內翻性(xing)(xing)乳(ru)頭狀瘤(liu)(liu)是鼻(bi)(bi)腔鼻(bi)(bi)竇(dou)常見的(de)(de)(de)良(liang)性(xing)(xing)腫瘤(liu)(liu)之(zhi)。該病(bing)(bing)屬于(yu)乳(ru)頭狀瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)一種，約(yue)占(zhan)鼻(bi)(bi)腔鼻(bi)(bi)竇(dou)乳(ru)頭狀瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)70%，約(yue)占(zhan)全部鼻(bi)(bi)腔鼻(bi)(bi)竇(dou)腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)0.5%～4%。內翻性(xing)(xing)乳(ru)頭狀瘤(liu)(liu)雖是一種良(liang)性(xing)(xing)腫瘤(liu)(liu)，但其(qi)特有的(de)(de)(de)術后復(fu)發及惡變傾向(xiang)使得該病(bing)(bing)擁有區別于(yu)其(qi)他鼻(bi)(bi)腔鼻(bi)(bi)竇(dou)良(liang)性(xing)(xing)腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)鮮明特征。治療上則以(yi)手術切除為主(zhu)，務求(qiu)徹(che)底切除病(bing)(bing)變以(yi)減少復(fu)發可能。
本病(bing)(bing)病(bing)(bing)因尚不清楚，多數(shu)學者認為(wei)(wei)是一種良性(xing)型(xing)的(de)(de)(de)(de)真性(xing)腫(zhong)瘤(liu)(liu)，因為(wei)(wei)它容易(yi)復發(fa)和惡變(bian)成癌，少數(shu)認為(wei)(wei)與炎癥(zheng)刺激和上皮(pi)化生(sheng)以及(ji)病(bing)(bing)毒感(gan)染有(you)(you)關(guan)。嚴格來說，鼻內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)為(wei)(wei)多因素(su)、多階(jie)段作(zuo)用的(de)(de)(de)(de)結果(guo)。人(ren)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)病(bing)(bing)毒（HPV）被認為(wei)(wei)與鼻內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)有(you)(you)密切關(guan)系。此外(wai)，環(huan)(huan)(huan)境因素(su)、病(bing)(bing)毒感(gan)染、炎癥(zheng)刺激、變(bian)態反應(ying)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)用均(jun)可(ke)以導致鼻內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)。但(dan)環(huan)(huan)(huan)境因素(su)的(de)(de)(de)(de)作(zuo)用機制有(you)(you)待進一步探究，炎癥(zheng)細胞(bao)的(de)(de)(de)(de)增多是引起(qi)鼻內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)原因還是其(qi)表現(xian)之一也(ye)需探索，EB病(bing)(bing)毒在鼻內(nei)翻(fan)(fan)性(xing)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)(liu)中起(qi)到的(de)(de)(de)(de)作(zuo)用尚存在爭議，需要進一步研究。吸(xi)煙、環(huan)(huan)(huan)境暴露(lu)對(dui)其(qi)作(zuo)用也(ye)有(you)(you)報道(dao)。
1.好發群體
兩(liang)項(xiang)流行病(bing)學研究(jiu)表明，內翻(fan)性乳頭狀瘤在人群中患(huan)病(bing)率(lv)為(wei)0.2/100000和0.6/100000，男(nan)女比例(li)在3:1～5:1，年齡范圍可在6～89歲(sui)間(jian)，中年男(nan)性多見（50～70歲(sui)，平均約54歲(sui)）。
2.發生部位
大多數為(wei)單側(ce)(ce)病變，雙側(ce)(ce)罕見(jian)(jian)。內翻性(xing)(xing)乳頭狀瘤(liu)的(de)瘤(liu)體常(chang)見(jian)(jian)于鼻腔(qiang)，累及鼻腔(qiang)外側(ce)(ce)壁多見(jian)(jian)，其次是(shi)上頜竇和(he)篩(shai)竇，累及蝶(die)竇、額竇和(he)鼻中隔的(de)較少(shao)。絕大多數內翻性(xing)(xing)乳頭狀瘤(liu)僅有一個原發部(bu)位。晚期累及多個部(bu)位，常(chang)難以分(fen)辨原發部(bu)位。
3.臨床癥狀
患者(zhe)常表現(xian)為鼻塞及(ji)鼻內腫塊，可(ke)伴有(you)流涕(ti)，有(you)時帶血(xue)，也(ye)可(ke)有(you)頭(tou)面部(bu)疼痛和嗅覺異(yi)常等(deng)；隨著腫瘤擴大和累及(ji)部(bu)位不(bu)同，可(ke)出(chu)(chu)(chu)現(xian)相應的(de)癥狀(zhuang)和體(ti)征(zheng)。檢(jian)查見腫瘤外觀呈乳頭(tou)樣，表面顆(ke)粒狀(zhuang)不(bu)光滑，色粉(fen)紅，質(zhi)較硬，觸(chu)之易出(chu)(chu)(chu)血(xue)，病變可(ke)來源于(yu)鼻竇黏膜，向前脫出(chu)(chu)(chu)至(zhi)鼻腔(qiang)，向后延伸至(zhi)鼻咽及(ji)口咽部(bu)。
1.鼻科檢查
（1）前鼻鏡檢查(cha)病(bing)變位于單側鼻腔，可(ke)見中鼻道或嗅裂(lie)處新(xin)生腫物(wu)，表面(mian)不平，觸之較硬，易出血(xue)。
（2）鼻內鏡檢查可以(yi)鼻內鏡探(tan)查腫(zhong)物范圍、來源(yuan)，是否有蒂(di)，并判斷鼻咽部黏膜是否光滑，腫(zhong)物脫垂情況，為手(shou)術治療提供(gong)線(xian)索。
2.輔助檢查
（1）鼻(bi)竇CT檢查(cha)判斷腫物累(lei)及(ji)范圍(wei)，鼻(bi)腔及(ji)鼻(bi)竇骨骼發育(yu)狀況，以選擇合適(shi)手術路徑。
（2）鼻竇(dou)磁共振掃描磁共振檢(jian)查對(dui)于腫(zhong)瘤(liu)的判斷有一定優(you)勢，可(ke)以(yi)了解腫(zhong)瘤(liu)分(fen)布范(fan)圍，血液供應(ying)狀況，另外根據(ju)增強掃描的強化(hua)狀況也可(ke)以(yi)一定程度上對(dui)腫(zhong)瘤(liu)良惡性進行(xing)初步鑒別。
（3）頸部、腹部超(chao)聲判斷(duan)淋巴(ba)結(jie)及(ji)遠處器(qi)官轉(zhuan)移狀(zhuang)況。
（4）活組織檢查為鼻內翻性(xing)乳頭狀瘤確診(zhen)的“金標準”。
根據典型(xing)臨床表現及相(xiang)關(guan)檢查即可診斷。
1.鼻息肉
鼻(bi)息肉一般有變態(tai)反應(ying)及感(gan)染(ran)史，病(bing)變多(duo)為(wei)雙側(ce)，無性(xing)別差(cha)異(yi)，多(duo)為(wei)青(qing)年或中年發病(bing)，組(zu)織病(bing)理表現(xian)為(wei)：基(ji)底膜透明或增(zeng)厚(hou)，有黏(nian)液分泌腺體，有嗜(shi)酸性(xing)粒(li)細胞(bao)(bao)及炎性(xing)細胞(bao)(bao)。而本病(bing)則無變態(tai)反應(ying)史，多(duo)為(wei)單側(ce)，男(nan)性(xing)較多(duo)見(jian)，老年居多(duo)，組(zu)織病(bing)理表現(xian)為(wei)基(ji)底膜正(zheng)常，無腺體及嗜(shi)酸性(xing)粒(li)細胞(bao)(bao)。凡遇40歲以上單側(ce)鼻(bi)息肉患(huan)者，伴有血涕，術中易(yi)(yi)出血，術后易(yi)(yi)復發時，應(ying)進(jin)行X線拍片或CT掃(sao)描。對(dui)患(huan)有鼻(bi)息肉的(de)成年人手(shou)術切除(chu)后，應(ying)將所有息肉樣組(zu)織送病(bing)理檢查，以防誤診。
2.上頜竇鱗(lin)狀細(xi)胞(bao)癌
為鼻(bi)(bi)腔鼻(bi)(bi)竇惡(e)性(xing)(xing)腫(zhong)瘤中(zhong)最常見的類型，病變來(lai)源于上(shang)頜竇，向外侵(qin)襲(xi)性(xing)(xing)生長，累及(ji)鼻(bi)(bi)腔時(shi)可有(you)類似內翻性(xing)(xing)乳頭(tou)狀瘤之腫(zhong)物形態，亦有(you)鼻(bi)(bi)堵、流涕、鼻(bi)(bi)出(chu)血等癥狀，但癌(ai)腫(zhong)組織常較糟脆(cui)，分界不清(qing)，觸之易出(chu)血，多合并骨質破壞及(ji)鄰近器(qi)官(guan)組織受侵(qin)，如侵(qin)犯眶內可致眼球活動(dong)障(zhang)礙(ai)及(ji)視力(li)下降等，影像(xiang)學檢查可協助鑒別。
3.惡性淋巴瘤
為(wei)血(xue)液系統惡性(xing)病(bing)變，為(wei)全身疾(ji)病(bing)，病(bing)變的鼻(bi)部改變可(ke)呈(cheng)現腫物外觀，多來源于鼻(bi)竇黏膜，可(ke)向外膨脹(zhang)性(xing)生長至鼻(bi)腔，腫物可(ke)呈(cheng)魚(yu)肉樣(yang)外觀，較脆(cui)，不(bu)易出血(xue)，影像學(xue)檢(jian)查亦(yi)可(ke)見到(dao)骨(gu)質破(po)壞，確診須活檢(jian)病(bing)理及骨(gu)髓檢(jian)查。
以手術治療為主，手術務求徹底，對(dui)(dui)其基底及浸潤(run)組(zu)織周圍的(de)正(zheng)常組(zu)織應(ying)切除(chu)足夠(gou)的(de)安全界。此瘤對(dui)(dui)放(fang)療不敏感。
1.鼻側切開上頜骨切除等鼻外進(jin)路
鼻(bi)側切開后完全(quan)切除(chu)(chu)(chu)鼻(bi)腔瘤體及周(zhou)圍黏膜(mo)，開放(fang)篩(shai)竇(dou)，刮除(chu)(chu)(chu)竇(dou)內黏膜(mo)，侵(qin)犯額竇(dou)者適(shi)當向上延長切口(kou)，擴大(da)(da)額隱窩開口(kou)，切除(chu)(chu)(chu)竇(dou)內黏膜(mo)。侵(qin)犯蝶(die)竇(dou)者徹底刮除(chu)(chu)(chu)蝶(die)竇(dou)內病變(bian)(bian)。適(shi)應證：單側鼻(bi)竇(dou)全(quan)部(bu)受(shou)(shou)累，伴有或不伴鼻(bi)咽部(bu)、眼眶和面(mian)頰部(bu)軟組織(zhi)等(deng)受(shou)(shou)累，或者上頜(he)竇(dou)大(da)(da)部(bu)或全(quan)部(bu)受(shou)(shou)累年齡較大(da)(da)者，反復復發的(de)病例或疑有局部(bu)惡變(bian)(bian)者。鼻(bi)外進(jin)路手術在鼻(bi)內鏡(jing)的(de)輔助下能(neng)取得更好的(de)效果(guo)。
2.鼻內鏡手術
適(shi)用于鼻(bi)(bi)內(nei)鏡(jing)下能(neng)清楚(chu)的暴(bao)露(lu)病變(bian)部(bu)位者。腫物(wu)(wu)(wu)位于上頜(he)竇(dou)：切(qie)(qie)除(chu)鉤突，篩泡，擴大(da)(da)上頜(he)竇(dou)自然(ran)口，充(chong)分(fen)(fen)暴(bao)露(lu)竇(dou)腔(qiang)各(ge)壁，切(qie)(qie)除(chu)全部(bu)腫瘤(liu)及部(bu)分(fen)(fen)正常(chang)(chang)組織至留有足(zu)夠安全界，如骨質受侵，應以骨鉆切(qie)(qie)除(chu)部(bu)分(fen)(fen)上頜(he)竇(dou)骨質。腫物(wu)(wu)(wu)位于篩竇(dou)：開放所有腫物(wu)(wu)(wu)侵犯篩房(fang)，開放部(bu)分(fen)(fen)正常(chang)(chang)氣(qi)房(fang)至留有足(zu)夠安全界，注意保(bao)護眶內(nei)壁及腦板(ban)。腫物(wu)(wu)(wu)侵犯額竇(dou)：行額竇(dou)DraftII或DraftIII行術式，徹底切(qie)(qie)除(chu)腫瘤(liu)，并充(chong)分(fen)(fen)擴大(da)(da)額竇(dou)開口，注意保(bao)護腦板(ban)及眶板(ban)。腫物(wu)(wu)(wu)侵犯蝶(die)竇(dou)：徹底切(qie)(qie)除(chu)蝶(die)竇(dou)內(nei)病變(bian)，注意保(bao)護腦板(ban)、頸內(nei)動脈(mo)及視(shi)(shi)神經。在以上的各(ge)種情況中，視(shi)(shi)鼻(bi)(bi)腔(qiang)外側(ce)壁受侵情況部(bu)分(fen)(fen)或全部(bu)切(qie)(qie)除(chu)鼻(bi)(bi)腔(qiang)外側(ce)壁及下鼻(bi)(bi)甲和(he)部(bu)分(fen)(fen)中鼻(bi)(bi)甲。
3.鼻內(nei)鏡聯合柯-陸進路手術
切除鉤突，篩泡，充分開放篩竇(dou)(dou)，部(bu)(bu)分或(huo)全部(bu)(bu)切除鼻腔外側(ce)(ce)壁及(ji)下鼻甲，柯-陸進路切除上頜竇(dou)(dou)內(nei)(nei)病變及(ji)黏膜組織。適(shi)應(ying)證：在單純鼻內(nei)(nei)鏡(jing)手術(shu)的基礎上，上頜竇(dou)(dou)內(nei)(nei)側(ce)(ce)壁受(shou)累(lei)或(huo)上頜竇(dou)(dou)大部(bu)(bu)分受(shou)累(lei)但年齡較輕者。
參考資料
1.閻艾慧(hui)，寧(ning)博(bo)，姜菲(fei)菲(fei)，姜學鈞．鼻及(ji)鼻竇內翻(fan)性乳頭狀瘤的診(zhen)治：中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007：第14卷，第6期．
2.黃(huang)選兆(zhao)，汪吉寶(bao)主(zhu)編．乳頭(tou)狀瘤.實(shi)用(yong)耳鼻咽喉頭(tou)頸外科(ke)學．北京：人(ren)民衛(wei)生出版社，2007：236-237．
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