胎(tai)兒在(zai)宮內有缺氧(yang)征(zheng)象,危(wei)及胎(tai)兒健康(kang)和生(sheng)(sheng)命(ming),稱(cheng)為胎(tai)兒窘(jiong)迫(po)(po)。胎(tai)兒窘(jiong)迫(po)(po)是一(yi)種綜(zong)合(he)癥(zheng)狀,是當前(qian)剖宮產(chan)(chan)(chan)的主(zhu)(zhu)要適應證(zheng)之一(yi)。胎(tai)兒窘(jiong)迫(po)(po)主(zhu)(zhu)要發生(sheng)(sheng)在(zai)臨(lin)產(chan)(chan)(chan)過(guo)程(cheng),也可(ke)發生(sheng)(sheng)在(zai)妊娠后期(qi)。發生(sheng)(sheng)在(zai)臨(lin)產(chan)(chan)(chan)過(guo)程(cheng)者(zhe),可(ke)以是發生(sheng)(sheng)在(zai)妊娠后期(qi)的延(yan)續(xu)和加重(zhong)。胎(tai)兒窘(jiong)迫(po)(po)多見于(yu)(yu)產(chan)(chan)(chan)前(qian)期(qi),主(zhu)(zhu)要有胎(tai)盤(pan)功能不全的表現。病(bing)理(li)生(sheng)(sheng)理(li)高(gao)危(wei)妊娠,如妊娠期(qi)高(gao)血(xue)壓疾(ji)病(bing)、慢性高(gao)血(xue)壓、腎炎、糖尿(niao)病(bing)、心臟(zang)病(bing)、哮喘、重(zhong)度貧(pin)血(xue)、過(guo)期(qi)妊娠等,或(huo)由于(yu)(yu)血(xue)管(guan)病(bing)變使(shi)子宮血(xue)液減少,或(huo)由于(yu)(yu)胎(tai)盤(pan)的退行變,或(huo)由于(yu)(yu)血(xue)氧(yang)濃度過(guo)低,使(shi)胎(tai)兒得不到(dao)足夠的供氧(yang),引(yin)起胎(tai)兒生(sheng)(sheng)長遲(chi)緩(huan)、紅細胞增多癥(zheng)、胎(tai)動(dong)減少,甚至嚴重(zhong)的胎(tai)兒窘(jiong)迫(po)(po),引(yin)起胎(tai)兒死亡(wang)。
胎(tai)兒窘迫的病因涉及多方面,可(ke)歸(gui)納(na)為(wei)3大(da)類。
1.母體因素
母(mu)體血液(ye)含(han)氧量不(bu)足是重(zhong)要原因,輕度缺氧時母(mu)體多無明顯癥狀(zhuang),但對胎兒(er)則會有(you)影響。導(dao)致(zhi)胎兒(er)缺氧的母(mu)體因素有(you):
(1)微小動脈供血不足 如(ru)高血壓、慢性腎炎和(he)妊(ren)娠期高血壓疾病等。
(2)紅細胞(bao)攜氧量不足 如重度貧(pin)血、心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)心(xin)(xin)力(li)衰竭(jie)和肺(fei)心(xin)(xin)病(bing)等。
(3)急性失血 如產前(qian)出血性疾病和創傷(shang)等(deng)。
(4)子(zi)宮(gong)胎盤(pan)血(xue)運(yun)受阻 急產或子(zi)宮(gong)不協調性(xing)收縮(suo)等(deng);催產素使用不當,引起過(guo)強宮(gong)縮(suo);產程(cheng)延長,特別是第二(er)產程(cheng)延長;子(zi)宮(gong)過(guo)度(du)膨脹,如羊水過(guo)多和多胎妊娠(shen);胎膜(mo)早破(po),臍帶可(ke)能受壓等(deng)。
2.胎兒因素
(1)胎兒心血(xue)管系統功能障礙,如嚴(yan)重(zhong)的先天性心血(xue)管疾病的顱內出血(xue)等(deng)。
(2)胎兒(er)畸形。
3.臍帶、胎盤因(yin)素(su)
臍帶和胎盤(pan)是母體與(yu)胎兒間氧及營養(yang)物質(zhi)的輸送傳遞通道,其功能障礙必然(ran)影響胎兒不(bu)能獲得(de)所需氧及營養(yang)物質(zhi)。
(1)臍帶(dai)血運受阻。
(2)胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)功(gong)能低下 如(ru)過(guo)期妊娠、胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)發(fa)育障礙(過(guo)小或過(guo)大)、胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)形狀異(yi)常(膜狀胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)、輪廓胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)等)和胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)感染等。
1.孕婦(fu)體重、宮高、腹圍持續不(bu)長或增長很慢。
2.胎動監測
表明胎動減少,尤其是當胎動低于4次/小時時,要(yao)注(zhu)意胎死宮內的可能(neng)。
3.B型超聲系統檢(jian)查
胎兒雙頂徑、頭腹圍之(zhi)比、股骨(gu)長度、羊水量(liang)等表明有(you)胎兒生長遲(chi)緩(huan)。
4.胎心監(jian)護有產前無(wu)應力(li)試驗(nst)
觀察胎(tai)動時(shi)胎(tai)心(xin)率無加速(su)反應,或無胎(tai)動,即為(wei)無反應型。有(you)時(shi)甚至(zhi)發(fa)生(sheng)胎(tai)心(xin)率自發(fa)減速(su)。宮縮(suo)應力試(shi)驗(cst)可為(wei)陽性結果。
5.綜合(he)生物物理圖像評分檢查
即(ji)通過B型超聲測胎(tai)兒呼吸(xi)、胎(tai)動、胎(tai)兒張力、羊水量、通過胎(tai)兒監(jian)護做nst試驗,可表現(xian)為評(ping)分低。
6.胎盤功(gong)能檢查
可(ke)測雌(ci)三醇、胎盤生乳(ru)素、雌(ci)激素/肌酐比值,有持續低值或遞減(jian)趨向。
7.羊膜鏡檢查
見羊水為胎糞污染。
8.慢性胎兒(er)窘迫(po)
多發生在(zai)妊娠末(mo)期,往往延續至臨產并(bing)加重。其原因(yin)多因(yin)孕婦全(quan)身性(xing)疾病或妊娠期疾病引起(qi)胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)功能不全(quan)或胎(tai)(tai)兒(er)因(yin)素所(suo)致。臨床上除可發現母體存在(zai)引起(qi)胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)供血不足(zu)的疾病外,隨著胎(tai)(tai)兒(er)慢性(xing)缺氧時間(jian)延長而(er)發生胎(tai)(tai)兒(er)宮內(nei)發育遲緩(huan)。
9.急性胎兒窘迫
主要發生于分娩期,多因臍帶因素(如脫垂(chui)、繞頸、打(da)結等(deng))、胎(tai)盤早剝、宮縮過強且持(chi)續(xu)時間過長及(ji)產婦(fu)處于低血(xue)壓、休克等(deng)而引起。臨床表現為(wei)胎(tai)心(xin)率改變、羊水胎(tai)糞污染、胎(tai)動過頻、胎(tai)動消失及(ji)酸中毒(du)。
10.胎心變化
胎(tai)(tai)心(xin)(xin)(xin)(xin)出現(xian)異常(chang)改(gai)變是胎(tai)(tai)兒窘(jiong)迫最(zui)早出現(xian)的癥狀(zhuang),胎(tai)(tai)兒的正常(chang)心(xin)(xin)(xin)(xin)率為(wei)120~160次(ci)(ci)/分(fen),160次(ci)(ci)以上或(huo)120次(ci)(ci)以下(xia)均屬不正常(chang),低于(yu)100次(ci)(ci)表(biao)示嚴重(zhong)缺氧(yang)。窘(jiong)迫時先是表(biao)現(xian)為(wei)胎(tai)(tai)心(xin)(xin)(xin)(xin)加(jia)快(kuai)(kuai),而且心(xin)(xin)(xin)(xin)跳規則、有力(li),之(zhi)后(hou)心(xin)(xin)(xin)(xin)跳開(kai)始變慢(man)(man)、變弱(ruo),節率也變的不規則。但應注意,當(dang)子(zi)宮(gong)收(shou)縮(suo)時,由(you)于(yu)子(zi)宮(gong)—胎(tai)(tai)盤的血液循(xun)環暫時受到干擾,使(shi)胎(tai)(tai)心(xin)(xin)(xin)(xin)變慢(man)(man),而當(dang)子(zi)宮(gong)收(shou)縮(suo)停(ting)止(zhi)后(hou),胎(tai)(tai)心(xin)(xin)(xin)(xin)很快(kuai)(kuai)就恢復正常(chang),因此應以兩次(ci)(ci)子(zi)宮(gong)收(shou)縮(suo)之(zhi)間的胎(tai)(tai)心(xin)(xin)(xin)(xin)為(wei)準(zhun)。
11.胎動異常
胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)是(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)生命體征之一,可(ke)用以(yi)了解胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)在宮內的安(an)危,同時(shi)也是(shi)孕婦自我監(jian)護的好(hao)方法,可(ke)靠性(xing)達(da)80%以(yi)上。正常情況下,胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)每小(xiao)時(shi)不(bu)少于(yu)3次,12小(xiao)時(shi)應不(bu)低于(yu)30次。如果(guo)臨產后胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)突然(ran)急(ji)劇增加,變(bian)得(de)頻繁而(er)強烈,則(ze)提示胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)可(ke)能出現急(ji)性(xing)窘迫,大(da)多是(shi)臍(qi)帶受壓、胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤早剝等造成(cheng)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)急(ji)性(xing)缺(que)氧所致(zhi)。若當天的胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)次數較以(yi)往減(jian)少30%甚(shen)至更多時(shi),就是(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)減(jian)少。而(er)胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)一旦消(xiao)失,胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)隨時(shi)可(ke)能發生死亡,死亡時(shi)間大(da)多在胎(tai)(tai)(tai)(tai)動(dong)消(xiao)失后12~72小(xiao)時(shi)。
12.羊(yang)水(shui)出現改變
羊(yang)(yang)水(shui)(shui)過(guo)少(shao)(shao)時(shi)(shi),收(shou)縮的(de)(de)(de)子宮壁(bi)可(ke)直接(jie)壓迫(po)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)、臍(qi)帶,容易(yi)出現(xian)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘迫(po)。臨產(chan)后宮口開大時(shi)(shi),如檢查發現(xian)前羊(yang)(yang)膜(mo)(mo)無張力,或(huo)者根本(ben)就沒有前羊(yang)(yang)膜(mo)(mo)而胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)膜(mo)(mo)緊貼胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)頭(tou),或(huo)破膜(mo)(mo)后只有少(shao)(shao)量羊(yang)(yang)水(shui)(shui)流(liu)出,甚至(zhi)沒有羊(yang)(yang)水(shui)(shui)外流(liu),都表示(shi)可(ke)能存在(zai)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)過(guo)少(shao)(shao)的(de)(de)(de)問題。正(zheng)常情(qing)況下,羊(yang)(yang)水(shui)(shui)為(wei)白色(se)透明的(de)(de)(de)液體(ti),當胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)缺(que)(que)氧(yang)時(shi)(shi)就會排出胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)糞(fen),使羊(yang)(yang)水(shui)(shui)顏色(se)改變(bian)。頭(tou)位分娩時(shi)(shi),出現(xian)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)糞(fen)并伴有胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心異常,是(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘迫(po)的(de)(de)(de)典型癥(zheng)狀。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)糞(fen)污(wu)(wu)染(ran)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)的(de)(de)(de)程度(du)(du)可(ke)分為(wei)三度(du)(du)。一度(du)(du)污(wu)(wu)染(ran)時(shi)(shi)羊(yang)(yang)水(shui)(shui)呈淡綠(lv)色(se),稀(xi)薄。二度(du)(du)污(wu)(wu)染(ran)時(shi)(shi),羊(yang)(yang)水(shui)(shui)呈綠(lv)色(se),較稠(chou),可(ke)污(wu)(wu)染(ran)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)皮膚、黏(nian)膜(mo)(mo)及臍(qi)帶,多為(wei)急性(xing)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)缺(que)(que)氧(yang)的(de)(de)(de)表現(xian)。三度(du)(du)污(wu)(wu)染(ran)時(shi)(shi),羊(yang)(yang)水(shui)(shui)中混(hun)有大量黃(huang)褐色(se)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)便,質稠(chou)厚,量少(shao)(shao),是(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)窘迫(po)明顯(xian)的(de)(de)(de)表現(xian)。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)膜(mo)(mo)、胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)盤、胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)皮膚及指甲(jia)被(bei)染(ran)成黃(huang)褐色(se),提示(shi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)缺(que)(que)氧(yang)已超過(guo)6小時(shi)(shi),處于危急狀態。
1.慢(man)性胎兒窘迫的(de)診斷
(1)胎盤功能(neng)檢查 測定24小(xiao)時尿(niao)E3值,并動態連續觀察,若(ruo)急(ji)聚減(jian)少30%~40%,或于妊娠末期連續多(duo)次測定24小(xiao)時尿(niao)E3值在(zai)10mg以下者(zhe),表示胎兒胎盤功能(neng)減(jian)退。
(2)胎(tai)(tai)(tai)心(xin)監測 連(lian)續(xu)描述孕婦胎(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)20~40分鐘,正常胎(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)基(ji)線為120~160次(ci)/分。若胎(tai)(tai)(tai)動時胎(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)加速不明顯(xian),基(ji)線變異率(lv)<3次(ci)/分,提示存在胎(tai)(tai)(tai)兒窘(jiong)迫。
(3)胎(tai)(tai)動計數(shu)(shu) 妊娠近足(zu)月時(shi)(shi),胎(tai)(tai)動>20次(ci)/24小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)。計算方法可囑孕(yun)婦(fu)早、中、晚(wan)自(zi)行監(jian)(jian)測(ce)各1小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)胎(tai)(tai)動次(ci)數(shu)(shu),3次(ci)的(de)(de)胎(tai)(tai)動次(ci)數(shu)(shu)相加乘以4,即(ji)為接近12小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)的(de)(de)胎(tai)(tai)動次(ci)數(shu)(shu)。胎(tai)(tai)動減少(shao)是(shi)胎(tai)(tai)兒(er)(er)窘迫的(de)(de)一(yi)個重要指(zhi)標,每日監(jian)(jian)測(ce)胎(tai)(tai)動可預知胎(tai)(tai)兒(er)(er)的(de)(de)安危。胎(tai)(tai)動消失(shi)后,胎(tai)(tai)心在24小(xiao)(xiao)時(shi)(shi)內也會消失(shi),故應注意(yi)這點,以免貽誤搶救時(shi)(shi)機。胎(tai)(tai)動過頻則(ze)往往是(shi)胎(tai)(tai)動消失(shi)的(de)(de)前驅(qu)癥(zheng)狀,也應予以重視。
(4)羊膜鏡檢(jian)查 見(jian)羊水混(hun)濁呈黃(huang)染至(zhi)深(shen)褐色,有助于胎兒窘迫診斷。
2.急性胎兒窘(jiong)迫(po)的診(zhen)斷
(1)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)(lv)變化 胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)(lv)是了解(jie)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)是否(fou)正(zheng)常(chang)的(de)一(yi)個重要標(biao)致:①胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)(lv)>160次(ci)(ci)/分,尤其(qi)是>180次(ci)(ci)/分,為(wei)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)缺氧的(de)初期表現(孕(yun)婦心(xin)率(lv)(lv)不快的(de)情況下);②胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)(lv)<120次(ci)(ci)/分,尤其(qi)是<100次(ci)(ci)/分,為(wei)胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)危險(xian)征;③出現胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)晚期減(jian)速、變異(yi)(yi)減(jian)速或(huo)(和)基線缺乏變異(yi)(yi),均表示胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)窘迫。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)率(lv)(lv)異(yi)(yi)常(chang)時(shi)需詳細檢(jian)查(cha)(cha)原因。胎(tai)(tai)(tai)(tai)(tai)心(xin)改變不能只憑一(yi)次(ci)(ci)聽診而確定,應多次(ci)(ci)檢(jian)查(cha)(cha)并改變體位為(wei)側臥(wo)位后再(zai)持續檢(jian)查(cha)(cha)數分鐘(zhong)。
(2)羊(yang)水胎糞污染 胎兒缺氧,引起迷(mi)走神經興(xing)奮,腸蠕(ru)動亢(kang)進,肛門括約肌(ji)松弛,使胎糞排入羊(yang)水中,羊(yang)水呈綠(lv)色、黃綠(lv)色,進而呈混濁的棕黃色,即(ji)羊(yang)水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。
(3)胎動 急(ji)性胎兒(er)窘迫初期,先表現為胎動過頻,繼而(er)轉弱及次數減少,進而(er)消失。
(4)酸(suan)中(zhong)毒(du) 破膜后(hou),檢查胎兒頭皮血(xue)進(jin)行血(xue)氣分析。診斷胎兒窘迫的(de)指標有血(xue)pH<7.20,PO2<1.3kPa(10mmHg),PCO2>8.0kPa(60mmHg)。
1.慢性(xing)胎(tai)兒窘迫
應針(zhen)對病因,視孕(yun)周(zhou)、胎兒成(cheng)熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
(1)能定期(qi)作產前檢查者,估(gu)計胎(tai)兒情況尚(shang)可,應使孕婦多取側(ce)臥(wo)位休息,爭取胎(tai)盤供血改善,延(yan)長孕周數。
(2)情況難以改善,接近足月妊娠,估計在娩(mian)出(chu)后胎兒生存機會極(ji)大(da)者,可考慮行(xing)剖宮(gong)產(chan)。
(3)距離(li)足(zu)月(yue)妊娠(shen)越遠,胎(tai)兒娩出后(hou)生存(cun)可能(neng)性越小,應將情況向家屬(shu)說明,盡量(liang)保守治療以期延長孕周數。實際胎(tai)兒胎(tai)盤(pan)功能(neng)不佳者,胎(tai)兒發育必然受到影響,所(suo)以預后(hou)較差。
2.急性胎(tai)兒窘迫
(1)宮口開全,胎先露(lu)部已達坐骨棘平面以下3cm者,應盡快助產經陰道娩出(chu)胎兒。
(2)宮頸尚未完全擴(kuo)張,胎(tai)兒(er)窘迫情況(kuang)不嚴重,可(ke)予吸氧(yang)(面罩供氧(yang)),通過(guo)提高母體血氧(yang)含量,以改善(shan)胎(tai)兒(er)血氧(yang)供應(ying)。同時囑(zhu)產(chan)(chan)婦(fu)左側臥位,觀(guan)察(cha)10分(fen)(fen)鐘,若胎(tai)心率變為(wei)正常(chang),可(ke)繼(ji)續觀(guan)察(cha)。若因使用催產(chan)(chan)素(su)宮縮過(guo)強造成胎(tai)心率異常(chang)減緩者(zhe),應(ying)立即停止滴注(zhu),繼(ji)續觀(guan)察(cha)是否(fou)能轉為(wei)正常(chang)。病情緊迫或經上(shang)述處理無(wu)效者(zhe),應(ying)立即行剖宮產(chan)(chan)結束分(fen)(fen)娩(mian)。
胎(tai)(tai)兒(er)宮(gong)內窘迫(po)可(ke)直接(jie)危及(ji)(ji)(ji)胎(tai)(tai)兒(er)健康和生命(ming)。因(yin)此,產前(qian)定(ding)期(qi)檢(jian)查非常重要,可(ke)及(ji)(ji)(ji)時發(fa)現母親或胎(tai)(tai)兒(er)異常情況(kuang)的(de)出現,如妊(ren)娠(shen)期(qi)高血壓疾病(bing)、慢性腎炎、過期(qi)妊(ren)娠(shen)、胎(tai)(tai)盤(pan)老化(hua)、貧血、胎(tai)(tai)兒(er)發(fa)育遲緩(huan)、前(qian)置(zhi)胎(tai)(tai)盤(pan)、合(he)并心臟病(bing)等,從而判斷(duan)出對(dui)(dui)胎(tai)(tai)兒(er)的(de)危害程度,制定(ding)相(xiang)應的(de)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)方(fang)案而預防或治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)之。孕期(qi)注意自我保(bao)健,增加營養,勞(lao)逸結(jie)合(he),避(bi)免(mian)不(bu)良生活(huo)習(xi)慣,預防胎(tai)(tai)盤(pan)早(zao)剝(bo)。自覺身體不(bu)適、胎(tai)(tai)動減少(shao)及(ji)(ji)(ji)時就醫。對(dui)(dui)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)(liao)無效的(de)胎(tai)(tai)兒(er)宮(gong)內窘迫(po),如已近足月,未臨產,宮(gong)外環境(jing)優于子宮(gong)內,及(ji)(ji)(ji)早(zao)終止妊(ren)娠(shen)。