心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)(jie)(heart failure)簡稱心(xin)(xin)(xin)(xin)衰,是(shi)指由于心(xin)(xin)(xin)(xin)臟的(de)(de)(de)收縮功能(neng)(neng)和(he)(或)舒張功能(neng)(neng)發(fa)生障(zhang)礙,不(bu)能(neng)(neng)將靜(jing)脈回心(xin)(xin)(xin)(xin)血(xue)(xue)量充分排出心(xin)(xin)(xin)(xin)臟,導致(zhi)靜(jing)脈系(xi)統血(xue)(xue)液淤積,動脈系(xi)統血(xue)(xue)液灌注不(bu)足,從而(er)引起(qi)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟循環障(zhang)礙癥候群,此種(zhong)障(zhang)礙癥候群集中表(biao)現為肺(fei)淤血(xue)(xue)、腔靜(jing)脈淤血(xue)(xue)。心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)(jie)并不(bu)是(shi)一個獨立的(de)(de)(de)疾病,而(er)是(shi)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟疾病發(fa)展(zhan)的(de)(de)(de)終末階(jie)段。其中絕大多數的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)(jie)都是(shi)以左心(xin)(xin)(xin)(xin)衰竭(jie)(jie)開(kai)始的(de)(de)(de),即首先表(biao)現為肺(fei)循環淤血(xue)(xue)。
1.基本病(bing)因:幾乎所有的心(xin)血管(guan)疾病(bing)最終都會導致心(xin)力衰(shuai)竭的發生,心(xin)肌(ji)(ji)梗(geng)死(si)、心(xin)肌(ji)(ji)病(bing)、血流動力學負荷(he)過重、炎癥等任(ren)何原因引起的心(xin)肌(ji)(ji)損傷,均可造成心(xin)肌(ji)(ji)結構和(he)功能(neng)的變化,最后導致心(xin)室(shi)泵血和(he)(或)充盈功能(neng)低下。
2.誘發(fa)因(yin)素:在基(ji)(ji)礎性心(xin)臟病的基(ji)(ji)礎上,一些因(yin)素可誘發(fa)心(xin)力衰竭(jie)的發(fa)生。常見的心(xin)力衰竭(jie)誘因(yin)如下:
(1)感染 如呼(hu)吸道(dao)感染,風濕活動(dong)等。
(2)嚴重心律失常 特別是快速(su)性(xing)心律失常如心房顫(zhan)動,陣發性(xing)心動過速(su)等。
(3)心臟(zang)負(fu)荷(he)加大 妊娠、分娩(mian)、過(guo)多過(guo)快的輸液、過(guo)多攝入鈉鹽等導致心臟(zang)負(fu)荷(he)增加。
(4)藥物作用(yong) 如洋地黃(huang)中(zhong)毒或不恰當的停(ting)用(yong)洋地黃(huang)。
(5)不當活(huo)動及情緒 過度的體力活(huo)動和情緒激動。
(6)其他疾病 如(ru)肺栓塞、貧血、乳頭肌功(gong)能不全等。
根據心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)發生(sheng)的緩急(ji),臨(lin)床(chuang)可分為急(ji)性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)和慢性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)。根據心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)發生(sheng)的部(bu)位可分為左心(xin)(xin)、右心(xin)(xin)和全心(xin)(xin)衰竭(jie)。還有收(shou)縮性(xing)或舒張性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)之分。
1.急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie):是指因急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)的心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌損害(hai)或心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟負荷加(jia)重,造成急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)排血量驟(zou)降、肺(fei)(fei)循(xun)環壓力升高、周圍(wei)循(xun)環阻(zu)力增加(jia),引(yin)起肺(fei)(fei)循(xun)環充血而(er)出現急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)淤血、肺(fei)(fei)水腫(zhong)并可(ke)有伴(ban)組織、器(qi)官灌注不足和心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)源(yuan)性(xing)(xing)(xing)休克的臨床綜合(he)征(zheng),以(yi)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)左心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭(jie)最為(wei)常(chang)見。急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)可(ke)以(yi)在原有慢性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)基礎上(shang)急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)加(jia)重,也(ye)可(ke)以(yi)在心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)功能(neng)正常(chang)或處于代償期(qi)的心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟上(shang)突然起病。發病前患者多數合(he)并有器(qi)質性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)血管疾病,常(chang)見于急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌炎、廣泛性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌梗(geng)(geng)死(si)、心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室流出道梗(geng)(geng)阻(zu)、肺(fei)(fei)動(dong)脈主干或大(da)分支梗(geng)(geng)塞(sai)等(deng)。可(ke)表現為(wei)收縮性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai),也(ye)可(ke)以(yi)表現為(wei)舒張性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)。急(ji)(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)常(chang)危及生命,必須緊急(ji)(ji)搶(qiang)救(jiu)。
2.慢(man)性心力衰(shuai)竭:是(shi)(shi)指持(chi)續(xu)存在的心力衰(shuai)竭狀態,可以穩(wen)定、惡(e)化或失代償(chang)。慢(man)性心力衰(shuai)竭是(shi)(shi)各種病(bing)(bing)(bing)因(yin)所致心臟疾病(bing)(bing)(bing)的終末階段,是(shi)(shi)一種復雜的臨床綜合征,主(zhu)要特點(dian)是(shi)(shi)呼吸(xi)困難、水(shui)腫、乏力,但上述表現并非同時出現。一般均有(you)代償(chang)性心臟擴大或肥厚及(ji)其他代償(chang)機制(zhi)參與,常伴(ban)有(you)靜脈壓增(zeng)高導致的器官充血(xue)(xue)性病(bing)(bing)(bing)理改變,可有(you)心房、心室附壁血(xue)(xue)栓和靜脈血(xue)(xue)栓形成(cheng)。成(cheng)人(ren)慢(man)性心力衰(shuai)竭的病(bing)(bing)(bing)因(yin)主(zhu)要是(shi)(shi)冠心病(bing)(bing)(bing)、高血(xue)(xue)壓、瓣膜(mo)病(bing)(bing)(bing)和擴張型(xing)心肌病(bing)(bing)(bing)。
1.急性(xing)心力衰竭:
(1)早期表現 左心功能降(jiang)低的早期征兆為(wei)心功能正(zheng)常者出現疲乏、運動耐力明顯(xian)減低、心率增加15~20次/分(fen),繼而(er)出現勞力性(xing)呼吸困(kun)難(nan)、夜間(jian)陣發性(xing)呼吸困(kun)難(nan)、高(gao)枕睡眠等;檢(jian)查可(ke)見左心室增大(da)、舒張(zhang)早期或(huo)中期奔馬(ma)律(lv)、兩肺底部(bu)有濕啰音、干啰音和哮鳴音。
(2)急(ji)性肺(fei)水腫;起病急(ji),病情可(ke)迅速發展至危(wei)重狀態。突發的(de)嚴重呼吸困難(nan)、端(duan)坐呼吸、喘息不(bu)止、煩(fan)躁不(bu)安并有(you)恐懼(ju)感,呼吸頻率可(ke)達(da)30~50次/分;頻繁(fan)咳嗽并咯出大量粉紅色(se)泡沫樣痰;心率快,心尖部常(chang)可(ke)聞及奔馬律;兩肺(fei)滿布濕(shi)啰音(yin)和哮鳴音(yin)。
(3)心源性休(xiu)克(ke):
①低(di)血(xue)壓 持續30分鐘以上,收(shou)(shou)縮壓降至90mmHg以下,或原有高血(xue)壓的(de)患(huan)者收(shou)(shou)縮壓降低(di)≥60mmHg。
②組織低(di)灌注狀態(tai):
A、皮膚(fu)濕冷、蒼白和發紺伴紫色條紋(wen);
C、心動過速大(da)于110次(ci)/分;
D、尿量(liang)明顯減(jian)少(小于20ml/h),甚至無尿;
E、意識障礙(ai),常(chang)有煩(fan)躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低于70mmHg,可出(chu)現抑制癥狀,逐(zhu)漸(jian)發展至意識模糊甚至昏迷。
③血(xue)流動力學障礙(ai) PCWP≥18mmHg,心臟(zang)排血(xue)指數(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。
④代謝(xie)性酸中毒和低氧血癥。
2.慢性心力衰(shuai)竭:
(1)左(zuo)心(xin)衰的癥狀和(he)體征(zheng) 大(da)多數左(zuo)心(xin)衰患者是由于(yu)運(yun)動(dong)(dong)耐力(li)下降出現呼(hu)吸困難或乏力(li)而就(jiu)醫,這些癥狀可在(zai)休息或運(yun)動(dong)(dong)時(shi)出現。同一患者可能(neng)存在(zai)多種疾病。
呼吸(xi)困(kun)(kun)難是(shi)左心(xin)衰(shuai)最主要的癥(zheng)狀,可表現(xian)為勞力(li)性(xing)呼吸(xi)困(kun)(kun)難、端坐呼吸(xi)、陣發性(xing)夜間呼吸(xi)困(kun)(kun)難等多種形式。運(yun)動耐力(li)下降、乏力(li)為骨(gu)骼肌血供不足的表現(xian)。嚴(yan)重心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)患者可出現(xian)陳-施呼吸(xi),提示預后不良。查體(ti)除原有的心(xin)臟病體(ti)征(zheng)外(wai),還可發現(xian)左心(xin)室增大、脈搏(bo)強弱交替,聽診可聞(wen)及肺部啰音(yin)。
(2)右(you)心(xin)衰(shuai)的癥狀和體(ti)征 主要表現(xian)為(wei)慢性持(chi)續性淤血引起的各臟器功能(neng)改變,患者可(ke)出(chu)現(xian)腹部或腿(tui)部水腫(zhong)(zhong),并以此為(wei)首要或惟一癥狀而就醫,運(yun)動(dong)耐量損害是逐漸發(fa)生(sheng)的,可(ke)能(neng)未引起患者注意,除非仔細尋問日常(chang)生(sheng)活能(neng)力發(fa)生(sheng)的變化(hua)。查體(ti)除原有的心(xin)臟病體(ti)征外,還(huan)可(ke)發(fa)現(xian)心(xin)臟增(zeng)大、頸靜脈充盈、肝(gan)大和壓痛、發(fa)紺(gan)、下(xia)垂性水腫(zhong)(zhong)和胸腹水等。
(3)舒張性(xing)(xing)心力衰竭的(de)癥(zheng)狀(zhuang)和(he)體征 舒張性(xing)(xing)心力衰竭是指在(zai)心室收縮功能正(zheng)常的(de)情況下(LVEF大于40%~50%),心室松弛(chi)性(xing)(xing)和(he)順應性(xing)(xing)減低使心室充盈量減少和(he)充盈壓升高,導(dao)致肺循環和(he)體循環淤血(xue)。初(chu)期癥(zheng)狀(zhuang)不明顯,隨(sui)著病(bing)情發展可出現運動耐力下降、氣促、肺水腫(zhong)。
1.心(xin)電(dian)圖(tu):常可提(ti)示原(yuan)發疾病。
2.X線檢查(cha):可(ke)顯示肺淤血和肺水腫(zhong)。
3.超聲心(xin)(xin)動(dong)圖:可了(le)解心(xin)(xin)臟的結構和功(gong)能、心(xin)(xin)瓣膜(mo)狀況、是否存在心(xin)(xin)包病變、急性(xing)心(xin)(xin)肌梗死的機械并發癥(zheng)、室壁運動(dong)失調、左室射(she)血分(fen)數。
4.動(dong)脈(mo)血(xue)氣(qi)分析:監測動(dong)脈(mo)氧(yang)分壓(PaO2)、二氧(yang)化碳分壓(PaCO2)。
5.實(shi)驗室檢查:血常規和(he)血生化檢查,如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏(min)C反應(ying)蛋白。
6.心衰(shuai)標示物:診斷心衰(shuai)的(de)公(gong)認(ren)的(de)客(ke)觀指標為B型(xing)利鈉(na)肽(BNP)和N末端B型(xing)利鈉(na)肽原(NT-proBNP)的(de)濃度(du)增高(gao)。
7.心肌(ji)壞死標示物(wu):檢測心肌(ji)受損的特(te)異性(xing)和敏感(gan)性(xing)均較高的標示物(wu)是(shi)心肌(ji)肌(ji)鈣(gai)蛋(dan)白T或I(CTnT或CTnI)。
根據患者有(you)冠心(xin)(xin)(xin)病、高(gao)血壓(ya)等(deng)基礎心(xin)(xin)(xin)血管病的(de)(de)病史,有(you)休息或(huo)(huo)運動(dong)時(shi)出現呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)困難、乏力、下(xia)肢(zhi)水腫的(de)(de)臨床癥(zheng)狀,有(you)心(xin)(xin)(xin)動(dong)過速、呼(hu)(hu)吸(xi)(xi)急促、肺(fei)部啰(luo)音(yin)、胸(xiong)腔積液、頸靜脈(mo)壓(ya)力增高(gao)、外周水腫、肝臟(zang)(zang)(zang)腫大(da)的(de)(de)體征,有(you)心(xin)(xin)(xin)腔擴(kuo)大(da)、第三心(xin)(xin)(xin)音(yin)、心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)雜音(yin)、超聲心(xin)(xin)(xin)動(dong)圖異(yi)常(chang)、利(li)鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高(gao)等(deng)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)(zang)結構或(huo)(huo)功能異(yi)常(chang)的(de)(de)客觀證據,有(you)收(shou)縮性(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰竭(jie)或(huo)(huo)舒張性(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰竭(jie)的(de)(de)特征,可作出診(zhen)斷(duan)。
1.急性心(xin)力衰竭:一旦確(que)診,應按規范治(zhi)療。
(1)初始治療為經面罩或鼻導管吸氧;嗎啡、袢利(li)尿劑(ji)、強心劑(ji)等經靜脈(mo)給予。使患者(zhe)取坐位(wei)或半臥位(wei),兩腿(tui)下垂,減少下肢靜脈(mo)回流。
(2)病情仍不緩(huan)解者應根據收縮(suo)壓(ya)和(he)肺淤血狀況選擇(ze)應用血管(guan)(guan)活性藥(yao)物(wu),如(ru)正性肌(ji)力(li)藥(yao)、血管(guan)(guan)擴張藥(yao)和(he)血管(guan)(guan)收縮(suo)藥(yao)等。
(3)病情(qing)嚴重、血壓持(chi)續降低(小于(yu)90mmHg)甚至心源性休(xiu)克者,應監測血流動力(li)學,并采用主(zhu)動脈內球囊反(fan)搏、機械(xie)通氣(qi)支(zhi)持(chi)、血液凈化、心室機械(xie)輔(fu)助裝置以及外科手術(shu)等各種(zhong)非藥(yao)物治療(liao)方法。
(4)動態測定BNP/NT-proBNP有助(zhu)于指導急性(xing)心衰的治(zhi)療(liao),治(zhi)療(liao)后其水平仍高(gao)居不下者,提示(shi)(shi)預(yu)后差,應(ying)加強治(zhi)療(liao);治(zhi)療(liao)后其水平降(jiang)低且降(jiang)幅大于30%,提示(shi)(shi)治(zhi)療(liao)有效,預(yu)后好。
(5)控制和消除各種誘因(yin),及(ji)時矯(jiao)正基礎心血管(guan)疾(ji)病。
2.慢性(xing)心(xin)力衰(shuai)竭(jie):慢性(xing)心(xin)衰(shuai)的(de)治療已從利尿、強(qiang)心(xin)、擴血管等短期血流動力學(xue)/藥理學(xue)措施(shi),轉為以(yi)神經(jing)內分泌抑制劑(ji)為主的(de)長期的(de)、修復性(xing)的(de)策略,目的(de)是改變衰(shuai)竭(jie)心(xin)臟的(de)生物學(xue)性(xing)質。
(1)病因(yin)(yin)治療(liao)(liao) 控(kong)制高血(xue)(xue)壓、糖尿病等危險因(yin)(yin)素,使用抗血(xue)(xue)小板藥物和他汀(ting)類調脂藥物進行冠心病二級(ji)預防。消除(chu)心力衰竭(jie)誘因(yin)(yin),控(kong)制感染(ran),治療(liao)(liao)心律(lv)失常,糾正貧血(xue)(xue)、電解質(zhi)紊(wen)亂。
(2)改(gai)善癥狀 根據(ju)病情調整利尿劑(ji)、硝酸酯和強心劑(ji)的用(yong)法用(yong)量。
(3)正確使(shi)用神經內分泌抑(yi)制劑(ji)(ji),從小劑(ji)(ji)量(liang)(liang)增至(zhi)目標劑(ji)(ji)量(liang)(liang)或患者能耐受的最大(da)劑(ji)(ji)量(liang)(liang)。
(4)監測(ce)藥物反應:
①水(shui)鈉潴(zhu)(zhu)留減退者,可(ke)逐(zhu)漸減少利(li)尿(niao)劑(ji)(ji)劑(ji)(ji)量或(huo)小劑(ji)(ji)量維持治療,早(zao)期很難完全停(ting)藥。每日體(ti)重(zhong)變化(hua)情況是檢測利(li)尿(niao)劑(ji)(ji)效果和調整劑(ji)(ji)量的可(ke)靠指標,可(ke)早(zao)期發現體(ti)液潴(zhu)(zhu)留。在利(li)尿(niao)劑(ji)(ji)治療時(shi),應(ying)限(xian)制鈉鹽(yan)攝入量(小于(yu)3g/d)。
②使用(yong)正性肌力藥物的患者,出院后可改為地高(gao)(gao)(gao)辛(xin),反(fan)復出現心衰癥狀者停用(yong)地高(gao)(gao)(gao)辛(xin),易導致心衰加重。如出現厭食、惡心、嘔吐時,應測(ce)地高(gao)(gao)(gao)辛(xin)濃度或試探性停藥。
③血(xue)(xue)管(guan)緊張(zhang)素(su)轉換酶抑制劑(ACEI)或(huo)血(xue)(xue)管(guan)緊張(zhang)素(su)Ⅱ受體拮抗劑(ARB)每1~2周增加一次劑量,同(tong)時(shi)監(jian)測血(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)肌(ji)酐和(he)血(xue)(xue)鉀水平,若血(xue)(xue)肌(ji)酐顯著(zhu)升高[大于265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血(xue)(xue)癥(zheng)(大于5.5mmol/L)或(huo)有癥(zheng)狀性低血(xue)(xue)壓(收縮壓小于90mmHg)時(shi)應(ying)停用ACEI(或(huo)ARB)。
④病情穩定、無(wu)體(ti)液潴留(liu)且心(xin)(xin)率(lv)≥60次/分(fen)鐘的(de)患者,可以(yi)逐漸增加(jia)β受體(ti)阻滯劑(ji)的(de)劑(ji)量(liang),若(ruo)心(xin)(xin)率(lv)小于55次/分(fen)或伴有(you)眩(xuan)暈等(deng)癥(zheng)狀(zhuang)時(shi),應減量(liang)。
(5)監測頻率 患者應每(mei)天自測體(ti)重、血壓、心(xin)率并登記(ji)。出院(yuan)后(hou)每(mei)兩周(zhou)復診一次(ci),觀察(cha)癥狀(zhuang)、體(ti)征并復查血液生化,調整藥(yao)物種類和(he)劑量。病情(qing)穩定(ding)3個(ge)月且(qie)藥(yao)物達到最佳劑量后(hou),每(mei)月復診一次(ci)。
1.一般患者應采(cai)取高枕位睡眠(mian);較重者采(cai)取半臥位或坐(zuo)位。
2.限制體(ti)力活(huo)動(dong),心力衰竭較(jiao)重的患者以臥床休息(xi)為主;心功能改善后,應適(shi)當下床活(huo)動(dong),以免下肢(zhi)血栓形(xing)成和肺部(bu)感染(ran)。
3.一定要戒(jie)(jie)煙(yan)、戒(jie)(jie)酒,保持心態平衡,同(tong)時還要保證(zheng)充足的睡眠。
4.少量多餐,低鹽飲食(shi),每(mei)日食(shi)鹽不宜超過5克。
5.按醫囑服藥;預防呼吸(xi)道感染(ran);育齡婦(fu)女要做好避孕(yun)。