一、子宮腺肌病發病原因

1、人(ren)流(liu)、分泌或者其他的子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)手術，很多操作于子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)的手術都很容易(yi)造(zao)成子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)內(nei)膜異(yi)位，或者子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)內(nei)膜在子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌肉里生(sheng)長發育，刺激(ji)四周的肌細胞增生(sheng)，從而引(yin)起子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腺肌癥。

2、孕激(ji)素異常，懷孕后的女性患有子(zi)宮(gong)腺(xian)肌(ji)癥(zheng)的比(bi)例未比(bi)產婦(fu)的要高(gao)，因此證明該病也比(bi)較容(rong)易造成子(zi)宮(gong)內膜異位癥(zheng)，與孕激(ji)素也有關系(xi)。

3、年齡，通(tong)常情(qing)況(kuang)下，子宮腺(xian)肌癥主要發生(sheng)在40-50歲之間的(de)婦女，而且這(zhe)個年(nian)紀又剛(gang)好是女性絕經期間，這(zhe)時候(hou)卵(luan)(luan)巢排卵(luan)(luan)稀少，直至停(ting)止，卵(luan)(luan)巢功能開始(shi)呈現(xian)(xian)退化(hua)或者萎(wei)縮(suo)老化(hua)的(de)現(xian)(xian)象，體內雌激素水平(ping)升高，子宮(gong)(gong)內膜生(sheng)長(chang)過渡，向子宮(gong)(gong)肌層擴散生(sheng)長(chang)誘發子宮(gong)(gong)腺(xian)肌病。

4、生殖道(dao)阻塞，有些女性(xing)先天性(xing)或者后天性(xing)患有引起(qi)生殖道(dao)阻塞的疾病，而導(dao)致(zhi)體內經血不能正常流出體外，引起(qi)的子宮腺肌(ji)癥。

二、子宮腺肌病發病機制

子(zi)(zi)宮腺肌(ji)(ji)病致病機制不(bu)詳(xiang)，廣為接受(shou)的(de)理論是子(zi)(zi)宮內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)從(cong)基底層直接向(xiang)下生長進入子(zi)(zi)宮肌(ji)(ji)層。病理組(zu)織學已證實腺肌(ji)(ji)病的(de)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)島與子(zi)(zi)宮內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)之間有直接延續(xu)關系(xi)。不(bu)管異位內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)組(zu)織有多深，連續(xu)切(qie)片可證實其與宮腔內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)的(de)連接。

對于(yu)子宮腺(xian)肌(ji)病的發病理論(lun)很多，但其病理學發生機制還(huan)不很清(qing)楚，有待(dai)于(yu)進行(xing)深入研究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛(tong)(tong)經(jing)(jing)：30歲以上的(de)(de)(de)婦(fu)女，出(chu)現(xian)繼(ji)發(fa)性(xing)(xing)、漸進性(xing)(xing)加劇的(de)(de)(de)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)為本病(bing)的(de)(de)(de)主要癥狀(zhuang)(zhuang)。由于子宮(gong)肌層(ceng)(ceng)的(de)(de)(de)子宮(gong)內(nei)膜(mo)異(yi)位灶(zao)隨著(zhu)月經(jing)(jing)周期(qi)的(de)(de)(de)變化也發(fa)生(sheng)(sheng)周期(qi)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)變化，使(shi)內(nei)膜(mo)異(yi)位灶(zao)發(fa)生(sheng)(sheng)周期(qi)性(xing)(xing)充血(xue)、水腫、出(chu)血(xue)，這(zhe)些出(chu)血(xue)被肌層(ceng)(ceng)包裹，而(er)肌層(ceng)(ceng)擴張受(shou)限，具有(you)很大的(de)(de)(de)張力(li)，這(zhe)種變化使(shi)子宮(gong)發(fa)生(sheng)(sheng)痙攣(luan)性(xing)(xing)收縮而(er)發(fa)生(sheng)(sheng)嚴(yan)重的(de)(de)(de)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)。Bird認為痛(tong)(tong)經(jing)(jing)與(yu)內(nei)膜(mo)浸潤肌層(ceng)(ceng)的(de)(de)(de)深度有(you)關，Ⅲ級者(zhe)83.3%有(you)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)，而(er)Ⅱ級者(zhe)僅(jin)4.3%有(you)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)。同時痛(tong)(tong)經(jing)(jing)也與(yu)肌層(ceng)(ceng)內(nei)內(nei)膜(mo)異(yi)位灶(zao)出(chu)血(xue)的(de)(de)(de)程度有(you)關，出(chu)血(xue)的(de)(de)(de)病(bing)灶(zao)往往有(you)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)，而(er)無(wu)出(chu)血(xue)者(zhe)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)一(yi)般(ban)較輕。在本院統計的(de)(de)(de)病(bing)例(li)中(zhong)有(you)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)癥狀(zhuang)(zhuang)者(zhe)占67.1%，其中(zhong)繼(ji)發(fa)性(xing)(xing)痛(tong)(tong)經(jing)(jing)者(zhe)占86.5%。

月經失調：主要表(biao)現為月經量增多，經期延長，其發生原(yuan)因多為：

由(you)于肌層(ceng)內有子宮(gong)內膜異位灶，不能使子宮(gong)肌層(ceng)有效的收(shou)縮而致(zhi)月(yue)經過多。

腺肌(ji)瘤患者一般處于(yu)高雌激(ji)素狀態，常伴子宮內膜(mo)增生過(guo)長，也可致月經過(guo)多或經期延長。文獻報道腺肌(ji)瘤合并子宮內膜(mo)增生過(guo)長的發生率為25%左(zuo)右(you)。

由(you)于子宮增大，子宮腔(qiang)面積也相應增大，因此出(chu)血量增多(duo)(duo)。據Bird報道(dao)，肌層受浸潤的范圍愈(yu)(yu)廣，經(jing)(jing)量增多(duo)(duo)的發生率愈(yu)(yu)高，輕度(du)浸潤者(zhe)(zhe)經(jing)(jing)量增多(duo)(duo)占23.3%，而(er)重度(du)患者(zhe)(zhe)則為82.3%。如(ru)果腺肌瘤合并肌瘤月經(jing)(jing)量增多(duo)(duo)則更為明顯。在本院統計的病例中(zhong)月經(jing)(jing)異(yi)常(chang)占73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期后再次婦檢發(fa)現(xian)(xian)子宮(gong)(gong)有縮小。這種周期(qi)性出(chu)現(xian)(xian)的體征改變為診斷(duan)本病(bing)的重要依據之一。若合并盆腔子宮(gong)(gong)內膜(mo)異位癥時(shi)，子宮(gong)(gong)增大、后傾、固定、骶骨韌帶增粗，或子宮(gong)(gong)陷凹處(chu)有痛性結(jie)節等(deng)。

一般根(gen)據患(huan)者處于生(sheng)育年齡(ling)、為經產婦(fu)，出現繼(ji)發性漸(jian)進性加(jia)劇痛經的典型(xing)癥狀及(ji)子宮(gong)腺肌癥的特殊體(ti)征，該(gai)病的診(zhen)斷(duan)并不困(kun)難(nan)。對診(zhen)斷(duan)有困(kun)難(nan)者還可通過B超，子宮(gong)輸(shu)卵管碘油造影，MRI，實驗(yan)室(shi)檢(jian)查，CA125值(zhi)的測定等進一步確(que)定診(zhen)斷(duan)。但(dan)在診(zhen)斷(duan)的過程中應注意與(yu)某些疾病相鑒別。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢測(ce)：CA125來源(yuan)于(yu)子宮內(nei)膜，體(ti)外實驗發現內(nei)膜細胞(bao)(bao)可(ke)以釋放CA125，且在子宮內(nei)膜的(de)(de)浸出液內(nei)有(you)高(gao)濃(nong)度(du)的(de)(de)CA125，Kijima在子宮腺肌病的(de)(de)內(nei)膜腺體(ti)中測(ce)出CA125，且濃(nong)度(du)高(gao)于(yu)正常(chang)的(de)(de)內(nei)膜腺上皮(pi)細胞(bao)(bao)。其診斷(duan)標(biao)準為35U/ml。Halila等以同樣的(de)(de)標(biao)準卻不能診斷(duan)子宮腺肌病。CA125在監(jian)測(ce)療效上有(you)一定的(de)(de)價(jia)值(zhi)。

1、B超(chao)(chao)檢查 Buli等認(ren)為(wei)組(zu)織(zhi)學變化與B超(chao)(chao)的(de)聲像(xiang)圖無關，B超(chao)(chao)診(zhen)斷的(de)敏(min)感(gan)性為(wei)63%，特異性為(wei)97%。有(you)報道(dao)用陰道(dao)B超(chao)(chao)診(zhen)斷子(zi)宮(gong)(gong)(gong)腺(xian)肌病，結果73%與組(zu)織(zhi)學診(zhen)斷相符，其敏(min)感(gan)性為(wei)95%，特異性為(wei)74%，腹(fu)部(bu)B超(chao)(chao)與陰道(dao)B超(chao)(chao)的(de)準(zhun)確性相近。B超(chao)(chao)的(de)圖像(xiang)特點為(wei)：①子(zi)宮(gong)(gong)(gong)呈均勻性增大，輪廓尚清(qing)晰。②子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內膜線可無改變，或(huo)稍彎曲。③子(zi)宮(gong)(gong)(gong)切面(mian)回聲不(bu)(bu)均勻，有(you)時可見有(you)大小不(bu)(bu)等的(de)無回聲區(qu)。

2、MRI 常用T2重影像診(zhen)斷子(zi)(zi)宮腺(xian)肌(ji)病(bing)(bing)，圖(tu)像表現為在(zai)正(zheng)常的(de)子(zi)(zi)宮內(nei)膜強(qiang)回聲外，環繞一低(di)強(qiang)帶信(xin)號，>5mm厚度的(de)不(bu)均勻的(de)回聲帶為子(zi)(zi)宮腺(xian)肌(ji)病(bing)(bing)的(de)典型(xing)影像，月經前后對比(bi)檢查，圖(tu)像發生變化，對診(zhen)斷有重要意(yi)義(yi)。病(bing)(bing)灶(zao)內(nei)有出血(xue)時可見大小不(bu)等(deng)的(de)強(qiang)回聲信(xin)號。MRI可以區別(bie)子(zi)(zi)宮肌(ji)瘤和子(zi)(zi)宮腺(xian)肌(ji)病(bing)(bing)，并可診(zhen)斷兩者同時并存(cun)，對決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的(de)主(zhu)要價值。

3、子宮(gong)輸卵管(guan)造影 由于子宮(gong)腺肌病很(hen)少引起宮(gong)腔變(bian)形，故(gu)子宮(gong)輸卵管(guan)造影的診斷意義不大。如病變(bian)涉及到子宮(gong)內膜(mo)的表面(mian)，可見充盈缺損。

4、肌(ji)層針(zhen)刺(ci)活(huo)檢(jian)(jian) 在宮腔(qiang)鏡下(xia)(xia)用穿刺(ci)針(zhen)取(qu)肌(ji)層活(huo)檢(jian)(jian)對診斷腺肌(ji)病特異性較高(gao)，但敏感性低。大多數學者認(ren)為肌(ji)層針(zhen)刺(ci)活(huo)檢(jian)(jian)在診斷中無重要價值(zhi)，除非為重度(du)腺肌(ji)病，可以在陰道超(chao)聲或MRI的(de)(de)指導下(xia)(xia)進行(xing)，而對盆腔(qiang)痛病人無一個常規(gui)活(huo)檢(jian)(jian)的(de)(de)地(di)方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺(xian)肌癥會導致30%-50%的患者不孕，原因是：

1、子(zi)宮腺肌癥會阻礙(ai)精子(zi)通過以及胎兒發(fa)育。

2、子(zi)宮腺(xian)肌癥使子(zi)宮角附近發生病(bing)變，就會壓迫輸卵管(guan)開口(kou)處，造成阻塞。

3、如(ru)果(guo)壓迫子(zi)(zi)宮頸部，就會(hui)改(gai)變子(zi)(zi)宮頸口的朝向(xiang)，阻礙子(zi)(zi)宮頸管，使之(zhi)遠(yuan)離(li)后穹窿部的精(jing)液池，不利于精(jing)子(zi)(zi)進入子(zi)(zi)宮頸口。

4、子宮(gong)腺肌癥還(huan)會影響子宮(gong)收縮的(de)幅度、持續時間(jian)和頻率(lv)，干擾受精卵著床，引(yin)發著床后流產。

當然(ran)，并非(fei)所(suo)有的子宮腺肌癥(zheng)(zheng)都會影響懷孕(yun)，要看癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的生長部(bu)位、大小以及(ji)數目，若癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)會引(yin)起不孕(yun)，就應(ying)及(ji)時治(zhi)療，由這種疾病所(suo)引(yin)起的不孕(yun)在癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)消失(shi)后則依然(ran)可以受孕(yun)，故而治(zhi)療是關鍵。

六、子宮腺肌病治療護理方法

1、藥物治療

GnRHa對垂體-卵巢的(de)抑制作(zuo)用(yong)(yong)，可(ke)(ke)使(shi)子宮縮小(xiao)和(he)(he)癥狀緩解，在停藥后癥狀恢(hui)復，子宮重(zhong)新(xin)增(zeng)大，表明這種治(zhi)療需較長時間，但(dan)繼此(ci)而來的(de)骨(gu)丟失(shi)值得注意，理想的(de)用(yong)(yong)藥方(fang)法是(shi)合并(bing)應(ying)用(yong)(yong)甾(zai)體激素的(de)替(ti)代療法，用(yong)(yong)量(liang)應(ying)既(ji)可(ke)(ke)預防(fang)骨(gu)丟失(shi)又不致刺激疾(ji)病的(de)生(sheng)長。GnRHa可(ke)(ke)用(yong)(yong)于年(nian)輕有生(sheng)育要求的(de)患者和(he)(he)有子宮切除禁忌證者。

藥(yao)物的療(liao)效(xiao)因(yin)個體而不同，劑量可有(you)增減(jian)，一般而言，美國多用(yong)布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻(bi)，但也有(you)報告認為噴鼻(bi)可因(yin)鼻(bi)腔充血，吸(xi)收常不穩定。療(liao)程(cheng)不超過6個月為宜。當出現嚴重(zhong)低雌激素狀況時，療(liao)程(cheng)相應縮(suo)短。治療(liao)效(xiao)果(guo)與達(da)那唑(danazol)相近。癥狀完全緩解(jie)率(lv)>50%，部分(fen)緩解(jie)率(lv)>90%，病灶縮(suo)小及腹腔鏡評分(fen)減(jian)少約50%。

不(bu)良(liang)反(fan)(fan)(fan)應(ying)：主要(yao)為(wei)垂體-卵巢軸功(gong)能低(di)下，雌激(ji)素水平降(jiang)低(di)所引起(qi)的(de)類似絕經期綜合征的(de)表現。如潮熱(re)，多汗，血管舒(shu)縮不(bu)穩定，乳房縮小，陰道(dao)干燥(zao)等(deng)為(wei)常見的(de)反(fan)(fan)(fan)應(ying)，占90%左(zuo)右，一(yi)般不(bu)影響(xiang)繼續用(yong)(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)。嚴重雌激(ji)素減(jian)少(shao)(shao)(E2<20pg/ml)，可(ke)增加(jia)骨(gu)中鈣的(de)吸收，而(er)發生骨(gu)質(zhi)(zhi)疏松癥(zheng)，其(qi)嚴重程(cheng)度因人而(er)異(yi)，多于停藥(yao)(yao)后(hou)恢(hui)復。原(yuan)有偏頭痛(tong)(tong)和(he)抑(yi)郁者(zhe)，不(bu)宜(yi)應(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)，以免加(jia)重原(yuan)有癥(zheng)狀。近(jin)來大量報道(dao)提(ti)出反(fan)(fan)(fan)加(jia)(add back)方(fang)法來解決低(di)雌反(fan)(fan)(fan)應(ying)，推薦反(fan)(fan)(fan)加(jia)方(fang)案。不(bu)少(shao)(shao)報道(dao)提(ti)出開始用(yong)(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)的(de)同時(shi)每天(tian)服用(yong)(yong)(yong)(yong)結合雌激(ji)素(倍(bei)美力)0.3～0.625mg+甲(jia)羥(qian)孕酮(tong)(安宮黃體酮(tong))2.5mg，或替(ti)勃龍(利維愛)1.25mg/d，可(ke)免除低(di)雌反(fan)(fan)(fan)應(ying)，延長療(liao)程(cheng)，增加(jia)患者(zhe)用(yong)(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)的(de)順(shun)應(ying)性，而(er)且(qie)不(bu)使病灶發展也不(bu)降(jiang)低(di)療(liao)效。Howell等(deng)隨機病例對照研(yan)究GnRHa合并(bing)激(ji)素替(ti)代(dai)療(liao)法減(jian)少(shao)(shao)低(di)雌激(ji)素癥(zheng)狀，結果發現單用(yong)(yong)(yong)(yong)GnRHa和(he)加(jia)用(yong)(yong)(yong)(yong)激(ji)素替(ti)代(dai)治療(liao)，兩組潮熱(re)多汗發生率分(fen)(fen)別(bie)為(wei)10O%和(he)40%(P<0.05)，性欲減(jian)退分(fen)(fen)別(bie)為(wei)47.8%和(he)17.4%(P<0.01)，陰道(dao)干燥(zao)及頭痛(tong)(tong)反(fan)(fan)(fan)加(jia)組顯著減(jian)少(shao)(shao)，骨(gu)質(zhi)(zhi)丟失分(fen)(fen)別(bie)為(wei)3.9%和(he)1%5%(P<0.05)，由于療(liao)程(cheng)一(yi)般不(bu)超過6個月，低(di)雌反(fan)(fan)(fan)應(ying)為(wei)可(ke)逆的(de)。

用(yong)(yong)(yong)法：長效制劑(ji)于月經來(lai)潮的(de)第1～5天開始用(yong)(yong)(yong)藥，每個用(yong)(yong)(yong)藥期宜定(ding)期檢(jian)測E2水(shui)平來(lai)指導用(yong)(yong)(yong)藥劑(ji)量，至(zhi)于E2需到何種(zhong)水(shui)平才(cai)能表明用(yong)(yong)(yong)藥的(de)最(zui)佳劑(ji)量，以及臨床療效是否(fou)與雌(ci)(ci)激(ji)素低下(xia)的(de)嚴重(zhong)程(cheng)度(du)一(yi)致等問題，目前尚不(bu)甚(shen)清楚。Barbieri報道不(bu)同組(zu)織的(de)雌(ci)(ci)激(ji)素閾值不(bu)一(yi)，根據子宮內膜對達那唑(danazol)的(de)反應，一(yi)般在治療期間E2濃(nong)度(du)以>20pg/ml至(zhi)<60pg/mg之間為(wei)宜。

達那(nei)唑：達那(nei)唑治療有(you)明顯療效，用達那(nei)唑制成(cheng)的栓(shuan)劑含175mg放(fang)于子宮內，可使子宮縮小(xiao)而不(bu)干擾排卵。其作用機制可能與達那(nei)唑抑(yi)制雌激素分泌、直接(jie)作用于內膜(mo)細(xi)胞(bao)以及其免疫抑(yi)制功(gong)能。

用(yong)(yong)法(fa)：月經(jing)第(di)1天，達那唑(danazol)200mg，2次/d，如(ru)無反應可增加劑量，最佳劑量為600mg/d，持(chi)續6～9個月。在(zai)閉經(jing)開始后，用(yong)(yong)藥期間(jian)血清(qing)E2水(shui)平維持(chi)在(zai)20～50pg/ml。療(liao)程(cheng)長短(duan)取決于個體的(de)(de)(de)反應和疾病(bing)的(de)(de)(de)分期，對僅有腹膜(mo)種植而無卵巢內膜(mo)異(yi)位瘤者，一般3～4個月的(de)(de)(de)閉經(jing)已足(zu)夠使病(bing)灶(zao)完全退化。<3cm的(de)(de)(de)內膜(mo)瘤，療(liao)程(cheng)可延長至6個月，>3cm時，常需6～9個月的(de)(de)(de)療(liao)程(cheng)，但(dan)通常病(bing)變不(bu)能(neng)徹底消失，可用(yong)(yong)外(wai)科(ke)手術清(qing)除之。

效(xiao)果(guo)：治(zhi)療(liao)效(xiao)果(guo)決定于(yu)用藥的劑量和以血(xue)清E2水平反應的卵巢抑制(zhi)程度。隨(sui)著(zhu)用藥后閉經(jing)的開始癥(zheng)狀即出(chu)現(xian)好轉，療(liao)程結束后約(yue)90%，癥(zheng)狀完全消失，腹腔(qiang)鏡下治(zhi)愈率(lv)為(wei)70%～90%。妊娠率(lv)在800mg/d時(shi)為(wei)50%～83%。停藥1年的復(fu)發(fa)率(lv)為(wei)23%，以后每(mei)年的復(fu)發(fa)率(lv)為(wei)5%～9%。

孕婦，痤瘡，肥胖，肝(gan)功能(neng)不正常，動脈硬化或其他(ta)脂肪代(dai)謝異常者不宜應用。

2、手術治療

手術治療為治療子宮腺肌病最常用、最可(ke)靠、最有效(xiao)的方(fang)法。對于(yu)無生育(yu)要求(qiu)，癥狀嚴重(zhong)或長期(qi)慢(man)性盆腔疼痛，經藥物治療無效(xiao)者，可(ke)行(xing)子宮切(qie)除術(shu)，以(yi)(yi)解(jie)除病人(ren)痛苦(ku)。如果(guo)患者年齡50歲(sui)以(yi)(yi)下者，手術(shu)時(shi)可(ke)保留一(yi)側(ce)或雙側(ce)附件，若年齡在50歲(sui)以(yi)(yi)上(shang)者，則行(xing)全宮及雙側(ce)附件切(qie)除術(shu)。若患者年輕(qing)，要求(qiu)生育(yu)者，也(ye)可(ke)酌情行(xing)局部(bu)病灶切(qie)除術(shu)，但術(shu)后可(ke)復發(fa)。