甲狀腺(xian)核(he)素顯像
對(dui)甲狀(zhuang)腺結(jie)節(jie)(jie)(jie)的診斷敏感性并(bing)不強,但(dan)此檢查方法(fa)的特點是能夠評價結(jie)節(jie)(jie)(jie)的功(gong)能。依據結(jie)節(jie)(jie)(jie)對(dui)放射(she)性核(he)素攝取能力將(jiang)結(jie)節(jie)(jie)(jie)分為“熱結(jie)節(jie)(jie)(jie)”、“溫結(jie)節(jie)(jie)(jie)”和“冷結(jie)節(jie)(jie)(jie)”。
1.實質(zhi)性(xing)單結節
核素掃描(miao)為(wei)熱結(jie)節的(de)甲狀腺單發(fa)結(jie)節,癌變(bian)可能(neng)性較小。冷結(jie)節多需(xu)手術治療(liao)。凡發(fa)展快、質地硬的(de)單發(fa)結(jie)節,或(huo)伴有頸(jing)部淋(lin)巴結(jie)腫大(da)者(zhe)或(huo)兒童(tong)的(de)單發(fa)結(jie)節,因(yin)惡性可能(neng)大(da),應早日手術。
2.多(duo)結節甲(jia)狀腺(xian)腫(MNG)
傳統(tong)認(ren)為(wei)MNG發(fa)(fa)生癌的機會要比單發(fa)(fa)結節(jie)少(shao)。而用高分辨率的超聲檢查發(fa)(fa)現許(xu)多捫診(zhen)為(wei)單發(fa)(fa)結節(jie)者實際上是多發(fa)(fa)結節(jie),現在認(ren)為(wei)兩者之間癌的發(fa)(fa)生率沒有多少(shao)差(cha)別。因此,對于(yu)MNG的處理(li)首先要排除惡(e)性。若sTSH降低提示為(wei)甲(jia)亢。若FNA細胞學診(zhen)斷為(wei)惡(e)性或可疑惡(e)性者,應予手術治療。
3.摸不(bu)到(dao)的結節
近年來由于B超(chao)、CT、MRI的發展,在作其他檢查時,可意(yi)外地發現小的摸不到的甲(jia)狀腺(xian)(xian)結(jie)(jie)(jie)節(jie)。這(zhe)種情況多見于老年人,一般無甲(jia)狀腺(xian)(xian)病史,也(ye)無甲(jia)狀腺(xian)(xian)癌的危險因(yin)素,結(jie)(jie)(jie)節(jie)小于1.5cm,只需隨(sui)訪觀察,若結(jie)(jie)(jie)節(jie)大于1.5cm,可在超(chao)聲指(zhi)導(dao)下作FNA,然(ran)后根(gen)據(ju)細胞學結(jie)(jie)(jie)果,再進一步處(chu)理。
4.放射結節
頭頸部接(jie)受放(fang)射治療者易發生甲(jia)狀腺(xian)癌,放(fang)射后早(zao)至5年,晚至30年。凡頭頸部接(jie)受放(fang)療后甲(jia)狀腺(xian)出現結節者,應作FNA確(que)診(zhen)。