胎兒娩出(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)24小(xiao)時(shi)內出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)量(liang)超過500mL者稱為產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue),80%發生在(zai)(zai)產(chan)(chan)后(hou)(hou)2小(xiao)時(shi)內。晚(wan)期(qi)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)是(shi)指分(fen)娩24小(xiao)時(shi)以后(hou)(hou),在(zai)(zai)產(chan)(chan)褥期(qi)內發生的子(zi)宮大(da)量(liang)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue),多(duo)見(jian)于產(chan)(chan)后(hou)(hou)1~2周。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)是(shi)分(fen)娩期(qi)嚴重的并(bing)發癥(zheng),是(shi)導致孕產(chan)(chan)婦死(si)亡的四大(da)原(yuan)因之一(yi)。在(zai)(zai)我國產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)近(jin)年(nian)來一(yi)直(zhi)是(shi)引(yin)起孕產(chan)(chan)婦死(si)亡的第一(yi)位原(yuan)因,特別是(shi)在(zai)(zai)邊遠落后(hou)(hou)地區(qu)這(zhe)一(yi)情況更加突出(chu)(chu)(chu)。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)的發病率占分(fen)娩總數(shu)的2%~3%,由于測量(liang)和收集(ji)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)量(liang)的主(zhu)觀因素較大(da),實際發病率更高。
產后出血的發病原(yuan)因(yin)依次為(wei)子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因(yin)素及凝(ning)血功能障礙(ai)。四大原(yuan)因(yin)可以合并存(cun)在,也可以互為(wei)因(yin)果。
1.宮縮乏力
是(shi)產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)最常(chang)見的(de)(de)原因(yin)(yin)(yin)(yin),占70%。子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)的(de)(de)解剖(pou)分布是(shi)內環(huan)、外縱、中交(jiao)織(zhi)。正常(chang)情況下,胎兒娩出(chu)后(hou)(hou)(hou),不(bu)(bu)同方向走行的(de)(de)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)收(shou)縮(suo)(suo)對(dui)肌(ji)(ji)(ji)(ji)束間的(de)(de)血(xue)管(guan)起(qi)(qi)(qi)到有效的(de)(de)壓迫作用。如(ru)果出(chu)現子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)收(shou)縮(suo)(suo)無力(li)(li)即宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)(li)則失去對(dui)血(xue)管(guan)的(de)(de)有效壓迫作用而(er)(er)發生產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)。常(chang)見的(de)(de)因(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su)有:①全身因(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su):產(chan)(chan)婦(fu)因(yin)(yin)(yin)(yin)對(dui)分娩過(guo)(guo)度(du)恐(kong)懼(ju)而(er)(er)極度(du)緊張,尤(you)其(qi)對(dui)陰道分娩缺乏(fa)(fa)足夠信心(xin)則可(ke)以(yi)引(yin)起(qi)(qi)(qi)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)不(bu)(bu)協(xie)調或(huo)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)(li)。此種情況在臨產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)可(ke)能(neng)需要使(shi)用鎮靜(jing)劑(ji)(ji)及(ji)(ji)麻醉(zui)劑(ji)(ji)等將引(yin)增加產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)(li)而(er)(er)引(yin)起(qi)(qi)(qi)產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue);②產(chan)(chan)科(ke)因(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su):產(chan)(chan)程過(guo)(guo)長造成產(chan)(chan)婦(fu)極度(du)疲(pi)勞(lao)及(ji)(ji)全身衰竭,或(huo)產(chan)(chan)程過(guo)(guo)快,均可(ke)引(yin)起(qi)(qi)(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)(li);羊水過(guo)(guo)多(duo)、巨大兒及(ji)(ji)多(duo)胎妊娠使(shi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)過(guo)(guo)度(du)伸展,產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)縮(suo)(suo)復能(neng)力(li)(li)差,多(duo)次分娩而(er)(er)致子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)受(shou)損,均可(ke)引(yin)起(qi)(qi)(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)(li)。子(zi)(zi)癇(xian)前期(重度(du))、嚴重貧血(xue)、宮(gong)(gong)(gong)腔感染等產(chan)(chan)科(ke)并發癥及(ji)(ji)合并癥使(shi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)水腫而(er)(er)引(yin)起(qi)(qi)(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)(li);③子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)因(yin)(yin)(yin)(yin)素(su)(su):子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)纖維(wei)發育不(bu)(bu)良,如(ru)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)畸形或(huo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)(ji)瘤等。
2.胎盤因素
占產后(hou)出(chu)(chu)(chu)血原(yuan)因的(de)20%左右(you)。根據胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)剝離(li)(li)情況,胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)留(liu)、胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)粘連及(ji)部分胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)和/或(huo)(huo)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)膜殘留(liu)均可影響宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo),造成產后(hou)出(chu)(chu)(chu)血。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)留(liu):胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)在(zai)(zai)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)出(chu)(chu)(chu)后(hou)30分鐘尚未排出(chu)(chu)(chu)者(zhe)稱胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)留(liu)。可能(neng)與宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)劑使用(yong)不(bu)(bu)當或(huo)(huo)粗暴按摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)等,刺激產生(sheng)痙攣性宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo),在(zai)(zai)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)上、下(xia)(xia)段(duan)交界處(chu)或(huo)(huo)宮(gong)(gong)(gong)(gong)頸外口形成收(shou)縮(suo)(suo)環(huan),將剝離(li)(li)的(de)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)嵌(qian)閉于(yu)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔內引(yin)(yin)起胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)留(liu);宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力或(huo)(huo)因膀胱充(chong)盈壓迫子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)下(xia)(xia)段(duan),也可以致(zhi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)雖(sui)已剝離(li)(li)而(er)滯(zhi)(zhi)留(liu)于(yu)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔。如(ru)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)留(liu)妨礙正(zheng)常宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)則引(yin)(yin)起產后(hou)出(chu)(chu)(chu)血,且血塊多聚(ju)于(yu)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔內,進而(er)引(yin)(yin)起宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔增(zeng)大致(zhi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力,如(ru)果不(bu)(bu)及(ji)時處(chu)理(li)則形成惡(e)性循環(huan)并(bing)導致(zhi)嚴重后(hou)果;胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)粘連發生(sheng)的(de)原(yuan)因主要與操作手法不(bu)(bu)當有關。如(ru)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)出(chu)(chu)(chu)后(hou)過(guo)早或(huo)(huo)過(guo)重按摩子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong),干擾了子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)的(de)正(zheng)常收(shou)縮(suo)(suo)和縮(suo)(suo)復(fu),致(zhi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)部分剝離(li)(li),剝離(li)(li)面血竇開放而(er)出(chu)(chu)(chu)血過(guo)多;也可由于(yu)既往多次(ci)刮宮(gong)(gong)(gong)(gong)或(huo)(huo)宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔操作使,使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)內膜損傷(shang)而(er)易引(yin)(yin)起胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)(pan)粘連或(huo)(huo)植入。
3.軟產道裂傷
軟(ruan)產(chan)道裂傷包括會陰、陰道及(ji)宮(gong)頸及(ji)子宮(gong)下段裂傷。常見因(yin)素:外陰組織彈性(xing)差,外陰、陰道炎癥(zheng)改變;急產(chan)、產(chan)力過強,巨(ju)大兒;陰道手(shou)術助產(chan);軟(ruan)產(chan)道檢查不仔細,遺漏出血點(dian)。縫合(he)、止(zhi)血不徹底(di)等。
4.凝血功能(neng)障礙
常見原因(yin)有胎(tai)盤早(zao)剝、羊(yang)水(shui)栓塞(sai)、死胎(tai)及妊(ren)娠期(qi)急(ji)性脂肪(fang)肝(gan)等(deng)引起的凝血(xue)功能障礙(ai),少(shao)數(shu)由(you)原發性血(xue)液疾病(bing)(bing)如血(xue)小板減少(shao)癥、白血(xue)病(bing)(bing)、再(zai)生障礙(ai)性貧血(xue)或重癥病(bing)(bing)毒性肝(gan)炎等(deng)引起。
5.子宮內翻
少見,多因第三(san)產程處理不當造成,如用力壓迫宮底或(huo)猛力牽(qian)引臍帶(dai)等。
產后(hou)出血(xue)(xue)多(duo)發生(sheng)在胎兒娩(mian)出后(hou)2小(xiao)時內,可(ke)(ke)發生(sheng)在胎盤(pan)娩(mian)出之前、之后(hou)或前后(hou)兼有。陰道(dao)流血(xue)(xue)可(ke)(ke)為短期內大出血(xue)(xue),亦(yi)可(ke)(ke)長時間持(chi)續少量出血(xue)(xue)。一般為顯性,但也有隱性出血(xue)(xue)者(zhe)。
臨床表現(xian)主(zhu)要為(wei)陰道流血(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)性(xing)休克、繼發(fa)性(xing)貧血(xue)(xue)(xue),若失血(xue)(xue)(xue)過(guo)多可并(bing)發(fa)彌(mi)散性(xing)血(xue)(xue)(xue)管內(nei)(nei)凝血(xue)(xue)(xue)。癥狀的輕重(zhong)視(shi)失血(xue)(xue)(xue)量、速度(du)及(ji)合(he)并(bing)貧血(xue)(xue)(xue)與否而不(bu)(bu)(bu)同。短(duan)期內(nei)(nei)大出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue),可迅速出(chu)(chu)現(xian)休克。需要注意在休克早期由于機(ji)體(ti)內(nei)(nei)的代償機(ji)制(zhi)患者生命(ming)體(ti)征如(ru)脈搏(bo)、血(xue)(xue)(xue)壓等(deng)可能均在正(zheng)常范圍內(nei)(nei),但此(ci)(ci)(ci)時仍需要嚴密(mi)監測,對(dui)風險因(yin)素進行早期識別,評估出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量并(bing)進行積(ji)極救(jiu)治。臨床中(zhong)往往存在當(dang)失血(xue)(xue)(xue)到一(yi)定程度(du)出(chu)(chu)現(xian)失代償表現(xian)如(ru)脈搏(bo)增(zeng)快、血(xue)(xue)(xue)壓下降才(cai)引起重(zhong)視(shi),這(zhe)樣失去了最佳救(jiu)治時機(ji)。此(ci)(ci)(ci)外,如(ru)產婦原已患貧血(xue)(xue)(xue),即使出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)不(bu)(bu)(bu)多,亦(yi)可發(fa)生休克,且不(bu)(bu)(bu)易糾正(zheng)。因(yin)此(ci)(ci)(ci),對(dui)每(mei)個產婦必須作全面仔細(xi)的觀察和分析,以免延誤搶救(jiu)時機(ji)。
診斷產(chan)(chan)后出(chu)血的關(guan)鍵在于(yu)對失(shi)血量正確的測量和(he)估計。臨床上常(chang)用的估計失(shi)血量的方法有:容(rong)積法;稱重(zhong)法;面積法;休克指數等。出(chu)血量測量不(bu)準確將喪失(shi)產(chan)(chan)后出(chu)血的最佳搶(qiang)救(jiu)時機(ji)。突然大量的產(chan)(chan)后出(chu)血易得(de)到重(zhong)視(shi)和(he)早期診斷,而緩慢的持續少量出(chu)血(如軟產(chan)(chan)道裂傷縫合(he)時間長(chang))和(he)未被發現的血腫常(chang)常(chang)是延誤(wu)診治的重(zhong)要原因(yin)。
根(gen)據陰(yin)道出(chu)血(xue)時間、數量(liang)和胎兒、胎盤娩出(chu)的關系,可初(chu)步判斷造(zao)成(cheng)產后出(chu)血(xue)的原(yuan)因(yin)(yin)。幾種原(yuan)因(yin)(yin)常(chang)常(chang)互為因(yin)(yin)果。
產后出血的處理原則為針對病因,迅速止血,補充血容(rong)量、糾正休(xiu)克及防治感染(ran)。
1.止血
子宮(gong)收縮乏力性(xing)出血,加強宮(gong)縮是(shi)最迅速有(you)效(xiao)的止血方法。
(1)去除引起宮(gong)縮乏力的原因(yin) 改善全身狀(zhuang)況,導(dao)尿緩解(jie)膀胱過度充盈(ying)。
(2)按摩子(zi)宮(gong)(gong) 腹部按摩子(zi)宮(gong)(gong)是最簡單有(you)效的(de)(de)促使子(zi)宮(gong)(gong)收(shou)縮以(yi)減少出(chu)血的(de)(de)方法。出(chu)血停止(zhi)后(hou),還(huan)須間歇(xie)性均勻節律的(de)(de)按摩,以(yi)防子(zi)宮(gong)(gong)再度松(song)弛(chi)出(chu)血。必(bi)要(yao)時(shi)(shi)需(xu)要(yao)雙手(shou)按摩子(zi)宮(gong)(gong),可置一(yi)(yi)手(shou)于陰道前穹隆,頂住(zhu)子(zi)宮(gong)(gong)前壁,另有(you)一(yi)(yi)手(shou)在腹部按壓子(zi)宮(gong)(gong)后(hou)壁,同時(shi)(shi)進行(xing)按摩。按摩手(shou)法應輕柔、有(you)節奏地進行(xing),切(qie)忌持續長時(shi)(shi)間過度用力按摩而損傷子(zi)宮(gong)(gong)肌肉而導致無效。
(3)宮縮(suo)劑①縮(suo)宮素(su)為預(yu)防(fang)和(he)(he)(he)(he)治療產后出(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)一(yi)線(xian)藥物(wu)。給藥速度(du)應(ying)(ying)根據患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)子宮收縮(suo)和(he)(he)(he)(he)出(chu)血(xue)(xue)(xue)情況(kuang)調整。靜脈滴注(zhu)能(neng)立(li)即(ji)起(qi)效,但半(ban)衰(shuai)期短(duan),故需持續靜脈滴注(zhu)。如(ru)果(guo)催產素(su)受(shou)體(ti)過飽和(he)(he)(he)(he)后不發揮(hui)作用,因此24小(xiao)時內總量應(ying)(ying)控制在60U。②卡前(qian)列(lie)素(su)氨丁三醇為前(qian)列(lie)腺(xian)素(su)F2α衍(yan)生物(wu)(15-甲基PGF2α),引起(qi)全(quan)子宮協調有力的(de)收縮(suo)。哮喘、心臟病(bing)和(he)(he)(he)(he)青(qing)光眼患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)禁(jin)用,高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)慎(shen)用。常見副(fu)反應(ying)(ying)為惡(e)心、嘔吐,腹瀉等(deng)。③米(mi)索前(qian)列(lie)醇系前(qian)列(lie)腺(xian)素(su)PGE1的(de)衍(yan)生物(wu),引起(qi)全(quan)子宮有力收縮(suo),但米(mi)索前(qian)列(lie)醇副(fu)反應(ying)(ying)較大,惡(e)心、嘔吐、腹瀉、寒(han)戰(zhan)和(he)(he)(he)(he)體(ti)溫升高(gao)較常見;高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓、活動性心肝(gan)腎(shen)病(bing)及腎(shen)上腺(xian)皮質功能(neng)不全(quan)者(zhe)(zhe)(zhe)慎(shen)用,青(qing)光眼、哮喘及過敏體(ti)質者(zhe)(zhe)(zhe)禁(jin)用。
(4)宮(gong)腔填塞(sai)(sai)(sai) 以(yi)上治療無(wu)效時,為(wei)保留(liu)子宮(gong)或為(wei)減少術前(qian)失血,可(ke)行宮(gong)腔填塞(sai)(sai)(sai)紗(sha)布壓(ya)迫(po)止(zhi)(zhi)血。注意自宮(gong)底及兩側角向宮(gong)腔填塞(sai)(sai)(sai),要(yao)塞(sai)(sai)(sai)緊填滿,不留(liu)空隙(xi),以(yi)達到壓(ya)迫(po)止(zhi)(zhi)血的目的。如出(chu)血停(ting)止(zhi)(zhi),紗(sha)條可(ke)于(yu)24~48小時后取出(chu)。填塞(sai)(sai)(sai)后需(xu)用抗生素預防(fang)感染,取出(chu)前(qian)應注射宮(gong)縮劑。
(5)B-Lynch縫(feng)合 適(shi)用于宮縮乏力(li)、胎盤因素和(he)凝血功(gong)能異常性(xing)產后出血,手(shou)法按摩和(he)宮縮劑無效并(bing)有可能切除子宮的患(huan)者。先試用兩手(shou)加壓(ya)觀(guan)察(cha)出血量是否減少以估計B-Lynch縫(feng)合成功(gong)止血的可能性(xing),應用可吸收(shou)線縫(feng)合。B-Lynch術(shu)后并(bing)發癥的報道較(jiao)為罕見,但有感(gan)染(ran)和(he)組織壞(huai)死的可能,應掌(zhang)握手(shou)術(shu)適(shi)應證。
(6)結(jie)扎雙(shuang)側子(zi)(zi)宮動(dong)脈上(shang)、下行(xing)支及髂內(nei)動(dong)脈妊娠(shen)時90%的(de)子(zi)(zi)宮血(xue)流經過子(zi)(zi)宮動(dong)脈,結(jie)扎雙(shuang)側上(shang)、下行(xing)支及髂內(nei)動(dong)脈,出(chu)血(xue)多被控制。以上(shang)措施(shi)均可保(bao)留子(zi)(zi)宮,保(bao)留生(sheng)育機能。
(7)壓迫(po)(po)腹(fu)主動(dong)(dong)脈(mo) 出血不止時(shi),可經腹(fu)壁向脊(ji)柱方向壓迫(po)(po)腹(fu)主動(dong)(dong)脈(mo),亦可經子宮(gong)后壁壓迫(po)(po)腹(fu)主動(dong)(dong)脈(mo)。當子宮(gong)肌肉缺氧時(shi),可誘(you)發宮(gong)縮減少(shao)出血。獲得(de)暫時(shi)效果,為采取其(qi)他措施(shi)爭(zheng)得(de)時(shi)間。
(8)經(jing)導管動(dong)(dong)脈栓塞(sai)(sai)術(TAE)局(ju)麻(ma)下經(jing)皮從(cong)(cong)股動(dong)(dong)脈插(cha)管造影(ying),顯示髂(qia)內動(dong)(dong)脈后(hou),注射(she)一(yi)種能被吸(xi)收的(de)栓塞(sai)(sai)劑,使髂(qia)內動(dong)(dong)脈栓塞(sai)(sai)從(cong)(cong)而達(da)到止血目的(de)。操(cao)作(zuo)所耗時間(jian)與操(cao)作(zuo)者(zhe)熟練程度(du)有關。
(9)子(zi)(zi)宮(gong)切除(chu) 是(shi)控制產科(ke)出(chu)血最有效的(de)(de)手段。各種止血措(cuo)施無明(ming)顯效果(guo),出(chu)血未能控制,為挽(wan)救(jiu)生命在(zai)輸血、抗休克的(de)(de)同時,即行子(zi)(zi)宮(gong)次(ci)全(quan)或(huo)全(quan)子(zi)(zi)宮(gong)切除(chu)術。
2.軟產道損傷所致出血(xue)
在(zai)充分暴露軟產道的情(qing)況下,查(cha)明裂傷部位,注意(yi)有(you)無多處裂傷。縫(feng)合(he)時盡量恢復(fu)原解剖關系,并應(ying)超(chao)(chao)過撕裂頂端0.5cm縫(feng)合(he)。裂傷超(chao)(chao)過1cm,即使無活動出血(xue)(xue),也應(ying)當進行縫(feng)合(he)。血(xue)(xue)腫應(ying)切(qie)開,清除積血(xue)(xue),縫(feng)扎(zha)止血(xue)(xue)或碘紡(fang)紗條填塞血(xue)(xue)腫壓迫(po)止血(xue)(xue),24~48小(xiao)時后取出。小(xiao)血(xue)(xue)腫可密切(qie)觀察,采用冷敷、壓迫(po)等保守治(zhi)療。
如(ru)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)翻(fan)及時發現,產(chan)婦(fu)無嚴重性休(xiu)(xiu)克或出血,子(zi)(zi)宮(gong)(gong)頸(jing)環尚未縮緊(jin),可(ke)立即將內(nei)翻(fan)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)體還(huan)(huan)(huan)納(na)(na)(必要時可(ke)麻醉后(hou)還(huan)(huan)(huan)納(na)(na)),還(huan)(huan)(huan)納(na)(na)后(hou)靜脈點滴縮宮(gong)(gong)素,直至宮(gong)(gong)縮良好后(hou)將手(shou)撤出。由于(yu)產(chan)婦(fu)疼痛(tong)劇烈并多有休(xiu)(xiu)克表(biao)現,臨床中(zhong)常需在麻醉及生命體征監測下(xia)進行復(fu)位。如(ru)經陰道還(huan)(huan)(huan)納(na)(na)失(shi)敗,可(ke)改為經腹(fu)部子(zi)(zi)宮(gong)(gong)還(huan)(huan)(huan)納(na)(na)術(shu),如(ru)果(guo)患者血壓不穩定(ding),在抗休(xiu)(xiu)克同時行還(huan)(huan)(huan)納(na)(na)術(shu)。
對完全性(xing)子(zi)宮破裂或不全性(xing)子(zi)宮破裂立即開腹行(xing)手術修(xiu)補術或行(xing)子(zi)宮切(qie)除術。
3.胎盤因素所(suo)致出血
(1)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)滯留或(huo)(huo)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)(tai)(tai)膜殘留所致(zhi)的(de)出(chu)血(xue)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒娩(mian)出(chu)后超過30分鐘,雖(sui)經一般處理胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)仍未(wei)剝(bo)離(li),或(huo)(huo)伴大(da)出(chu)血(xue)者,應盡快徒(tu)手(shou)剝(bo)離(li)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)。胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)自(zi)然娩(mian)出(chu)或(huo)(huo)人(ren)工剝(bo)離(li)后,檢查胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)(tai)(tai)膜有殘留者,可用大(da)刮(gua)匙輕輕搔刮(gua)清除(chu)。若胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)已經完全剝(bo)離(li)但嵌頓于宮(gong)腔(qiang)內(nei),宮(gong)頸口緊、攣(luan)縮(suo),可以在麻醉狀態下徒(tu)手(shou)取出(chu)。
(2)胎盤(pan)植(zhi)入(ru)或(huo)(huo)胎盤(pan)穿透已明確胎盤(pan)植(zhi)入(ru)者,不(bu)要強行鉗夾(jia)或(huo)(huo)刮宮(gong)(gong)以免引起致命行產(chan)后(hou)大(da)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)。可以根據胎盤(pan)植(zhi)入(ru)面(mian)積大(da)小及所(suo)在(zai)醫院條件(jian)選(xuan)擇宮(gong)(gong)腔(qiang)填塞紗布壓迫止血(xue)(xue)(xue)、水囊壓迫止血(xue)(xue)(xue)、子(zi)宮(gong)(gong)動(dong)脈或(huo)(huo)髂(qia)內動(dong)脈結扎或(huo)(huo)栓塞止血(xue)(xue)(xue),如果出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)過多(duo)且經上述方法止血(xue)(xue)(xue)無(wu)效,為挽救產(chan)婦生命應(ying)及時選(xuan)擇子(zi)宮(gong)(gong)次全(quan)或(huo)(huo)全(quan)子(zi)宮(gong)(gong)切除術。
4.凝血功能障礙所(suo)致出血
應(ying)在積極(ji)救(jiu)治(zhi)原(yuan)發病基礎上確(que)診應(ying)迅(xun)速(su)補充相(xiang)應(ying)的(de)凝(ning)(ning)血因子(zi)。血小板(ban):血小板(ban)低于(20~50)×109/L或血小板(ban)降低出現不(bu)可(ke)控制滲血時(shi)使用(yong);新鮮冰凍血漿(jiang):是新鮮抗凝(ning)(ning)全血于6~8小時(shi)內分離血漿(jiang)并快速(su)冰凍,幾乎保存了(le)血液(ye)中所有凝(ning)(ning)血因子(zi)、血漿(jiang)蛋(dan)(dan)白(bai)、纖(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan);冷(leng)沉(chen)淀(dian):輸注冷(leng)沉(chen)淀(dian)主要為糾正纖(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)的(de)缺乏,如纖(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)濃(nong)度高(gao)于150mg/dL不(bu)必輸注冷(leng)沉(chen)淀(dian)。纖(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan):輸入纖(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)1g可(ke)提升血液(ye)中纖(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)原(yuan)25g/L;凝(ning)(ning)血酶(mei)原(yuan)復合(he)物。
5.防治休克
(1)發(fa)生(sheng)產(chan)后出(chu)血(xue)(xue)時(shi),應(ying)在(zai)止血(xue)(xue)的(de)(de)同時(shi),酌情輸液(ye)、輸血(xue)(xue),注(zhu)意保溫,給(gei)予適量鎮(zhen)靜劑等(deng),以(yi)防休克(ke)(ke)發(fa)生(sheng)。出(chu)現休克(ke)(ke)后就按失(shi)血(xue)(xue)性休克(ke)(ke)搶救。失(shi)血(xue)(xue)所致(zhi)低血(xue)(xue)容量休克(ke)(ke)的(de)(de)主要(yao)死因(yin)(yin)是組(zu)織低灌(guan)注(zhu)以(yi)及大(da)出(chu)血(xue)(xue)、感染和(he)再灌(guan)注(zhu)損傷等(deng)原(yuan)因(yin)(yin)導致(zhi)的(de)(de)多器官功能(neng)障(zhang)礙綜合征(MODS)。因(yin)(yin)此救治關鍵在(zai)于盡早去除休克(ke)(ke)病因(yin)(yin)的(de)(de)同時(shi),盡快恢(hui)復(fu)(fu)有效的(de)(de)組(zu)織灌(guan)注(zhu),以(yi)改善組(zu)織細胞(bao)(bao)的(de)(de)氧供(gong),重建氧的(de)(de)供(gong)需平衡和(he)恢(hui)復(fu)(fu)正常的(de)(de)細胞(bao)(bao)功能(neng)。
(2)低血(xue)容量休克的早期診斷對(dui)預后(hou)至(zhi)關重要。傳統的診斷主要依據(ju)為病(bing)史、癥(zheng)狀、體征(zheng),包括精神(shen)狀態改(gai)變、皮膚濕冷、收縮壓(ya)下(xia)降(40mmHg)或(huo)脈壓(ya)差減少(100/min、中心(xin)靜脈壓(ya)(CVP)<5mmHg或(huo)肺動脈楔壓(ya)(PAWP)<8mmHg等(deng)指標。有研究證實血(xue)乳酸和堿缺失在(zai)低血(xue)容量休克的監測(ce)和預后(hou)判斷中具有重要意(yi)義(yi)。
(3)有效的(de)(de)(de)(de)監測(ce)可(ke)以對低血(xue)容(rong)量休克(ke)患者的(de)(de)(de)(de)病情和治(zhi)療反(fan)(fan)應做出(chu)正確、及時(shi)(shi)的(de)(de)(de)(de)評(ping)估和判斷,以利于(yu)指導(dao)和調(diao)整治(zhi)療計劃,改善休克(ke)患者的(de)(de)(de)(de)預后。一般臨(lin)床監測(ce)包(bao)括皮(pi)溫(wen)與色澤、心(xin)率(lv)、血(xue)壓、尿(niao)(niao)量和精(jing)神(shen)狀態等監測(ce)指標(biao)。心(xin)率(lv)加(jia)快通常是休克(ke)的(de)(de)(de)(de)早(zao)期(qi)(qi)診斷指標(biao)之(zhi)一。血(xue)壓至少維持平均(jun)動脈壓(MAP)在(zai)60~80mmHg比(bi)較(jiao)恰當(dang)(dang)。尿(niao)(niao)量是反(fan)(fan)映(ying)腎灌(guan)注較(jiao)好(hao)的(de)(de)(de)(de)指標(biao),可(ke)以間接反(fan)(fan)映(ying)循環(huan)狀態。當(dang)(dang)尿(niao)(niao)量<0.5mL/(kg·h)時(shi)(shi),應繼續(xu)進行(xing)液體復蘇。體溫(wen)監測(ce)亦十(shi)分重要,當(dang)(dang)中心(xin)體溫(wen)<34℃時(shi)(shi),可(ke)導(dao)致嚴重的(de)(de)(de)(de)凝(ning)血(xue)功(gong)能障礙。強調(diao)在(zai)產(chan)后出(chu)血(xue)1000mL左右(you)時(shi)(shi),由于(yu)機體代償機制可(ke)能產(chan)婦的(de)(de)(de)(de)生命體征仍在(zai)正常范圍(wei)內,不容(rong)忽視(shi)觀察(cha)產(chan)婦早(zao)期(qi)(qi)休克(ke)表現并及時(shi)(shi)救治(zhi),同時(shi)(shi)應加(jia)強實驗室監測(ce)。
(4)在緊(jin)急容量復(fu)(fu)蘇(su)時(shi)(shi)必(bi)須迅速建立有效的靜脈通路。液(ye)(ye)體復(fu)(fu)蘇(su)治療時(shi)(shi)可(ke)以選(xuan)擇(ze)晶(jing)體溶液(ye)(ye)和膠(jiao)體溶液(ye)(ye)。由(you)于5%葡萄糖溶液(ye)(ye)很快(kuai)分(fen)布到細胞內間隙,因此不(bu)推薦(jian)用于液(ye)(ye)體復(fu)(fu)蘇(su)治療。
在一般情況下,輸注(zhu)晶(jing)體液(ye)后會進(jin)行血(xue)(xue)管內外再(zai)分(fen)布(bu),約(yue)有25%存(cun)留(liu)在血(xue)(xue)管內;而其(qi)余75%則(ze)分(fen)布(bu)于血(xue)(xue)管外間隙(xi)以(yi)補充組(zu)織間隙(xi)液(ye)體丟失量,同時維持組(zu)織間隙(xi)酸(suan)堿平衡,但(dan)過量也可(ke)以(yi)引起組(zu)織水腫。臨(lin)床(chuang)上低(di)血(xue)(xue)容量休克復蘇治療中應(ying)(ying)用的(de)膠體液(ye)主要有羥乙基淀粉和白(bai)蛋(dan)白(bai)。在使用安全性方面應(ying)(ying)關(guan)注(zhu)對腎功能(neng)的(de)影響(xiang)、對凝血(xue)(xue)的(de)影響(xiang)以(yi)及可(ke)能(neng)的(de)過敏反應(ying)(ying),并且具有一定(ding)的(de)劑量相關(guan)性。白(bai)蛋(dan)白(bai)價格昂貴(gui),并有傳(chuan)播血(xue)(xue)源(yuan)性疾(ji)病的(de)潛在風險臨(lin)床(chuang)應(ying)(ying)用較少。
6.輸血治療
輸(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)及(ji)輸(shu)(shu)注血(xue)(xue)(xue)制品在(zai)低血(xue)(xue)(xue)容量休(xiu)克(ke)中(zhong)應(ying)用廣泛。產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)性休(xiu)克(ke)時,機(ji)(ji)體(ti)發生(sheng)(sheng)自(zi)身(shen)輸(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)(即血(xue)(xue)(xue)液(ye)重新分布以(yi)(yi)保證(zheng)重要(yao)臟器心(xin)及(ji)腦的(de)(de)供(gong)應(ying))和自(zi)身(shen)輸(shu)(shu)液(ye)的(de)(de)病(bing)理(li)生(sheng)(sheng)理(li)改變以(yi)(yi)達到機(ji)(ji)體(ti)代(dai)償作用。尤其是(shi)(shi)當機(ji)(ji)體(ti)處于失代(dai)償階段時原則上應(ying)快(kuai)速輸(shu)(shu)入晶體(ti)以(yi)(yi)保證(zheng)組(zu)(zu)織(zhi)間(jian)隙(xi)液(ye)體(ti)的(de)(de)丟失量和組(zu)(zu)織(zhi)間(jian)隙(xi)微環境的(de)(de)酸堿平衡,然后(hou)(hou)(hou)最重要(yao)的(de)(de)是(shi)(shi)提(ti)高血(xue)(xue)(xue)紅蛋(dan)白濃度以(yi)(yi)保證(zheng)組(zu)(zu)織(zhi)細胞能夠(gou)進行正(zheng)常的(de)(de)氧合代(dai)謝。因為在(zai)子(zi)宮(gong)(gong)肌纖(xian)維處于嚴(yan)重缺血(xue)(xue)(xue)缺氧狀態(tai)下對宮(gong)(gong)縮劑及(ji)各種(zhong)止(zhi)血(xue)(xue)(xue)方法均不敏感。在(zai)上述(shu)基(ji)礎上凝(ning)血(xue)(xue)(xue)因子(zi)的(de)(de)補充(chong)以(yi)(yi)糾(jiu)正(zheng)凝(ning)血(xue)(xue)(xue)功能異常也很重要(yao)。強調產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)液(ye)體(ti)復蘇(su)一定(ding)是(shi)(shi)依據(ju)產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)發生(sheng)(sheng)后(hou)(hou)(hou)機(ji)(ji)體(ti)發生(sheng)(sheng)的(de)(de)病(bing)理(li)生(sheng)(sheng)理(li)改變,根據(ju)產(chan)后(hou)(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)量及(ji)生(sheng)(sheng)命體(ti)征監測情況,在(zai)規范化液(ye)體(ti)復蘇(su)治療(liao)的(de)(de)基(ji)礎上選擇(ze)個體(ti)化的(de)(de)液(ye)體(ti)復蘇(su)治療(liao)方案。同時應(ying)注意及(ji)時糾(jiu)正(zheng)酸中(zhong)毒、保護胃腸黏膜屏障功能,維持體(ti)溫(wen)也是(shi)(shi)復蘇(su)的(de)(de)關鍵,因此應(ying)采取加溫(wen)輸(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)以(yi)(yi)提(ti)高復蘇(su)成功率。
7.預防感染
由于失血多(duo),機體抵抗力下(xia)降,加之多(duo)有經陰(yin)道宮腔操作(zuo)等,產婦(fu)易發生產褥感染,應(ying)積極防治。
1.加強產前檢查
對有產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血、滯產(chan)、難產(chan)史以及有貧血、產(chan)前(qian)出(chu)(chu)血、妊高(gao)(gao)征、胎兒較大(da)、雙胎或羊(yang)水過多等情況時(shi),均應積極做(zuo)好防治(zhi)產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血的(de)準(zhun)備工作。積極糾正貧血、治(zhi)療基(ji)礎疾病,充(chong)分認(ren)識產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血的(de)高(gao)(gao)危(wei)因素,高(gao)(gao)危(wei)孕(yun)婦應于分娩前(qian)轉診到有輸血和搶救(jiu)條件(jian)的(de)醫院。
2.產程中識別產后出(chu)血高危因素
產(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)中識別產(chan)(chan)(chan)(chan)后出血高危因素,及時干預(yu)處理(li)。避免產(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)過(guo)長,注意產(chan)(chan)(chan)(chan)婦進食、休(xiu)息等情況,產(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)較(jiao)長的孕婦應保(bao)證充分(fen)能(neng)量攝入(ru),及時排空膀(bang)胱(guang),必要時適當應用鎮(zhen)靜劑、輸液及導尿。第二(er)產(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)注意控(kong)制胎(tai)頭娩出速度,避免產(chan)(chan)(chan)(chan)道裂傷(shang)、出血。手術助產(chan)(chan)(chan)(chan)時切忌(ji)操作粗暴,以免損傷(shang)軟產(chan)(chan)(chan)(chan)道。對于產(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)過(guo)長、急產(chan)(chan)(chan)(chan)或(huo)活躍期(qi)至第二(er)產(chan)(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)較(jiao)快的孕產(chan)(chan)(chan)(chan)婦,均應警惕產(chan)(chan)(chan)(chan)后出血。及早上臺準備接生,適時應用宮縮劑,恰當按摩子宮,準確計(ji)量出血量。
3.積極處理第三(san)產程(cheng)
第三產程積(ji)極干預能有(you)效減少(shao)產后(hou)出血量。主要(yao)的(de)干預措(cuo)施包括:胎(tai)(tai)頭娩(mian)出隨(sui)即(ji)前(qian)肩娩(mian)出后(hou),預防(fang)性應(ying)用(yong)縮(suo)宮(gong)(gong)素(su)。非(fei)頭位胎(tai)(tai)兒可于胎(tai)(tai)兒全(quan)身(shen)娩(mian)出后(hou)、多胎(tai)(tai)妊娠最后(hou)一(yi)個胎(tai)(tai)兒娩(mian)出后(hou),預防(fang)性應(ying)用(yong)縮(suo)宮(gong)(gong)素(su);胎(tai)(tai)兒娩(mian)出后(hou)有(you)控制的(de)牽拉臍帶協助(zhu)胎(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)出;胎(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)出后(hou)按摩子宮(gong)(gong)。此外,胎(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)出后(hou)應(ying)仔細檢查胎(tai)(tai)盤(pan)、胎(tai)(tai)膜是否(fou)完整,有(you)無(wu)副胎(tai)(tai)盤(pan)、有(you)無(wu)產道損傷,發(fa)現問題及時處理(li)。
4.其他
產(chan)后2小(xiao)(xiao)時是發生產(chan)后出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)的高危時段,密切(qie)觀察子宮收縮情(qing)況和出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量,應及時排(pai)空膀胱。產(chan)后24小(xiao)(xiao)時之(zhi)內,應囑產(chan)婦(fu)注意出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)情(qing)況。產(chan)后有出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量增(zeng)多趨勢的患者,應認真測量出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量,以免對失血(xue)(xue)(xue)量估計不足。