心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)(que)血(xue)(xue)(myocardial ischemia)是指心(xin)(xin)(xin)臟(zang)的(de)血(xue)(xue)液(ye)(ye)灌注減(jian)少,導致心(xin)(xin)(xin)臟(zang)的(de)供氧減(jian)少,心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)能(neng)量(liang)代謝不正(zheng)常,不能(neng)支持(chi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)正(zheng)常工作的(de)一種病理(li)狀態。心(xin)(xin)(xin)臟(zang)活動所需(xu)(xu)要(yao)(yao)的(de)能(neng)量(liang)幾乎完全靠有氧代謝提供,所以即便在安靜(jing)的(de)時候(hou),心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)的(de)血(xue)(xue)氧攝取率(lv)也(ye)很高(gao)(約(yue)為(wei)70%),正(zheng)常情況下,機體(ti)可(ke)通過自身調節,促(cu)使(shi)血(xue)(xue)液(ye)(ye)供需(xu)(xu)相對恒(heng)定,保證心(xin)(xin)(xin)臟(zang)正(zheng)常工作。當某種原因(yin)導致心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)血(xue)(xue)液(ye)(ye)供需(xu)(xu)失衡(heng),就構成(cheng)了真正(zheng)意義上的(de)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)(que)血(xue)(xue)。而冠心(xin)(xin)(xin)病是引起(qi)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)(que)血(xue)(xue)最主要(yao)(yao)、最常見的(de)病因(yin)。隨著人民(min)生活水平(ping)的(de)提高(gao),心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)(que)血(xue)(xue)在我國的(de)患病率(lv)呈逐年(nian)上升(sheng)的(de)趨勢,已(yi)成(cheng)為(wei)中老年(nian)人的(de)常見病和(he)多發病,一些20~30歲的(de)年(nian)輕人也(ye)出現心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺(que)(que)血(xue)(xue)的(de)表現。
1.主要原因
可引起心(xin)肌缺血(xue)的原因很多,血(xue)壓降(jiang)低、主動(dong)(dong)脈供(gong)(gong)血(xue)減(jian)少(shao)、冠狀動(dong)(dong)脈阻塞(sai)(sai),可直接導致心(xin)臟供(gong)(gong)血(xue)減(jian)少(shao);心(xin)瓣膜病、血(xue)黏度變化、心(xin)肌本身病變也會使心(xin)臟供(gong)(gong)血(xue)減(jian)少(shao)。其中最常見(jian)的原因是(shi)冠狀動(dong)(dong)脈粥樣硬(ying)化,其次(ci)還有炎癥(風(feng)濕(shi)性、梅毒性、川(chuan)崎病和(he)血(xue)管(guan)閉塞(sai)(sai)性脈管(guan)炎等)、痙(jing)攣、栓塞(sai)(sai)、結締組織(zhi)疾病、創傷和(he)先天性畸形等多種(zhong)。
2.危險因素
流(liu)行病學研究發現,與動(dong)(dong)脈(mo)粥(zhou)樣(yang)硬化相關的重要(yao)危險因素為高脂血癥、高血壓(ya)病、糖(tang)尿(niao)病、吸煙、肥胖、體力活(huo)動(dong)(dong)少(shao)、高齡等。
按照世界衛生組織發表的(de)“缺(que)血性(xing)心(xin)臟病(bing)”的(de)命名和診斷標準,可將本病(bing)分為(wei)以下類(lei)型:
1.心絞痛
是(shi)心(xin)肌缺(que)血最具代表性(xing)的(de)類型,特(te)點為前(qian)胸陣發性(xing)、壓榨性(xing)疼(teng)痛,疼(teng)痛主(zhu)要位于胸骨(gu)后(hou)部(bu),可放(fang)射至心(xin)前(qian)區與左上肢,勞(lao)動或(huo)情緒激動時(shi)常發生,休息或(huo)用硝(xiao)酸酯制劑后(hou)消(xiao)失(shi)。可分(fen)為穩定型、不穩定型和變異型心(xin)絞(jiao)痛。
2.心肌梗死
心肌梗死常(chang)是(shi)在冠狀動(dong)(dong)脈粥樣硬化病(bing)變的基礎上繼發血(xue)栓形成所致。隨(sui)著(zhu)醫學技術的進步,本病(bing)急性(xing)期(qi)主要病(bing)死率(lv)有所下降,但它仍然是(shi)一種嚴重的致命(ming)性(xing)疾(ji)病(bing),總死亡率(lv)可達30%,一定要注意預防,尤其是(shi)吸煙(yan)、肥胖(pang)、糖(tang)尿病(bing)和缺少體力(li)勞動(dong)(dong)者(zhe)。
3.缺血性心肌病
心肌(ji)(ji)長期缺(que)血缺(que)氧狀態,可導致心肌(ji)(ji)細(xi)胞壞死、瘢痕形(xing)成,心肌(ji)(ji)間纖維組織(zhi)增生,稱為(wei)(wei)缺(que)血性(xing)心肌(ji)(ji)病(bing),亦(yi)稱為(wei)(wei)心肌(ji)(ji)纖維化。其特點為(wei)(wei)心臟變得(de)僵硬,逐漸(jian)擴大(da),發生心律(lv)失(shi)常和(he)心力(li)(li)衰竭。預后不佳,病(bing)死率高,死亡原因主要(yao)是進行性(xing)充血性(xing)心力(li)(li)衰竭、心肌(ji)(ji)梗死和(he)嚴重心律(lv)失(shi)常。
4.猝死
常無任何危(wei)及生(sheng)(sheng)(sheng)命的前期表現(xian),主要原因是心(xin)(xin)臟(zang)突然(ran)發生(sheng)(sheng)(sheng)嚴重的心(xin)(xin)律(lv)失常。冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)(bing)是心(xin)(xin)臟(zang)性猝(cu)死患(huan)者最常見的基礎心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing)變(bian),因此預(yu)防心(xin)(xin)臟(zang)猝(cu)死的發生(sheng)(sheng)(sheng)應從發病(bing)(bing)(bing)的根本原因上預(yu)防,改變(bian)生(sheng)(sheng)(sheng)活習(xi)慣和飲(yin)食習(xi)慣,減少(shao)發生(sheng)(sheng)(sheng)冠(guan)狀(zhuang)動(dong)脈粥樣硬化(hua)的危(wei)險,減少(shao)冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)(bing)的形(xing)成(cheng)。有缺血現(xian)象時應長(chang)期用藥,改善心(xin)(xin)肌缺血情況(kuang),防止病(bing)(bing)(bing)情惡化(hua)。
1.勞累或精神緊張時出現胸骨后(hou)或心前區悶(men)痛,或緊縮(suo)樣疼痛,并向左肩、左上臂(bei)放射(she),持續(xu)3~5分鐘,休息后(hou)可自行緩解,伴有大(da)汗(han)。
2.體力活動時出現胸悶、心悸、氣(qi)短,休息時自(zi)行緩解。
3.出現與(yu)運動有(you)關的(de)咽喉痛(tong)(tong)及燒(shao)灼感、緊縮(suo)感,牙痛(tong)(tong)等。
4.飽(bao)餐、寒冷、飲(yin)酒(jiu)后出現胸痛、胸悶。
5.夜晚睡眠枕頭低(di)時,感到胸悶憋氣(qi),需(xu)要高枕臥位方感舒適;熟睡、或白天平臥時突(tu)然胸痛、心悸、呼(hu)吸困(kun)難,需(xu)立(li)即坐起(qi)或站(zhan)立(li)方能緩解。
6.性生活或(huo)用力排便時出(chu)現心(xin)慌、胸(xiong)(xiong)悶、氣急(ji)或(huo)胸(xiong)(xiong)痛不適。
7.突(tu)發的(de)心動過(guo)緩、血壓(ya)降低(di)或暈厥(jue)。
8.無任何原因(yin)可解釋(shi)的(de)疲倦,精(jing)力不足。
9.無典型癥狀(zhuang)的患者僅感(gan)覺胃部(bu)不適、惡心,或(huo)者是牙痛、頸椎痛等。
1.冠(guan)心病相關的檢查(cha)
為盡早(zao)發(fa)現心肌缺血(xue)(xue),40歲(sui)以上的(de)人(ren)應定期進(jin)行(xing)相(xiang)關體檢(jian),了解(jie)有(you)無冠心病相(xiang)關的(de)危(wei)險因素,如血(xue)(xue)脂、血(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)糖、頸部血(xue)(xue)管(guan)超(chao)聲(sheng)、心臟超(chao)聲(sheng)、心電圖等檢(jian)查。
心(xin)電(dian)圖是(shi)最常(chang)用的(de)無創性檢查,當心(xin)肌某一部(bu)分缺(que)(que)血時,將(jiang)影響(xiang)到(dao)心(xin)室復極的(de)正常(chang)進(jin)行,并可使(shi)缺(que)(que)血區相關導聯發(fa)生(sheng)ST-T異(yi)常(chang)改(gai)(gai)變(bian)。心(xin)肌缺(que)(que)血的(de)心(xin)電(dian)圖改(gai)(gai)變(bian)類型取決于缺(que)(que)血的(de)嚴(yan)重程度、持(chi)續(xu)時間和缺(que)(que)血發(fa)生(sheng)部(bu)位。典(dian)型的(de)心(xin)肌缺(que)(que)血發(fa)作時,面向缺(que)(que)血部(bu)位的(de)導聯常(chang)顯示缺(que)(que)血型ST段壓低和(或)T波(bo)倒置(zhi)。
2.負荷試驗檢查
是篩選高危患者進一步做(zuo)冠脈(mo)造影、冠脈(mo)介入(ru)治(zhi)療、冠脈(mo)搭橋手(shou)(shou)術及評價藥物、手(shou)(shou)術療效,預測患者預后的重要方法。如活(huo)動(dong)平板心(xin)電圖、腺(xian)苷負荷心(xin)臟超聲心(xin)動(dong)圖以及冠脈(mo)多排CT。對于無(wu)痛性心(xin)肌缺血(xue)患者,缺血(xue)激(ji)發(fa)試驗是非(fei)常重要的輔助手(shou)(shou)段。
3.冠狀(zhuang)動(dong)脈造影檢查
可直(zhi)接觀察到冠狀(zhuang)動(dong)(dong)脈主干及其(qi)細(xi)小(xiao)分(fen)支(zhi)的阻塞情況,是顯(xian)示冠狀(zhuang)動(dong)(dong)脈粥樣硬化性病變最(zui)有(you)價值(zhi)的檢測手(shou)段。
1.治療原則
由于(yu)心肌缺血有(you)發(fa)生心肌梗死和猝死的危險,因此(ci)發(fa)現心肌缺血時(shi),要及早治(zhi)(zhi)療。積極(ji)(ji)預防動脈粥樣硬化的發(fa)生,如已(yi)發(fa)生,應積極(ji)(ji)治(zhi)(zhi)療,防治(zhi)(zhi)病變(bian)發(fa)展并(bing)爭取逆(ni)轉。已(yi)發(fa)生并(bing)發(fa)癥者,應及時(shi)治(zhi)(zhi)療,防治(zhi)(zhi)惡(e)化,延長患者壽命(ming)。
2.藥物治療
由于心肌缺(que)血的發生機制主要是(shi)(shi)心肌血液(血氧(yang))供(gong)需失衡,因此(ci),治療(liao)心肌缺(que)血不外乎(hu)就是(shi)(shi)增加心肌的供(gong)氧(yang)和(或(huo))減少心肌耗氧(yang),從而使心肌氧(yang)的供(gong)需重新達(da)到平衡狀態(tai)。
(1)抗血(xue)小板藥(yao)物(wu) 防治血(xue)栓(shuan)形成,預防冠狀動脈(mo)和腦(nao)動脈(mo)血(xue)栓(shuan)栓(shuan)塞,降低穩定型心(xin)絞痛患者心(xin)肌梗死(si)、腦(nao)卒中和心(xin)血(xue)管(guan)性死(si)亡的危險,如無禁忌證均(jun)應長期服用(yong),常用(yong)藥(yao)物(wu)有(you)阿司匹林、氯吡格雷等。
(2)β受體(ti)阻(zu)斷(duan)劑(ji) 可減(jian)慢心率、減(jian)少(shao)心肌的秏氧(yang),預防猝死,如美托洛爾或(huo)其緩釋片(pian)。β受體(ti)阻(zu)滯(zhi)劑(ji)為穩定型心絞痛的首選(xuan),與(yu)硝(xiao)酸酯(zhi)類合(he)用可互(hu)相取長補短,一般(ban)應(ying)從小劑(ji)量開(kai)始,根據治療反應(ying)及心率變化調整劑(ji)量。
(3)鈣離(li)子拮抗(kang)劑 可抑制心肌收(shou)縮,減(jian)少(shao)心肌耗氧;擴張冠狀動脈,解(jie)除冠狀動脈痙攣,改善心肌供(gong)血(xue)。常用藥物(wu)有維拉帕米、硝苯地平等(deng)。
(4)他(ta)汀(ting)(ting)類藥物(wu) 降低血漿中的膽固(gu)醇,穩定動脈斑(ban)塊,防止斑(ban)塊脫落形成血栓,如阿托伐他(ta)汀(ting)(ting)、瑞舒(shu)伐他(ta)汀(ting)(ting)等。
(5)RAS(腎素-血管(guan)緊張(zhang)素-醛固酮(tong)系統(tong))系統(tong)阻斷(duan)劑 可預防心室重構,改善心功能,如貝那普利和纈(xie)沙(sha)坦等。
(6)硝酸(suan)酯類藥(yao)物 擴張冠狀動脈,增(zeng)加心肌(ji)供血,如(ru)單(dan)硝酸(suan)異山梨(li)酯。
(7)溶(rong)栓藥物 溶(rong)解急(ji)性形(xing)成的血栓,用于急(ji)性心肌(ji)梗死。
3.介入治療
冠(guan)狀(zhuang)動脈(mo)(mo)介入(ru)治療具有(you)創傷小、恢復快、住(zhu)院時(shi)間短的特(te)點,廣為患者接受。從早期的單(dan)純球囊擴張術(shu),到裸金屬支(zhi)架時(shi)代,到現在發展為藥物涂層支(zhi)架時(shi)代,已成為治療本病(bing)的重要手段。所以對于(yu)癥狀(zhuang)發作典型或不穩定、藥物治療不理(li)想、無創檢查提示心肌缺血的患者建議行冠(guan)脈(mo)(mo)造影檢查,必(bi)要時(shi)行支(zhi)架置入(ru)術(shu)。
4.外(wai)科冠脈搭橋術
復(fu)雜(za)多支(zhi)血管病(bing)(bing)變(bian)、無保(bao)護左主干病(bing)(bing)變(bian)者可選擇。
1.飲食
低鹽低脂清淡飲(yin)食,多(duo)吃(chi)紅薯、西紅柿、胡蘿卜(bu)、黑木耳等蔬菜,喝些(xie)綠茶(cha),茶(cha)葉(xie)中含有少(shao)量的茶(cha)堿,有一定(ding)的利(li)尿作用(yong),對患者的心(xin)肌(ji)缺血治(zhi)療有一定(ding)的幫助,茶(cha)葉(xie)中還有維生素(su)C,能起到防治(zhi)動脈硬(ying)化的作用(yong),但不宜過濃。
2.養成(cheng)良(liang)好生活習慣(guan)
情緒要穩(wen)定,避免(mian)大喜大悲,保持充(chong)足睡眠,定時排便,不(bu)能過(guo)度勞累,臨睡前不(bu)看緊張、恐怖的小(xiao)說和電視,戒煙少酒,避免(mian)過(guo)重體力勞動(dong)或突然用力,飽餐后不(bu)宜運動(dong)。
3.適度運動
可促進(jin)心肌側支循環的建立,運動應根據(ju)各人自身(shen)的身(shen)體條件、興趣愛好(hao)選擇,要(yao)量力而行。
4.密切觀察病情(qing)變化
已(yi)診(zhen)斷(duan)為冠心病(bing)(bing)的患者,應密切注意(yi)自身情(qing)(qing)況,病(bing)(bing)情(qing)(qing)如有變化(hua)要及(ji)時就(jiu)診(zhen)治療。此外,易患冠心病(bing)(bing)的高危(wei)人群,也應定期(qi)體檢,及(ji)時發(fa)現問題,如高血(xue)壓(ya)患者、糖(tang)尿病(bing)(bing)患者、腹型(xing)肥(fei)胖者、有心血(xue)管(guan)病(bing)(bing)家族史者等(deng)。
5.預防藥物
主(zhu)要是(shi)防止冠心(xin)病(bing)患者發(fa)生心(xin)肌梗死或因冠心(xin)病(bing)死亡,常用藥物包括(kuo)阿(a)司匹林、β受體阻滯劑(ji)、鈣離子拮抗劑(ji)、他(ta)汀類調血脂藥和血管(guan)緊(jin)張素(su)轉換酶抑制劑(ji)。