一、子宮腺肌病發病原因

1、人流、分泌或(huo)者其他的(de)(de)子(zi)宮手(shou)術(shu)，很多操作于子(zi)宮的(de)(de)手(shou)術(shu)都(dou)很容易(yi)造成子(zi)宮內膜(mo)異位(wei)，或(huo)者子(zi)宮內膜(mo)在子(zi)宮肌肉里生長發育，刺(ci)激(ji)四周的(de)(de)肌細胞(bao)增生，從而(er)引起子(zi)宮腺肌癥。

2、孕激(ji)素(su)異常，懷孕后的女性患有子(zi)宮腺(xian)肌癥(zheng)的比例未比產(chan)婦(fu)的要(yao)高，因此證明該病也比較(jiao)容易造成子(zi)宮內膜(mo)異位癥(zheng)，與(yu)孕激(ji)素(su)也有關系。

3、年齡，通常情(qing)況下，子宮腺肌(ji)癥(zheng)主要發生在(zai)40-50歲之(zhi)間(jian)的(de)(de)婦(fu)女，而且這(zhe)個年紀又剛好(hao)是(shi)女性絕經期間(jian)，這(zhe)時候卵巢(chao)排卵稀少，直至停止，卵巢(chao)功能開始(shi)呈現退化或者(zhe)萎縮(suo)老化的(de)(de)現象，體內雌激素水(shui)平升高，子(zi)宮(gong)內膜生長過渡，向(xiang)子(zi)宮(gong)肌層(ceng)擴散生長誘發子(zi)宮(gong)腺肌病。

4、生殖(zhi)道阻(zu)塞，有(you)些(xie)女性先(xian)天(tian)性或者(zhe)后(hou)天(tian)性患有(you)引起生殖(zhi)道阻(zu)塞的疾病，而導致體內經血不(bu)能正(zheng)常流出體外(wai)，引起的子宮腺肌癥。

二、子宮腺肌病發病機制

子(zi)(zi)宮(gong)(gong)腺肌病致病機(ji)制不(bu)詳，廣為(wei)接受的(de)理論(lun)是(shi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜從基底層(ceng)直接向下生長進(jin)入子(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌層(ceng)。病理組(zu)織學(xue)已(yi)證實腺肌病的(de)內膜島與(yu)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內膜之間有(you)直接延續關系(xi)。不(bu)管(guan)異位內膜組(zu)織有(you)多(duo)深，連(lian)續切片(pian)可證實其與(yu)宮(gong)(gong)腔內膜的(de)連(lian)接。

對(dui)于子(zi)宮腺肌病的發(fa)病理論很(hen)多，但(dan)其病理學發(fa)生機(ji)制還不很(hen)清楚，有(you)待于進行深入研究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛(tong)(tong)經(jing)：30歲(sui)以上的(de)(de)(de)婦女，出現繼發(fa)性、漸進性加劇的(de)(de)(de)痛(tong)(tong)經(jing)為(wei)本病的(de)(de)(de)主(zhu)要癥(zheng)狀。由于(yu)子(zi)宮肌層(ceng)的(de)(de)(de)子(zi)宮內(nei)(nei)膜異(yi)位灶(zao)隨著月經(jing)周期的(de)(de)(de)變(bian)化(hua)也(ye)發(fa)生周期性的(de)(de)(de)變(bian)化(hua)，使(shi)內(nei)(nei)膜異(yi)位灶(zao)發(fa)生周期性充(chong)血(xue)(xue)、水腫、出血(xue)(xue)，這(zhe)些出血(xue)(xue)被肌層(ceng)包(bao)裹，而(er)(er)(er)肌層(ceng)擴張(zhang)受限，具有(you)很大的(de)(de)(de)張(zhang)力，這(zhe)種變(bian)化(hua)使(shi)子(zi)宮發(fa)生痙攣性收縮而(er)(er)(er)發(fa)生嚴(yan)重的(de)(de)(de)痛(tong)(tong)經(jing)。Bird認為(wei)痛(tong)(tong)經(jing)與內(nei)(nei)膜浸潤肌層(ceng)的(de)(de)(de)深度有(you)關，Ⅲ級者(zhe)(zhe)83.3%有(you)痛(tong)(tong)經(jing)，而(er)(er)(er)Ⅱ級者(zhe)(zhe)僅4.3%有(you)痛(tong)(tong)經(jing)。同時痛(tong)(tong)經(jing)也(ye)與肌層(ceng)內(nei)(nei)內(nei)(nei)膜異(yi)位灶(zao)出血(xue)(xue)的(de)(de)(de)程度有(you)關，出血(xue)(xue)的(de)(de)(de)病灶(zao)往往有(you)痛(tong)(tong)經(jing)，而(er)(er)(er)無出血(xue)(xue)者(zhe)(zhe)痛(tong)(tong)經(jing)一般較輕。在本院統計(ji)的(de)(de)(de)病例(li)中(zhong)有(you)痛(tong)(tong)經(jing)癥(zheng)狀者(zhe)(zhe)占67.1%，其(qi)中(zhong)繼發(fa)性痛(tong)(tong)經(jing)者(zhe)(zhe)占86.5%。

月經失調：主要(yao)表現為(wei)(wei)月經量增多(duo)，經期(qi)延長(chang)，其發生原因(yin)多(duo)為(wei)(wei)：

由(you)于肌層內(nei)有子(zi)宮內(nei)膜異位灶，不(bu)能使子(zi)宮肌層有效的收縮而(er)致月(yue)經(jing)過多。

腺肌瘤(liu)患者一般處(chu)于高雌激素(su)狀(zhuang)態(tai)，常伴(ban)子宮內膜增(zeng)生過長，也可(ke)致月經過多或經期延(yan)長。文獻報道腺肌瘤(liu)合并子宮內膜增(zeng)生過長的發生率為25%左(zuo)右(you)。

由于(yu)子(zi)宮(gong)增(zeng)(zeng)(zeng)大(da)，子(zi)宮(gong)腔面積也相應增(zeng)(zeng)(zeng)大(da)，因此出血(xue)量增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)。據Bird報道，肌(ji)層受浸潤的范圍(wei)愈廣，經量增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)的發(fa)生率愈高，輕度(du)浸潤者經量增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)占23.3%，而(er)重度(du)患者則為82.3%。如果腺肌(ji)瘤合并肌(ji)瘤月(yue)經量增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)則更為明顯。在本院統計的病例中月(yue)經異常(chang)占73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期后再次婦檢發現(xian)子(zi)宮(gong)有縮(suo)小。這種(zhong)周期性(xing)出(chu)現(xian)的體征改變為(wei)診斷本病的重要依(yi)據(ju)之一。若合并盆(pen)腔子(zi)宮(gong)內膜異(yi)位癥時(shi)，子(zi)宮(gong)增大、后傾、固定(ding)、骶(di)骨韌帶增粗，或(huo)子(zi)宮(gong)陷凹處有痛性(xing)結節等。

一般根(gen)據患(huan)者(zhe)處于生育年(nian)齡、為經產婦，出現繼發性(xing)漸(jian)進性(xing)加劇痛經的(de)(de)典型癥狀及子宮腺肌癥的(de)(de)特殊體征，該病的(de)(de)診(zhen)(zhen)斷并(bing)不困難。對診(zhen)(zhen)斷有困難者(zhe)還可通過B超，子宮輸卵管碘油(you)造(zao)影，MRI，實驗室檢查，CA125值的(de)(de)測定等進一步(bu)確定診(zhen)(zhen)斷。但在診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)過程中應注意與(yu)某些疾病相(xiang)鑒(jian)別(bie)。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢測：CA125來源于(yu)子宮(gong)內(nei)膜(mo)，體外實驗(yan)發(fa)現內(nei)膜(mo)細胞可以(yi)釋放(fang)CA125，且在子宮(gong)內(nei)膜(mo)的(de)(de)浸出液內(nei)有(you)高濃(nong)度的(de)(de)CA125，Kijima在子宮(gong)腺肌病(bing)(bing)的(de)(de)內(nei)膜(mo)腺體中(zhong)測出CA125，且濃(nong)度高于(yu)正常的(de)(de)內(nei)膜(mo)腺上(shang)皮細胞。其診斷標(biao)準為35U/ml。Halila等以(yi)同樣的(de)(de)標(biao)準卻(que)不能診斷子宮(gong)腺肌病(bing)(bing)。CA125在監測療效上(shang)有(you)一定的(de)(de)價值(zhi)。

1、B超(chao)檢查 Buli等認(ren)為組(zu)織(zhi)學變(bian)化(hua)與B超(chao)的(de)(de)聲(sheng)像(xiang)(xiang)圖(tu)無(wu)關，B超(chao)診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)敏感性(xing)為63%，特(te)異性(xing)為97%。有報道用陰道B超(chao)診(zhen)(zhen)斷子(zi)宮(gong)腺肌病，結果73%與組(zu)織(zhi)學診(zhen)(zhen)斷相符(fu)，其(qi)敏感性(xing)為95%，特(te)異性(xing)為74%，腹部B超(chao)與陰道B超(chao)的(de)(de)準確(que)性(xing)相近。B超(chao)的(de)(de)圖(tu)像(xiang)(xiang)特(te)點為：①子(zi)宮(gong)呈均(jun)勻性(xing)增(zeng)大(da)，輪廓尚清晰。②子(zi)宮(gong)內(nei)膜線可無(wu)改變(bian)，或稍彎曲。③子(zi)宮(gong)切面回聲(sheng)不均(jun)勻，有時(shi)可見有大(da)小不等的(de)(de)無(wu)回聲(sheng)區。

2、MRI 常用T2重(zhong)影像(xiang)(xiang)診(zhen)斷(duan)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)病(bing)，圖(tu)(tu)像(xiang)(xiang)表(biao)現為在正(zheng)常的子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜強回(hui)聲(sheng)外(wai)，環繞一(yi)低強帶信(xin)號，>5mm厚度的不均勻的回(hui)聲(sheng)帶為子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)病(bing)的典型影像(xiang)(xiang)，月經前后對(dui)(dui)比檢查(cha)，圖(tu)(tu)像(xiang)(xiang)發生(sheng)變化，對(dui)(dui)診(zhen)斷(duan)有重(zhong)要(yao)(yao)意義。病(bing)灶內(nei)有出(chu)血時(shi)可見大小不等(deng)的強回(hui)聲(sheng)信(xin)號。MRI可以(yi)區別子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)肌(ji)瘤和子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)腺肌(ji)病(bing)，并可診(zhen)斷(duan)兩(liang)者同時(shi)并存，對(dui)(dui)決定處理方法有較大幫助，這(zhe)也是MRI的主要(yao)(yao)價值。

3、子宮(gong)輸卵管造(zao)影(ying) 由(you)于子宮(gong)腺肌病很少引起宮(gong)腔變形，故子宮(gong)輸卵管造(zao)影(ying)的診斷意義不大(da)。如病變涉(she)及(ji)到子宮(gong)內(nei)膜的表面，可(ke)見充(chong)盈缺損。

4、肌(ji)層針刺活(huo)檢 在宮(gong)腔鏡下用穿刺針取(qu)肌(ji)層活(huo)檢對(dui)診斷腺(xian)肌(ji)病(bing)特異性較高(gao)，但敏感性低。大多數學者認(ren)為肌(ji)層針刺活(huo)檢在診斷中(zhong)無重(zhong)要(yao)價值，除非為重(zhong)度腺(xian)肌(ji)病(bing)，可以在陰道超聲或MRI的(de)指導下進行，而對(dui)盆腔痛病(bing)人無一個常規活(huo)檢的(de)地方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺肌癥會導致30%-50%的患者不孕，原(yuan)因(yin)是：

1、子(zi)宮腺肌(ji)癥會(hui)阻礙(ai)精子(zi)通過(guo)以及胎兒發(fa)育。

2、子宮腺肌癥(zheng)使子宮角附(fu)近發生病(bing)變，就會壓(ya)迫輸卵管開(kai)口處，造成(cheng)阻塞(sai)。

3、如(ru)果壓迫子(zi)宮(gong)頸(jing)(jing)部(bu)，就會改(gai)變子(zi)宮(gong)頸(jing)(jing)口(kou)的(de)朝向，阻礙(ai)子(zi)宮(gong)頸(jing)(jing)管，使之遠離后穹窿部(bu)的(de)精(jing)液(ye)池，不(bu)利(li)于(yu)精(jing)子(zi)進入子(zi)宮(gong)頸(jing)(jing)口(kou)。

4、子(zi)宮腺肌癥還會(hui)影響(xiang)子(zi)宮收縮的幅度、持續時(shi)間和頻率，干擾受精卵著(zhu)床(chuang)，引發著(zhu)床(chuang)后流產(chan)。

當然，并非所(suo)有的(de)子宮腺(xian)肌癥都會影響(xiang)懷孕(yun)，要看癥狀的(de)生長部(bu)位、大小以(yi)及數目，若癥狀會引起(qi)不孕(yun)，就(jiu)應及時治(zhi)(zhi)療(liao)，由這種疾病所(suo)引起(qi)的(de)不孕(yun)在(zai)癥狀消失后則依然可(ke)以(yi)受(shou)孕(yun)，故而治(zhi)(zhi)療(liao)是關鍵。

六、子宮腺肌病治療護理方法

1、藥物治療

GnRHa對垂體(ti)(ti)-卵巢的(de)抑制作用(yong)，可(ke)使子宮縮小和癥狀緩解，在(zai)停藥后癥狀恢復，子宮重新(xin)增(zeng)大，表明這種治療需(xu)較長時間，但(dan)繼此(ci)而來的(de)骨丟失(shi)值得注(zhu)意，理(li)想的(de)用(yong)藥方法(fa)是合并應用(yong)甾體(ti)(ti)激(ji)素的(de)替(ti)代療法(fa)，用(yong)量應既可(ke)預(yu)防骨丟失(shi)又不致刺激(ji)疾病(bing)的(de)生長。GnRHa可(ke)用(yong)于年輕有生育要(yao)求的(de)患者和有子宮切除禁忌證(zheng)者。

藥(yao)物的療(liao)效因(yin)個體而不同，劑量可有增減(jian)，一般而言(yan)，美國多用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻，但(dan)也有報告認為噴鼻可因(yin)鼻腔充血(xue)，吸(xi)收常不穩(wen)定。療(liao)程不超過6個月為宜。當出現(xian)嚴重低雌激素(su)狀(zhuang)況時(shi)，療(liao)程相(xiang)應(ying)縮短(duan)。治療(liao)效果與達那(nei)唑(danazol)相(xiang)近。癥狀(zhuang)完全緩(huan)解(jie)率>50%，部分(fen)緩(huan)解(jie)率>90%，病灶縮小及腹腔鏡評分(fen)減(jian)少約50%。

不(bu)(bu)(bu)(bu)良反(fan)應：主要為(wei)(wei)垂(chui)體(ti)-卵巢(chao)軸功(gong)能低下(xia)，雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)水平降(jiang)(jiang)低所引起的類似絕經期綜合(he)征的表(biao)現(xian)。如潮熱，多(duo)汗(han)，血管舒縮(suo)不(bu)(bu)(bu)(bu)穩(wen)定(ding)，乳房縮(suo)小，陰(yin)道(dao)(dao)干(gan)燥(zao)等(deng)為(wei)(wei)常見的反(fan)應，占90%左右，一(yi)般不(bu)(bu)(bu)(bu)影響繼續用(yong)(yong)藥(yao)(yao)。嚴(yan)重雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)減少(E2<20pg/ml)，可增加(jia)(jia)骨(gu)中鈣的吸收，而發生(sheng)骨(gu)質疏松癥(zheng)，其嚴(yan)重程(cheng)(cheng)度因人而異，多(duo)于(yu)停藥(yao)(yao)后恢復(fu)。原(yuan)有(you)(you)偏(pian)頭痛(tong)和(he)抑郁者(zhe)，不(bu)(bu)(bu)(bu)宜應用(yong)(yong)，以(yi)免加(jia)(jia)重原(yuan)有(you)(you)癥(zheng)狀(zhuang)。近來大量報道(dao)(dao)提(ti)出反(fan)加(jia)(jia)(add back)方(fang)法來解(jie)決(jue)低雌(ci)反(fan)應，推(tui)薦反(fan)加(jia)(jia)方(fang)案。不(bu)(bu)(bu)(bu)少報道(dao)(dao)提(ti)出開始(shi)用(yong)(yong)藥(yao)(yao)的同時每(mei)天服用(yong)(yong)結合(he)雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)(倍美力)0.3～0.625mg+甲羥孕(yun)酮(安(an)宮黃體(ti)酮)2.5mg，或替(ti)勃龍(利維愛)1.25mg/d，可免除低雌(ci)反(fan)應，延長療(liao)(liao)程(cheng)(cheng)，增加(jia)(jia)患者(zhe)用(yong)(yong)藥(yao)(yao)的順應性，而且不(bu)(bu)(bu)(bu)使病(bing)灶發展也不(bu)(bu)(bu)(bu)降(jiang)(jiang)低療(liao)(liao)效。Howell等(deng)隨機病(bing)例對照研究GnRHa合(he)并激(ji)素(su)(su)(su)替(ti)代療(liao)(liao)法減少低雌(ci)激(ji)素(su)(su)(su)癥(zheng)狀(zhuang)，結果發現(xian)單用(yong)(yong)GnRHa和(he)加(jia)(jia)用(yong)(yong)激(ji)素(su)(su)(su)替(ti)代治療(liao)(liao)，兩組潮熱多(duo)汗(han)發生(sheng)率分別為(wei)(wei)10O%和(he)40%(P<0.05)，性欲(yu)減退(tui)分別為(wei)(wei)47.8%和(he)17.4%(P<0.01)，陰(yin)道(dao)(dao)干(gan)燥(zao)及頭痛(tong)反(fan)加(jia)(jia)組顯著減少，骨(gu)質丟失分別為(wei)(wei)3.9%和(he)1%5%(P<0.05)，由于(yu)療(liao)(liao)程(cheng)(cheng)一(yi)般不(bu)(bu)(bu)(bu)超過6個(ge)月，低雌(ci)反(fan)應為(wei)(wei)可逆(ni)的。

用(yong)法：長效(xiao)制劑(ji)于(yu)月(yue)經來(lai)潮(chao)的(de)(de)第1～5天開始(shi)用(yong)藥(yao)(yao)，每個(ge)用(yong)藥(yao)(yao)期宜定期檢測E2水(shui)平來(lai)指導用(yong)藥(yao)(yao)劑(ji)量，至于(yu)E2需到何種水(shui)平才能(neng)表明用(yong)藥(yao)(yao)的(de)(de)最佳(jia)劑(ji)量，以及臨(lin)床(chuang)療效(xiao)是否與雌(ci)激素低下的(de)(de)嚴重程度一(yi)致等問(wen)題，目前尚不(bu)甚清楚。Barbieri報道不(bu)同組織的(de)(de)雌(ci)激素閾(yu)值不(bu)一(yi)，根據子宮內膜對達那(nei)唑(zuo)(danazol)的(de)(de)反應，一(yi)般在治療期間E2濃(nong)度以>20pg/ml至<60pg/mg之(zhi)間為宜。

達(da)(da)那(nei)(nei)(nei)(nei)唑：達(da)(da)那(nei)(nei)(nei)(nei)唑治療有明顯療效，用(yong)達(da)(da)那(nei)(nei)(nei)(nei)唑制(zhi)成的栓劑(ji)含(han)175mg放于子(zi)宮內，可使(shi)子(zi)宮縮小而不干擾排卵。其(qi)作(zuo)用(yong)機制(zhi)可能與達(da)(da)那(nei)(nei)(nei)(nei)唑抑(yi)制(zhi)雌(ci)激素(su)分(fen)泌、直接(jie)作(zuo)用(yong)于內膜細胞以及其(qi)免疫(yi)抑(yi)制(zhi)功能。

用(yong)法：月經(jing)第1天，達(da)那唑(danazol)200mg，2次/d，如無反應可(ke)增加劑量，最佳劑量為(wei)600mg/d，持(chi)(chi)續6～9個月。在閉(bi)經(jing)開始后(hou)，用(yong)藥期間血清(qing)E2水(shui)平維持(chi)(chi)在20～50pg/ml。療程長(chang)短(duan)取決于個體的(de)反應和疾(ji)病(bing)的(de)分期，對僅有腹膜種植(zhi)而(er)無卵巢內膜異(yi)位瘤者，一般3～4個月的(de)閉(bi)經(jing)已足(zu)夠使(shi)病(bing)灶完(wan)全退化(hua)。<3cm的(de)內膜瘤，療程可(ke)延長(chang)至6個月，>3cm時，常(chang)需6～9個月的(de)療程，但通常(chang)病(bing)變不能徹底消失(shi)，可(ke)用(yong)外科(ke)手術清(qing)除之。

效果(guo)：治療(liao)效果(guo)決(jue)定(ding)于用(yong)藥的劑量和(he)以(yi)血清(qing)E2水平反(fan)應(ying)的卵(luan)巢抑制(zhi)程(cheng)度。隨(sui)著用(yong)藥后閉經的開始癥狀即出現好轉，療(liao)程(cheng)結束后約90%，癥狀完全消失(shi)，腹腔鏡下治愈率為(wei)70%～90%。妊(ren)娠率在800mg/d時(shi)為(wei)50%～83%。停藥1年的復(fu)發(fa)率為(wei)23%，以(yi)后每年的復(fu)發(fa)率為(wei)5%～9%。

孕婦，痤(cuo)瘡(chuang)，肥胖，肝功能(neng)不正常(chang)，動脈硬(ying)化或其他(ta)脂肪代謝異常(chang)者不宜應用(yong)。

2、手術治療

手術治療為治療子宮腺肌病最(zui)(zui)常用、最(zui)(zui)可靠、最(zui)(zui)有效(xiao)的方法。對于無生(sheng)育要(yao)求，癥狀嚴(yan)重或(huo)長(chang)期慢性盆腔疼痛，經藥(yao)物治療無效(xiao)者(zhe)(zhe)，可行子宮切(qie)除(chu)術(shu)(shu)，以解除(chu)病(bing)人痛苦。如(ru)果(guo)患者(zhe)(zhe)年齡(ling)50歲(sui)以下者(zhe)(zhe)，手(shou)術(shu)(shu)時可保(bao)留一側或(huo)雙側附件，若(ruo)年齡(ling)在(zai)50歲(sui)以上者(zhe)(zhe)，則(ze)行全宮及(ji)雙側附件切(qie)除(chu)術(shu)(shu)。若(ruo)患者(zhe)(zhe)年輕，要(yao)求生(sheng)育者(zhe)(zhe)，也(ye)可酌情行局部病(bing)灶切(qie)除(chu)術(shu)(shu)，但(dan)術(shu)(shu)后可復發。