感染(ran)性(xing)(xing)心(xin)內膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)(IE)是指由(you)細菌、真(zhen)菌和其他(ta)微生(sheng)(sheng)物(如病(bing)毒、立克次(ci)體、衣原體、螺(luo)旋體等)直接感染(ran)而(er)(er)產生(sheng)(sheng)心(xin)瓣膜(mo)(mo)(mo)或心(xin)室壁內膜(mo)(mo)(mo)的炎(yan)癥(zheng),有(you)別于(yu)(yu)由(you)于(yu)(yu)風(feng)濕熱(re)、類風(feng)濕、系(xi)統性(xing)(xing)紅(hong)斑(ban)狼瘡(chuang)等所致的非(fei)感染(ran)性(xing)(xing)心(xin)內膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)。瓣膜(mo)(mo)(mo)為最常受累部(bu)位(wei),但感染(ran)可發生(sheng)(sheng)在室間隔缺損部(bu)位(wei)、腱索和心(xin)壁內膜(mo)(mo)(mo)。而(er)(er)動(dong)靜脈瘺(lou)(lou)、動(dong)脈瘺(lou)(lou)(如動(dong)脈導管(guan)未閉)或主(zhu)動(dong)脈狹窄處的感染(ran)雖屬于(yu)(yu)動(dong)脈內膜(mo)(mo)(mo)炎(yan),但臨床(chuang)與病(bing)理(li)均類似于(yu)(yu)感染(ran)性(xing)(xing)心(xin)內膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)。
引起心內膜感染的(de)因素有:
1.病原體侵(qin)入血流(liu)
引起菌(jun)血(xue)癥、敗(bai)血(xue)癥或膿毒血(xue)癥,并侵襲心(xin)內膜。
2.心瓣膜異常
有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防(fang)御機(ji)制(zhi)的(de)抑制(zhi)
腫瘤患者使(shi)用(yong)細胞毒性藥物和(he)器官移植患者用(yong)免(mian)疫抑制劑。臨床經(jing)過與病(bing)(bing)(bing)原(yuan)微(wei)生(sheng)物有(you)(you)關,病(bing)(bing)(bing)原(yuan)微(wei)生(sheng)物包(bao)括各種細菌(jun)、真菌(jun)等(deng)。傳統分(fen)為(wei)(wei)急(ji)性和(he)亞(ya)急(ji)性兩(liang)類(lei),其(qi)臨床經(jing)過及病(bing)(bing)(bing)理(li)變化(hua)均有(you)(you)所不同(tong)。急(ji)性感(gan)染性心(xin)(xin)內膜炎(yan)(yan)是由于被累(lei)心(xin)(xin)內膜常有(you)(you)潰(kui)(kui)瘍形成,故(gu)又(you)稱為(wei)(wei)潰(kui)(kui)瘍性心(xin)(xin)內膜炎(yan)(yan)。此類(lei)心(xin)(xin)內膜炎(yan)(yan)起病(bing)(bing)(bing)急(ji)劇(ju),多由毒力(li)較強的化(hua)膿(nong)(nong)菌(jun)引起,其(qi)中(zhong)大多為(wei)(wei)金黃色(se)葡萄球菌(jun),其(qi)次為(wei)(wei)化(hua)膿(nong)(nong)鏈球菌(jun)。通常病(bing)(bing)(bing)原(yuan)菌(jun)先(xian)在(zai)機體(ti)某局部引起化(hua)膿(nong)(nong)性炎(yan)(yan)癥(如(ru)化(hua)膿(nong)(nong)性骨髓炎(yan)(yan)、癰、產褥(ru)熱等(deng)),當機體(ti)抵抗(kang)力(li)降低時(如(ru)腫瘤、心(xin)(xin)臟(zang)手(shou)術、免(mian)疫抑制等(deng))病(bing)(bing)(bing)原(yuan)菌(jun)則侵入血(xue)流,引起敗血(xue)癥并侵犯(fan)心(xin)(xin)內膜。此型心(xin)(xin)內膜炎(yan)(yan)多發生(sheng)在(zai)本來正(zheng)常的心(xin)(xin)內膜上,多單(dan)獨侵犯(fan)主動脈瓣(ban)(ban),或侵犯(fan)二尖瓣(ban)(ban)。亞(ya)急(ji)性者主要發生(sheng)于器質性心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)(bing),首(shou)先(xian)為(wei)(wei)心(xin)(xin)臟(zang)瓣(ban)(ban)膜病(bing)(bing)(bing),其(qi)次為(wei)(wei)先(xian)天性血(xue)管病(bing)(bing)(bing)。
1.疾病分類及表(biao)現
根據病程、有無(wu)全身中毒癥狀和(he)其(qi)他(ta)臨床(chuang)表現常將感(gan)染性(xing)心內膜炎分為急性(xing)和(he)亞(ya)急性(xing),但兩者有相(xiang)當大的(de)重疊性(xing)。
(1)急(ji)(ji)性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心內膜炎多(duo)發生于正常的心臟(zang)。病原菌(jun)通(tong)常是(shi)高毒力(li)的細菌(jun),如金葡菌(jun)或真菌(jun)。起病往(wang)往(wang)突然,伴(ban)高熱、寒戰(zhan),全身(shen)毒血(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀明顯(xian),常是(shi)全身(shen)嚴重(zhong)感染的一(yi)部分,病程多(duo)急(ji)(ji)驟兇險(xian),易掩蓋急(ji)(ji)性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心內膜炎的臨床(chuang)癥(zheng)狀。
(2)亞(ya)急性(xing)感染性(xing)心內膜炎多(duo)數(shu)起病緩(huan)慢(man),有全身不(bu)適、疲倦(juan)、低(di)熱(re)及體重減(jian)輕等(deng)非特(te)異(yi)性(xing)癥狀(zhuang)。少(shao)數(shu)以并發癥形式起病,如栓塞、不(bu)能解釋的(de)卒中、心瓣膜病的(de)進行險加重、頑(wan)固性(xing)心力衰竭、腎(shen)小球腎(shen)炎和手(shou)術后出現心瓣膜雜音等(deng)。
(3)病史(shi)部分患者(zhe)發(fa)病前有(you)齲齒、扁桃體炎(yan)、靜脈插管、介(jie)入治療(liao)或心內手術(shu)史(shi)。
2.常見癥(zheng)狀(zhuang)特征(zheng)
(1)感染癥(zheng)狀發(fa)熱(re)(re)是心內膜炎最常見的癥(zheng)狀。幾乎所有(you)的患者(zhe)都有(you)過不同程(cheng)度的發(fa)熱(re)(re)、熱(re)(re)型不規則、熱(re)(re)程(cheng)較長,個別患者(zhe)無發(fa)熱(re)(re)。此外患者(zhe)有(you)疲乏、盜(dao)汗(han)、食(shi)欲減(jian)退(tui)、體重減(jian)輕、關(guan)節痛、皮膚(fu)蒼(cang)白等表現,病(bing)情進展(zhan)較慢。
(2)心(xin)(xin)臟(zang)體征80%~85%的患者(zhe)可聞及心(xin)(xin)臟(zang)雜(za)音(yin)(yin)(yin),可由(you)(you)基礎(chu)心(xin)(xin)臟(zang)病和(或)心(xin)(xin)內膜(mo)炎導(dao)致(zhi)(zhi)瓣(ban)膜(mo)損(sun)害(hai)所致(zhi)(zhi)。原有的心(xin)(xin)臟(zang)雜(za)音(yin)(yin)(yin)可因心(xin)(xin)臟(zang)瓣(ban)膜(mo)的贅生(sheng)物而發生(sheng)改(gai)變,出(chu)現(xian)粗(cu)糙(cao)響(xiang)亮(liang)、呈(cheng)海(hai)鷗(ou)鳴(ming)樣或音(yin)(yin)(yin)樂樣的雜(za)音(yin)(yin)(yin)。原無心(xin)(xin)臟(zang)雜(za)音(yin)(yin)(yin)者(zhe)可出(chu)現(xian)音(yin)(yin)(yin)樂樣雜(za)音(yin)(yin)(yin),約(yue)一半患兒(er)由(you)(you)于(yu)心(xin)(xin)瓣(ban)膜(mo)病變、中毒性心(xin)(xin)肌炎等(deng)(deng)導(dao)致(zhi)(zhi)充血性心(xin)(xin)力衰(shuai)竭,出(chu)現(xian)心(xin)(xin)音(yin)(yin)(yin)低鈍、奔馬律等(deng)(deng)。
(3)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)(sai)(sai)癥(zheng)狀視栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)(sai)(sai)部位的不同而出(chu)現(xian)不同的臨(lin)床(chuang)表現(xian),一(yi)般發(fa)生于病程后(hou)期,但約1/3的患(huan)者為首發(fa)癥(zheng)狀。皮膚栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)(sai)(sai)可(ke)見散在(zai)的小(xiao)瘀點,指趾屈(qu)面(mian)可(ke)有(you)隆起的紫紅色小(xiao)結節(jie),略(lve)有(you)觸痛(tong),此即(ji)Osler結節(jie);內臟栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)(sai)(sai)可(ke)致脾(pi)(pi)大、腹(fu)痛(tong)、血(xue)尿、便血(xue),有(you)時(shi)脾(pi)(pi)大很顯著;肺栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)(sai)(sai)可(ke)有(you)胸痛(tong)、咳嗽(sou)、咯血(xue)和肺部啰音;腦動脈栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)(sai)(sai)則有(you)頭(tou)痛(tong)、嘔(ou)吐、偏(pian)癱(tan)、失語、抽搐甚(shen)至昏迷(mi)等。病程久者可(ke)見杵狀指、趾,但無發(fa)紺(gan)。
同時具有以(yi)(yi)上(shang)三方(fang)面癥(zheng)(zheng)狀的典型(xing)患(huan)者不多,尤其2歲以(yi)(yi)下嬰(ying)兒往(wang)往(wang)以(yi)(yi)全(quan)身感染癥(zheng)(zheng)狀為主,僅少數患(huan)兒有栓塞癥(zheng)(zheng)狀和(或(huo))心臟雜音。
1.血液檢查
血(xue)(xue)常規檢查(cha),為(wei)進行(xing)性貧(pin)血(xue)(xue),多為(wei)正細(xi)(xi)胞性貧(pin)血(xue)(xue)與白細(xi)(xi)胞計數增(zeng)多、中(zhong)性粒細(xi)(xi)胞升(sheng)高(gao)。血(xue)(xue)沉增(zeng)快(kuai)、C反應蛋(dan)白陽性。當合并免疫(yi)(yi)復合物介導的腎小球(qiu)腎炎(yan)、嚴重心衰或(huo)缺氧造成紅細(xi)(xi)胞計數增(zeng)多癥時(shi),血(xue)(xue)清球(qiu)蛋(dan)白常增(zeng)多,甚至清蛋(dan)白、球(qiu)蛋(dan)白比例倒置。免疫(yi)(yi)球(qiu)蛋(dan)白升(sheng)高(gao)、γ-球(qiu)蛋(dan)白升(sheng)高(gao)、循環免疫(yi)(yi)復合物增(zeng)高(gao)及類風濕因子陽性。
2.血培養
血細菌培(pei)養(yang)陽性是確(que)診感染性心(xin)內膜(mo)炎的(de)重要依(yi)據(ju),凡原因未明的(de)發熱、體(ti)溫持續在1周以(yi)(yi)上,且原有心(xin)臟病者,均應積極反復(fu)多次進行血培(pei)養(yang),以(yi)(yi)提高陽性率,若血培(pei)養(yang)陽性,尚(shang)應做(zuo)藥物敏感試驗。
3.尿液檢查
常有(you)顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提(ti)示腎(shen)梗死。紅(hong)細胞管型和大量蛋白尿提(ti)示彌漫性腎(shen)小球腎(shen)炎。
4.心電圖
由(you)于心(xin)肌(ji)可(ke)以同時存在多種病理(li)改變,因此可(ke)能出(chu)現(xian)致(zhi)命的室(shi)(shi)性心(xin)律失常。房顫提示(shi)房室(shi)(shi)瓣(ban)反(fan)流。完全房室(shi)(shi)傳導阻滯(zhi)、右束支(zhi)阻滯(zhi)、左前或左后分支(zhi)阻滯(zhi)均有(you)報道(dao),提示(shi)心(xin)肌(ji)化膿灶(zao)或炎(yan)性反(fan)應加重(zhong)。
5.超聲心動圖
超(chao)聲心動圖(tu)檢(jian)查(cha)能夠檢(jian)出直徑大(da)于2mm以上(shang)的(de)贅生物,因此對診斷感染性心內膜(mo)炎很(hen)有(you)幫(bang)助,此外(wai)在(zai)治(zhi)療(liao)過程中(zhong)超(chao)聲心動圖(tu)還(huan)可動態觀察贅生物大(da)小、形(xing)態、活動和(he)瓣膜(mo)功(gong)能狀態,了解瓣膜(mo)損害程度,對決定是否做換瓣手術具有(you)參(can)考價(jia)值(zhi)。該檢(jian)查(cha)還(huan)可發現原有(you)的(de)心臟病。
6.CT檢查
對懷疑有(you)顱內病變(bian)者應及(ji)時做CT,了解病變(bian)的部位范(fan)圍。
根據臨床表(biao)現及相(xiang)關檢(jian)查做出診斷。
1.抗生素(su)的應用
抗(kang)(kang)生(sheng)素(su)的(de)應用是治(zhi)療(liao)心內膜(mo)炎(yan)最重要(yao)的(de)措施。選擇抗(kang)(kang)生(sheng)素(su)要(yao)根據致病(bing)菌(jun)(jun)(jun)培養結果(guo)或對抗(kang)(kang)生(sheng)素(su)的(de)敏感性(xing)。療(liao)程(cheng)亦要(yao)足(zu)夠長(chang),力求治(zhi)愈,一般為4~6周。對臨床(chuang)高度懷疑本病(bing),而血培養反(fan)復陰性(xing)者,可憑經驗按腸球菌(jun)(jun)(jun)及金黃色葡萄球菌(jun)(jun)(jun)感染(ran),選用大劑量青霉(mei)素(su)和(he)氨基糖甙類藥物(wu)治(zhi)療(liao)2周,同時作血培養和(he)血清(qing)學檢查,除外(wai)真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)、支原(yuan)體(ti)、立克次體(ti)引起的(de)感染(ran)。若無(wu)效,改用其他殺菌(jun)(jun)(jun)劑藥物(wu),如萬(wan)古霉(mei)素(su)和(he)頭(tou)孢菌(jun)(jun)(jun)素(su)。感染(ran)心內膜(mo)炎(yan)復發(fa)時,應再(zai)治(zhi)療(liao),且(qie)療(liao)程(cheng)宜適當延(yan)長(chang)。
2.手術治療
下述情況需考慮手術治(zhi)療:
(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷,發生難治(zhi)性急性心力衰竭。
(2)人(ren)工(gong)瓣膜置換術(shu)后感染,內(nei)科治療不能(neng)控制。
(3)并發細(xi)菌性動(dong)脈(mo)瘤(liu)破裂或(huo)四肢(zhi)大動(dong)脈(mo)栓塞。
(4)先天性心(xin)臟病(bing)發生(sheng)感染性心(xin)內膜炎,經系統治療,仍不能控制(zhi)時,手(shou)術應在加強支持療法和抗生(sheng)素(su)控制(zhi)下盡(jin)早進行(xing)。