芒果视频下载

胎兒娩出(chu)后(hou)(hou)24小時內(nei)出(chu)血(xue)(xue)量(liang)超過(guo)500mL者(zhe)稱為產(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)，80%發生在(zai)產(chan)后(hou)(hou)2小時內(nei)。晚期(qi)產(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)是指分娩24小時以后(hou)(hou)，在(zai)產(chan)褥(ru)期(qi)內(nei)發生的(de)(de)子宮大(da)(da)量(liang)出(chu)血(xue)(xue)，多(duo)見于產(chan)后(hou)(hou)1～2周。產(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)是分娩期(qi)嚴重的(de)(de)并發癥，是導致孕產(chan)婦(fu)死(si)亡的(de)(de)四大(da)(da)原(yuan)因(yin)之一(yi)。在(zai)我國產(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)近年來一(yi)直是引起孕產(chan)婦(fu)死(si)亡的(de)(de)第一(yi)位(wei)原(yuan)因(yin)，特別是在(zai)邊遠落后(hou)(hou)地區(qu)這一(yi)情況更(geng)加突出(chu)。產(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)的(de)(de)發病(bing)率(lv)占分娩總數(shu)的(de)(de)2%～3%，由于測量(liang)和收(shou)集出(chu)血(xue)(xue)量(liang)的(de)(de)主觀因(yin)素較大(da)(da)，實際發病(bing)率(lv)更(geng)高。

病因

產(chan)后出血(xue)的發病原因(yin)依次為子宮收(shou)縮乏力、軟(ruan)產(chan)道裂傷、胎盤因(yin)素及凝血(xue)功能(neng)障(zhang)礙。四(si)大原因(yin)可以(yi)合并存在，也可以(yi)互為因(yin)果。

1.宮縮乏力

是(shi)產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)最常見的(de)(de)原(yuan)因(yin)(yin)，占70%。子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)的(de)(de)解剖分布是(shi)內環(huan)、外縱(zong)、中交(jiao)織。正(zheng)常情況下，胎兒娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)，不同方向走行(xing)的(de)(de)子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)收(shou)(shou)縮(suo)對肌(ji)束間的(de)(de)血(xue)(xue)管起(qi)(qi)到有(you)效(xiao)的(de)(de)壓(ya)迫作(zuo)(zuo)用(yong)。如(ru)(ru)果出(chu)(chu)現(xian)子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)收(shou)(shou)縮(suo)無力(li)(li)(li)即宮(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)則(ze)失去(qu)對血(xue)(xue)管的(de)(de)有(you)效(xiao)壓(ya)迫作(zuo)(zuo)用(yong)而(er)發(fa)生產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)。常見的(de)(de)因(yin)(yin)素有(you)：①全身因(yin)(yin)素：產(chan)婦(fu)因(yin)(yin)對分娩(mian)過(guo)度恐懼而(er)極度緊(jin)張，尤其對陰道分娩(mian)缺乏(fa)足夠信(xin)心則(ze)可(ke)(ke)以引(yin)(yin)(yin)起(qi)(qi)宮(gong)(gong)縮(suo)不協(xie)調或宮(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)。此(ci)種情況在臨產(chan)后(hou)可(ke)(ke)能(neng)需要使(shi)用(yong)鎮(zhen)靜劑(ji)及(ji)(ji)麻醉劑(ji)等(deng)將引(yin)(yin)(yin)增加產(chan)后(hou)宮(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)而(er)引(yin)(yin)(yin)起(qi)(qi)產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血(xue)(xue)；②產(chan)科因(yin)(yin)素：產(chan)程(cheng)過(guo)長造成(cheng)產(chan)婦(fu)極度疲勞及(ji)(ji)全身衰(shuai)竭(jie)，或產(chan)程(cheng)過(guo)快，均可(ke)(ke)引(yin)(yin)(yin)起(qi)(qi)子(zi)宮(gong)(gong)收(shou)(shou)縮(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)；羊水(shui)過(guo)多、巨大兒及(ji)(ji)多胎妊娠使(shi)子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)過(guo)度伸展，產(chan)后(hou)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)縮(suo)復能(neng)力(li)(li)(li)差，多次分娩(mian)而(er)致子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)受(shou)損，均可(ke)(ke)引(yin)(yin)(yin)起(qi)(qi)子(zi)宮(gong)(gong)收(shou)(shou)縮(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)。子(zi)癇前期（重度）、嚴重貧血(xue)(xue)、宮(gong)(gong)腔感染等(deng)產(chan)科并發(fa)癥(zheng)及(ji)(ji)合并癥(zheng)使(shi)子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)水(shui)腫而(er)引(yin)(yin)(yin)起(qi)(qi)子(zi)宮(gong)(gong)收(shou)(shou)縮(suo)乏(fa)力(li)(li)(li)；③子(zi)宮(gong)(gong)因(yin)(yin)素：子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)纖(xian)維(wei)(wei)發(fa)育(yu)不良，如(ru)(ru)子(zi)宮(gong)(gong)畸(ji)形或子(zi)宮(gong)(gong)肌(ji)瘤等(deng)。

2.胎盤因素

占產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)原因的(de)(de)20%左右。根據胎盤(pan)(pan)剝(bo)(bo)離(li)情況，胎盤(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)(zhi)留、胎盤(pan)(pan)粘(zhan)(zhan)連(lian)(lian)及部分(fen)胎盤(pan)(pan)和(he)/或胎膜殘留均可影響宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)，造成(cheng)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)。胎盤(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)(zhi)留：胎盤(pan)(pan)在胎兒娩出(chu)后(hou)(hou)30分(fen)鐘尚(shang)未排出(chu)者稱胎盤(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)(zhi)留。可能與宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)劑使(shi)用不當(dang)或粗暴按(an)摩子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)等，刺(ci)激產(chan)(chan)生痙攣性宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)，在子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)上、下段(duan)交界處或宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)頸外(wai)口形成(cheng)收縮(suo)(suo)環，將(jiang)剝(bo)(bo)離(li)的(de)(de)胎盤(pan)(pan)嵌(qian)閉于宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)引(yin)起(qi)胎盤(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)(zhi)留；宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)或因膀胱充盈(ying)壓迫子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)下段(duan)，也可以致(zhi)胎盤(pan)(pan)雖已剝(bo)(bo)離(li)而滯(zhi)(zhi)(zhi)留于宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)。如胎盤(pan)(pan)滯(zhi)(zhi)(zhi)留妨礙(ai)正常(chang)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)則(ze)引(yin)起(qi)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)，且血(xue)塊多聚于子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)，進而引(yin)起(qi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)增大致(zhi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)力(li)，如果(guo)不及時(shi)處理(li)則(ze)形成(cheng)惡性循環并導致(zhi)嚴重后(hou)(hou)果(guo)；胎盤(pan)(pan)粘(zhan)(zhan)連(lian)(lian)發(fa)生的(de)(de)原因主要(yao)與操(cao)作(zuo)手法不當(dang)有關。如胎兒娩出(chu)后(hou)(hou)過(guo)早或過(guo)重按(an)摩子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)，干擾了子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)的(de)(de)正常(chang)收縮(suo)(suo)和(he)縮(suo)(suo)復，致(zhi)胎盤(pan)(pan)部分(fen)剝(bo)(bo)離(li)，剝(bo)(bo)離(li)面(mian)血(xue)竇開放而出(chu)血(xue)過(guo)多；也可由(you)于既往(wang)多次刮宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)或宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)操(cao)作(zuo)使(shi)，使(shi)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)內(nei)膜損傷而易引(yin)起(qi)胎盤(pan)(pan)粘(zhan)(zhan)連(lian)(lian)或植入。

3.軟產道裂傷

軟(ruan)產道裂(lie)傷包括會陰(yin)(yin)(yin)、陰(yin)(yin)(yin)道及宮頸及子(zi)宮下(xia)段裂(lie)傷。常見(jian)因素：外陰(yin)(yin)(yin)組織彈性(xing)差，外陰(yin)(yin)(yin)、陰(yin)(yin)(yin)道炎癥改變；急產、產力過強，巨大兒；陰(yin)(yin)(yin)道手術助產；軟(ruan)產道檢查不仔細，遺漏(lou)出(chu)血(xue)點。縫合、止血(xue)不徹底等。

4.凝血功(gong)能障(zhang)礙

常見原(yuan)因有胎盤(pan)早剝、羊水栓(shuan)塞、死胎及妊娠期急(ji)性脂肪(fang)肝等引(yin)起的凝血(xue)功能障(zhang)礙，少(shao)數由原(yuan)發性血(xue)液(ye)疾病(bing)(bing)(bing)如(ru)血(xue)小板(ban)減少(shao)癥(zheng)、白血(xue)病(bing)(bing)(bing)、再生障(zhang)礙性貧血(xue)或重癥(zheng)病(bing)(bing)(bing)毒性肝炎等引(yin)起。

5.子宮內翻

少見(jian)，多因第三(san)產程處理不當造成(cheng)，如用(yong)力壓迫宮(gong)底或猛力牽引臍帶等。

臨床表現

產后出(chu)血多(duo)發(fa)生(sheng)在胎(tai)兒娩出(chu)后2小(xiao)時內，可發(fa)生(sheng)在胎(tai)盤娩出(chu)之(zhi)前(qian)、之(zhi)后或前(qian)后兼(jian)有。陰道流血可為短(duan)期(qi)內大出(chu)血，亦(yi)可長時間(jian)持續少量出(chu)血。一般為顯性(xing)，但也有隱性(xing)出(chu)血者。

臨(lin)床表現(xian)主(zhu)要為陰道(dao)流血(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)性休(xiu)克(ke)、繼發性貧血(xue)(xue)(xue)，若失血(xue)(xue)(xue)過多可(ke)并(bing)發彌散性血(xue)(xue)(xue)管內凝血(xue)(xue)(xue)。癥狀的輕重(zhong)視(shi)失血(xue)(xue)(xue)量(liang)、速(su)(su)度及合并(bing)貧血(xue)(xue)(xue)與(yu)否而不(bu)同(tong)。短期(qi)(qi)內大(da)出(chu)血(xue)(xue)(xue)，可(ke)迅(xun)速(su)(su)出(chu)現(xian)休(xiu)克(ke)。需(xu)要注意在休(xiu)克(ke)早期(qi)(qi)由于機(ji)(ji)(ji)(ji)體(ti)內的代償(chang)機(ji)(ji)(ji)(ji)制患者生命體(ti)征如(ru)(ru)脈搏、血(xue)(xue)(xue)壓(ya)等可(ke)能均在正常(chang)范圍內，但此時仍需(xu)要嚴密監測，對風險因素進行(xing)早期(qi)(qi)識別，評估出(chu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)并(bing)進行(xing)積(ji)極救(jiu)治。臨(lin)床中往往存在當失血(xue)(xue)(xue)到(dao)一定(ding)程度出(chu)現(xian)失代償(chang)表現(xian)如(ru)(ru)脈搏增(zeng)快、血(xue)(xue)(xue)壓(ya)下降才引起(qi)重(zhong)視(shi)，這(zhe)樣失去了最佳救(jiu)治時機(ji)(ji)(ji)(ji)。此外，如(ru)(ru)產婦(fu)原已(yi)患貧血(xue)(xue)(xue)，即使出(chu)血(xue)(xue)(xue)不(bu)多，亦可(ke)發生休(xiu)克(ke)，且不(bu)易(yi)糾正。因此，對每個產婦(fu)必須作全(quan)面仔細(xi)的觀察和分析，以免(mian)延誤搶救(jiu)時機(ji)(ji)(ji)(ji)。

診斷

診斷(duan)產(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)血的(de)關鍵在于(yu)對失血量(liang)(liang)正確的(de)測量(liang)(liang)和估(gu)計。臨床上常用的(de)估(gu)計失血量(liang)(liang)的(de)方法有：容積(ji)法；稱重(zhong)(zhong)法；面積(ji)法；休克指數(shu)等。出(chu)(chu)血量(liang)(liang)測量(liang)(liang)不準確將喪失產(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)血的(de)最佳搶救時機。突然大量(liang)(liang)的(de)產(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)血易得(de)到重(zhong)(zhong)視(shi)和早(zao)期診斷(duan)，而緩慢的(de)持續少量(liang)(liang)出(chu)(chu)血（如軟產(chan)道(dao)裂傷縫合時間長）和未被(bei)發現的(de)血腫常常是延誤診治的(de)重(zhong)(zhong)要原因。

根據陰道出血時間、數(shu)量(liang)和胎兒、胎盤娩出的(de)關系(xi)，可(ke)初(chu)步判斷造成(cheng)產(chan)后出血的(de)原因(yin)。幾種原因(yin)常(chang)(chang)常(chang)(chang)互為(wei)因(yin)果。

治療

產后出血(xue)的(de)處理原則為針對病因，迅速止血(xue)，補充血(xue)容量、糾正休(xiu)克及防治感染(ran)。

1.止血

子宮(gong)收(shou)縮(suo)乏(fa)力(li)性出血(xue)，加強宮(gong)縮(suo)是(shi)最(zui)迅速有效的止(zhi)血(xue)方(fang)法。

（1）去除(chu)引(yin)起(qi)宮(gong)縮(suo)乏力的(de)原(yuan)因 改(gai)善全身狀況，導(dao)尿緩解膀胱過度(du)充盈。

（2）按(an)摩(mo)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong) 腹部按(an)摩(mo)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)是最簡單有(you)效(xiao)的(de)(de)促使子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)收縮以減(jian)少出(chu)血的(de)(de)方(fang)法(fa)。出(chu)血停止后(hou)，還須(xu)間歇性均勻節律的(de)(de)按(an)摩(mo)，以防子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)再度(du)松弛出(chu)血。必要(yao)時(shi)需(xu)要(yao)雙手按(an)摩(mo)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)，可置一手于(yu)陰道前穹(qiong)隆，頂住子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)前壁(bi)，另(ling)有(you)一手在腹部按(an)壓子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)后(hou)壁(bi)，同時(shi)進(jin)行(xing)按(an)摩(mo)。按(an)摩(mo)手法(fa)應輕柔、有(you)節奏(zou)地進(jin)行(xing)，切忌持續長時(shi)間過度(du)用力按(an)摩(mo)而(er)損傷子(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌肉而(er)導致無效(xiao)。

（3）宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)劑①縮(suo)宮(gong)(gong)(gong)素(su)為預防和治療產后出(chu)血(xue)的一線藥(yao)物(wu)。給藥(yao)速度應(ying)根據患(huan)者(zhe)(zhe)子宮(gong)(gong)(gong)收(shou)縮(suo)和出(chu)血(xue)情況調整。靜(jing)脈滴注能立即(ji)起效，但(dan)半衰期短，故(gu)需持續靜(jing)脈滴注。如果催產素(su)受體(ti)(ti)過飽和后不發(fa)揮作用(yong)，因此24小(xiao)時內總量應(ying)控制(zhi)在60U。②卡前(qian)列(lie)(lie)素(su)氨丁三醇為前(qian)列(lie)(lie)腺(xian)素(su)F2α衍(yan)生(sheng)物(wu)（15-甲基PGF2α），引(yin)起全(quan)子宮(gong)(gong)(gong)協調有力(li)的收(shou)縮(suo)。哮(xiao)喘、心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)病和青光眼(yan)患(huan)者(zhe)(zhe)禁用(yong)，高(gao)血(xue)壓(ya)患(huan)者(zhe)(zhe)慎用(yong)。常見副反(fan)應(ying)為惡心(xin)(xin)(xin)(xin)、嘔(ou)吐(tu)，腹瀉(xie)等。③米(mi)索前(qian)列(lie)(lie)醇系(xi)前(qian)列(lie)(lie)腺(xian)素(su)PGE1的衍(yan)生(sheng)物(wu)，引(yin)起全(quan)子宮(gong)(gong)(gong)有力(li)收(shou)縮(suo)，但(dan)米(mi)索前(qian)列(lie)(lie)醇副反(fan)應(ying)較(jiao)大，惡心(xin)(xin)(xin)(xin)、嘔(ou)吐(tu)、腹瀉(xie)、寒(han)戰和體(ti)(ti)溫升高(gao)較(jiao)常見；高(gao)血(xue)壓(ya)、活動性心(xin)(xin)(xin)(xin)肝(gan)腎(shen)(shen)病及腎(shen)(shen)上(shang)腺(xian)皮質(zhi)功能不全(quan)者(zhe)(zhe)慎用(yong)，青光眼(yan)、哮(xiao)喘及過敏體(ti)(ti)質(zhi)者(zhe)(zhe)禁用(yong)。

（4）宮(gong)(gong)腔填(tian)(tian)塞(sai) 以上治(zhi)療無效時，為(wei)保留(liu)(liu)子宮(gong)(gong)或為(wei)減(jian)少術(shu)前失血(xue)，可(ke)行宮(gong)(gong)腔填(tian)(tian)塞(sai)紗(sha)布壓迫止(zhi)血(xue)。注(zhu)意(yi)自宮(gong)(gong)底及兩側角(jiao)向宮(gong)(gong)腔填(tian)(tian)塞(sai)，要塞(sai)緊(jin)填(tian)(tian)滿，不留(liu)(liu)空(kong)隙，以達到壓迫止(zhi)血(xue)的(de)目的(de)。如出(chu)血(xue)停止(zhi)，紗(sha)條可(ke)于24～48小(xiao)時后(hou)取出(chu)。填(tian)(tian)塞(sai)后(hou)需用抗生素預(yu)防感染，取出(chu)前應注(zhu)射宮(gong)(gong)縮劑。

（5）B-Lynch縫(feng)合(he) 適用于宮(gong)(gong)縮(suo)乏(fa)力、胎盤因素和(he)凝血功(gong)能(neng)異(yi)常性產(chan)后(hou)出(chu)血，手(shou)法按摩和(he)宮(gong)(gong)縮(suo)劑無(wu)效(xiao)并(bing)有可能(neng)切除子宮(gong)(gong)的患者(zhe)。先試用兩手(shou)加壓(ya)觀察出(chu)血量是否減(jian)少(shao)以估計B-Lynch縫(feng)合(he)成功(gong)止血的可能(neng)性，應用可吸(xi)收線縫(feng)合(he)。B-Lynch術后(hou)并(bing)發癥的報道(dao)較為罕見，但有感染和(he)組織壞死(si)的可能(neng)，應掌握手(shou)術適應證(zheng)。

（6）結扎雙側(ce)子(zi)宮(gong)動(dong)脈上、下行(xing)支及髂(qia)內動(dong)脈妊娠時(shi)90%的子(zi)宮(gong)血流經過子(zi)宮(gong)動(dong)脈，結扎雙側(ce)上、下行(xing)支及髂(qia)內動(dong)脈，出血多被控制。以上措施均(jun)可(ke)保留子(zi)宮(gong)，保留生(sheng)育機能。

（7）壓(ya)(ya)(ya)迫腹(fu)主(zhu)動脈(mo) 出(chu)血(xue)(xue)不止時(shi)，可(ke)經腹(fu)壁向(xiang)脊柱方向(xiang)壓(ya)(ya)(ya)迫腹(fu)主(zhu)動脈(mo)，亦可(ke)經子(zi)宮后壁壓(ya)(ya)(ya)迫腹(fu)主(zhu)動脈(mo)。當(dang)子(zi)宮肌(ji)肉缺氧時(shi)，可(ke)誘(you)發(fa)宮縮減少出(chu)血(xue)(xue)。獲得(de)暫時(shi)效(xiao)果，為采取其他(ta)措施爭得(de)時(shi)間。

（8）經(jing)導管動脈栓塞(sai)術(shu)（TAE）局麻下經(jing)皮(pi)從(cong)股動脈插管造(zao)影，顯(xian)示髂(qia)內(nei)動脈后，注射一種(zhong)能被(bei)吸收的栓塞(sai)劑，使髂(qia)內(nei)動脈栓塞(sai)從(cong)而達(da)到(dao)止血目的。操作(zuo)所耗時間與操作(zuo)者熟練程度(du)有關(guan)。

（9）子(zi)(zi)宮切(qie)除 是控制(zhi)產(chan)科出血最有效(xiao)的手段。各種止血措(cuo)施無(wu)明顯效(xiao)果(guo)，出血未能控制(zhi)，為(wei)挽(wan)救生(sheng)命在輸血、抗休克的同(tong)時，即(ji)行子(zi)(zi)宮次全(quan)或全(quan)子(zi)(zi)宮切(qie)除術。

2.軟產道(dao)損(sun)傷所致出血

在充分(fen)暴露軟產(chan)道的情況下，查(cha)明裂(lie)(lie)傷部位，注意有無多處裂(lie)(lie)傷。縫(feng)合時盡量恢復原解剖(pou)關(guan)系，并應超過撕裂(lie)(lie)頂端(duan)0.5cm縫(feng)合。裂(lie)(lie)傷超過1cm，即使無活(huo)動出(chu)血(xue)(xue)，也應當(dang)進行縫(feng)合。血(xue)(xue)腫(zhong)應切(qie)開(kai)，清除(chu)積(ji)血(xue)(xue)，縫(feng)扎(zha)止血(xue)(xue)或(huo)碘紡紗條填塞(sai)血(xue)(xue)腫(zhong)壓迫(po)(po)止血(xue)(xue)，24～48小時后取出(chu)。小血(xue)(xue)腫(zhong)可密切(qie)觀察，采用冷敷、壓迫(po)(po)等保守治療。

如子(zi)宮(gong)內(nei)翻及時(shi)發(fa)現(xian)，產(chan)婦(fu)無(wu)嚴重(zhong)性休(xiu)克或出血，子(zi)宮(gong)頸環尚未縮(suo)(suo)緊(jin)，可(ke)立即(ji)將內(nei)翻子(zi)宮(gong)體還納(na)(na)（必要時(shi)可(ke)麻(ma)醉(zui)后還納(na)(na)），還納(na)(na)后靜脈點滴縮(suo)(suo)宮(gong)素，直至宮(gong)縮(suo)(suo)良(liang)好后將手(shou)撤出。由(you)于產(chan)婦(fu)疼痛劇烈并多有休(xiu)克表(biao)現(xian)，臨(lin)床中(zhong)常需在(zai)麻(ma)醉(zui)及生命體征監(jian)測下進行復位。如經陰道還納(na)(na)失敗，可(ke)改為經腹部子(zi)宮(gong)還納(na)(na)術(shu)，如果(guo)患者血壓不穩定，在(zai)抗休(xiu)克同時(shi)行還納(na)(na)術(shu)。

對完全(quan)(quan)性子(zi)宮(gong)(gong)破裂或(huo)不全(quan)(quan)性子(zi)宮(gong)(gong)破裂立即開腹行(xing)手術(shu)修補術(shu)或(huo)行(xing)子(zi)宮(gong)(gong)切除術(shu)。

3.胎盤因素(su)所致出(chu)血

（1）胎(tai)(tai)盤(pan)滯(zhi)留或胎(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)膜殘留所致的出血胎(tai)(tai)兒(er)娩(mian)出后超過30分鐘，雖(sui)經一般處理胎(tai)(tai)盤(pan)仍未剝離(li)，或伴大(da)出血者，應盡快徒手(shou)剝離(li)胎(tai)(tai)盤(pan)。胎(tai)(tai)盤(pan)自然娩(mian)出或人工剝離(li)后，檢查胎(tai)(tai)盤(pan)胎(tai)(tai)膜有殘留者，可(ke)用大(da)刮匙輕輕搔刮清(qing)除(chu)。若胎(tai)(tai)盤(pan)已(yi)經完全剝離(li)但嵌頓于宮(gong)腔內，宮(gong)頸口(kou)緊、攣縮，可(ke)以在(zai)麻醉狀(zhuang)態下徒手(shou)取出。

（2）胎盤植(zhi)入或(huo)胎盤穿透已明確胎盤植(zhi)入者(zhe)，不要強行鉗(qian)夾(jia)或(huo)刮(gua)宮(gong)(gong)以免引起(qi)致命(ming)行產后大(da)出(chu)血(xue)。可以根據胎盤植(zhi)入面(mian)積大(da)小(xiao)及所(suo)在醫院(yuan)條件選(xuan)擇宮(gong)(gong)腔填塞(sai)紗布(bu)壓迫(po)止(zhi)血(xue)、水(shui)囊壓迫(po)止(zhi)血(xue)、子宮(gong)(gong)動脈或(huo)髂內動脈結扎或(huo)栓塞(sai)止(zhi)血(xue)，如果出(chu)血(xue)過多且經上(shang)述方法止(zhi)血(xue)無效，為挽救產婦生(sheng)命(ming)應及時選(xuan)擇子宮(gong)(gong)次全(quan)或(huo)全(quan)子宮(gong)(gong)切除術。

4.凝血功能障礙所致出血

應(ying)在積極救治原(yuan)(yuan)發病基礎上確診應(ying)迅速補充相應(ying)的凝血(xue)(xue)(xue)因(yin)子。血(xue)(xue)(xue)小板：血(xue)(xue)(xue)小板低于(yu)（20～50）×109/L或血(xue)(xue)(xue)小板降低出現不可控制滲血(xue)(xue)(xue)時使用(yong)；新鮮冰凍血(xue)(xue)(xue)漿：是(shi)新鮮抗凝全血(xue)(xue)(xue)于(yu)6～8小時內分離血(xue)(xue)(xue)漿并快速冰凍，幾乎保存了血(xue)(xue)(xue)液(ye)中所(suo)有(you)凝血(xue)(xue)(xue)因(yin)子、血(xue)(xue)(xue)漿蛋白(bai)(bai)(bai)、纖維(wei)蛋白(bai)(bai)(bai)原(yuan)(yuan)；冷(leng)沉淀：輸(shu)注冷(leng)沉淀主要為糾正纖維(wei)蛋白(bai)(bai)(bai)原(yuan)(yuan)的缺(que)乏，如纖維(wei)蛋白(bai)(bai)(bai)原(yuan)(yuan)濃度高于(yu)150mg/dL不必輸(shu)注冷(leng)沉淀。纖維(wei)蛋白(bai)(bai)(bai)原(yuan)(yuan)：輸(shu)入纖維(wei)蛋白(bai)(bai)(bai)原(yuan)(yuan)1g可提升(sheng)血(xue)(xue)(xue)液(ye)中纖維(wei)蛋白(bai)(bai)(bai)原(yuan)(yuan)25g/L；凝血(xue)(xue)(xue)酶原(yuan)(yuan)復合物(wu)。

5.防治休克

（1）發(fa)生(sheng)產后出(chu)血(xue)(xue)時，應(ying)在(zai)(zai)止(zhi)血(xue)(xue)的(de)(de)同(tong)時，酌情輸液、輸血(xue)(xue)，注意(yi)保溫，給(gei)予適量(liang)(liang)鎮靜(jing)劑等(deng)，以防休克(ke)(ke)發(fa)生(sheng)。出(chu)現休克(ke)(ke)后就按(an)失(shi)血(xue)(xue)性休克(ke)(ke)搶(qiang)救。失(shi)血(xue)(xue)所致(zhi)低血(xue)(xue)容(rong)量(liang)(liang)休克(ke)(ke)的(de)(de)主(zhu)要死因是(shi)組(zu)織(zhi)低灌(guan)注以及大出(chu)血(xue)(xue)、感染(ran)和(he)再灌(guan)注損(sun)傷(shang)等(deng)原因導致(zhi)的(de)(de)多(duo)器(qi)官(guan)功能障礙綜合(he)征（MODS）。因此救治關鍵在(zai)(zai)于盡早去除(chu)休克(ke)(ke)病因的(de)(de)同(tong)時，盡快恢(hui)復有(you)效(xiao)的(de)(de)組(zu)織(zhi)灌(guan)注，以改(gai)善組(zu)織(zhi)細(xi)胞的(de)(de)氧供，重建氧的(de)(de)供需(xu)平衡(heng)和(he)恢(hui)復正(zheng)常的(de)(de)細(xi)胞功能。

（2）低(di)血(xue)容(rong)量休克(ke)的(de)早期(qi)診(zhen)斷(duan)對預(yu)后至關(guan)重要(yao)(yao)。傳統的(de)診(zhen)斷(duan)主要(yao)(yao)依據為病史、癥狀(zhuang)(zhuang)、體征，包括精神狀(zhuang)(zhuang)態改變(bian)、皮膚(fu)濕冷、收(shou)縮壓下降（40mmHg）或脈(mo)壓差減少（100/min、中心靜脈(mo)壓（CVP）<5mmHg或肺動脈(mo)楔壓（PAWP）<8mmHg等指標。有研(yan)究證(zheng)實血(xue)乳酸(suan)和(he)堿(jian)缺(que)失在低(di)血(xue)容(rong)量休克(ke)的(de)監測和(he)預(yu)后判(pan)斷(duan)中具有重要(yao)(yao)意義。

（3）有效的(de)(de)監(jian)(jian)測(ce)(ce)可以(yi)對低(di)血容量休(xiu)(xiu)克(ke)患(huan)者(zhe)的(de)(de)病情和(he)(he)治療(liao)反應做出(chu)正(zheng)確、及時(shi)的(de)(de)評估和(he)(he)判斷，以(yi)利于指(zhi)導和(he)(he)調整治療(liao)計(ji)劃，改善(shan)休(xiu)(xiu)克(ke)患(huan)者(zhe)的(de)(de)預后。一般臨床監(jian)(jian)測(ce)(ce)包括皮溫與色澤(ze)、心(xin)(xin)率(lv)、血壓、尿量和(he)(he)精神狀(zhuang)態等監(jian)(jian)測(ce)(ce)指(zhi)標。心(xin)(xin)率(lv)加快通常是休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)早(zao)(zao)期診斷指(zhi)標之一。血壓至少維持平(ping)均動脈(mo)壓（MAP）在(zai)60～80mmHg比(bi)較恰當。尿量是反映腎灌注較好的(de)(de)指(zhi)標，可以(yi)間接反映循環狀(zhuang)態。當尿量<0.5mL/（kg·h）時(shi)，應繼(ji)續進(jin)行液體(ti)復蘇。體(ti)溫監(jian)(jian)測(ce)(ce)亦(yi)十分重要，當中心(xin)(xin)體(ti)溫<34℃時(shi)，可導致嚴重的(de)(de)凝血功能(neng)障(zhang)礙(ai)。強調在(zai)產后出(chu)血1000mL左右時(shi)，由于機(ji)體(ti)代償機(ji)制可能(neng)產婦的(de)(de)生命(ming)體(ti)征仍在(zai)正(zheng)常范圍(wei)內(nei)，不容忽(hu)視觀察(cha)產婦早(zao)(zao)期休(xiu)(xiu)克(ke)表(biao)現(xian)并及時(shi)救(jiu)治，同(tong)時(shi)應加強實驗(yan)室監(jian)(jian)測(ce)(ce)。

（4）在緊急容量復(fu)蘇時(shi)必須迅速(su)建立有效的靜脈通路。液(ye)(ye)(ye)體(ti)(ti)復(fu)蘇治療時(shi)可以(yi)選(xuan)擇晶體(ti)(ti)溶液(ye)(ye)(ye)和膠體(ti)(ti)溶液(ye)(ye)(ye)。由于(yu)5%葡萄糖(tang)溶液(ye)(ye)(ye)很快分(fen)布(bu)到細胞(bao)內間隙，因此(ci)不推薦(jian)用(yong)于(yu)液(ye)(ye)(ye)體(ti)(ti)復(fu)蘇治療。

在(zai)一般(ban)情況下(xia)，輸注晶體液后會進行(xing)血(xue)(xue)管內(nei)(nei)外再分布，約有(you)(you)25%存留(liu)在(zai)血(xue)(xue)管內(nei)(nei)；而其余75%則分布于血(xue)(xue)管外間(jian)(jian)隙以(yi)補充(chong)組(zu)織間(jian)(jian)隙液體丟(diu)失量，同時維持組(zu)織間(jian)(jian)隙酸堿平衡，但過量也(ye)可(ke)以(yi)引起組(zu)織水腫。臨(lin)床上低血(xue)(xue)容量休克復蘇治療中應(ying)(ying)用的(de)膠體液主要有(you)(you)羥乙(yi)基(ji)淀粉和白蛋白。在(zai)使用安(an)全性(xing)方面(mian)應(ying)(ying)關(guan)注對腎功能的(de)影響、對凝血(xue)(xue)的(de)影響以(yi)及(ji)可(ke)能的(de)過敏反應(ying)(ying)，并且具(ju)有(you)(you)一定的(de)劑(ji)量相關(guan)性(xing)。白蛋白價格昂貴，并有(you)(you)傳播(bo)血(xue)(xue)源性(xing)疾病的(de)潛在(zai)風(feng)險(xian)臨(lin)床應(ying)(ying)用較少。

6.輸血治療

輸血(xue)(xue)(xue)及(ji)輸注血(xue)(xue)(xue)制(zhi)品在(zai)低血(xue)(xue)(xue)容量(liang)休克中應(ying)(ying)用(yong)廣(guang)泛。產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)性休克時，機(ji)體(ti)(ti)(ti)發生(sheng)自(zi)身輸血(xue)(xue)(xue)（即血(xue)(xue)(xue)液重(zhong)(zhong)新分布以(yi)(yi)保(bao)證(zheng)重(zhong)(zhong)要臟器心及(ji)腦的(de)(de)(de)供應(ying)(ying)）和自(zi)身輸液的(de)(de)(de)病理(li)生(sheng)理(li)改(gai)變(bian)以(yi)(yi)達到(dao)機(ji)體(ti)(ti)(ti)代(dai)償作(zuo)用(yong)。尤(you)其是(shi)(shi)當機(ji)體(ti)(ti)(ti)處于(yu)失代(dai)償階段時原則上應(ying)(ying)快速輸入(ru)晶體(ti)(ti)(ti)以(yi)(yi)保(bao)證(zheng)組(zu)織(zhi)間隙(xi)(xi)液體(ti)(ti)(ti)的(de)(de)(de)丟失量(liang)和組(zu)織(zhi)間隙(xi)(xi)微環境的(de)(de)(de)酸堿(jian)平(ping)衡(heng)，然(ran)后(hou)最重(zhong)(zhong)要的(de)(de)(de)是(shi)(shi)提高血(xue)(xue)(xue)紅(hong)蛋白濃度以(yi)(yi)保(bao)證(zheng)組(zu)織(zhi)細胞能夠進行正(zheng)常的(de)(de)(de)氧(yang)合代(dai)謝。因(yin)為在(zai)子宮肌纖維處于(yu)嚴重(zhong)(zhong)缺(que)血(xue)(xue)(xue)缺(que)氧(yang)狀態下對(dui)宮縮劑及(ji)各種止血(xue)(xue)(xue)方法均不敏感(gan)。在(zai)上述基(ji)礎上凝血(xue)(xue)(xue)因(yin)子的(de)(de)(de)補充以(yi)(yi)糾正(zheng)凝血(xue)(xue)(xue)功(gong)能異常也很重(zhong)(zhong)要。強調(diao)產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)液體(ti)(ti)(ti)復蘇(su)一定(ding)是(shi)(shi)依據產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)發生(sheng)后(hou)機(ji)體(ti)(ti)(ti)發生(sheng)的(de)(de)(de)病理(li)生(sheng)理(li)改(gai)變(bian)，根據產(chan)后(hou)出血(xue)(xue)(xue)量(liang)及(ji)生(sheng)命體(ti)(ti)(ti)征(zheng)監測情(qing)況，在(zai)規(gui)范化(hua)液體(ti)(ti)(ti)復蘇(su)治療的(de)(de)(de)基(ji)礎上選擇個體(ti)(ti)(ti)化(hua)的(de)(de)(de)液體(ti)(ti)(ti)復蘇(su)治療方案。同時應(ying)(ying)注意(yi)及(ji)時糾正(zheng)酸中毒、保(bao)護(hu)胃腸(chang)黏膜(mo)屏障功(gong)能，維持體(ti)(ti)(ti)溫(wen)也是(shi)(shi)復蘇(su)的(de)(de)(de)關鍵，因(yin)此應(ying)(ying)采取加溫(wen)輸血(xue)(xue)(xue)以(yi)(yi)提高復蘇(su)成功(gong)率。

7.預防感染

由于失血多(duo)，機體(ti)抵抗力(li)下降，加之多(duo)有經陰道(dao)宮腔操作等，產(chan)(chan)婦易發生產(chan)(chan)褥感(gan)染，應積(ji)極防治。

預防

1.加強產前檢查

對(dui)有(you)(you)產后出血(xue)、滯(zhi)產、難產史以及(ji)有(you)(you)貧血(xue)、產前出血(xue)、妊高(gao)征、胎(tai)兒較大(da)、雙(shuang)胎(tai)或羊水過多等情(qing)況(kuang)時，均應(ying)積(ji)(ji)極(ji)做好(hao)防(fang)治產后出血(xue)的(de)準備工作(zuo)。積(ji)(ji)極(ji)糾(jiu)正貧血(xue)、治療基(ji)礎(chu)疾病，充分認識產后出血(xue)的(de)高(gao)危因(yin)素，高(gao)危孕(yun)婦應(ying)于(yu)分娩前轉(zhuan)診到有(you)(you)輸(shu)血(xue)和(he)搶救條件的(de)醫院。

2.產程中(zhong)識別產后出(chu)血高危因素(su)

產(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)中識別產(chan)后(hou)出(chu)血高危因素(su)，及(ji)時干預處理。避免(mian)產(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)過長(chang)，注意(yi)產(chan)婦(fu)進食、休息等情況，產(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)較長(chang)的孕(yun)婦(fu)應(ying)保證充分能量(liang)攝(she)入，及(ji)時排空膀胱，必(bi)要時適(shi)當應(ying)用鎮(zhen)靜劑(ji)、輸液及(ji)導尿。第(di)二產(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)注意(yi)控(kong)制(zhi)胎頭娩出(chu)速度，避免(mian)產(chan)道裂(lie)傷(shang)、出(chu)血。手術助(zhu)產(chan)時切忌操作粗暴，以(yi)免(mian)損傷(shang)軟產(chan)道。對于產(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)過長(chang)、急(ji)產(chan)或活躍期至第(di)二產(chan)程(cheng)(cheng)(cheng)較快(kuai)的孕(yun)產(chan)婦(fu)，均應(ying)警惕產(chan)后(hou)出(chu)血。及(ji)早(zao)上臺(tai)準備接生，適(shi)時應(ying)用宮縮劑(ji)，恰當按摩子宮，準確計(ji)量(liang)出(chu)血量(liang)。

3.積極處理(li)第三(san)產程

第三產(chan)(chan)程積極(ji)干預(yu)能(neng)有效減少(shao)產(chan)(chan)后(hou)(hou)(hou)(hou)出(chu)(chu)血量(liang)。主(zhu)要的(de)(de)干預(yu)措施包(bao)括：胎(tai)頭娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)隨即(ji)前肩娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)，預(yu)防(fang)性應用(yong)縮宮(gong)素(su)。非(fei)頭位(wei)胎(tai)兒(er)可(ke)于胎(tai)兒(er)全身娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)、多胎(tai)妊娠最后(hou)(hou)(hou)(hou)一個(ge)胎(tai)兒(er)娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)，預(yu)防(fang)性應用(yong)縮宮(gong)素(su)；胎(tai)兒(er)娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)有控(kong)制的(de)(de)牽拉臍帶協助胎(tai)盤娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)；胎(tai)盤娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)按(an)摩子(zi)宮(gong)。此外，胎(tai)盤娩(mian)(mian)(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)應仔細檢查胎(tai)盤、胎(tai)膜是否完整，有無副胎(tai)盤、有無產(chan)(chan)道損(sun)傷，發(fa)現問(wen)題及時處理。

4.其他

產(chan)后2小時是發生產(chan)后出血(xue)(xue)的高危時段，密切觀察(cha)子宮收縮情況(kuang)和出血(xue)(xue)量(liang)，應(ying)及時排空膀胱(guang)。產(chan)后24小時之內，應(ying)囑產(chan)婦注意出血(xue)(xue)情況(kuang)。產(chan)后有出血(xue)(xue)量(liang)增多趨勢(shi)的患者，應(ying)認真測量(liang)出血(xue)(xue)量(liang)，以免對失血(xue)(xue)量(liang)估計(ji)不足。