各種因(yin)(yin)素(su)導致(zhi)(zhi)的角(jiao)膜炎(yan)(yan)(yan)癥(zheng)反應(ying)統稱為(wei)角(jiao)膜炎(yan)(yan)(yan)(keratitis)。是眼(yan)(yan)科常見(jian)疾病(bing)之一,也(ye)是我(wo)國主(zhu)要致(zhi)(zhi)盲眼(yan)(yan)病(bing)之一。角(jiao)膜位(wei)于眼(yan)(yan)球最前面,直接與外界接觸,易受到微生(sheng)(sheng)物、外傷及理(li)化刺激因(yin)(yin)素(su)的損害而發(fa)生(sheng)(sheng)炎(yan)(yan)(yan)癥(zheng)。臨床上表現為(wei)視(shi)物模(mo)糊、疼痛(tong)、畏光(guang)和(he)流淚等(deng)刺激癥(zheng)狀及明顯的視(shi)力(li)減退。眼(yan)(yan)科檢查可見(jian)角(jiao)膜光(guang)澤消失、透明度減低、潰瘍形成(cheng)等(deng)。嚴重者可繼發(fa)角(jiao)膜穿孔(kong)、眼(yan)(yan)內感(gan)染甚至失明。臨床上多按致(zhi)(zhi)病(bing)原因(yin)(yin)將角(jiao)膜炎(yan)(yan)(yan)分為(wei)感(gan)染性、免疫性、營養不良性、神經(jing)麻痹(bi)性和(he)暴露性等(deng)。感(gan)染性角(jiao)膜炎(yan)(yan)(yan)多發(fa)生(sheng)(sheng)于角(jiao)膜中(zhong)央(yang)區(qu),而免疫性角(jiao)膜病(bing)易發(fa)生(sheng)(sheng)于角(jiao)膜周邊部。
1.感染
是(shi)引(yin)起(qi)角(jiao)膜(mo)(mo)炎的最常(chang)(chang)見(jian)原因,病(bing)原微生(sheng)物(wu)包括細(xi)菌(jun)(如肺炎雙(shuang)球(qiu)菌(jun)、金(jin)黃(huang)色葡萄球(qiu)菌(jun)、溶血性(xing)(xing)鏈球(qiu)菌(jun)、綠膿(nong)桿菌(jun)、淋球(qiu)菌(jun)等(deng))、病(bing)毒(單純(chun)皰疹(zhen)病(bing)毒、腺病(bing)毒等(deng))、真菌(jun)、棘阿米巴原蟲、支原體、衣(yi)原體、梅毒螺旋體等(deng)。通常(chang)(chang)是(shi)在合并角(jiao)膜(mo)(mo)上皮(pi)細(xi)胞的損(sun)傷、脫落或機體抵抗力下降時才致病(bing)。角(jiao)膜(mo)(mo)上皮(pi)遭受損(sun)傷后極容易(yi)(yi)(yi)發(fa)生(sheng)感(gan)染性(xing)(xing)炎癥。因此角(jiao)膜(mo)(mo)異(yi)物(wu)、角(jiao)膜(mo)(mo)擦傷、不正確使用角(jiao)膜(mo)(mo)接觸鏡(jing)、眼部接觸污染的藥物(wu)或水源等(deng)是(shi)感(gan)染性(xing)(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)炎的常(chang)(chang)見(jian)易(yi)(yi)(yi)感(gan)因素,糖尿病(bing)、營養不良(liang)、慢(man)性(xing)(xing)消耗性(xing)(xing)疾(ji)病(bing)患者,也會因抵抗力下降而易(yi)(yi)(yi)患角(jiao)膜(mo)(mo)炎。
2.內因
指來自全(quan)(quan)身(shen)的內(nei)因性(xing)(xing)疾(ji)患。如(ru)一些自身(shen)免疫性(xing)(xing)疾(ji)病,或其他(ta)一些全(quan)(quan)身(shen)疾(ji)病(如(ru)維(wei)生素A缺(que)乏、三叉神經損(sun)害(hai))波及(ji)角膜(mo)。
角膜(mo)(mo)沒有(you)血管,所(suo)以急(ji)性(xing)(xing)傳染病不易侵及(ji)角膜(mo)(mo)。可是角膜(mo)(mo)組織卻參(can)與全身(shen)的(de)(de)免(mian)疫(yi)反應,盡管其(qi)(qi)免(mian)疫(yi)反應的(de)(de)程度較其(qi)(qi)他組織的(de)(de)為低,但是正因為它沒有(you)血管,新(xin)陳(chen)代謝較為遲緩,才使這(zhe)種免(mian)疫(yi)反應變化持續經久,角膜(mo)(mo)在(zai)較長時(shi)間內處于一種敏(min)感狀態,以致容易發(fa)生(sheng)變態反應性(xing)(xing)疾患,如(ru)泡性(xing)(xing)角膜(mo)(mo)炎等。
內因性角膜(mo)炎常發生在角膜(mo)基質層,一(yi)般(ban)不引起角膜(mo)潰(kui)瘍(yang)。
3.鄰近組織蔓(man)延
由于(yu)胚胎學(xue)上的同源關系以(yi)及(ji)解剖(pou)學(xue)上的連續(xu)性(xing),蔓(man)延到(dao)角(jiao)膜(mo)上皮層。疾患多(duo)來自(zi)結膜(mo),如嚴重的結膜(mo)炎多(duo)合并淺層角(jiao)膜(mo)炎。
除(chu)麻痹性角(jiao)膜炎(yan)外,多(duo)數角(jiao)膜炎(yan)患者都(dou)有(you)較強的發(fa)炎(yan)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang),如疼痛、羞明、流淚和眼(yan)瞼(jian)痙攣。角(jiao)膜炎(yan)患者不但有(you)睫狀(zhuang)(zhuang)充(chong)(chong)血(xue),也有(you)虹膜充(chong)(chong)血(xue)。嚴重(zhong)患者的球結膜甚至眼(yan)瞼(jian)都(dou)會發(fa)生水腫。
不(bu)同(tong)病(bing)因引(yin)起(qi)的角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)癥狀也(ye)不(bu)同(tong),細菌(jun)性(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)起(qi)病(bing)最(zui)急,癥狀最(zui)重,分(fen)泌物增多且黏(nian)稠;病(bing)毒(du)(du)性(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)次之,分(fen)泌物不(bu)多,為水(shui)樣或黏(nian)液狀;真菌(jun)性(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)最(zui)輕,有時(shi)角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)變已經很重,但患者感(gan)覺卻(que)不(bu)明顯。單皰病(bing)毒(du)(du)性(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)患者角(jiao)膜(mo)(mo)(mo)知覺可減退。
角(jiao)(jiao)膜(mo)炎(yan)癥必然使(shi)(shi)視力(li)或(huo)多(duo)或(huo)少地受到影響,尤以炎(yan)癥侵(qin)犯瞳孔區(qu)域(yu)者更為(wei)嚴重。潰瘍(yang)愈合后形成(cheng)的角(jiao)(jiao)膜(mo)瘢痕(hen)不(bu)(bu)但阻礙光(guang)線(xian)進入眼內,并能(neng)使(shi)(shi)角(jiao)(jiao)膜(mo)表面(mian)彎曲度(du)和屈光(guang)折射力(li)發生改變,使(shi)(shi)物體不(bu)(bu)能(neng)在(zai)(zai)視網(wang)膜(mo)上聚焦形成(cheng)清晰物像(xiang),因而視力(li)降低。視力(li)的受累(lei)程(cheng)度(du)完全取決(jue)于(yu)瘢痕(hen)所在(zai)(zai)的位(wei)置,如果(guo)位(wei)于(yu)角(jiao)(jiao)膜(mo)正中,縱然瘢痕(hen)很(hen)小,但影響視力(li)卻很(hen)大。
1.裂隙燈檢查
用裂隙燈顯微(wei)鏡可清(qing)楚(chu)地觀(guan)察眼瞼、角(jiao)膜、結膜、鞏膜、虹膜、前方(fang)等眼前段(duan)組織的(de)病變情(qing)況。角(jiao)膜炎典型(xing)的(de)表現為(wei)睫狀充血、角(jiao)膜浸潤及角(jiao)膜潰瘍形成。
2.角膜共(gong)焦顯微鏡
是(shi)通過(guo)共聚焦激光診斷真菌性(xing)角膜(mo)炎和棘阿米巴角膜(mo)炎的(de)有效手(shou)段。
3.角膜病(bing)灶刮片檢查
包括涂片(pian)染色鏡檢和病(bing)原微(wei)生物培養及藥(yao)敏試驗,可確定病(bing)原菌并(bing)指導治療。
4.角(jiao)膜組織活檢
對角(jiao)膜病變區(qu)組織活檢(jian)可(ke)提高微生物檢(jian)出的陽性率,適用于進展性角(jiao)膜潰(kui)瘍反復培養陰性時。
依據(ju)病史(shi)、臨床表(biao)現、眼部(bu)檢查(cha)和輔助檢查(cha)可明(ming)確(que)診(zhen)斷(duan)。重點在于明(ming)確(que)病因(yin),首先(xian)應確(que)定是感染(ran)性的(de)或非感染(ran)性的(de)。
詳細詢問病史,如眼(yan)外傷史、接觸(chu)鏡配戴史、感冒發熱史、眼(yan)部或全(quan)身(shen)長期用藥及全(quan)身(shen)相關疾(ji)病史等。檢查時應(ying)注意視力是否有(you)下(xia)降,結膜、虹膜是否有(you)炎(yan)癥(zheng),角膜病變的(de)大(da)小、形態(tai)、顏色(se)特點,分泌(mi)物的(de)多(duo)少及顏色(se),有(you)無(wu)(wu)角膜穿孔(kong)征,前(qian)房(fang)有(you)無(wu)(wu)積膿,角膜知覺有(you)無(wu)(wu)下(xia)降。
治(zhi)(zhi)(zhi)療角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎的基本原則是采取一切有效措施迅(xun)速(su)控制感染,爭取早日治(zhi)(zhi)(zhi)愈,將角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎的后遺(yi)癥減少到最低(di)程度。由(you)于大多數潰瘍性角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)炎為外因所(suo)致,因此,除(chu)去致病(bing)外因,消(xiao)滅致病(bing)微生物極為重要。與全身疾病(bing)有關的角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)病(bing)變(bian)除(chu)眼部治(zhi)(zhi)(zhi)療外,還應(ying)積極治(zhi)(zhi)(zhi)療原發病(bing)。治(zhi)(zhi)(zhi)療過程中注(zhu)意觀察,若結膜(mo)(mo)充血(xue)減輕(qing),角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)病(bing)變(bian)縮小(xiao)變(bian)平,說(shuo)明治(zhi)(zhi)(zhi)療有效。若結膜(mo)(mo)充血(xue)加(jia)重,角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)病(bing)變(bian)向深及周圍擴展,前房積膿明顯,表面病(bing)情惡化,治(zhi)(zhi)(zhi)療無效,應(ying)及時調整治(zhi)(zhi)(zhi)療方案。保守治(zhi)(zhi)(zhi)療無效或潰瘍遺(yi)留瘢痕明顯影響視力行角(jiao)(jiao)膜(mo)(mo)移植手術。
1.熱敷
使(shi)眼部(bu)血管(guan)擴張,解除壅滯,同時促進血流,增強抵抗(kang)力和營(ying)養,使(shi)潰瘍得到迅速的恢復。
2.沖洗
如果分(fen)泌物較(jiao)多(duo),可用生理(li)鹽水或3%硼(peng)酸溶液,每日沖洗結(jie)膜囊3次或更多(duo)次數,以(yi)便將(jiang)分(fen)泌物、壞死組(zu)織、細菌和細菌產生的毒素沖洗出去。這(zhe)樣,不(bu)但減(jian)少感染擴(kuo)大的因素,同(tong)時也可保證局(ju)部上藥的濃度不(bu)至減(jian)低。
3.散瞳
放大瞳孔可減輕虹(hong)膜刺激,預防虹(hong)膜后(hou)粘連,使眼處(chu)于(yu)休(xiu)息狀態,有利于(yu)潰(kui)瘍的愈合。阿托品為常用的藥(yao)物,濃(nong)度為0.25%~2%溶液或(huo)軟膏(gao),每日滴、涂(滴藥(yao)后(hou)注(zhu)意壓(ya)住(zhu)淚(lei)囊,以免溶液被(bei)黏膜過分吸收,引起(qi)中(zhong)毒(du))。
4.藥物治療
(1)抗微生(sheng)物(wu)治療 針對(dui)病原微生(sheng)物(wu)選(xuan)擇有效的(de)藥(yao)物(wu)進行局部(bu)滴眼(yan)治療,對(dui)于(yu)嚴(yan)重的(de)角膜(mo)潰(kui)瘍(yang),可(ke)在球結(jie)膜(mo)下注(zhu)射抗生(sheng)素的(de)方法。對(dui)于(yu)細菌培(pei)養及藥(yao)物(wu)敏感試驗結(jie)果尚未(wei)知曉(xiao)而病情較(jiao)為嚴(yan)重的(de)潰(kui)瘍(yang),開始時可(ke)同(tong)時試用多(duo)種(zhong)廣譜抗菌素。
(2)糖皮質(zhi)激(ji)素(su) 應(ying)用(yong)(yong)糖皮質(zhi)激(ji)素(su)治療(liao)(liao)應(ying)嚴格掌握適(shi)應(ying)證(zheng),可用(yong)(yong)于過敏性(xing)(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)炎(yan)、角(jiao)膜(mo)(mo)基質(zhi)炎(yan)的治療(liao)(liao)。細菌性(xing)(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)炎(yan)急(ji)性(xing)(xing)期、真菌性(xing)(xing)角(jiao)膜(mo)(mo)炎(yan)禁用(yong)(yong)糖皮質(zhi)激(ji)素(su)。
(3)口服藥物 對重癥角膜(mo)炎,可(ke)加用口服藥物,增加局部(bu)營養,促進潰瘍愈合。常用維生(sheng)素C、維生(sheng)素B2及魚肝油丸等。
5.包扎和敷裹
(1)為(wei)了使(shi)(shi)眼球(qiu)停止轉動,促使(shi)(shi)潰瘍早日(ri)痊(quan)愈,必須進(jin)行包裹。這一(yi)處理特別適應于冬(dong)季。因其不(bu)(bu)但使(shi)(shi)眼球(qiu)不(bu)(bu)致受涼,而且又發生熱敷與保護作用。
(2)如(ru)果(guo)結(jie)(jie)膜囊(nang)內有分泌物(wu)者(zhe),不(bu)應包扎,可以(yi)布勒氏(Buller氏)眼罩或(huo)黑眼鏡(jing)代(dai)替(ti)之。再者(zhe),如(ru)果(guo)潰(kui)瘍勢(shi)(shi)將穿(chuan)破,或(huo)在結(jie)(jie)瘢(ban)期勢(shi)(shi)將隆(long)起,應于每日(ri)施以(yi)壓迫(po)繃帶包扎,如(ru)果(guo)日(ri)間不(bu)可能,應在晚間睡眠時用之,以(yi)其挽救不(bu)良后果(guo)。