一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高(gao)處(chu)墜落傷，3%～6%為嚴重(zhong)擠壓(ya)傷。

二、骨盆骨折分類

低能創傷(shang)所(suo)(suo)造(zao)成(cheng)的骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)多為(wei)穩定(ding)(ding)性骨(gu)折(zhe)，多發生于老(lao)年人跌倒(dao)及低速車禍，或未成(cheng)年人及運動員(yuan)髂(qia)前上(shang)棘或坐骨(gu)結節撕脫(tuo)骨(gu)折(zhe)，前者(zhe)(zhe)因縫匠肌，后者(zhe)(zhe)因腘繩肌猛力收(shou)縮所(suo)(suo)致(zhi)，而(er)高能外力所(suo)(suo)造(zao)成(cheng)的骨(gu)折(zhe)多為(wei)不穩定(ding)(ding)骨(gu)折(zhe)。目前國際上(shang)常用的骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)分類為(wei)：

1.Young&Burgess分類

（1）分離型(xing)（APC）由前后擠壓(ya)傷(shang)所致，常見恥骨(gu)聯合分離，嚴重時造成骶(di)髂(qia)前后韌帶損傷(shang)占骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)的21%；根(gen)據骨(gu)折(zhe)嚴重程度不(bu)同又分為I、II、III三個亞(ya)型(xing)

（2）壓縮(suo)型（LC）由側方擠(ji)壓傷所致，常造成(cheng)骶骨骨折(zhe)(zhe)（側后方擠(ji)壓）及半(ban)側骨盆內旋(xuan)（側前方擠(ji)壓），占(zhan)骨盆骨折(zhe)(zhe)的49%；也根(gen)據骨折(zhe)(zhe)嚴重程度不同(tong)又分為I、II、III三個亞型

（3）垂(chui)直型（VS）剪切外力損傷，由垂(chui)直或斜(xie)行外力所致(zhi)，常(chang)導(dao)致(zhi)垂(chui)直或旋轉方向不(bu)穩定占骨盆(pen)骨折的6%；

（4）混合外力（CM）側方(fang)擠(ji)壓傷(shang)及剪切外力損(sun)(sun)傷(shang)，導致骨(gu)盆前環及前后韌帶(dai)的損(sun)(sun)傷(shang)占(zhan)骨(gu)盆骨(gu)折的14%。

該分類的(de)(de)優點是(shi)(shi)有助于損傷(shang)程度的(de)(de)判斷(duan)及對合(he)并損傷(shang)的(de)(de)估計(ji)可以指導搶救(jiu)判斷(duan)預后，根據文(wen)獻(xian)統(tong)計(ji)，分離型(xing)骨折合(he)并損傷(shang)最嚴重，死(si)亡(wang)率也最高(gao)，壓(ya)縮(suo)型(xing)次之，垂直型(xing)較低；而在出血量(liang)上的(de)(de)排序依次是(shi)(shi)分離型(xing)、垂直型(xing)、混合(he)型(xing)、壓(ya)縮(suo)型(xing)。

2.Tile's/AO分(fen)類

（1）A型穩定，輕度(du)移位；

（2）B型縱向穩(wen)定，旋轉(zhuan)不(bu)穩(wen)定，后方及盆底結構完(wan)整(zheng)；

B1前后擠壓傷，外旋，恥骨聯(lian)合>2.5cm—骶髂前韌帶(dai)+骶棘(ji)韌帶(dai)損傷；

B2.側方擠(ji)壓傷，內旋；

B2.1側方擠壓傷(shang)，同側型(xing)；

B2.2側(ce)方擠(ji)壓傷(shang)，對側(ce)型(xing)；

B3雙(shuang)側B型損傷；

（3）C型旋轉及縱向均不(bu)穩(wen)定（縱向剪力傷）；

C1.單側(ce)骨盆；

C1.1髂(qia)骨(gu)骨(gu)折；

C1.2骶髂關節脫位；

C1.3骶(di)骨骨折；

C2.雙側骨盆；

C3.合(he)并髖(kuan)臼骨(gu)折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外傷(shang)史，尤(you)其是骨盆(pen)受擠壓的(de)外傷(shang)史。

2.疼(teng)痛廣泛，活動下肢或(huo)坐位時(shi)加重。局部壓痛、淤血(xue)，下肢旋轉、短縮(suo)畸形，可見(jian)尿道口出血(xue)，會(hui)陰部腫脹。

3.臍棘距可見增大（分離型(xing)骨折(zhe)）或(huo)減小（壓縮型(xing)骨折(zhe)）；髂后上(shang)棘可有增高（壓縮型(xing)骨折(zhe)）、降低（分離型(xing)骨折(zhe)）、上(shang)移（垂直型(xing)骨折(zhe)）

4.骨(gu)盆分離(li)擠(ji)壓試驗、4字征(zheng)、扭轉試驗為陽性，但禁用(yong)于(yu)檢查(cha)嚴(yan)重骨(gu)折(zhe)患者。

并發癥

1.出血性休克

骨折斷端的(de)出(chu)血及后方結構損傷造成骶前靜脈叢(cong)破(po)裂(lie)為(wei)休克的(de)主要原因(yin)，大血管(guan)破(po)裂(lie)較少(shao)，其他(ta)原因(yin)為(wei)開放傷口、血氣胸、腹腔內出(chu)血、長骨骨折等。

2.腹膜后血腫

骨(gu)(gu)盆(pen)(pen)各骨(gu)(gu)主要為松質骨(gu)(gu)，盆(pen)(pen)壁肌(ji)肉多(duo)，鄰(lin)近又有許(xu)多(duo)動脈(mo)叢和(he)靜脈(mo)叢，血液供應豐(feng)富，盆(pen)(pen)腔(qiang)與后(hou)(hou)膚膜的間隙(xi)又系疏松結締組織構成，有巨(ju)(ju)大空(kong)隙(xi)可(ke)(ke)容納出(chu)血，因此骨(gu)(gu)折后(hou)(hou)可(ke)(ke)引起廣泛出(chu)血。巨(ju)(ju)大腹(fu)膜后(hou)(hou)血腫(zhong)可(ke)(ke)蔓(man)延到腎區、膈下或腸系膜。患者常有休克，并可(ke)(ke)有腹(fu)痛、腹(fu)脹、腸鳴(ming)減弱(ruo)及腹(fu)肌(ji)緊張(zhang)等腹(fu)膜刺激的癥狀。為了與腹(fu)腔(qiang)內出(chu)血鑒別，可(ke)(ke)進行腹(fu)腔(qiang)診斷性穿(chuan)刺，但穿(chuan)刺不(bu)宜過深(shen)，以免進入腹(fu)膜后(hou)(hou)血腫(zhong)內，誤(wu)認(ren)為是腹(fu)腔(qiang)內出(chu)血。故(gu)必需嚴(yan)密細致觀(guan)察，反復檢查。

3.尿(niao)道或膀胱損傷

對骨(gu)盆骨(gu)折的(de)患者(zhe)應經常考慮(lv)下尿(niao)路損傷(shang)的(de)可能性，尿(niao)道(dao)損傷(shang)遠較膀(bang)胱損傷(shang)為多(duo)見。患者(zhe)可出現排(pai)尿(niao)困(kun)難(nan)、尿(niao)道(dao)口(kou)溢血(xue)現象。雙側恥骨(gu)支骨(gu)折及恥骨(gu)聯(lian)合分(fen)離時，尿(niao)道(dao)膜部損傷(shang)的(de)發(fa)生率較高。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直(zhi)腸損傷并不(bu)是常見的合并癥，直(zhi)腸破(po)裂(lie)如(ru)發(fa)生在腹(fu)膜反折以上，可(ke)引起彌漫(man)性腹(fu)膜炎(yan)；如(ru)發(fa)生在反折以下，則可(ke)發(fa)生直(zhi)腸周圍感染，常為厭(yan)氧菌感染。

5.神經損傷

多在骶骨(gu)骨(gu)折時發生，組成腰骶神經干(gan)的(de)S1及S2最易受損(sun)傷，可(ke)出(chu)現臀(tun)肌(ji)(ji)、腘繩(sheng)肌(ji)(ji)和小(xiao)腿腓腸(chang)肌(ji)(ji)群的(de)肌(ji)(ji)力減弱，小(xiao)腿后方及足外側部分(fen)感覺喪(sang)失。骶神經損(sun)傷嚴重時可(ke)出(chu)現跟腱反射消失，但(dan)很少出(chu)現括約肌(ji)(ji)功能障礙，預(yu)后與神經損(sun)傷程度有關，輕度損(sun)傷預(yu)后好，一般一年內(nei)可(ke)望恢復。

四、檢查

對于大(da)多數骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)來說，通(tong)過正(zheng)位X線片(pian)就可以判斷骨(gu)折(zhe)的損傷機制，決定(ding)最(zui)初的急救方案，其他(ta)的影像學檢查(cha)則有助于骨(gu)折(zhe)分類及指導最(zui)終的治療方式(shi)。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片(pian)常規、必須的基本檢查，90%的骨盆骨折可經(jing)正位片(pian)檢查發現；

（2）骨(gu)盆入口位(wei)(wei)片拍攝(she)時球管向頭(tou)端傾斜40°，可以更好(hao)地觀察(cha)骶骨(gu)翼骨(gu)折、骶髂關(guan)節脫位(wei)(wei)、骨(gu)盆前(qian)后及旋轉移位(wei)(wei)、恥骨(gu)支骨(gu)折、恥骨(gu)聯合分離等

（3）骨(gu)盆出(chu)口位片(pian)拍攝時球管向尾端傾(qing)斜(xie)40°，可以觀察骶(di)骨(gu)、骶(di)孔(kong)是否有骨(gu)折，骨(gu)盆是否有垂直移(yi)位

2.CT檢查

CT是(shi)對于骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)(gu)折最準確的(de)(de)(de)檢查方法。一(yi)旦患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)病情平穩，應盡早行CT檢查。對于骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)后方的(de)(de)(de)損傷尤(you)其是(shi)骶骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折及骶髂關(guan)(guan)節損傷，CT檢查更為準確，伴有髖(kuan)臼骨(gu)(gu)(gu)折時也(ye)應行CT檢查，CT三維(wei)重建(jian)可(ke)以更真實的(de)(de)(de)顯(xian)示骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)的(de)(de)(de)解剖(pou)結構(gou)及骨(gu)(gu)(gu)折之間的(de)(de)(de)位置關(guan)(guan)系(xi)，形(xing)成清晰逼真的(de)(de)(de)三維(wei)立(li)體圖像，對于判斷骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)(gu)折的(de)(de)(de)類型和決定(ding)治療方案均有較高價(jia)值。CT還(huan)可(ke)以同時顯(xian)示腹膜(mo)后及腹腔內出血的(de)(de)(de)情況。

3.血管造影

用于診(zhen)斷和治療大(da)血(xue)管出血(xue)，可以通(tong)過(guo)造影發現破裂的大(da)血(xue)管并通(tong)過(guo)栓塞血(xue)管來(lai)控制出血(xue)。

五、治療方法

1、急救

主要(yao)是對(dui)(dui)休(xiu)克及(ji)(ji)各種危(wei)及(ji)(ji)生命的(de)(de)(de)合并癥進(jin)行處理。骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折常合并多發傷(shang)的(de)(de)(de)占33%～72.7%，休(xiu)克的(de)(de)(de)發生率高(gao)達(da)30%～60%。嚴重骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折的(de)(de)(de)死亡(wang)率為25%～39%，都是由直接或間接骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折出血引(yin)起。因此骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折的(de)(de)(de)早(zao)期處理一(yi)定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)要(yao)的(de)(de)(de)遵循高(gao)級(ji)創傷(shang)生命支持的(de)(de)(de)基本原(yuan)則(ze)，首(shou)先搶(qiang)救(jiu)生命，穩(wen)定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)生命體征后再對(dui)(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折進(jin)行相應的(de)(de)(de)檢查(cha)及(ji)(ji)處理。一(yi)旦確(que)定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)休(xiu)克骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折出血所導致，就應根據骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折的(de)(de)(de)搶(qiang)救(jiu)流程來進(jin)行救(jiu)治。早(zao)期外固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)對(dui)(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折引(yin)起的(de)(de)(de)失血性(xing)休(xiu)克的(de)(de)(de)搶(qiang)救(jiu)十分(fen)有意義，有效的(de)(de)(de)外固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)方式有外固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)架-固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)前環(huan)，C形鉗（C-clamp）-固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)后環(huan)，如果缺乏(fa)固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)器械，簡單(dan)地用(yong)床單(dan)、胸腹帶等包裹(guo)及(ji)(ji)固定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)也(ye)能起到一(yi)定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)的(de)(de)(de)穩(wen)定(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)及(ji)(ji)止血的(de)(de)(de)作用(yong)，如仍不能維持血壓，則(ze)應采用(yong)開(kai)腹填塞壓迫止血或血管造影動脈栓(shuan)塞。

2、手術治療

（1）手(shou)術時機最好在傷(shang)后7天以內進行，最晚不超過14天，否則復位難度將大大增加，畸形愈(yu)合及(ji)不愈(yu)合的發生率也明顯增高

（2）根(gen)據骨(gu)(gu)(gu)折分類選(xuan)擇治(zhi)療方(fang)式AO分類中的(de)A型骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)骨(gu)(gu)(gu)折屬(shu)于穩定(ding)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)折，一般予以保守(shou)治(zhi)療，臥床(chuang)休息4～6周，早期下地行走鍛(duan)煉；B型骨(gu)(gu)(gu)折為前(qian)環(huan)損傷，僅(jin)須行前(qian)方(fang)固(gu)定(ding)；C型骨(gu)(gu)(gu)折為后(hou)環(huan)或前(qian)后(hou)聯(lian)合(he)損傷，需(xu)要行骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)環(huan)前(qian)后(hou)聯(lian)合(he)固(gu)定(ding)。

（3）手術指征(zheng)①閉合復位(wei)失敗(bai)；②外固定術后殘存移(yi)位(wei)；③恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)聯合分離大于2.5cm或恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)聯合交鎖；④垂直不穩定骨(gu)(gu)(gu)(gu)折；⑤合并髖臼骨(gu)(gu)(gu)(gu)折；⑥骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆嚴重(zhong)旋轉畸形導致下(xia)肢(zhi)旋轉功能(neng)障礙；⑦骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆后環(huan)結構損傷移(yi)位(wei)>1cm，或恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)移(yi)位(wei)合并骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆后方(fang)不穩，患肢(zhi)短縮>1.5cm；⑧無會陰污染的開放性后方(fang)損傷。⑨恥(chi)骨(gu)(gu)(gu)(gu)支骨(gu)(gu)(gu)(gu)折合并股(gu)神經(jing)、血管損傷，⑩開放骨(gu)(gu)(gu)(gu)折。