芒果视频下载

自(zi)身免(mian)疫性腦(nao)炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由(you)自(zi)身免(mian)疫機制介(jie)導的腦(nao)炎。兒(er)童、青少年、成人均(jun)可發(fa)生(sheng)，抗NMDAR腦(nao)炎主要見(jian)于(yu)青年與兒(er)童。臨床以精神(shen)行為異常、癲癇發(fa)作(zuo)、近事記憶(yi)障(zhang)礙等(deng)多灶或彌漫性腦(nao)損(sun)害為主要表現，免(mian)疫治療總體效果良好(hao)。

2018年5月11日，該疾病被列入(ru)國(guo)家衛生健康委員會等(deng)5部門聯合制定的《第(di)一批罕(han)見病目錄(lu)》。

2023年2月(yue)，上海發現國(guo)內(nei)首例罕見腦炎。

病因

1.發病原因

多數自身(shen)免(mian)疫性腦炎(yan)(yan)(yan)的(de)發病機(ji)制(zhi)與(yu)抗(kang)(kang)(kang)神(shen)經抗(kang)(kang)(kang)體(ti)相關，抗(kang)(kang)(kang)神(shen)經抗(kang)(kang)(kang)體(ti)包括(kuo)抗(kang)(kang)(kang)神(shen)經元(yuan)表(biao)(biao)面蛋(dan)白抗(kang)(kang)(kang)體(ti)與(yu)抗(kang)(kang)(kang)神(shen)經元(yuan)細胞(bao)內(nei)蛋(dan)白抗(kang)(kang)(kang)體(ti)，前者一般屬于致(zhi)病性抗(kang)(kang)(kang)體(ti)，通(tong)過體(ti)液免(mian)疫機(ji)制(zhi)導致(zhi)可逆性神(shen)經元(yuan)細胞(bao)表(biao)(biao)面蛋(dan)白或(huo)受(shou)體(ti)減少。根據不同(tong)的(de)抗(kang)(kang)(kang)神(shen)經元(yuan)抗(kang)(kang)(kang)體(ti)和(he)相應的(de)臨(lin)床綜合征(zheng)，分為抗(kang)(kang)(kang)NMDAR腦炎(yan)(yan)(yan)、抗(kang)(kang)(kang)體(ti)相關的(de)邊緣性腦炎(yan)(yan)(yan)、其他(ta)自身(shen)免(mian)疫性腦炎(yan)(yan)(yan)綜合征(zheng)3種主(zhu)要類型。

2.誘因

腫瘤和感染可(ke)(ke)誘(you)發自身免疫(yi)性(xing)腦炎(yan)。青年女性(xing)抗(kang)NMDAR腦炎(yan)患者合(he)并卵巢畸胎(tai)瘤的(de)比(bi)例(li)較高。部分抗(kang)GABAbR抗(kang)體相關邊緣性(xing)腦炎(yan)患者合(he)并小細胞肺癌(ai)等。單純(chun)皰疹病毒性(xing)腦炎(yan)可(ke)(ke)以(yi)繼發抗(kang)NMDAR腦炎(yan)。

3.致病過程

自身免(mian)疫(yi)性腦炎的致病過程大致有3個(ge)關(guan)鍵步(bu)驟：首先是誘因(yin)，顱內病變、腫(zhong)瘤、細(xi)(xi)菌(jun)或病毒等誘因(yin)能刺激外周免(mian)疫(yi)系統產生自身免(mian)疫(yi)性抗體(ti)；其二(er)是血(xue)腦屏障(zhang)通(tong)(tong)(tong)透性被破壞，在免(mian)疫(yi)和炎癥(zheng)狀況下，自身免(mian)疫(yi)性B細(xi)(xi)胞(bao)以及相(xiang)應抗體(ti)透過血(xue)腦屏障(zhang)進入到大腦里，靶向自身抗原(yuan)而致病。最后一步(bu)關(guan)鍵步(bu)驟，就是這(zhe)些(xie)特(te)異性自身抗體(ti)作用于神(shen)(shen)經(jing)細(xi)(xi)胞(bao)的膜蛋白或離子通(tong)(tong)(tong)道，引(yin)起(qi)受體(ti)內吞或通(tong)(tong)(tong)道功能障(zhang)礙(ai)，進而改(gai)變神(shen)(shen)經(jing)傳(chuan)遞及可塑性，引(yin)起(qi)相(xiang)應的疾病癥(zheng)狀。

4.發病率

據報道，自(zi)(zi)身(shen)免(mian)疫性腦(nao)(nao)炎(yan)的發病(bing)率約(yue)(yue)為(wei)10萬分(fen)之(zhi)一(yi)，其中大部分(fen)為(wei)抗NMDAR腦(nao)(nao)炎(yan)。2018年，自(zi)(zi)身(shen)免(mian)疫性腦(nao)(nao)炎(yan)入選我國首(shou)批罕見病(bing)名錄(lu)。自(zi)(zi)免(mian)腦(nao)(nao)可以發生(sheng)在任何年齡段，以兒童，青年女性為(wei)主，男女比約(yue)(yue)1：4。

臨床表現

1.主要癥狀

患者在(zai)(zai)起病前(qian)可能有(you)類似感冒的(de)前(qian)驅癥狀，如(ru)肌(ji)肉(rou)酸痛、耳鳴、打噴(pen)嚏、流涕(ti)等。患者常(chang)在(zai)(zai)發病1周至數周內，逐漸(jian)出現(xian)記憶(yi)力下降、精神(shen)行為(wei)異常(chang)、癲癇發作(zuo)等臨床(chuang)表現(xian)。

主(zhu)(zhu)要癥(zheng)狀(zhuang)包(bao)括(kuo)精(jing)神(shen)(shen)行為異常、認知障(zhang)(zhang)礙、近事(shi)記憶力下(xia)降、癲癇發(fa)(fa)作(zuo)(zuo)、言語障(zhang)(zhang)礙、運(yun)動(dong)(dong)障(zhang)(zhang)礙、不(bu)自(zi)(zi)(zi)主(zhu)(zhu)運(yun)動(dong)(dong)、意(yi)識水平(ping)下(xia)降與(yu)昏迷、自(zi)(zi)(zi)主(zhu)(zhu)神(shen)(shen)經功能障(zhang)(zhang)礙等(deng)。臨(lin)床(chuang)一(yi)般(ban)呈急性(xing)或亞急性(xing)起病，迅速進展出現(xian)(xian)多(duo)種癥(zheng)狀(zhuang)。部(bu)分患(huan)者以單一(yi)的(de)神(shen)(shen)經或精(jing)神(shen)(shen)癥(zheng)狀(zhuang)起病，并在(zai)(zai)起病數(shu)周(zhou)甚(shen)至數(shu)月之后(hou)才進展出現(xian)(xian)其他癥(zheng)狀(zhuang)。不(bu)自(zi)(zi)(zi)主(zhu)(zhu)運(yun)動(dong)(dong)在(zai)(zai)抗NMDAR腦炎中比較常見(jian)，表現(xian)(xian)為面部(bu)的(de)不(bu)自(zi)(zi)(zi)主(zhu)(zhu)運(yun)動(dong)(dong)、肢(zhi)體(ti)震顫、舞(wu)蹈樣動(dong)(dong)作(zuo)(zuo)，甚(shen)至角弓反張(zhang)。自(zi)(zi)(zi)主(zhu)(zhu)神(shen)(shen)經功能障(zhang)(zhang)礙包(bao)括(kuo)竇性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)(guo)速、泌(mi)涎增多(duo)、竇性(xing)心(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)(guo)緩、低血壓、中樞性(xing)發(fa)(fa)熱、體(ti)溫過(guo)(guo)(guo)低和中樞性(xing)低通氣等(deng)。

2.其他癥狀

（1）睡眠障礙

患者可有各種形(xing)式的(de)睡(shui)眠障礙(ai)，包括失眠、快速動眼睡(shui)眠期行為異常(chang)、日間過度睡(shui)眠、嗜睡(shui)、睡(shui)眠覺醒周期紊亂等。

（2）中樞神經系統(tong)局(ju)灶(zao)性損害

較(jiao)少見，抗NMDAR腦(nao)(nao)炎可累及腦(nao)(nao)干、小腦(nao)(nao)等，引起(qi)復(fu)視(shi)、共濟失調和肢(zhi)體癱瘓等。

檢查

1.腦脊液檢查

腰椎穿刺壓力正(zheng)常或升(sheng)高(gao)；腦脊液白(bai)(bai)細(xi)(xi)胞數(shu)輕度升(sheng)高(gao)或正(zheng)常，少數(shu)超過100×10/L，腦脊液細(xi)(xi)胞學多呈淋(lin)巴細(xi)(xi)胞性炎癥(zheng)，偶見中性粒細(xi)(xi)胞、漿細(xi)(xi)胞。腦脊液蛋白(bai)(bai)輕度升(sheng)高(gao)，寡克隆區(qu)帶(dai)可呈陽性。

2.磁共振（MRI）

抗(kang)NMDAR腦炎(yan)的(de)(de)(de)顱腦MRI可無明顯異常，或(huo)僅(jin)有散在的(de)(de)(de)皮質(zhi)、皮質(zhi)下點片狀FLAIR和T2高信號；部分(fen)患(huan)者可見(jian)邊(bian)緣系(xi)統病(bing)灶，病(bing)灶分(fen)布也可超出邊(bian)緣系(xi)統的(de)(de)(de)范圍。抗(kang)LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗(kang)體相關的(de)(de)(de)邊(bian)緣性(xing)腦炎(yan)病(bing)灶主要(yao)位于海馬區。

3.正電子發(fa)射計算機(ji)斷層(ceng)掃描（PET）

抗(kang)NMDAR腦(nao)炎(yan)的(de)正電(dian)子發射計算(suan)機斷層掃(sao)描(miao)可見(jian)雙側(ce)枕葉代(dai)(dai)謝(xie)明顯減低，伴額葉與(yu)基底核代(dai)(dai)謝(xie)升(sheng)高。自身免疫性(xing)邊(bian)緣(yuan)性(xing)腦(nao)炎(yan)可見(jian)雙側(ce)或單側(ce)海馬(ma)區代(dai)(dai)謝(xie)增高。

4.腦電圖

腦電圖(tu)呈(cheng)彌漫或(huo)多灶的(de)慢波(bo)，偶見(jian)癲癇波(bo)，異常δ刷為較特異性的(de)腦電圖(tu)改變，多見(jian)于重癥者。顳葉起源的(de)癲癇波(bo)提示(shi)邊(bian)緣系統受累。

5.抗神經抗體檢測

血(xue)清和（或(huo)）腦脊液抗(kang)(kang)(kang)神經(jing)抗(kang)(kang)(kang)體(ti)檢測是(shi)主(zhu)要(yao)的確診(zhen)實驗(yan)，常見(jian)抗(kang)(kang)(kang)體(ti)包(bao)括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等抗(kang)(kang)(kang)體(ti)。抗(kang)(kang)(kang)NMDAR抗(kang)(kang)(kang)體(ti)與抗(kang)(kang)(kang)GAD抗(kang)(kang)(kang)體(ti)陽(yang)性(xing)一般以腦脊液檢測為準。

6.同步視頻多導睡眠圖

可見阻塞性睡眠(mian)(mian)呼吸暫停(ting)、喘鳴、快速(su)眼(yan)球(qiu)運動期睡眠(mian)(mian)行為(wei)障礙，也可見非快速(su)眼(yan)球(qiu)運動期和(he)快速(su)眼(yan)球(qiu)運動期均出(chu)現(xian)的異(yi)常(chang)運動、睡眠(mian)(mian)結(jie)構異(yi)常(chang)。

診斷

根據《中(zhong)國自身免疫性(xing)腦炎診治(zhi)專(zhuan)家共識(shi)》的建議，診斷條(tiao)件包括臨床表現(xian)、輔助(zhu)檢(jian)查(cha)、確診實驗合理(li)地排除(chu)其他病因4條(tiao)，具體(ti)如下：

1．臨床表現

急性或(huo)亞急性起病，具(ju)備以下1個(ge)或(huo)多個(ge)神經(jing)與精神癥狀或(huo)臨床(chuang)綜合征。

（1）邊緣系統(tong)癥(zheng)狀：近事記(ji)憶減退、癲癇發(fa)作、精(jing)神行為異常，3個癥(zheng)狀中的1個或多(duo)個。

（2）腦炎(yan)綜合征：彌漫性(xing)或多灶性(xing)腦損害的臨床表現。

（3）基底(di)核和(或)間(jian)腦/下丘腦受累(lei)的(de)臨(lin)床表現(xian)。

（4）精神障礙，且精神心理專科認為不符合非器質疾病。

2.輔助檢查

具有(you)以下1個或多個的(de)輔助檢查發(fa)現，或者(zhe)合并相關(guan)腫瘤。

（1）腦(nao)(nao)脊(ji)(ji)液(ye)異常(chang)：腦(nao)(nao)脊(ji)(ji)液(ye)白細胞增多；或(huo)者腦(nao)(nao)脊(ji)(ji)液(ye)細胞學(xue)呈淋巴細胞性炎癥；或(huo)者腦(nao)(nao)脊(ji)(ji)液(ye)寡克隆區帶陽(yang)性。

（2）神經影像學或(huo)(huo)電生理(li)異(yi)(yi)常(chang)(chang)：MRI邊緣系(xi)統(tong)(tong)T2或(huo)(huo)者(zhe)FLAIR異(yi)(yi)常(chang)(chang)信(xin)號(hao)，單(dan)側或(huo)(huo)雙側，或(huo)(huo)者(zhe)其他區域的(de)T2或(huo)(huo)FLAIR異(yi)(yi)常(chang)(chang)信(xin)號(hao)（除外(wai)非特異(yi)(yi)性白質改變和卒(zu)中）；或(huo)(huo)者(zhe)PET邊緣系(xi)統(tong)(tong)高(gao)代謝改變，或(huo)(huo)者(zhe)多(duo)(duo)發的(de)皮(pi)質和(或(huo)(huo))基底核高(gao)代謝；或(huo)(huo)者(zhe)腦電圖異(yi)(yi)常(chang)(chang)：局灶(zao)性癲癇或(huo)(huo)癲癇樣放(fang)電（位于顳葉或(huo)(huo)顳葉以外(wai)），或(huo)(huo)者(zhe)彌(mi)漫或(huo)(huo)多(duo)(duo)灶(zao)分布(bu)的(de)慢波(bo)節律。

（3）與自身免疫(yi)性(xing)腦(nao)炎(yan)相關(guan)的(de)特定類(lei)型的(de)腫瘤，如(ru)邊緣性(xing)腦(nao)炎(yan)合(he)并小細胞肺癌，抗NMDAR腦(nao)炎(yan)合(he)并畸胎瘤。

3.確診實驗

抗(kang)(kang)神經(jing)元表面抗(kang)(kang)原(yuan)的(de)自身(shen)抗(kang)(kang)體(ti)陽(yang)(yang)性(xing)，其中抗(kang)(kang)NMDAR抗(kang)(kang)體(ti)檢測主要以腦脊液(ye)陽(yang)(yang)性(xing)為準。

4.合理(li)地排除其他(ta)病因

自身(shen)免疫(yi)(yi)性腦(nao)炎(yan)確(que)診標準：同(tong)時滿足以上4個條件可以確(que)診自身(shen)免疫(yi)(yi)性腦(nao)炎(yan)。如果僅符合1、2與4，則診斷為(wei)可能(neng)的(de)自身(shen)免疫(yi)(yi)性腦(nao)炎(yan)。

預后

本病總(zong)體預后(hou)良好。大約80%的抗NMDAR腦(nao)炎患者功能恢(hui)復良好。抗GABAbR抗體相關(guan)腦(nao)炎合并小細胞肺(fei)癌者，預后(hou)較差(cha)。

治療

治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)包括免疫(yi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、對(dui)癲癇發作(zuo)和精神癥(zheng)狀(zhuang)的癥(zheng)狀(zhuang)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、支(zhi)持治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、康復治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)。合(he)并腫(zhong)瘤者(zhe)進(jin)行切除腫(zhong)瘤等抗腫(zhong)瘤治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)。

1.免疫治療

分為一(yi)線免(mian)疫治(zhi)療、二線免(mian)疫治(zhi)療和長(chang)程免(mian)疫治(zhi)療。

一線免疫(yi)治(zhi)療包括糖(tang)(tang)(tang)皮(pi)質激素(su)、靜(jing)脈注(zhu)射免疫(yi)球蛋白和血漿交(jiao)換。多(duo)數抗NMDAR腦炎患(huan)者在(zai)急性期需要(yao)接受糖(tang)(tang)(tang)皮(pi)質激素(su)聯(lian)合(he)靜(jing)脈注(zhu)射免疫(yi)球蛋白的治(zhi)療。糖(tang)(tang)(tang)皮(pi)質激素(su)以沖擊劑量為主，之后減量序貫。

二線免疫(yi)治療包括利妥昔單抗與靜脈用環磷酰(xian)胺(an)，主(zhu)要用于一線免疫(yi)治療效果不(bu)佳的患者。

長程免(mian)疫(yi)治(zhi)(zhi)療(liao)藥物包(bao)括(kuo)嗎替(ti)麥考酚酯與硫唑嘌呤(ling)等(deng)，主要用(yong)于復發病例，也(ye)可(ke)(ke)以用(yong)于一線免(mian)疫(yi)治(zhi)(zhi)療(liao)效(xiao)果不佳的(de)患者(zhe)和腫(zhong)瘤(liu)陰性(xing)的(de)抗(kang)NMDAR腦炎患者(zhe)。對可(ke)(ke)能的(de)病例，也(ye)可(ke)(ke)酌情試(shi)用(yong)一線免(mian)疫(yi)治(zhi)(zhi)療(liao)藥物。

2.抗腫瘤治療

抗(kang)(kang)NMDAR腦炎(yan)患者一經(jing)發(fa)(fa)現(xian)卵巢(chao)畸胎瘤(liu)應盡(jin)快予(yu)以切除。對于未發(fa)(fa)現(xian)腫瘤(liu)且年(nian)齡≥12歲的(de)女(nv)性抗(kang)(kang)NMDAR腦炎(yan)患者，建議病后4年(nian)內每6～12個(ge)月(yue)進行一次(ci)盆腔(qiang)超(chao)聲(sheng)檢查。如果合并惡性腫瘤(liu)，應由相關專科進行手術(shu)、化療(liao)與放療(liao)等(deng)綜合抗(kang)(kang)腫瘤(liu)治(zhi)療(liao)；在抗(kang)(kang)腫瘤(liu)治(zhi)療(liao)期間(jian)一般需要維(wei)持免疫(yi)治(zhi)療(liao)，以一線(xian)免疫(yi)治(zhi)療(liao)為主。

3.控制癲癇

抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物對本病癲(dian)(dian)(dian)癇發作的效(xiao)果差。可選用廣譜抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物，如(ru)苯(ben)二氮?類(lei)、丙(bing)戊酸鈉、左(zuo)乙(yi)拉西(xi)坦、拉莫三(san)(san)嗪(qin)和托(tuo)吡酯等(deng)。終止癲(dian)(dian)(dian)癇持(chi)(chi)(chi)續狀(zhuang)態的一線抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物包括(kuo)地西(xi)泮靜(jing)脈推注或咪達唑侖(lun)(lun)肌內注射(she)；二線藥(yao)物包括(kuo)靜(jing)脈用丙(bing)戊酸鈉；三(san)(san)線藥(yao)物包括(kuo)丙(bing)泊(bo)酚與(yu)咪達唑侖(lun)(lun)。丙(bing)泊(bo)酚可用于終止抗NMDAR腦炎患(huan)(huan)者(zhe)難治性癲(dian)(dian)(dian)癇持(chi)(chi)(chi)續狀(zhuang)態。恢復期(qi)患(huan)(huan)者(zhe)一般不(bu)需(xu)要長期(qi)維(wei)持(chi)(chi)(chi)抗癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物治療。

4.控(kong)制精神癥狀

可以選(xuan)用奧氮平、氯硝西(xi)泮、丙戊酸鈉、氟哌啶(ding)醇(chun)和喹硫平等藥物(wu)。免疫治療起效后應(ying)及時(shi)減停抗(kang)精(jing)神病藥物(wu)。