心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)（heart failure）簡稱(cheng)心(xin)衰(shuai)(shuai)，是指由于心(xin)臟(zang)的(de)收縮功能(neng)(neng)和（或）舒張(zhang)功能(neng)(neng)發(fa)(fa)生(sheng)障(zhang)(zhang)礙(ai)，不(bu)能(neng)(neng)將靜脈(mo)回(hui)心(xin)血(xue)量充分(fen)排出心(xin)臟(zang)，導致(zhi)靜脈(mo)系(xi)統血(xue)液淤積，動脈(mo)系(xi)統血(xue)液灌注不(bu)足，從而(er)引(yin)起心(xin)臟(zang)循環(huan)障(zhang)(zhang)礙(ai)癥候群(qun)，此(ci)種障(zhang)(zhang)礙(ai)癥候群(qun)集中(zhong)表現為肺淤血(xue)、腔靜脈(mo)淤血(xue)。心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)并(bing)不(bu)是一個獨立的(de)疾病，而(er)是心(xin)臟(zang)疾病發(fa)(fa)展的(de)終末階(jie)段。其(qi)中(zhong)絕大多(duo)數的(de)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)都是以(yi)左心(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)開始的(de)，即首先表現為肺循環(huan)淤血(xue)。
1.基(ji)本(ben)病(bing)因(yin)(yin)：幾乎所有的(de)心(xin)血(xue)管(guan)疾(ji)病(bing)最終都會導致心(xin)力(li)衰竭的(de)發生，心(xin)肌梗死(si)、心(xin)肌病(bing)、血(xue)流(liu)動力(li)學負荷過重、炎癥(zheng)等任何原(yuan)因(yin)(yin)引起的(de)心(xin)肌損(sun)傷，均可造成心(xin)肌結構和功能的(de)變化(hua)，最后(hou)導致心(xin)室泵血(xue)和（或）充盈功能低下(xia)。
2.誘發因(yin)素：在基(ji)礎(chu)性心(xin)(xin)臟病的(de)基(ji)礎(chu)上，一些因(yin)素可(ke)誘發心(xin)(xin)力衰(shuai)竭的(de)發生(sheng)。常見的(de)心(xin)(xin)力衰(shuai)竭誘因(yin)如下：
（1）感染 如呼吸(xi)道感染，風濕活動等。
（2）嚴重(zhong)心(xin)(xin)律(lv)失(shi)常(chang) 特別是快速(su)性心(xin)(xin)律(lv)失(shi)常(chang)如心(xin)(xin)房顫動，陣發性心(xin)(xin)動過速(su)等。
（3）心(xin)臟負荷加大 妊娠、分娩、過(guo)(guo)多過(guo)(guo)快的輸液、過(guo)(guo)多攝入鈉(na)鹽等導(dao)致心(xin)臟負荷增加。
（4）藥物作用 如洋地(di)黃(huang)中毒或不恰當的停用洋地(di)黃(huang)。
（5）不(bu)當活動及情(qing)緒 過度的體力活動和情(qing)緒激動。
（6）其他疾病 如肺栓塞(sai)、貧血、乳頭肌功能不全等。
根據(ju)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)發(fa)生的(de)(de)緩急，臨(lin)床可分為急性(xing)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)和(he)慢(man)性(xing)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)。根據(ju)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)發(fa)生的(de)(de)部位(wei)可分為左心(xin)、右心(xin)和(he)全心(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)。還有(you)收縮(suo)性(xing)或舒張性(xing)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)之分。
1.急(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭(jie)：是指因急(ji)(ji)性(xing)(xing)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌損害或心(xin)(xin)(xin)(xin)臟負荷加重(zhong)，造成急(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)排血(xue)量(liang)驟降、肺(fei)(fei)循環(huan)(huan)壓(ya)力(li)(li)升高、周圍循環(huan)(huan)阻力(li)(li)增加，引起(qi)肺(fei)(fei)循環(huan)(huan)充血(xue)而出(chu)現急(ji)(ji)性(xing)(xing)肺(fei)(fei)淤(yu)血(xue)、肺(fei)(fei)水腫并(bing)可(ke)有(you)伴組織、器(qi)官灌注不(bu)足(zu)和心(xin)(xin)(xin)(xin)源性(xing)(xing)休克的(de)(de)臨床綜合(he)(he)征(zheng)，以(yi)(yi)急(ji)(ji)性(xing)(xing)左心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)最為(wei)(wei)常(chang)見。急(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)可(ke)以(yi)(yi)在(zai)原有(you)慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)基礎上(shang)急(ji)(ji)性(xing)(xing)加重(zhong)，也可(ke)以(yi)(yi)在(zai)心(xin)(xin)(xin)(xin)功能正常(chang)或處(chu)于代償期(qi)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟上(shang)突(tu)然起(qi)病。發病前(qian)患者多數(shu)合(he)(he)并(bing)有(you)器(qi)質性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)血(xue)管(guan)疾(ji)病，常(chang)見于急(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌炎(yan)、廣(guang)泛性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌梗(geng)死(si)、心(xin)(xin)(xin)(xin)室流出(chu)道(dao)梗(geng)阻、肺(fei)(fei)動脈主干或大分支梗(geng)塞等。可(ke)表(biao)現為(wei)(wei)收縮性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)，也可(ke)以(yi)(yi)表(biao)現為(wei)(wei)舒張性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)。急(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)常(chang)危及生(sheng)命，必須緊急(ji)(ji)搶救。
2.慢性(xing)心力(li)衰竭(jie)：是指持續存在的心力(li)衰竭(jie)狀(zhuang)態，可以穩(wen)定(ding)、惡(e)化或失代(dai)(dai)償。慢性(xing)心力(li)衰竭(jie)是各種(zhong)病(bing)因所致(zhi)心臟疾病(bing)的終末階段，是一(yi)種(zhong)復雜的臨床綜合征，主要特(te)點是呼吸困難(nan)、水腫、乏力(li)，但上(shang)述表現并(bing)非同(tong)時出現。一(yi)般均有代(dai)(dai)償性(xing)心臟擴(kuo)大(da)或肥厚(hou)及其他代(dai)(dai)償機制參與，常伴有靜脈壓增(zeng)高導致(zhi)的器(qi)官充血(xue)性(xing)病(bing)理改(gai)變，可有心房、心室附(fu)壁血(xue)栓和靜脈血(xue)栓形成。成人慢性(xing)心力(li)衰竭(jie)的病(bing)因主要是冠(guan)心病(bing)、高血(xue)壓、瓣膜(mo)病(bing)和擴(kuo)張型心肌(ji)病(bing)。
1.急性心力衰竭：
（1）早(zao)期表現 左(zuo)心(xin)功能降(jiang)低的早(zao)期征兆為心(xin)功能正常者出現疲乏、運(yun)動耐力明顯減低、心(xin)率(lv)增加(jia)15～20次/分，繼而(er)出現勞力性呼(hu)吸困(kun)難(nan)、夜(ye)間(jian)陣發性呼(hu)吸困(kun)難(nan)、高枕睡眠等；檢查可見左(zuo)心(xin)室增大、舒張早(zao)期或(huo)中期奔(ben)馬律、兩肺底部有(you)濕啰音、干啰音和哮鳴音。
（2）急性肺水(shui)腫；起病(bing)急，病(bing)情可迅速(su)發展至危重狀(zhuang)態。突(tu)發的嚴重呼(hu)吸(xi)困難、端(duan)坐呼(hu)吸(xi)、喘息不(bu)止、煩躁不(bu)安(an)并有恐懼感，呼(hu)吸(xi)頻率(lv)可達30～50次/分；頻繁(fan)咳嗽(sou)并咯出大量粉(fen)紅色泡沫樣痰；心率(lv)快，心尖部(bu)常可聞及(ji)奔(ben)馬律；兩肺滿(man)布濕啰音(yin)和(he)哮鳴音(yin)。
（3）心源性(xing)休克：
①低血壓 持續30分鐘以上，收(shou)縮壓降(jiang)至90mmHg以下，或(huo)原有(you)高血壓的(de)患者收(shou)縮壓降(jiang)低≥60mmHg。
②組織低灌注狀態：
Ａ、皮膚濕冷、蒼(cang)白和發紺伴紫色條紋；
Ｃ、心動過速大于110次/分；
Ｄ、尿量(liang)明顯減少（小于20ml/h），甚至無尿；
Ｅ、意(yi)識障礙，常有(you)煩躁不(bu)安(an)、激動焦慮、恐懼(ju)和瀕(bin)死感(gan)；收縮壓低于70mmHg，可(ke)出現(xian)抑(yi)制癥狀，逐漸發(fa)展至意(yi)識模糊(hu)甚(shen)至昏迷。
③血流動力學障(zhang)礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指(zhi)數（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代謝(xie)性酸中毒和(he)低(di)氧血癥。
2.慢性心力衰竭(jie)：
（1）左心(xin)(xin)衰的癥(zheng)狀和體征 大多數(shu)左心(xin)(xin)衰患者是由(you)于運動(dong)耐力下降出(chu)現(xian)呼吸困(kun)難或(huo)(huo)乏力而就醫，這些癥(zheng)狀可(ke)在休息或(huo)(huo)運動(dong)時出(chu)現(xian)。同一(yi)患者可(ke)能存在多種(zhong)疾病。
呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)是左心(xin)衰最主要(yao)的癥狀(zhuang)，可表現(xian)為(wei)勞(lao)力(li)性呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)、端坐呼(hu)(hu)吸(xi)、陣發(fa)性夜(ye)間(jian)呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)等多種形式。運動耐力(li)下降、乏(fa)力(li)為(wei)骨(gu)骼肌血供不(bu)足的表現(xian)。嚴重心(xin)力(li)衰竭患者可出現(xian)陳-施(shi)呼(hu)(hu)吸(xi)，提示預(yu)后不(bu)良(liang)。查體除原有的心(xin)臟病體征(zheng)外，還可發(fa)現(xian)左心(xin)室增大(da)、脈搏(bo)強弱交替，聽診(zhen)可聞及肺部啰音(yin)。
（2）右心衰的癥(zheng)狀和體征 主要(yao)表現(xian)為慢(man)性(xing)持續性(xing)淤(yu)血引起的各臟器(qi)功能改變(bian)，患者可出(chu)現(xian)腹部或(huo)腿部水腫，并(bing)以此為首要(yao)或(huo)惟一癥(zheng)狀而就醫(yi)，運動耐量損害(hai)是(shi)逐漸發(fa)(fa)生的，可能未引起患者注(zhu)意(yi)，除(chu)非仔細尋(xun)問日常(chang)生活能力發(fa)(fa)生的變(bian)化。查體除(chu)原有的心臟病體征外(wai)，還(huan)可發(fa)(fa)現(xian)心臟增大(da)、頸靜脈充(chong)盈、肝大(da)和壓(ya)痛、發(fa)(fa)紺、下垂性(xing)水腫和胸腹水等。
（3）舒張性(xing)心力(li)衰(shuai)竭的癥狀和(he)體征(zheng) 舒張性(xing)心力(li)衰(shuai)竭是指(zhi)在心室(shi)(shi)收縮功能正常(chang)的情(qing)況下（LVEF大于(yu)40%～50%），心室(shi)(shi)松弛性(xing)和(he)順應性(xing)減(jian)低使心室(shi)(shi)充盈(ying)量減(jian)少和(he)充盈(ying)壓升高，導(dao)致(zhi)肺(fei)循(xun)環(huan)和(he)體循(xun)環(huan)淤(yu)血(xue)。初期(qi)癥狀不明顯(xian)，隨著病(bing)情(qing)發展可出現(xian)運動(dong)耐力(li)下降(jiang)、氣促、肺(fei)水腫(zhong)。
1.心(xin)電圖：常(chang)可提(ti)示原發疾病(bing)。
2.X線檢查(cha)：可顯(xian)示肺淤血和肺水腫。
3.超(chao)聲心(xin)動圖(tu)：可了解心(xin)臟的結構和(he)功能、心(xin)瓣膜(mo)狀況、是否存在心(xin)包病變(bian)、急性心(xin)肌梗死(si)的機械并發癥(zheng)、室(shi)壁運動失調、左室(shi)射血分(fen)數。
4.動脈血氣分(fen)析：監(jian)測動脈氧分(fen)壓（PaO2）、二(er)氧化碳分(fen)壓（PaCO2）。
5.實(shi)驗室檢查：血(xue)常規和血(xue)生化檢查，如電解(jie)質、腎功能(neng)、血(xue)糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。
6.心(xin)衰標(biao)(biao)示(shi)物：診(zhen)斷心(xin)衰的公認(ren)的客觀指標(biao)(biao)為B型利(li)鈉肽（BNP）和N末端B型利(li)鈉肽原（NT-proBNP）的濃(nong)度(du)增高。
7.心肌(ji)(ji)壞死標(biao)示物：檢(jian)測心肌(ji)(ji)受損的特異性(xing)和敏感(gan)性(xing)均較高的標(biao)示物是心肌(ji)(ji)肌(ji)(ji)鈣蛋(dan)白T或I（CTnT或CTnI）。
根據(ju)患者有(you)(you)冠心(xin)(xin)病(bing)、高血壓等基礎心(xin)(xin)血管病(bing)的病(bing)史(shi)，有(you)(you)休息或運(yun)動(dong)(dong)時出(chu)現呼吸(xi)(xi)困難、乏力、下(xia)肢(zhi)水腫的臨床癥狀，有(you)(you)心(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)速、呼吸(xi)(xi)急促、肺部(bu)啰音(yin)(yin)(yin)、胸(xiong)腔積(ji)液、頸靜(jing)脈壓力增高、外周(zhou)水腫、肝臟腫大的體征，有(you)(you)心(xin)(xin)腔擴大、第三心(xin)(xin)音(yin)(yin)(yin)、心(xin)(xin)臟雜(za)音(yin)(yin)(yin)、超聲心(xin)(xin)動(dong)(dong)圖異常(chang)、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升(sheng)高等心(xin)(xin)臟結構或功能(neng)異常(chang)的客(ke)觀證據(ju)，有(you)(you)收縮(suo)性(xing)心(xin)(xin)力衰(shuai)竭或舒張性(xing)心(xin)(xin)力衰(shuai)竭的特征，可作出(chu)診(zhen)斷。
1.急性心力衰(shuai)竭：一旦確診，應(ying)按(an)規范治療(liao)。
（1）初始治療為經面罩或鼻導(dao)管吸氧；嗎啡(fei)、袢利尿劑、強心劑等經靜(jing)脈給予。使患者取(qu)坐位或半臥位，兩腿(tui)下垂(chui)，減少(shao)下肢靜(jing)脈回(hui)流。
（2）病(bing)情仍不緩解者應根據收縮(suo)壓和肺淤血狀(zhuang)況選(xuan)擇應用(yong)血管活性(xing)(xing)藥物，如正性(xing)(xing)肌(ji)力藥、血管擴張藥和血管收縮(suo)藥等(deng)。
（3）病情嚴重、血(xue)壓持(chi)續降低（小于90mmHg）甚至心源性休(xiu)克者，應(ying)監測血(xue)流動力學，并采用主動脈內球(qiu)囊反搏、機械(xie)通氣(qi)支持(chi)、血(xue)液凈(jing)化、心室機械(xie)輔助裝置(zhi)以及外科(ke)手術等各種(zhong)非藥物治療方法(fa)。
（4）動態測定BNP/NT-proBNP有(you)助于(yu)指導急性心(xin)衰的治療，治療后(hou)(hou)其(qi)(qi)水(shui)平(ping)(ping)仍高居(ju)不下者，提示預后(hou)(hou)差，應加強治療；治療后(hou)(hou)其(qi)(qi)水(shui)平(ping)(ping)降(jiang)低且降(jiang)幅(fu)大(da)于(yu)30%，提示治療有(you)效，預后(hou)(hou)好。
（5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心(xin)血管疾病。
2.慢性心(xin)力(li)衰竭(jie)：慢性心(xin)衰的(de)治療已從(cong)利尿(niao)、強心(xin)、擴血(xue)管等短(duan)期(qi)血(xue)流動力(li)學/藥理學措施，轉(zhuan)為(wei)以神經內分(fen)泌(mi)抑制劑為(wei)主的(de)長期(qi)的(de)、修復性的(de)策(ce)略，目的(de)是改變衰竭(jie)心(xin)臟的(de)生物學性質(zhi)。
（1）病因治療 控制高血(xue)壓、糖(tang)尿病等(deng)危險因素，使(shi)用抗血(xue)小板藥物和他汀(ting)類(lei)調(diao)脂藥物進行冠心(xin)病二級預(yu)防。消除心(xin)力(li)衰竭誘因，控制感染(ran)，治療心(xin)律失常，糾正貧血(xue)、電解質紊亂。
（2）改善(shan)癥狀 根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法(fa)用量(liang)。
（3）正確使用神(shen)經內分泌抑(yi)制(zhi)劑，從(cong)小劑量(liang)增至目標(biao)劑量(liang)或患者(zhe)能耐(nai)受(shou)的最大劑量(liang)。
（4）監測藥物(wu)反應：
①水鈉潴留(liu)減退者，可(ke)(ke)逐漸減少利(li)(li)尿(niao)劑劑量(liang)或小劑量(liang)維持治療，早期(qi)很難完全停藥。每日(ri)體(ti)重變(bian)化情(qing)況(kuang)是(shi)檢測利(li)(li)尿(niao)劑效果和(he)調(diao)整劑量(liang)的可(ke)(ke)靠指標，可(ke)(ke)早期(qi)發現體(ti)液潴留(liu)。在利(li)(li)尿(niao)劑治療時，應限(xian)制鈉鹽(yan)攝入量(liang)（小于(yu)3g/d）。
②使用正性(xing)肌(ji)力藥(yao)(yao)物的患者，出(chu)(chu)院后可改為(wei)地(di)高辛，反復出(chu)(chu)現心(xin)衰癥狀者停(ting)用地(di)高辛，易導(dao)致心(xin)衰加重。如出(chu)(chu)現厭食、惡(e)心(xin)、嘔吐時，應(ying)測地(di)高辛濃度或(huo)試(shi)探(tan)性(xing)停(ting)藥(yao)(yao)。
③血管(guan)緊(jin)(jin)張素轉(zhuan)換酶抑(yi)制劑（ACEI）或血管(guan)緊(jin)(jin)張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）每1～2周(zhou)增加一次劑量，同時監測(ce)血壓、血肌酐和(he)血鉀(jia)水(shui)平(ping)，若血肌酐顯著升(sheng)高[大于265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀(jia)血癥(zheng)（大于5.5mmol/L）或有癥(zheng)狀性低(di)血壓（收縮壓小于90mmHg）時應停(ting)用ACEI（或ARB）。
④病情穩定(ding)、無(wu)體液潴留(liu)且(qie)心率(lv)≥60次/分(fen)鐘的(de)患者，可以逐漸增加(jia)β受體阻(zu)滯劑(ji)的(de)劑(ji)量，若心率(lv)小于55次/分(fen)或伴有眩(xuan)暈等癥狀時(shi)，應減量。
（5）監(jian)測頻率(lv) 患者應每(mei)(mei)天自測體重、血壓、心率(lv)并登記(ji)。出院后每(mei)(mei)兩(liang)周復(fu)診一次，觀察(cha)癥狀、體征(zheng)并復(fu)查血液生化，調整藥物(wu)(wu)種類和劑量(liang)(liang)。病情穩(wen)定3個(ge)月且藥物(wu)(wu)達到(dao)最佳(jia)劑量(liang)(liang)后，每(mei)(mei)月復(fu)診一次。
1.一般患者應采(cai)取高枕位睡眠；較(jiao)重者采(cai)取半(ban)臥位或(huo)坐(zuo)位。
2.限(xian)制體力活(huo)動，心力衰竭較重的患者以(yi)臥床(chuang)休息(xi)為主；心功能改(gai)善后，應適當(dang)下(xia)床(chuang)活(huo)動，以(yi)免下(xia)肢血栓形成(cheng)和肺部感(gan)染。
3.一定(ding)要戒(jie)煙、戒(jie)酒(jiu)，保持心態(tai)平衡，同時還要保證充(chong)足的睡(shui)眠(mian)。
4.少量多餐(can)，低鹽飲食(shi)，每日食(shi)鹽不宜(yi)超過5克(ke)。
5.按醫囑服藥；預防呼吸道感(gan)染；育齡婦女(nv)要做好避孕。
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