內翻性(xing)(xing)乳頭(tou)(tou)狀瘤是鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)常見的(de)(de)良性(xing)(xing)腫瘤之。該(gai)病(bing)(bing)屬(shu)于(yu)乳頭(tou)(tou)狀瘤的(de)(de)一種(zhong),約占鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)乳頭(tou)(tou)狀瘤的(de)(de)70%,約占全部鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)腫瘤的(de)(de)0.5%~4%。內翻性(xing)(xing)乳頭(tou)(tou)狀瘤雖是一種(zhong)良性(xing)(xing)腫瘤,但其特有的(de)(de)術后復發及惡變傾向使得該(gai)病(bing)(bing)擁有區別于(yu)其他鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)良性(xing)(xing)腫瘤的(de)(de)鮮明特征。治(zhi)療上則以手(shou)術切除(chu)為主,務求(qiu)徹底切除(chu)病(bing)(bing)變以減(jian)少(shao)復發可能。
本病(bing)病(bing)因(yin)(yin)尚不清楚,多(duo)數學者認(ren)為(wei)是一(yi)種良性(xing)型的(de)(de)真性(xing)腫瘤,因(yin)(yin)為(wei)它容易(yi)復發(fa)和惡(e)變成(cheng)癌,少(shao)數認(ren)為(wei)與炎(yan)癥(zheng)(zheng)刺激和上皮化生以及病(bing)毒(du)感染有關。嚴格(ge)來說(shuo),鼻內翻(fan)性(xing)乳(ru)頭狀(zhuang)(zhuang)瘤的(de)(de)發(fa)生為(wei)多(duo)因(yin)(yin)素(su)、多(duo)階段作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)的(de)(de)結果。人(ren)乳(ru)頭狀(zhuang)(zhuang)瘤病(bing)毒(du)(HPV)被認(ren)為(wei)與鼻內翻(fan)性(xing)乳(ru)頭狀(zhuang)(zhuang)瘤的(de)(de)發(fa)病(bing)有密切(qie)關系(xi)。此外,環(huan)(huan)境因(yin)(yin)素(su)、病(bing)毒(du)感染、炎(yan)癥(zheng)(zheng)刺激、變態反應的(de)(de)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)均可以導致鼻內翻(fan)性(xing)乳(ru)頭狀(zhuang)(zhuang)瘤的(de)(de)發(fa)生。但環(huan)(huan)境因(yin)(yin)素(su)的(de)(de)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)機制有待(dai)進一(yi)步探究,炎(yan)癥(zheng)(zheng)細(xi)胞的(de)(de)增多(duo)是引起(qi)(qi)鼻內翻(fan)性(xing)乳(ru)頭狀(zhuang)(zhuang)瘤的(de)(de)原因(yin)(yin)還是其表現之(zhi)一(yi)也需探索(suo),EB病(bing)毒(du)在(zai)(zai)鼻內翻(fan)性(xing)乳(ru)頭狀(zhuang)(zhuang)瘤中(zhong)起(qi)(qi)到的(de)(de)作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)尚存在(zai)(zai)爭(zheng)議,需要進一(yi)步研(yan)究。吸(xi)煙、環(huan)(huan)境暴露對其作(zuo)(zuo)用(yong)(yong)(yong)也有報道(dao)。
1.好發群體
兩項(xiang)流行病學研究表明,內翻(fan)性乳頭狀瘤(liu)在人群中患(huan)病率為0.2/100000和(he)0.6/100000,男女比例在3:1~5:1,年(nian)(nian)齡范圍(wei)可在6~89歲間,中年(nian)(nian)男性多見(50~70歲,平均約54歲)。
2.發生部位
大多(duo)數為(wei)單側(ce)病(bing)變,雙側(ce)罕見。內翻性乳(ru)頭狀(zhuang)瘤(liu)的瘤(liu)體常(chang)見于鼻(bi)腔,累及(ji)鼻(bi)腔外側(ce)壁多(duo)見,其次是上頜竇和篩竇,累及(ji)蝶(die)竇、額竇和鼻(bi)中隔(ge)的較少。絕大多(duo)數內翻性乳(ru)頭狀(zhuang)瘤(liu)僅有一個原發部(bu)(bu)(bu)位。晚期累及(ji)多(duo)個部(bu)(bu)(bu)位,常(chang)難以(yi)分辨原發部(bu)(bu)(bu)位。
3.臨床癥狀
患者常表現為(wei)鼻(bi)(bi)塞及(ji)鼻(bi)(bi)內腫(zhong)塊,可伴有(you)(you)流涕(ti),有(you)(you)時帶血,也可有(you)(you)頭(tou)面部疼痛和(he)(he)嗅覺(jue)異(yi)常等;隨著腫(zhong)瘤(liu)擴大和(he)(he)累及(ji)部位不同,可出現相應的(de)癥狀和(he)(he)體征。檢查(cha)見(jian)腫(zhong)瘤(liu)外(wai)觀呈乳(ru)頭(tou)樣(yang),表面顆粒狀不光滑(hua),色粉紅,質較硬,觸之易出血,病變可來源于(yu)鼻(bi)(bi)竇黏(nian)膜,向前脫(tuo)出至鼻(bi)(bi)腔,向后延(yan)伸至鼻(bi)(bi)咽(yan)及(ji)口咽(yan)部。
1.鼻科檢查
(1)前鼻鏡(jing)檢(jian)查病變位于(yu)單側鼻腔,可見中鼻道或嗅裂處(chu)新生腫(zhong)物,表面不平(ping),觸之較硬,易出血。
(2)鼻內鏡(jing)(jing)檢查可以鼻內鏡(jing)(jing)探查腫(zhong)(zhong)物范圍、來源,是否(fou)有蒂(di),并判(pan)斷鼻咽部黏(nian)膜(mo)是否(fou)光滑,腫(zhong)(zhong)物脫(tuo)垂情況,為手術治療提(ti)供線索。
2.輔助檢查
(1)鼻竇CT檢(jian)查(cha)判斷腫物累及范圍,鼻腔及鼻竇骨骼發育狀況,以(yi)選擇合適手術(shu)路徑。
(2)鼻(bi)竇磁(ci)共(gong)振掃描磁(ci)共(gong)振檢查對(dui)于(yu)腫瘤的判斷(duan)有一(yi)定優勢,可以了(le)解腫瘤分布范(fan)圍,血(xue)液供應狀況(kuang),另外根(gen)據增強(qiang)掃描的強(qiang)化狀況(kuang)也可以一(yi)定程度上(shang)對(dui)腫瘤良惡性進行初(chu)步鑒別(bie)。
(3)頸部、腹部超聲判斷淋巴結及遠處器(qi)官轉移狀況。
(4)活(huo)組織檢(jian)查為鼻內翻(fan)性乳頭(tou)狀瘤確診的(de)“金標準”。
根據典(dian)型臨床(chuang)表現及相關(guan)檢查即可診斷(duan)。
1.鼻息肉
鼻息肉一(yi)般有(you)(you)(you)變態反應及感染史,病變多(duo)為雙側,無性(xing)(xing)別差異,多(duo)為青年或(huo)(huo)中(zhong)年發(fa)病,組織(zhi)病理表(biao)現(xian)為:基(ji)(ji)底膜透明或(huo)(huo)增厚(hou),有(you)(you)(you)黏液分泌(mi)腺體(ti),有(you)(you)(you)嗜酸(suan)性(xing)(xing)粒(li)細(xi)(xi)胞及炎性(xing)(xing)細(xi)(xi)胞。而本病則(ze)無變態反應史,多(duo)為單(dan)側,男性(xing)(xing)較多(duo)見,老年居多(duo),組織(zhi)病理表(biao)現(xian)為基(ji)(ji)底膜正常,無腺體(ti)及嗜酸(suan)性(xing)(xing)粒(li)細(xi)(xi)胞。凡遇40歲以(yi)上(shang)單(dan)側鼻息肉患者,伴有(you)(you)(you)血(xue)涕,術(shu)中(zhong)易出血(xue),術(shu)后(hou)易復發(fa)時,應進行(xing)X線拍片或(huo)(huo)CT掃描。對患有(you)(you)(you)鼻息肉的成年人手術(shu)切(qie)除后(hou),應將所有(you)(you)(you)息肉樣組織(zhi)送病理檢查,以(yi)防誤(wu)診。
2.上頜(he)竇鱗狀細胞(bao)癌
為鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)惡性(xing)腫瘤中最常(chang)見的類型(xing),病變來源于(yu)上頜竇(dou),向外侵(qin)襲性(xing)生長(chang),累及鼻(bi)腔(qiang)時可(ke)有(you)(you)類似內(nei)翻性(xing)乳頭(tou)狀瘤之(zhi)腫物形態,亦有(you)(you)鼻(bi)堵、流涕、鼻(bi)出(chu)血(xue)等(deng)癥狀,但癌(ai)腫組織常(chang)較糟脆,分(fen)界(jie)不清,觸(chu)之(zhi)易出(chu)血(xue),多合并骨質破壞(huai)及鄰(lin)近器官組織受(shou)侵(qin),如侵(qin)犯(fan)眶(kuang)內(nei)可(ke)致(zhi)眼球活(huo)動(dong)障礙及視力(li)下降等(deng),影像學檢查可(ke)協助鑒別。
3.惡性淋巴瘤
為血(xue)液系統(tong)惡性病(bing)變,為全身疾(ji)病(bing),病(bing)變的鼻部改變可(ke)呈現(xian)腫物外觀,多來(lai)源于鼻竇黏膜,可(ke)向(xiang)外膨(peng)脹性生(sheng)長至鼻腔,腫物可(ke)呈魚肉樣(yang)外觀,較(jiao)脆,不易出血(xue),影(ying)像學檢(jian)查亦可(ke)見到(dao)骨質破壞,確診須(xu)活(huo)檢(jian)病(bing)理及骨髓檢(jian)查。
以(yi)手術(shu)(shu)治療(liao)為主(zhu),手術(shu)(shu)務求徹底(di)(di),對(dui)其基(ji)底(di)(di)及浸潤組織周圍的正常組織應切除(chu)足夠的安全(quan)界。此瘤對(dui)放療(liao)不敏感。
1.鼻(bi)側(ce)切開上頜骨(gu)切除(chu)等鼻(bi)外(wai)進路
鼻(bi)側切(qie)(qie)開(kai)(kai)后完全(quan)切(qie)(qie)除鼻(bi)腔(qiang)瘤體(ti)及周(zhou)圍(wei)黏(nian)膜,開(kai)(kai)放篩竇(dou),刮(gua)除竇(dou)內黏(nian)膜,侵(qin)犯額竇(dou)者(zhe)適(shi)當向上(shang)延長切(qie)(qie)口,擴(kuo)大額隱(yin)窩開(kai)(kai)口,切(qie)(qie)除竇(dou)內黏(nian)膜。侵(qin)犯蝶竇(dou)者(zhe)徹底刮(gua)除蝶竇(dou)內病變(bian)。適(shi)應證(zheng):單側鼻(bi)竇(dou)全(quan)部(bu)受累,伴有(you)或(huo)不伴鼻(bi)咽部(bu)、眼眶和面(mian)頰部(bu)軟組織等受累,或(huo)者(zhe)上(shang)頜竇(dou)大部(bu)或(huo)全(quan)部(bu)受累年(nian)齡較大者(zhe),反(fan)復復發的病例或(huo)疑有(you)局部(bu)惡變(bian)者(zhe)。鼻(bi)外進路手術在鼻(bi)內鏡的輔助下能取(qu)得更好的效果(guo)。
2.鼻內鏡手術
適用(yong)于(yu)鼻(bi)內(nei)鏡(jing)下能(neng)清楚的暴露病(bing)變部(bu)(bu)位者。腫(zhong)物(wu)位于(yu)上頜(he)(he)竇(dou)(dou)(dou):切(qie)(qie)除鉤突(tu),篩(shai)泡,擴(kuo)大上頜(he)(he)竇(dou)(dou)(dou)自然(ran)口,充分(fen)(fen)暴露竇(dou)(dou)(dou)腔(qiang)各壁(bi),切(qie)(qie)除全(quan)(quan)部(bu)(bu)腫(zhong)瘤及(ji)部(bu)(bu)分(fen)(fen)正常(chang)組織至(zhi)留有(you)足夠安(an)全(quan)(quan)界,如骨質受侵,應(ying)以骨鉆切(qie)(qie)除部(bu)(bu)分(fen)(fen)上頜(he)(he)竇(dou)(dou)(dou)骨質。腫(zhong)物(wu)位于(yu)篩(shai)竇(dou)(dou)(dou):開(kai)放所有(you)腫(zhong)物(wu)侵犯(fan)篩(shai)房,開(kai)放部(bu)(bu)分(fen)(fen)正常(chang)氣房至(zhi)留有(you)足夠安(an)全(quan)(quan)界,注(zhu)意(yi)保(bao)護眶內(nei)壁(bi)及(ji)腦(nao)板。腫(zhong)物(wu)侵犯(fan)額竇(dou)(dou)(dou):行額竇(dou)(dou)(dou)DraftII或DraftIII行術式,徹(che)底切(qie)(qie)除腫(zhong)瘤,并充分(fen)(fen)擴(kuo)大額竇(dou)(dou)(dou)開(kai)口,注(zhu)意(yi)保(bao)護腦(nao)板及(ji)眶板。腫(zhong)物(wu)侵犯(fan)蝶竇(dou)(dou)(dou):徹(che)底切(qie)(qie)除蝶竇(dou)(dou)(dou)內(nei)病(bing)變,注(zhu)意(yi)保(bao)護腦(nao)板、頸內(nei)動脈及(ji)視神經。在(zai)以上的各種情(qing)況(kuang)中(zhong),視鼻(bi)腔(qiang)外側壁(bi)受侵情(qing)況(kuang)部(bu)(bu)分(fen)(fen)或全(quan)(quan)部(bu)(bu)切(qie)(qie)除鼻(bi)腔(qiang)外側壁(bi)及(ji)下鼻(bi)甲(jia)和部(bu)(bu)分(fen)(fen)中(zhong)鼻(bi)甲(jia)。
3.鼻(bi)內(nei)鏡聯合柯-陸進路手術
切除(chu)(chu)鉤突,篩泡,充分開放篩竇,部(bu)分或(huo)全部(bu)切除(chu)(chu)鼻(bi)腔外側(ce)壁及下鼻(bi)甲,柯-陸進路切除(chu)(chu)上頜竇內病變及黏膜組織。適應證:在單(dan)純鼻(bi)內鏡手術的基礎上,上頜竇內側(ce)壁受累或(huo)上頜竇大(da)部(bu)分受累但(dan)年齡較輕者。
參考資料
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