羊(yang)(yang)水(shui)(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)是(shi)(shi)指(zhi)在(zai)分娩(mian)過程中羊(yang)(yang)水(shui)(shui)(shui)突然進(jin)入母(mu)(mu)體血液(ye)循(xun)環(huan)(huan)引起(qi)急(ji)性(xing)肺栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai),過敏(min)性(xing)休克,彌散性(xing)血管內凝血,腎功(gong)能衰竭或(huo)猝死的(de)嚴重的(de)分娩(mian)期并(bing)發(fa)(fa)癥。發(fa)(fa)病率為(wei)4/10萬~6/10萬,羊(yang)(yang)水(shui)(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)是(shi)(shi)由于污染羊(yang)(yang)水(shui)(shui)(shui)中的(de)有形物質(zhi)(胎兒毳毛(mao),角化上皮,胎脂,胎糞)和促凝物質(zhi)進(jin)入母(mu)(mu)體血液(ye)循(xun)環(huan)(huan)引起(qi)。近年研究認為(wei),羊(yang)(yang)水(shui)(shui)(shui)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)主要是(shi)(shi)過敏(min)反應(ying),是(shi)(shi)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)(shui)進(jin)入母(mu)(mu)體循(xun)環(huan)(huan)后(hou),引起(qi)母(mu)(mu)體對(dui)胎兒抗原(yuan)產生(sheng)的(de)一(yi)系(xi)列過敏(min)反應(ying),故建議命名為(wei)“妊娠過敏(min)反應(ying)綜合征”。
羊水(shui)栓塞多發生(sheng)在產(chan)(chan)時(shi)(shi)或破(po)膜時(shi)(shi),亦可(ke)發生(sheng)于產(chan)(chan)后(hou),多見于足月產(chan)(chan),但也見于中期(qi)引產(chan)(chan)或鉗(qian)刮術(shu)中,大多發病突(tu)然,病情兇(xiong)險。
羊(yang)水(shui)栓塞的發生通(tong)常(chang)需要具(ju)備以(yi)下基本(ben)條件:羊(yang)膜腔內壓(ya)力增高(子宮收縮(suo)過強或強直(zhi)性(xing)子宮收縮(suo));胎膜破(po)裂(其中2/3為胎膜早破(po),1/3為胎膜自破(po));宮頸或宮體損傷(shang)處有開放的靜脈或血竇。
發生羊(yang)水(shui)栓塞(sai)(sai)通(tong)常有以(yi)下(xia)誘因:經(jing)產婦(fu)居(ju)多;多有胎(tai)膜早破或人工破膜史;常見于(yu)宮縮過強或縮宮素(催產素)應用不當;胎(tai)盤早期(qi)剝離、前置(zhi)胎(tai)盤、子宮破裂或手術產易發生羊(yang)水(shui)栓塞(sai)(sai)。
羊(yang)水栓塞發(fa)病(bing)迅(xun)猛,常(chang)來(lai)不(bu)及做許多(duo)實驗室檢查患(huan)者(zhe)已經死亡,因此早期診(zhen)斷(duan)極(ji)其(qi)重要(yao)。多(duo)數病(bing)例在發(fa)病(bing)時常(chang)首先出現一些前驅癥狀,如(ru)寒戰、煩躁不(bu)安、咳嗽(sou)、氣(qi)急、發(fa)紺、嘔吐等(deng)癥。如(ru)羊(yang)水侵(qin)入量極(ji)少(shao),則癥狀較(jiao)輕,有時可自(zi)行恢復(fu),如(ru)羊(yang)水混濁或入量較(jiao)多(duo)時相繼出現典型的臨床(chuang)表現。
1.呼吸循環衰竭
根據病(bing)情分為(wei)暴發(fa)(fa)型(xing)和緩慢型(xing)兩種。暴發(fa)(fa)型(xing)為(wei)前(qian)驅(qu)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)之后(hou)(hou),很快出現呼(hu)吸困難(nan)、發(fa)(fa)紺。急(ji)性肺(fei)水(shui)腫時(shi)(shi)有(you)咳(ke)嗽、吐(tu)粉(fen)紅色(se)泡沫痰、心率快、血壓下降(jiang)甚至(zhi)消失。少(shao)數病(bing)例僅(jin)尖叫一聲后(hou)(hou)心跳呼(hu)吸驟停(ting)而死亡。緩慢型(xing)的呼(hu)吸循環系(xi)統癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)較輕,甚至(zhi)無明顯(xian)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang),待(dai)至(zhi)產后(hou)(hou)出現流血不止、血液不凝時(shi)(shi)才(cai)被診(zhen)斷。
2.全身出血(xue)傾向
部分羊(yang)水(shui)栓塞患(huan)者(zhe)經(jing)搶救渡過了(le)呼吸(xi)循(xun)環衰竭時期,繼(ji)而出現(xian)DIC,表(biao)現(xian)為大量(liang)陰(yin)道流(liu)血(xue)為主(zhu)的(de)全(quan)身出血(xue)傾向,如黏膜、皮膚、針(zhen)眼出血(xue)及血(xue)尿等,且血(xue)液不凝。但是部分羊(yang)水(shui)栓塞病例(li)在臨床上(shang)缺少呼吸(xi)循(xun)環系(xi)統的(de)癥狀,起(qi)病即(ji)以(yi)產(chan)后不易(yi)控制的(de)陰(yin)道流(liu)血(xue)為主(zhu)要表(biao)現(xian),容易(yi)被誤認(ren)為子(zi)宮收縮乏力引起(qi)產(chan)后出血(xue)。
3.多系統臟器損傷
本病全身臟器(qi)均受(shou)損(sun)害,除心臟外(wai)腎(shen)臟是最常受(shou)損(sun)害的器(qi)官。由于腎(shen)臟缺(que)(que)氧,出現尿(niao)少、尿(niao)閉、血尿(niao)、氮質血癥(zheng),可(ke)因腎(shen)功能(neng)衰竭而(er)死亡;腦(nao)缺(que)(que)氧時(shi)患者可(ke)發生煩躁、抽搐、昏迷。
1.非特異性檢查
(1)心(xin)電圖 右心(xin)室,右心(xin)房(fang)擴張(zhang),還可見到心(xin)肌勞損的表現。同時有(you)心(xin)動過(guo)速。
(2)胸片(pian) 可(ke)能無異常表(biao)現,70%的(de)患者可(ke)有輕度的(de)肺(fei)水(shui)腫癥狀,表(biao)現為雙側彌漫性(xing)點狀浸潤陰影(ying),沿(yan)肺(fei)門周圍分(fen)布(bu),肺(fei)部(bu)輕度擴大。心影(ying)可(ke)能會增大。
(3)血(xue)氧(yang)飽(bao)和(he)度 突然下降(jiang)往(wang)往(wang)可以提示有肺(fei)栓塞的問題。
(4)凝血(xue)(xue)功能的檢查 結果相(xiang)差較多,其(qi)結果取決于患者生(sheng)存(cun)的時間(jian)和(he)臨床上(shang)出(chu)血(xue)(xue)的程度。①血(xue)(xue)小(xiao)板計數<100×109/L;②凝血(xue)(xue)酶(mei)原(yuan)時間(jian)延(yan)長,大于10秒即有(you)診斷意義;③血(xue)(xue)漿纖維蛋白原(yuan)<1.5g/L;④凝血(xue)(xue)塊(kuai)(kuai)觀察(cha),取正常產(chan)婦血(xue)(xue)5mL放試(shi)(shi)管內,置溫箱中(zhong)觀察(cha)8~12分鐘(zhong)血(xue)(xue)塊(kuai)(kuai)形成,低(di)纖維蛋白原(yuan)患者血(xue)(xue)液(ye)不易凝結,30分鐘(zhong)血(xue)(xue)凝塊(kuai)(kuai)少,而(er)彌(mi)散顯示血(xue)(xue)小(xiao)板已相(xiang)當低(di),繼(ji)發纖溶(rong)。⑤出(chu)血(xue)(xue)時間(jian)及凝血(xue)(xue)時間(jian)延(yan)長。⑥纖維蛋白降解產(chan)物的增加,血(xue)(xue)漿魚(yu)精蛋白副凝試(shi)(shi)驗(yan)(3P試(shi)(shi)驗(yan))及乙醇(chun)膠試(shi)(shi)驗(yan)陽性(xing)。
2.特異性檢查
(1)母體循環(huan)或肺組織中(zhong)羊(yang)水成份的檢測 由于羊(yang)水栓塞的發生主要是(shi)羊(yang)水及其羊(yang)水中(zhong)的有形成分進(jin)入母血(xue)中(zhong),引起肺血(xue)管(guan)栓塞和(he)痙攣所致,因此,人(ren)們把(ba)在(zai)母血(xue)、子宮血(xue)管(guan)中(zhong)和(he)肺組織中(zhong)找到來(lai)自(zi)于胎(tai)兒的成分如胎(tai)兒鱗(lin)狀上(shang)皮(pi)細胞、毳毛(mao)、黏液作為(wei)診(zhen)斷標準。
(2)母血清(qing)(qing)及肺組(zu)織中(zhong)(zhong)的(de)(de)神(shen)經(jing)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(SialylTn)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)檢(jian)測 近年(nian)來(lai)隨著(zhu)免(mian)疫(yi)學技術的(de)(de)不(bu)斷(duan)(duan)發(fa)展,這(zhe)是(shi)一(yi)種新的(de)(de)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞診斷(duan)(duan)方法。Kobayashi等研(yan)究發(fa)現,黏液性(xing)(xing)糖蛋白(bai)的(de)(de)單克隆抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)體TKH-2能識(shi)別羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)黏液性(xing)(xing)糖蛋白(bai)中(zhong)(zhong)的(de)(de)寡糖結構,用免(mian)疫(yi)印跡(ji)技術,TKH-2能檢(jian)測到胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)上清(qing)(qing)液中(zhong)(zhong)極低濃(nong)度的(de)(de)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)。能被(bei)TKH-2識(shi)別的(de)(de)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)不(bu)但(dan)在(zai)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)中(zhong)(zhong)大(da)量存在(zai),同時(shi)也可(ke)出現在(zai)清(qing)(qing)亮(liang)的(de)(de)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)。通過免(mian)疫(yi)組(zu)化(hua)檢(jian)測發(fa)現,在(zai)胎(tai)(tai)兒(er)小腸、結腸、呼吸(xi)道黏膜上皮(pi)細胞中(zhong)(zhong)包(bao)含(han)有(you)(you)與TKH-2發(fa)生反應的(de)(de)抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan),用放射免(mian)疫(yi)檢(jian)測法在(zai)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)污染的(de)(de)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)和清(qing)(qing)亮(liang)的(de)(de)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)都(dou)可(ke)測到SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan),但(dan)前者(zhe)明顯(xian)高于(yu)后者(zhe),現發(fa)現SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)是(shi)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)和羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)的(de)(de)特征性(xing)(xing)成分(fen)之(zhi)一(yi),SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)大(da)約占了胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)的(de)(de)十分(fen)之(zhi)一(yi)。羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)來(lai)源仍不(bu)十分(fen)清(qing)(qing)楚(chu),由于(yu)消化(hua)道和呼吸(xi)道的(de)(de)黏膜上皮(pi)都(dou)有(you)(you)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)表達,認(ren)為(wei)除了胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)是(shi)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)主要來(lai)源外,部分(fen)可(ke)能來(lai)源于(yu)胎(tai)(tai)兒(er)呼吸(xi)道的(de)(de)黏液蛋白(bai)。妊娠后孕婦血清(qing)(qing)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)濃(nong)度有(you)(you)所不(bu)同,如(ru)果羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)中(zhong)(zhong)有(you)(you)胎(tai)(tai)糞(fen)(fen)污染,孕婦血清(qing)(qing)中(zhong)(zhong)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)濃(nong)度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于(yu)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)清(qing)(qing)亮(liang)者(zhe)[(11.8±5.6)U/ml]。但(dan)具有(you)(you)診斷(duan)(duan)價值的(de)(de)是(shi)在(zai)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞患(huan)者(zhe)或有(you)(you)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞樣癥狀者(zhe)的(de)(de)血清(qing)(qing)中(zhong)(zhong),SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan)顯(xian)著(zhu)升高,約為(wei)(105.6±59.0)U/ml。因此用靈敏(min)的(de)(de)放射免(mian)疫(yi)競(jing)爭檢(jian)測法定量測定血清(qing)(qing)中(zhong)(zhong)的(de)(de)SialylTn抗(kang)(kang)(kang)(kang)(kang)原(yuan)(yuan)(yuan),是(shi)一(yi)種簡單、敏(min)感、非(fei)創傷性(xing)(xing)的(de)(de)診斷(duan)(duan)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞的(de)(de)手段,可(ke)用于(yu)羊(yang)(yang)(yang)水(shui)(shui)栓塞的(de)(de)早(zao)期診斷(duan)(duan)。
在孕(yun)產婦(fu)死亡后(hou)的(de)組織學診斷仍然十分重要,用TKH-2進行(xing)免(mian)疫(yi)組化染色肺(fei)組織,發現(xian)羊水栓(shuan)塞或有羊水栓(shuan)塞樣癥狀的(de)患者,肺(fei)血管出現(xian)明顯(xian)的(de)強陽(yang)性(xing)染色,且這種(zhong)強陽(yang)性(xing)染色可被頜下(xia)腺黏液蛋白完全(quan)抑制,表明它具有免(mian)疫(yi)特異(yi)性(xing)。
(3)組織(zhi)(zhi)抗(kang)凝(ning)因(yin)(yin)(yin)子(zi)的測定 如前所(suo)述,羊水(shui)中的有形成分不是引起羊水(shui)栓(shuan)塞的主要(yao)原因(yin)(yin)(yin),而一些(xie)體液(ye)因(yin)(yin)(yin)子(zi)如組織(zhi)(zhi)因(yin)(yin)(yin)子(zi)樣促(cu)凝(ning)物質、白(bai)三烯等在病生(sheng)理(li)過程中起了非(fei)常重要(yao)的作用(yong)。羊水(shui)栓(shuan)塞發(fa)生(sheng)后(hou)大約(yue)40%的患者(zhe)出現致死性的凝(ning)血(xue)功能(neng)障礙。組織(zhi)(zhi)因(yin)(yin)(yin)子(zi)的凝(ning)血(xue)活性可(ke)(ke)被抗(kang)組織(zhi)(zhi)因(yin)(yin)(yin)子(zi)蛋(dan)白(bai)拮抗(kang),因(yin)(yin)(yin)此(ci)理(li)論上可(ke)(ke)以通過檢(jian)測母血(xue)中的組織(zhi)(zhi)因(yin)(yin)(yin)子(zi)作為區分其(qi)他產科DIC的依據。
(4)肺(fei)(fei)組(zu)織(zhi)中(zhong)(zhong)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)測定 近年來,對(dui)羊(yang)水(shui)栓塞(sai)的(de)發(fa)(fa)生機理有大(da)(da)量(liang)文獻報道,認為羊(yang)水(shui)栓塞(sai)的(de)發(fa)(fa)生是機體對(dui)羊(yang)水(shui)中(zhong)(zhong)的(de)胎兒成分(fen)產生過(guo)敏反(fan)應,導(dao)致(zhi)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)脫顆(ke)(ke)粒釋(shi)放組(zu)織(zhi)胺(an)類(lei)(lei)胰蛋白(bai)(bai)酶(mei)和(he)其(qi)他介質引起機體發(fa)(fa)生嚴重的(de)病(bing)生理改變所致(zhi)。類(lei)(lei)胰蛋白(bai)(bai)酶(mei)是一種中(zhong)(zhong)性(xing)蛋白(bai)(bai)酶(mei),是T細胞(bao)(bao)(bao)(bao)和(he)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)分(fen)泌顆(ke)(ke)粒的(de)主要成分(fen)。Fineschi等(deng)用(yong)特(te)殊的(de)免疫組(zu)化方(fang)法(fa)檢測肺(fei)(fei)循(xun)環中(zhong)(zhong)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)類(lei)(lei)胰蛋白(bai)(bai)酶(mei),發(fa)(fa)現因羊(yang)水(shui)栓塞(sai)和(he)過(guo)敏性(xing)休(xiu)克死(si)亡者(zhe)肺(fei)(fei)組(zu)織(zhi)中(zhong)(zhong)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)數(shu)量(liang)都(dou)明(ming)(ming)顯(xian)升高,兩者(zhe)之間無差(cha)異(yi),死(si)于(yu)創傷性(xing)休(xiu)克者(zhe)肺(fei)(fei)組(zu)織(zhi)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)數(shu)量(liang)明(ming)(ming)顯(xian)低(di)于(yu)羊(yang)水(shui)栓塞(sai)和(he)過(guo)敏性(xing)休(xiu)克者(zhe),存在顯(xian)著的(de)差(cha)異(yi)。表明(ming)(ming)用(yong)免疫組(zu)化檢測肺(fei)(fei)肥(fei)大(da)(da)細胞(bao)(bao)(bao)(bao)類(lei)(lei)胰蛋白(bai)(bai)酶(mei)可診(zhen)斷羊(yang)水(shui)栓塞(sai)。
可發生于胎膜破裂后(hou)、分(fen)娩(mian)時或(huo)分(fen)娩(mian)后(hou),以及在催產(chan)素靜滴引產(chan)或(huo)在中(zhong)孕鉗挾等(deng)情(qing)況(kuang)下,產(chan)婦突(tu)然煩躁不安、寒(han)顫、嘔吐(tu)、嗆咳、呼吸(xi)困難、紫紺、迅(xun)速(su)休克。發病急驟者,可于數分(fen)鐘內死亡。
部分(fen)患者血(xue)壓(ya)回升后,往(wang)往(wang)出現(xian)產后大(da)出血(xue),血(xue)不(bu)凝,有時有全身出血(xue)傾向,最后可出現(xian)腎、肺、心功能衰(shuai)竭。
羊水(shui)栓(shuan)塞容易(yi)誤診為其他(ta)的疾病:
1.子癇抽搐
通常有(you)高血壓、水腫及蛋(dan)白尿史,在產(chan)前、產(chan)時、產(chan)后均可發生,無胎膜(mo)破(po)裂因素,雙肺聽診(zhen)一(yi)(yi)般無啰音。DIC的檢查一(yi)(yi)般無異常。
2.充(chong)血性心力衰竭
有心臟病史(shi),有心臟負(fu)擔加重的(de)誘因,患者突發心慌(huang)氣(qi)短,咳泡沫狀(zhuang)痰(tan),一般無抽搐、出血和腎(shen)衰表現。在心衰控制后癥狀(zhuang)能好轉。
3.腦血管意外
患(huan)者有高血(xue)壓病史,有頭痛、頭暈,突然昏迷,可發生偏(pian)癱。
4.癲癇
患者往往有(you)抽風(feng)病史,有(you)精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。
5.其(qi)他(ta)非(fei)DIC原因引起的產后出血
一般可找到明確的(de)病因,無(wu)凝血機制的(de)改(gai)變。
6.血栓(shuan)栓(shuan)塞(sai)性(xing)疾病
患者往往有高(gao)凝狀(zhuang)態、下肢深靜脈血栓的表(biao)現,一(yi)般無出血。
治(zhi)療原則(ze)為羊水栓塞搶救(jiu)成功的關(guan)鍵在于早(zao)診斷、早(zao)處理,以(yi)(yi)及(ji)早(zao)用(yong)肝素和及(ji)早(zao)處理妊娠子宮。歸納(na)為以(yi)(yi)下幾方面。
1.抗過敏
出現(xian)過敏性休克應該應用大劑(ji)量皮質激(ji)(ji)素,常(chang)選用地塞米松(song)靜脈(mo)滴(di)注。但激(ji)(ji)素可抑制(zhi)網狀(zhuang)內皮系統功能,使已激(ji)(ji)活的(de)凝血因子不能及時清除而加(jia)重DIC,故反復應用時應注意,在使用肝素治療的(de)基礎上應用本藥為好。
2.吸氧
應(ying)爭(zheng)取行正壓(ya)持續給(gei)(gei)氧(yang),至(zhi)少用面罩給(gei)(gei)氧(yang)或使用人工呼吸機(ji),供(gong)氧(yang)可減輕肺水腫,改善(shan)腦缺氧(yang)及其他組織缺氧(yang)。
3.解除肺動脈高壓
供氧(yang)只(zhi)能(neng)解(jie)決肺泡氧(yang)壓,而不能(neng)解(jie)決肺血(xue)流低灌注,必(bi)須盡早解(jie)除肺動(dong)脈高壓,才能(neng)根(gen)本改善缺氧(yang),預防(fang)急性右(you)心衰竭(jie)、末梢(shao)循環衰竭(jie)和急性呼吸衰竭(jie)。常(chang)用藥物有(you)下列:
(1)氨茶(cha)堿(jian) 具(ju)有解除肺血管(guan)(guan)痙攣,擴張冠狀(zhuang)動脈及利尿作用(yong),還有解除支氣管(guan)(guan)平滑肌痙攣作用(yong)。
(2)罌(ying)粟堿 對冠狀血管和肺、腦(nao)血管均有擴張作(zuo)用,是解(jie)除肺動脈高壓的(de)理想藥物(wu)。
(3)阿托品 解(jie)除肺血管(guan)痙攣,還能(neng)抑制支氣管(guan)的分(fen)泌功能(neng),改善微循(xun)環。
(4)酚妥拉明 解(jie)除肺血管痙攣。
4.抗休克
羊水栓塞引(yin)起的休克比較復雜,與過敏、肺源性、心源性及(ji)DIC等多種因素有關。故處(chu)理時必(bi)須綜合考(kao)慮。
(1)擴充(chong)(chong)血(xue)(xue)容量(liang) 休克時都存(cun)在有效血(xue)(xue)容量(liang)不(bu)足,應盡早、盡快擴充(chong)(chong)血(xue)(xue)容量(liang)。有條件(jian)者最好用肺動(dong)脈(mo)漂浮導(dao)管,測(ce)(ce)定肺毛細管楔壓(PCWP),邊監測(ce)(ce)心臟(zang)負荷(he)邊補充(chong)(chong)血(xue)(xue)容量(liang)。如無條件(jian)測(ce)(ce)量(liang)PCWP,可根據中心靜脈(mo)壓指導(dao)輸(shu)液。無論(lun)用哪種監護方(fang)法,都應在插管的同時抽血(xue)(xue)5mL,作(zuo)血(xue)(xue)液沉(chen)淀試(shi)驗(yan)(yan),涂片染(ran)色尋找羊水成(cheng)分,并作(zuo)有關DIC實(shi)驗(yan)(yan)室檢(jian)查。擴容液的選擇,開(kai)始多用右旋(xuan)糖酐-40,靜脈(mo)滴注(zhu),伴(ban)失血(xue)(xue)者應補充(chong)(chong)新(xin)鮮血(xue)(xue)及平衡液。
(2)糾正酸(suan)中毒(du) 首次可給5%碳酸(suan)氫鈉,先注入計(ji)算量的1/2~2/3。最好做動脈血(xue)血(xue)氣及酸(suan)堿(jian)測定,按失(shi)衡(heng)情(qing)況給藥。
(3)調整血(xue)(xue)(xue)管緊張(zhang)度 休克癥狀急驟(zou)而嚴重(zhong)或血(xue)(xue)(xue)容(rong)量雖(sui)已補(bu)足但血(xue)(xue)(xue)壓仍(reng)不穩定者,可(ke)選用(yong)血(xue)(xue)(xue)管活性藥物,常用(yong)多巴(ba)胺靜脈滴注(zhu),可(ke)保證重(zhong)要臟(zang)器血(xue)(xue)(xue)供。
5.防治DIC
羊(yang)水栓塞(sai)診(zhen)斷一旦確立,就應(ying)開(kai)始抗凝(ning)治療,盡早使(shi)用肝素,以抑制血管(guan)內凝(ning)血,保護腎臟功能。應(ying)用肝素靜脈滴注。羊(yang)水栓塞(sai)可發生在(zai)產(chan)前、產(chan)時或產(chan)后。應(ying)警惕(ti)嚴(yan)重的(de)產(chan)后出(chu)血發生,最安全(quan)的(de)措施是在(zai)給(gei)肝素的(de)基礎上輸新鮮血,并補充纖維蛋白(bai)原、血小板懸液(ye)及(ji)鮮凍(dong)干血漿等,以補充凝(ning)血因子,制止產(chan)后出(chu)血不凝(ning)。
6.預防心力衰竭
可(ke)用快速洋地黃(huang)制劑靜脈注射,必要(yao)時(shi)4~6小時(shi)重(zhong)復1次。另輔以呋塞(sai)米靜脈注射,防治心力衰竭(jie),對提(ti)高搶救成(cheng)功率具有重(zhong)要(yao)意義。
7.防治多器官(guan)損傷
羊水栓塞時(shi)受(shou)累器官除肺(fei)與心臟(zang)外(wai),其次便(bian)是腎(shen)(shen)臟(zang)。為防止腎(shen)(shen)功(gong)能衰竭,在抗休克時(shi)必須注意腎(shen)(shen)的血灌(guan)注量(liang),血容量(liang)未補充(chong)前(qian)不用或慎用縮(suo)血管藥物,當血容量(liang)補足(zu)后,血壓回(hui)升而(er)每(mei)小(xiao)時(shi)尿(niao)量(liang)仍少于17mL時(shi),應給予利尿(niao)藥物治療。無(wu)效(xiao)者常提示急性腎(shen)(shen)功(gong)能衰竭,應盡早采用血液透析等(deng)急救措施。
8.及時正確使用抗生素以(yi)預防感染(ran)。
9.產科處理
及(ji)時的(de)產(chan)(chan)(chan)科處理對于(yu)搶救成(cheng)功(gong)與否(fou)極為重要(yao)。羊水栓塞發生于(yu)胎兒娩(mian)出(chu)前,應(ying)(ying)積極改善呼吸循(xun)(xun)(xun)環功(gong)能(neng)、防止DIC、搶救休克等。如(ru)子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)口未開或未開全(quan)者(zhe),應(ying)(ying)行(xing)剖宮(gong)產(chan)(chan)(chan)術,以(yi)解除病(bing)(bing)因,防止病(bing)(bing)情(qing)惡化;子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)口開全(quan),胎先露位于(yu)坐(zuo)骨棘下者(zhe),可行(xing)產(chan)(chan)(chan)鉗助(zhu)產(chan)(chan)(chan)。術時及(ji)產(chan)(chan)(chan)后(hou)密切注意(yi)(yi)子(zi)(zi)宮(gong)出(chu)血等情(qing)況。如(ru)無出(chu)血,繼續保(bao)守治(zhi)療;如(ru)有難以(yi)控(kong)制(zhi)的(de)產(chan)(chan)(chan)后(hou)大出(chu)血且血液不(bu)凝(ning)者(zhe),應(ying)(ying)當(dang)機立斷(duan)行(xing)子(zi)(zi)宮(gong)切除術,以(yi)控(kong)制(zhi)胎盤剝離(li)面血竇出(chu)血,并阻斷(duan)羊水沉渣繼續進(jin)入血循(xun)(xun)(xun)環,使(shi)病(bing)(bing)情(qing)加(jia)重。對宮(gong)縮(suo)劑(ji)的(de)使(shi)用意(yi)(yi)見尚不(bu)一致(zhi),不(bu)同意(yi)(yi)使(shi)用者(zhe)認為加(jia)強宮(gong)縮(suo),可促使(shi)貯留在子(zi)(zi)宮(gong)壁內的(de)羊水進(jin)入母血循(xun)(xun)(xun)環,導(dao)致(zhi)病(bing)(bing)情(qing)惡化。
如能注意以下數項,則對于預防羊水栓(shuan)塞有(you)利。
1.人工破(po)膜(mo)時不兼行剝(bo)膜(mo),以減少子宮頸管(guan)的(de)小血管(guan)破(po)損。
2.不在宮縮時行人工(gong)破膜。
3.掌握剖宮(gong)產指征,術中刺破(po)羊(yang)膜前保護好子宮(gong)切口上的開放性血管。
4.掌(zhang)握縮宮素應(ying)用指征(zheng)。
5.對死(si)胎(tai)(tai)、胎(tai)(tai)盤早期剝離等情(qing)況,應嚴密觀察。
6.避免(mian)產(chan)傷(shang)、子宮(gong)破裂、子宮(gong)頸(jing)裂傷(shang)等。
(1)分娩(mian)時勿使宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)過強(qiang),子宮(gong)(gong)(gong)(gong)收縮(suo)過強(qiang)使宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔內(nei)壓力增高,可(ke)能引(yin)起子宮(gong)(gong)(gong)(gong)下段內(nei)膜破裂,則宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)時羊水由間隙進入母體。需適當(dang)給予鎮靜(jing)劑(ji)(ji)及抑制子宮(gong)(gong)(gong)(gong)收縮(suo)劑(ji)(ji),以緩(huan)減宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)。
(2)人(ren)工剝(bo)(bo)膜(mo)(mo)與人(ren)工破膜(mo)(mo),擴(kuo)張宮(gong)頸和剝(bo)(bo)膜(mo)(mo)時均注意避免損傷,破膜(mo)(mo)后羊水(shui)可直接與開放的靜脈(mo)接觸(chu),在宮(gong)縮增強的情況下(xia)易使羊水(shui)進入(ru)(ru)母血(xue)循環(huan)。人(ren)工破膜(mo)(mo)時必須在宮(gong)縮間歇時進行,減少羊水(shui)進入(ru)(ru)母體血(xue)循環(huan)的機會。
(3)正確(que)使(shi)用(yong)縮(suo)宮素(su),并嚴密觀察,防止宮縮(suo)過強,在(zai)使(shi)用(yong)縮(suo)宮素(su)時應專人看護。
(4)對有(you)誘發因素者(zhe),嚴密觀察警惕本病的發生,如剖宮產、前(qian)置胎盤(pan)、胎盤(pan)早期剝離,急產等。
羊(yang)水(shui)栓塞(sai)是由于(yu)分(fen)(fen)(fen)娩(mian)時(shi)羊(yang)水(shui)進(jin)入到(dao)母體的血液循環中(zhong),羊(yang)水(shui)中(zhong)有胎(tai)(tai)脂(zhi)、上皮細胞等有形(xing)物質,即(ji)可(ke)(ke)以(yi)直(zhi)接阻塞(sai)血管,又可(ke)(ke)以(yi)作(zuo)為強凝物質,引(yin)起肺栓塞(sai),嚴重(zhong)的休克及血液不(bu)(bu)凝固的情(qing)(qing)況(kuang),使產(chan)婦(fu)發(fa)(fa)生不(bu)(bu)可(ke)(ke)控制的大出血。一旦(dan)發(fa)(fa)生羊(yang)水(shui)栓塞(sai),即(ji)使積極地搶(qiang)救(jiu),仍然死(si)(si)(si)亡率十分(fen)(fen)(fen)高,產(chan)婦(fu)的死(si)(si)(si)亡率可(ke)(ke)高達80%。死(si)(si)(si)亡的時(shi)間快(kuai)到(dao)可(ke)(ke)從數分(fen)(fen)(fen)鐘至數小(xiao)時(shi),約(yue)1/3的患者(zhe)在發(fa)(fa)病半小(xiao)時(shi)內(nei)死(si)(si)(si)亡,另1/3在發(fa)(fa)病1小(xiao)時(shi)內(nei)死(si)(si)(si)亡,多由于(yu)肺血管栓塞(sai)引(yin)起,其余1/3死(si)(si)(si)于(yu)血液不(bu)(bu)凝或腎功能衰竭(jie)。羊(yang)水(shui)栓塞(sai)是產(chan)科最兇險的并發(fa)(fa)癥(zheng),由于(yu)該情(qing)(qing)況(kuang)在分(fen)(fen)(fen)娩(mian)前(qian)也(ye)常常不(bu)(bu)能預計,所以(yi)在分(fen)(fen)(fen)娩(mian)的過程(cheng)中(zhong)要(yao)嚴密的觀(guan)察產(chan)婦(fu),尤其是在有胎(tai)(tai)死(si)(si)(si)宮內(nei)、巨大兒,前(qian)置胎(tai)(tai)盤,胎(tai)(tai)盤早(zao)剝,子宮收縮過強等情(qing)(qing)況(kuang)存在時(shi)更要(yao)倍加小(xiao)心。