一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷(shang)(shang)，8%～10%為高處(chu)墜(zhui)落傷(shang)(shang)，3%～6%為嚴重(zhong)擠壓傷(shang)(shang)。

二、骨盆骨折分類

低(di)(di)能(neng)創傷所造成的骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)多為穩(wen)定性骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)，多發(fa)生于老年人(ren)跌倒(dao)及低(di)(di)速車禍，或未(wei)成年人(ren)及運動員(yuan)髂前上(shang)棘或坐(zuo)骨(gu)(gu)結節撕(si)脫骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)，前者(zhe)因縫(feng)匠肌，后者(zhe)因腘繩(sheng)肌猛力收縮所致，而高能(neng)外力所造成的骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)多為不穩(wen)定骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)。目前國(guo)際上(shang)常用的骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)分類為：

1.Young&Burgess分類

（1）分離(li)(li)型(xing)（APC）由前后擠壓傷(shang)所致，常見恥(chi)骨聯(lian)合(he)分離(li)(li)，嚴重(zhong)時(shi)造(zao)成骶(di)髂前后韌帶損傷(shang)占骨盆骨折的21%；根據骨折嚴重(zhong)程度(du)不(bu)同(tong)又分為I、II、III三個亞型(xing)

（2）壓縮型（LC）由側(ce)方擠壓傷所(suo)致，常造(zao)成骶骨(gu)骨(gu)折（側(ce)后方擠壓）及半(ban)側(ce)骨(gu)盆內旋（側(ce)前方擠壓），占骨(gu)盆骨(gu)折的(de)49%；也根據(ju)骨(gu)折嚴重程(cheng)度不(bu)同又分為I、II、III三(san)個(ge)亞(ya)型

（3）垂直(zhi)型（VS）剪切外力(li)損(sun)傷，由垂直(zhi)或斜行外力(li)所致，常導致垂直(zhi)或旋轉方向不穩定占骨(gu)盆骨(gu)折的6%；

（4）混合外力(li)（CM）側(ce)方擠(ji)壓傷(shang)及剪切外力(li)損(sun)傷(shang)，導致骨盆(pen)前環及前后韌帶的損(sun)傷(shang)占骨盆(pen)骨折(zhe)的14%。

該分(fen)類(lei)的(de)優(you)點是(shi)有助于(yu)損傷程(cheng)度的(de)判(pan)斷及(ji)對合(he)(he)并(bing)損傷的(de)估(gu)計可以指(zhi)導(dao)搶救(jiu)判(pan)斷預后，根據文獻(xian)統(tong)計，分(fen)離型(xing)骨(gu)折合(he)(he)并(bing)損傷最(zui)嚴重(zhong)，死(si)亡(wang)率也最(zui)高，壓縮型(xing)次之，垂直型(xing)較(jiao)低(di)；而在出血量上的(de)排(pai)序依(yi)次是(shi)分(fen)離型(xing)、垂直型(xing)、混合(he)(he)型(xing)、壓縮型(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型穩定，輕度移位(wei)；

（2）B型縱向(xiang)穩定，旋轉不穩定，后方及盆(pen)底結構完整；

B1前(qian)后擠壓傷(shang)(shang)，外旋，恥骨聯(lian)合>2.5cm—骶(di)髂前(qian)韌(ren)帶(dai)+骶(di)棘韌(ren)帶(dai)損傷(shang)(shang)；

B2.側(ce)方擠(ji)壓傷(shang)，內旋；

B2.1側方擠壓傷，同側型；

B2.2側(ce)方擠壓傷，對側(ce)型(xing)；

B3雙側(ce)B型損(sun)傷；

（3）C型(xing)旋轉及縱(zong)向(xiang)均不穩定（縱(zong)向(xiang)剪(jian)力傷）；

C1.單(dan)側骨(gu)盆；

C1.1髂骨骨折；

C1.2骶髂關節脫(tuo)位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙(shuang)側骨(gu)盆；

C3.合并髖臼(jiu)骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴(yan)重(zhong)外傷(shang)史，尤(you)其是骨盆受擠壓(ya)的外傷(shang)史。

2.疼痛廣泛(fan)，活動下肢或(huo)坐位時加(jia)重(zhong)。局部壓(ya)痛、淤血，下肢旋轉(zhuan)、短縮畸形(xing)，可見(jian)尿(niao)道口出血，會陰部腫(zhong)脹。

3.臍棘距可見增大（分(fen)離(li)型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)）或減小（壓縮(suo)(suo)型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)）；髂后上(shang)棘可有增高(gao)（壓縮(suo)(suo)型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)）、降低（分(fen)離(li)型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)）、上(shang)移（垂(chui)直型骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)）

4.骨盆分離擠壓(ya)試驗、4字征、扭轉試驗為陽性(xing)，但(dan)禁用于檢查嚴重骨折患(huan)者。

并發癥

1.出血性休克

骨折斷端(duan)的出(chu)血及后方結構損(sun)傷造成骶前靜脈叢破(po)(po)裂為休克(ke)的主要(yao)原(yuan)因，大血管破(po)(po)裂較少，其他原(yuan)因為開放(fang)傷口、血氣胸、腹(fu)腔(qiang)內出(chu)血、長骨骨折等(deng)。

2.腹膜后血腫

骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)各骨(gu)(gu)主要為松質骨(gu)(gu)，盆(pen)(pen)壁肌肉多，鄰近又(you)(you)有許多動脈(mo)叢和靜脈(mo)叢，血(xue)(xue)液供應(ying)豐富，盆(pen)(pen)腔與后(hou)膚(fu)膜(mo)(mo)的間隙又(you)(you)系疏(shu)松結締(di)組織構成(cheng)，有巨(ju)大空隙可(ke)(ke)(ke)容納出(chu)(chu)血(xue)(xue)，因此(ci)骨(gu)(gu)折后(hou)可(ke)(ke)(ke)引起廣泛出(chu)(chu)血(xue)(xue)。巨(ju)大腹(fu)膜(mo)(mo)后(hou)血(xue)(xue)腫可(ke)(ke)(ke)蔓延到(dao)腎區、膈下(xia)或腸系膜(mo)(mo)。患(huan)者常有休克，并可(ke)(ke)(ke)有腹(fu)痛、腹(fu)脹、腸鳴減弱及(ji)腹(fu)肌緊張等腹(fu)膜(mo)(mo)刺(ci)激(ji)的癥狀。為了(le)與腹(fu)腔內(nei)出(chu)(chu)血(xue)(xue)鑒別，可(ke)(ke)(ke)進行腹(fu)腔診斷性穿刺(ci)，但穿刺(ci)不宜過深，以免進入腹(fu)膜(mo)(mo)后(hou)血(xue)(xue)腫內(nei)，誤認為是(shi)腹(fu)腔內(nei)出(chu)(chu)血(xue)(xue)。故必需(xu)嚴密細致觀察(cha)，反復(fu)檢查。

3.尿道或膀胱損(sun)傷

對骨(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)折(zhe)的患(huan)(huan)者應經常考慮(lv)下尿(niao)路損(sun)(sun)傷(shang)(shang)的可(ke)能性，尿(niao)道(dao)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)遠(yuan)較膀(bang)胱損(sun)(sun)傷(shang)(shang)為多見。患(huan)(huan)者可(ke)出現排尿(niao)困難、尿(niao)道(dao)口溢血現象。雙側恥(chi)骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折(zhe)及恥(chi)骨(gu)(gu)聯合分(fen)離(li)時(shi)，尿(niao)道(dao)膜部(bu)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)的發生率較高(gao)。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折(zhe)伴有陰部(bu)開放性(xing)損傷時，直腸(chang)損傷并(bing)不是常(chang)見的合并(bing)癥，直腸(chang)破裂如發生在(zai)腹膜反(fan)折(zhe)以上，可(ke)引起彌漫性(xing)腹膜炎；如發生在(zai)反(fan)折(zhe)以下(xia)，則可(ke)發生直腸(chang)周(zhou)圍感染，常(chang)為厭氧菌感染。

5.神經損傷

多在骶(di)骨骨折時發生，組成腰(yao)骶(di)神經(jing)干的S1及S2最易受損傷，可(ke)出現(xian)(xian)臀肌(ji)、腘繩肌(ji)和(he)小(xiao)腿(tui)(tui)腓腸肌(ji)群的肌(ji)力減弱，小(xiao)腿(tui)(tui)后(hou)(hou)方(fang)及足(zu)外側部分感覺(jue)喪失。骶(di)神經(jing)損傷嚴重時可(ke)出現(xian)(xian)跟腱反射(she)消失，但很(hen)少出現(xian)(xian)括約肌(ji)功能障礙，預后(hou)(hou)與神經(jing)損傷程度有關，輕度損傷預后(hou)(hou)好，一般一年內可(ke)望恢(hui)復。

四、檢查

對于大多數骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)(zhe)來說，通過(guo)正位X線片就可以判(pan)斷(duan)骨(gu)折(zhe)(zhe)的(de)損傷機制，決定最初(chu)的(de)急救(jiu)方(fang)案(an)，其他的(de)影(ying)像學檢查則有(you)助于骨(gu)折(zhe)(zhe)分(fen)類及指導最終的(de)治療方(fang)式。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片常規、必須的(de)基本檢查(cha)，90%的(de)骨盆骨折(zhe)可(ke)經正位片檢查(cha)發(fa)現；

（2）骨(gu)盆入口位(wei)片拍攝時球(qiu)管向(xiang)頭(tou)端傾斜40°，可以更好地(di)觀察骶(di)骨(gu)翼骨(gu)折、骶(di)髂關節脫位(wei)、骨(gu)盆前后(hou)及旋轉移(yi)位(wei)、恥骨(gu)支(zhi)骨(gu)折、恥骨(gu)聯合分(fen)離等

（3）骨盆出口位片拍攝時球管向尾端傾斜40°，可以觀察(cha)骶(di)骨、骶(di)孔是否(fou)有骨折，骨盆是否(fou)有垂直移位

2.CT檢查

CT是對于骨(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)折(zhe)最準確(que)的(de)檢(jian)查(cha)(cha)方法。一旦患者(zhe)的(de)病(bing)情(qing)平穩(wen)，應盡早行(xing)CT檢(jian)查(cha)(cha)。對于骨(gu)盆(pen)(pen)后方的(de)損傷(shang)尤其是骶骨(gu)骨(gu)折(zhe)及骶髂關節損傷(shang)，CT檢(jian)查(cha)(cha)更為準確(que)，伴有髖臼骨(gu)折(zhe)時(shi)也應行(xing)CT檢(jian)查(cha)(cha)，CT三維(wei)重建(jian)可以(yi)更真(zhen)實的(de)顯示骨(gu)盆(pen)(pen)的(de)解剖結構及骨(gu)折(zhe)之間的(de)位(wei)置關系，形(xing)成清晰逼真(zhen)的(de)三維(wei)立體圖像(xiang)，對于判斷骨(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)折(zhe)的(de)類(lei)型和決定治療(liao)方案均有較高價值(zhi)。CT還(huan)可以(yi)同(tong)時(shi)顯示腹(fu)膜(mo)后及腹(fu)腔內出血(xue)的(de)情(qing)況。

3.血管造影

用于診(zhen)斷和治(zhi)療大血(xue)管(guan)出血(xue)，可以通過(guo)造(zao)影發現破(po)裂的(de)大血(xue)管(guan)并通過(guo)栓塞血(xue)管(guan)來(lai)控制出血(xue)。

五、治療方法

1、急救

主要(yao)是對(dui)休(xiu)(xiu)克(ke)(ke)(ke)及各(ge)種危(wei)及生(sheng)命的(de)(de)合并癥進行(xing)處理(li)。骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)常合并多發傷(shang)的(de)(de)占33%～72.7%，休(xiu)(xiu)克(ke)(ke)(ke)的(de)(de)發生(sheng)率高(gao)達30%～60%。嚴重骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)死亡率為25%～39%，都是由直接或間接骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)出血(xue)引起(qi)(qi)。因此骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)早期(qi)(qi)處理(li)一定(ding)(ding)(ding)(ding)要(yao)的(de)(de)遵循高(gao)級創傷(shang)生(sheng)命支持(chi)的(de)(de)基本(ben)原則，首先(xian)搶(qiang)救(jiu)(jiu)生(sheng)命，穩定(ding)(ding)(ding)(ding)生(sheng)命體征后再對(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)進行(xing)相應的(de)(de)檢查及處理(li)。一旦確定(ding)(ding)(ding)(ding)休(xiu)(xiu)克(ke)(ke)(ke)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)出血(xue)所(suo)導致，就應根據骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)搶(qiang)救(jiu)(jiu)流(liu)程來進行(xing)救(jiu)(jiu)治。早期(qi)(qi)外固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)對(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)引起(qi)(qi)的(de)(de)失(shi)血(xue)性休(xiu)(xiu)克(ke)(ke)(ke)的(de)(de)搶(qiang)救(jiu)(jiu)十分有(you)意義，有(you)效的(de)(de)外固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)方式有(you)外固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)架-固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)前環，C形鉗（C-clamp）-固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)后環，如(ru)果缺乏固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)器(qi)械，簡單地用(yong)(yong)床單、胸腹(fu)帶等包裹及固(gu)定(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)也能起(qi)(qi)到一定(ding)(ding)(ding)(ding)的(de)(de)穩定(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)及止血(xue)的(de)(de)作用(yong)(yong)，如(ru)仍(reng)不(bu)能維(wei)持(chi)血(xue)壓(ya)，則應采用(yong)(yong)開腹(fu)填塞壓(ya)迫止血(xue)或血(xue)管造影動脈栓塞。

2、手術治療

（1）手術時機最好在(zai)傷后7天以內進行，最晚(wan)不超(chao)過14天，否則復(fu)位難度將大大增加，畸形(xing)愈合及不愈合的發生率(lv)也明顯(xian)增高

（2）根據骨(gu)(gu)(gu)折分類選擇(ze)治(zhi)療(liao)方式AO分類中的A型(xing)骨(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)折屬于穩定性骨(gu)(gu)(gu)折，一般予(yu)以保守治(zhi)療(liao)，臥(wo)床休息(xi)4～6周(zhou)，早期(qi)下地行(xing)走鍛(duan)煉；B型(xing)骨(gu)(gu)(gu)折為前環損傷(shang)，僅須行(xing)前方固(gu)定；C型(xing)骨(gu)(gu)(gu)折為后(hou)環或(huo)前后(hou)聯(lian)合(he)(he)損傷(shang)，需要行(xing)骨(gu)(gu)(gu)盆環前后(hou)聯(lian)合(he)(he)固(gu)定。

（3）手術指征①閉(bi)合(he)復位(wei)失敗；②外(wai)固定術后(hou)殘存移(yi)位(wei)；③恥(chi)骨(gu)(gu)聯合(he)分離大于2.5cm或恥(chi)骨(gu)(gu)聯合(he)交鎖；④垂直不穩定骨(gu)(gu)折(zhe)；⑤合(he)并髖臼骨(gu)(gu)折(zhe)；⑥骨(gu)(gu)盆嚴重旋轉畸形導致下肢旋轉功(gong)能障(zhang)礙；⑦骨(gu)(gu)盆后(hou)環結(jie)構損(sun)傷移(yi)位(wei)>1cm，或恥(chi)骨(gu)(gu)移(yi)位(wei)合(he)并骨(gu)(gu)盆后(hou)方(fang)不穩，患肢短縮>1.5cm；⑧無會陰污染的(de)開放(fang)性后(hou)方(fang)損(sun)傷。⑨恥(chi)骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折(zhe)合(he)并股神(shen)經、血(xue)管(guan)損(sun)傷，⑩開放(fang)骨(gu)(gu)折(zhe)。