風(feng)(feng)濕性心(xin)臟(zang)(zang)病(bing)簡稱(cheng)風(feng)(feng)心(xin)病(bing),是指由于(yu)風(feng)(feng)濕熱活動,累及心(xin)臟(zang)(zang)瓣膜(mo)而造成(cheng)的(de)心(xin)臟(zang)(zang)瓣膜(mo)病(bing)變(bian)。表(biao)現(xian)為(wei)(wei)二(er)尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中(zhong)有一個(ge)或(huo)幾個(ge)瓣膜(mo)狹(xia)窄(zhai)和(或(huo))關閉(bi)不全。臨(lin)床上狹(xia)窄(zhai)或(huo)關閉(bi)不全常同時(shi)存(cun)在,但常以一種(zhong)為(wei)(wei)主。患病(bing)初(chu)期常常無(wu)明顯癥狀,后期則表(biao)現(xian)為(wei)(wei)心(xin)慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡(pao)沫痰等心(xin)功(gong)能失代償的(de)表(biao)現(xian)。
風濕性(xing)心(xin)臟(zang)病(bing)是甲組(zu)乙型溶血性(xing)鏈球菌感染(ran)引起(qi)的(de)變態反應(ying)的(de)部(bu)分(fen)表現,屬于(yu)自身免疫性(xing)疾病(bing)。心(xin)臟(zang)部(bu)位的(de)病(bing)理變化主要發(fa)生在(zai)心(xin)臟(zang)瓣膜(mo)部(bu)位。二(er)尖瓣為最(zui)常見受累部(bu)位。
由于心(xin)臟(zang)瓣(ban)膜(mo)的(de)病(bing)變(bian),使(shi)得心(xin)臟(zang)在運送血(xue)(xue)(xue)液的(de)過程中出現(xian)問題(ti),如(ru)瓣(ban)膜(mo)狹窄(zhai),使(shi)得血(xue)(xue)(xue)流阻力加大(da),為了射出足夠的(de)血(xue)(xue)(xue)液,心(xin)臟(zang)則更加費力地舒張和收縮,這樣使(shi)心(xin)臟(zang)工作強(qiang)度(du)加大(da),效率降低,心(xin)臟(zang)易疲勞,久而久之造成心(xin)臟(zang)肥大(da)。如(ru)二尖瓣(ban)狹窄(zhai)到一定(ding)程度(du)時由于左心(xin)房(fang)壓力的(de)增高,導致肺靜脈和肺毛細(xi)血(xue)(xue)(xue)管(guan)壓力增高,形成肺淤血(xue)(xue)(xue),肺淤血(xue)(xue)(xue)后(hou)容易引起以下癥狀:①呼吸困難;②咳(ke)嗽;③咳(ke)血(xue)(xue)(xue),有的(de)還會出現(xian)聲音沙啞(ya)和吞咽困難。臨床上常見心(xin)臟(zang)瓣(ban)膜(mo)病(bing)變(bian)如(ru)下:
1.二尖瓣關閉(bi)不全(quan)
風濕性(xing)二(er)尖瓣關(guan)閉(bi)(bi)不全(quan)患者,常(chang)僅有輕度癥(zheng)狀,當有風濕活(huo)動(dong)、感(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內膜炎或腱(jian)索斷裂時癥(zheng)狀加重,75%的(de)(de)二(er)尖瓣關(guan)閉(bi)(bi)不全(quan)患者發生房顫,房顫可增加左(zuo)心(xin)(xin)房的(de)(de)壓(ya)力。左(zuo)心(xin)(xin)室容(rong)量過大是引起二(er)尖瓣關(guan)閉(bi)(bi)不全(quan),患者心(xin)(xin)悸氣短的(de)(de)另一(yi)重要原因。病變的(de)(de)后期(qi)可有肺水腫、咯血(xue)和右心(xin)(xin)衰竭(jie)。
2.主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀(zhuang),瓣口重度狹窄的病(bing)人大多有倦怠、呼吸困難(勞力性或陣發性)、心絞(jiao)痛(tong)、眩(xuan)暈或暈厥(jue),甚至突然死(si)亡。
(1)心(xin)絞痛(tong)(tong) 20%~60%的(de)(de)病人可(ke)發生心(xin)絞痛(tong)(tong),且疼(teng)痛(tong)(tong)隨著年齡和瓣(ban)口嚴重程度的(de)(de)增加(jia)(jia)而增加(jia)(jia)。心(xin)絞痛(tong)(tong)的(de)(de)出現表明(ming)(ming)主(zhu)動脈瓣(ban)口狹窄已(yi)相當嚴重。心(xin)絞痛(tong)(tong)可(ke)發生于(yu)勞累后(hou),也可(ke)發生在靜息(xi)時(shi),表明(ming)(ming)與勞累和體(ti)力活(huo)動不一定有關。
(2)眩(xuan)暈(yun)或(huo)(huo)暈(yun)厥(jue) 約30%的病人(ren)有眩(xuan)暈(yun)或(huo)(huo)暈(yun)厥(jue)發生,其(qi)持續時(shi)(shi)間可(ke)短(duan)至1分(fen)鐘(zhong)長達(da)半小時(shi)(shi)以上。部(bu)分(fen)病人(ren)伴有阿-斯綜合(he)征或(huo)(huo)心律(lv)失常(chang)。眩(xuan)暈(yun)或(huo)(huo)暈(yun)厥(jue)常(chang)發生于勞動后或(huo)(huo)身體(ti)(ti)向前彎(wan)曲時(shi)(shi),有時(shi)(shi)在靜(jing)息(xi)狀態,突然體(ti)(ti)位(wei)改(gai)變或(huo)(huo)舌下含(han)服硝酸甘油治療心絞痛(tong)時(shi)(shi)誘(you)發。
(3)呼(hu)(hu)吸(xi)困難 勞力性呼(hu)(hu)吸(xi)困難往往是心功(gong)能不全的(de)表現,常伴有疲乏無力與靜脈(mo)壓陣發性升高(gao)。隨著(zhu)心力衰竭的(de)加重,可(ke)出(chu)現夜(ye)間陣發性呼(hu)(hu)吸(xi)困難、端坐呼(hu)(hu)吸(xi)、咳粉紅色泡沫痰。
(4)猝死(si)(si) 20%~50%的(de)(de)病例(li)可發(fa)生(sheng)猝死(si)(si),多(duo)數病例(li)猝死(si)(si)前可有反(fan)復心(xin)絞痛或暈厥發(fa)作(zuo),但亦可為首發(fa)癥狀。其發(fa)生(sheng)的(de)(de)原因可能與(yu)嚴(yan)重的(de)(de)、致命的(de)(de)心(xin)律失常,如(ru)心(xin)室顫動等有關。
(5)多汗和(he)(he)心(xin)悸(ji) 此類患(huan)者出(chu)汗特別(bie)多,由于心(xin)肌收縮增(zeng)強和(he)(he)心(xin)律(lv)失常(chang),患(huan)者常(chang)感到心(xin)悸(ji),多汗常(chang)在心(xin)悸(ji)后出(chu)現,可能與自主神(shen)經功能紊亂,交感神(shen)經張力增(zeng)高有關(guan)。
3.三尖瓣狹窄
三尖(jian)瓣狹(xia)窄(zhai)的(de)臨床表現(xian)可因同時存在的(de)二(er)尖(jian)瓣狹(xia)窄(zhai)而不(bu)甚顯(xian)著或與二(er)尖(jian)瓣狹(xia)窄(zhai)的(de)癥(zheng)狀混淆。患者較(jiao)易(yi)疲乏,常訴(su)(su)右上腹不(bu)適或脹痛(tong)及周身水(shui)腫(zhong)。頸(jing)(jing)靜脈的(de)明(ming)顯(xian)搏動常使患者頸(jing)(jing)部有(you)(you)一種撲動性不(bu)適感。此外(wai),由于(yu)胃腸道(dao)的(de)淤血,患者常訴(su)(su)食欲不(bu)振(zhen)、惡心、嘔吐或噯(ai)氣等。少(shao)數患者還可發(fa)生(sheng)暈厥,周期性發(fa)紺或胸骨后不(bu)適,可有(you)(you)呼吸困難。
4.三尖瓣關閉不(bu)全
無肺(fei)(fei)動脈高壓的三尖(jian)瓣關(guan)(guan)閉不(bu)全的癥(zheng)狀(zhuang)相對較輕。肺(fei)(fei)動脈高壓及三尖(jian)瓣關(guan)(guan)閉不(bu)全并存(cun)時(shi),心輸出(chu)量降低,右心衰竭癥(zheng)狀(zhuang)明顯(xian)(xian)。可表現為乏(fa)力,全身水腫,腹腔(qiang)積液及肝淤血(xue)(xue)引(yin)起(qi)的右季肋區和右上腹脹痛。有頸(jing)部或腹部靜脈搏動感(gan),特別在體力勞動或情緒激(ji)動時(shi)更為明顯(xian)(xian)。有時(shi)可有眼球(qiu)搏動,部分患者可有輕度黃疸。許多三尖(jian)瓣關(guan)(guan)閉不(bu)全患者中,病(bing)情逐漸發展時(shi),由并發存(cun)在的二尖(jian)瓣病(bing)變所引(yin)起(qi)的肺(fei)(fei)瘀血(xue)(xue)可減輕,但虛弱、乏(fa)力及其他心輸出(chu)量下(xia)降癥(zheng)狀(zhuang)卻變得(de)明顯(xian)(xian)。
5.聯合瓣膜病變
聯合瓣(ban)(ban)(ban)膜病(bing)(bing)變(bian)有以(yi)下幾種組合形式(shi):同一病(bing)(bing)因累及(ji)2個(ge)或(huo)(huo)2個(ge)以(yi)上瓣(ban)(ban)(ban)膜,最常見為風濕引起的(de)二尖瓣(ban)(ban)(ban)和主(zhu)動(dong)脈(mo)瓣(ban)(ban)(ban)或(huo)(huo)其他(ta)瓣(ban)(ban)(ban)膜病(bing)(bing)變(bian);其他(ta)為感染性心內膜炎可同時(shi)侵犯二尖瓣(ban)(ban)(ban)、主(zhu)動(dong)脈(mo)瓣(ban)(ban)(ban)、三尖瓣(ban)(ban)(ban)或(huo)(huo)肺動(dong)脈(mo)瓣(ban)(ban)(ban)。
病(bing)(bing)變(bian)源于1個瓣(ban)膜(mo)(mo),隨著病(bing)(bing)情發展可(ke)影響(xiang)或(huo)累及另一個瓣(ban)膜(mo)(mo),導(dao)致相對(dui)性(xing)狹窄或(huo)關閉(bi)不全(quan)(quan)。如風濕性(xing)二尖(jian)(jian)瓣(ban)狹窄可(ke)引起肺動脈高壓(ya),肺動脈高壓(ya)可(ke)使心室壓(ya)力負(fu)荷(he)過重,引起右心室擴大而導(dao)致三尖(jian)(jian)瓣(ban)關閉(bi)不全(quan)(quan)。2種或(huo)2種以上病(bing)(bing)因累及不同(tong)瓣(ban)膜(mo)(mo),如風濕性(xing)二尖(jian)(jian)瓣(ban)病(bing)(bing)并發感染性(xing)主(zhu)動脈瓣(ban)炎。聯合(he)瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)(bing)變(bian)對(dui)心功能能的(de)影響(xiang)是綜合(he)性(xing)的(de)。多(duo)的(de)瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)(bing)變(bian)比單個瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)(bing)預后更(geng)差。手術治(zhi)療效果往(wang)往(wang)較單純性(xing)瓣(ban)膜(mo)(mo)病(bing)(bing)差。
1.查體
根據(ju)所侵犯的瓣(ban)膜的不同,查(cha)體時出現相應(ying)的體征,晚期則表現為心功(gong)能失代償或并(bing)發癥的體征。
(1)心臟普遍增(zeng)大,心動(dong)過速與體溫不成比例,心尖(jian)部第一心音減(jian)弱,舒張期奔(ben)馬律。心尖(jian)部Ⅱ級(ji)以上高調,收(shou)縮全期雜(za)音,并可有柔和、短促的(de)低調舒張中期雜(za)音;
(2)雙肺底(di)可出現(xian)細濕(shi)啰音等心力衰竭體征;
(3)部分(fen)有(you)心包(bao)摩擦(ca)音,可同時(shi)伴有(you)胸膜摩擦(ca)音;
(4)關節(jie)紅、腫(zhong)脹,活動(dong)受限;
(5)少數患者在(zai)軀干(gan)或四肢(zhi)的內側(ce)皮(pi)膚(fu)可(ke)見淡紅色環(huan)形紅斑,中央蒼(cang)白;在(zai)大關節伸側(ce),尤其是肘(zhou)、膝及(ji)腕關節,枕骨區或胸(xiong)、腰(yao)椎棘突等部位(wei)可(ke)見2~5mm的皮(pi)下(xia)小(xiao)結,無壓痛,不與(yu)皮(pi)膚(fu)粘連(lian),可(ke)移(yi)動;
(6)兒(er)童可見(jian)手(shou)足無意(yi)識(shi)不協(xie)調的動作、擠眉弄眼等舞蹈癥(zheng)表現;
(7)心外的風濕表(biao)現:可有胸膜炎(yan)、肺炎(yan)、腹(fu)膜炎(yan)、腎炎(yan)、脈管(guan)炎(yan)、腦病等表(biao)現。
2.輔助檢查
(1)多普勒超聲心動圖 作為一種(zhong)無創方法,已經是評價(jia)各瓣(ban)膜病變的(de)主要手(shou)段之一,不僅可以測定心腔大小,心室功能(neng),也可以測定跨瓣(ban)膜壓(ya)差、瓣(ban)膜開口面積(ji)、肺動脈壓(ya)力(li)等指(zhi)標。
(2)X線檢查 可以了(le)解心臟大小和肺部(bu)的(de)改(gai)變。
(3)心(xin)電圖(tu) 可明確患者(zhe)的心(xin)律,有無心(xin)肌缺血改變,是否(fou)合(he)并有心(xin)房顫動等。
(4)心血(xue)管造(zao)影(ying) 對(dui)部分(fen)年齡大于45歲的病(bing)(bing)人,心電圖提示有(you)(you)心肌缺血(xue)改變者,心血(xue)管造(zao)影(ying)檢(jian)查者可以明確有(you)(you)無合并冠狀動脈病(bing)(bing)變。
根(gen)據病(bing)因、臨床表現(xian)及影像學檢查即可做出診斷。
瓣膜病變不(bu)論(lun)是(shi)狹(xia)窄、關閉不(bu)全或者同時存,出現(xian)明顯臨床癥狀時都需要手術治療,對病變瓣膜進(jin)行修復或者置(zhi)換(huan)。
1.無(wu)癥(zheng)狀期的風濕性心臟病(bing)的治療(liao)
治療原則主要是(shi)保持和增強(qiang)心臟的(de)代償功能,一方面應避免(mian)心臟過度負荷,如(ru)重體力勞動、劇烈運動等,另一方面亦(yi)需動靜結合(he),適當做一些力所能及(ji)(ji)的(de)活(huo)動和鍛煉(lian),增強(qiang)體質,提高心臟的(de)儲備能力。適當的(de)體力活(huo)動與(yu)休息,限制鈉鹽的(de)攝入量及(ji)(ji)呼(hu)吸道感(gan)染(ran)的(de)預(yu)防和治療。注(zhu)意預(yu)防風濕熱與(yu)感(gan)染(ran)性心內(nei)膜炎。合(he)并(bing)心衰時,使(shi)用洋地(di)黃(huang)制劑,利尿劑和血管擴張劑。
2.風濕性(xing)心(xin)臟(zang)病的手術治療(liao)
對(dui)慢(man)性風(feng)濕性心(xin)瓣膜病而(er)無癥(zheng)狀者,一般不需要(yao)手術;有癥(zheng)狀且(qie)符(fu)合手術適應證者,可選擇作(zuo)二尖瓣閉式擴張術或(huo)人(ren)工瓣膜置換(huan)術。
手(shou)(shou)術(shu)適應(ying)證:無(wu)明顯(xian)癥(zheng)狀的心功(gong)能Ⅰ級(ji)患者(zhe)不需(xu)手(shou)(shou)術(shu)治療。心功(gong)能Ⅱ、Ⅲ級(ji)患者(zhe)應(ying)行(xing)手(shou)(shou)術(shu)治療。心功(gong)能Ⅳ級(ji)者(zhe)應(ying)先行(xing)強心、利尿等治療,待心功(gong)能改(gai)善后再(zai)行(xing)手(shou)(shou)術(shu)。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環栓塞及功(gong)能性三尖瓣關閉不全者(zhe)亦(yi)應(ying)手(shou)(shou)術(shu),但手(shou)(shou)術(shu)危險性增(zeng)大。有風(feng)濕(shi)活(huo)動或細(xi)菌性心內膜炎(yan)者(zhe)應(ying)在(zai)風(feng)濕(shi)活(huo)動及心內膜炎(yan)完全控(kong)制后6個(ge)月再(zai)行(xing)手(shou)(shou)術(shu)。
3.風(feng)濕性(xing)心(xin)臟(zang)病并發(fa)癥的治療
(1)心功能不全的治療(liao)。
(2)急性肺水腫(zhong)的搶救。
(3)心房顫動的治療(liao)。
1.防治鏈球菌感染
防止(zhi)因呼吸(xi)道感染引起風(feng)濕(shi)活動、加重病情(qing)。
2.勞逸結合
病(bing)人(ren)(ren)(ren)癥(zheng)狀不(bu)明顯時(shi)可適當(dang)做些(xie)輕體(ti)力(li)(li)活(huo),適當(dang)的運動(dong)和體(ti)力(li)(li)勞(lao)動(dong)可增加(jia)(jia)(jia)心(xin)臟(zang)的代償能力(li)(li),但不(bu)要(yao)參(can)加(jia)(jia)(jia)重體(ti)力(li)(li)勞(lao)動(dong),以免增加(jia)(jia)(jia)心(xin)臟(zang)負擔。病(bing)人(ren)(ren)(ren)伴有心(xin)功能不(bu)全(quan)或風濕活(huo)動(dong)時(shi)應絕對臥(wo)床休息,一切生(sheng)活(huo)均應由家人(ren)(ren)(ren)協(xie)助。對病(bing)人(ren)(ren)(ren)態度要(yao)和藹、避免不(bu)良刺激。不(bu)少風濕性心(xin)臟(zang)病(bing)患(huan)者精(jing)神緊(jin)張(zhang),情緒(xu)激動(dong)時(shi),容易突然發生(sheng)心(xin)動(dong)過速(su),增加(jia)(jia)(jia)心(xin)臟(zang)負擔,造成(cheng)心(xin)功能不(bu)全(quan)。
3.合理飲食
心功能不(bu)全者應控制水(shui)(shui)分(fen)的(de)攝入,飲食(shi)中適量限制鈉鹽。每日以10克以下為宜(yi),切忌食(shi)用(yong)鹽腌制品。減少高脂(zhi)肪飲食(shi);緩進飲料(liao);服(fu)用(yong)利尿劑者應吃些水(shui)(shui)果如香蕉(jiao)、桔(jie)子(zi)等(deng);戒刺(ci)激性(xing)飲食(shi)和(he)興奮(fen)性(xing)藥物(wu);節制性(xing)生活。
4.不宜作(zuo)劇烈(lie)活動
應定期(qi)門(men)診(zhen)隨訪(fang),房顫的(de)病人不宜作劇烈活動。在適當時(shi)期(qi)要(yao)考慮行(xing)外(wai)科(ke)手術治療,何(he)時(shi)進(jin)行(xing),應由醫生根據具體情(qing)況定。
5.如(ru)需拔牙或作其(qi)他(ta)小手術
術(shu)前應采(cai)用抗生素預防感染。