一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子病歷工作(zuo)平臺(tai)內，采集到病人所有(you)相(xiang)關(guan)醫(yi)療(liao)(liao)信息，并完成(cheng)所有(you)醫(yi)療(liao)(liao)操作(zuo)

（2）完整的病人基本信息

（3）每日護理信息

（4）每日病歷信息

（5）治(zhi)療(liao)醫囑信(xin)息(xi)

（6）檢查、檢驗信(xin)息

2、電子病歷

（1）編輯、瀏(liu)覽、打印病歷

（2）結構化錄入、文字編輯，所見(jian)即所得

（3）類WORD人(ren)性(xing)化操作

（4）豐富的輔助(zhu)錄入工具

（5）標準化(hua)模板為(wei)主、個人模板為(wei)輔

（6）自定義編輯(ji)醫學圖片(pian)，圖文并(bing)茂

3、醫囑錄入

（1）符合醫(yi)(yi)囑(zhu)規范(fan)的長短醫(yi)(yi)囑(zhu)錄(lu)入(ru)

（2）支持(chi)醫囑(zhu)成組

（3）痕跡保留

（4）自定義成(cheng)套醫囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病(bing)歷時限質(zhi)量控制(zhi)體系，方(fang)便醫院管理(li)，提高(gao)醫生病(bing)歷質(zhi)量

（2）系統質量監(jian)控(kong)

（3）系統預警功能

（4）系統反饋功能

（5）病歷歸檔功能

（6）智(zhi)能評分功能

（7）所見即所得的三級檢(jian)診痕跡機制

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的(de)解決(jue)電子(zi)病歷等醫療管理系網上身份認證的(de)真實性(xing)和可靠性(xing)的(de)問題。

（2）對(dui)登錄(lu)電子病歷的(de)用(yong)(yong)戶通(tong)過身(shen)份認證網關實現對(dui)用(yong)(yong)戶身(shen)份的(de)認證，確(que)保登錄(lu)系統的(de)用(yong)(yong)戶身(shen)份的(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中數據(ju)處理各環節（產生、傳(chuan)輸、存儲和(he)查詢(xun)）進行全面(mian)改造和(he)完(wan)善，使之符合(he)《中華人(ren)民共和(he)國電子簽(qian)章法(fa)》中對可靠電子簽(qian)章和(he)數據(ju)電文的要求。

（4）對臨床(chuang)科(ke)室的(de)醫(yi)(yi)生、醫(yi)(yi)技科(ke)室的(de)技師等與醫(yi)(yi)療活動直接相(xiang)關的(de)軟(ruan)件系統(tong)操(cao)(cao)作(zuo)人員，在(zai)執行(xing)軟(ruan)件操(cao)(cao)作(zuo)時(shi)進行(xing)電子簽章(zhang)認證(zheng)(zheng)，以保證(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)療行(xing)為數據(ju)是授權操(cao)(cao)作(zuo)產生的(de)，操(cao)(cao)作(zuo)者對其不(bu)可抵賴；軟(ruan)件系統(tong)中所有醫(yi)(yi)療行(xing)為數據(ju)，在(zai)其歸檔(dang)為歷(li)(li)史或由歷(li)(li)史轉為現用時(shi)，同時(shi)進行(xing)電子簽章(zhang)認證(zheng)(zheng)和(he)時(shi)間戳(chuo)認證(zheng)(zheng)。

（5）對所有的(de)(de)電子簽章，在其簽名的(de)(de)同(tong)時進行(xing)時間(jian)戳認證，以保證電子簽章數據的(de)(de)合法性、有效性。

（6）對于關鍵數據的存(cun)儲(chu)，可選用主機(ji)加(jia)密服務器進(jin)行數據的加(jia)密，確(que)保關鍵數據的存(cun)儲(chu)安全(quan)。

2、輸入方法

（1）結構化數據的錄入。

①結(jie)構化(hua)數據(ju)輸入(ru)的(de)基本條件

病例中大量的(de)信息可由醫(yi)護人員直接進行結(jie)(jie)構化數據輸(shu)入，而(er)結(jie)(jie)構化數據輸(shu)入的(de)基本條件是結(jie)(jie)構化的(de)系統模型、知識驅動性(xing)內容、預定義詞匯表、合成表達式規則(ze)。

②結構(gou)化數據錄入方法

（2）自然語言數據的錄(lu)入。（NLP）

NLP的優點是(shi)醫師在(zai)書寫病例時不必改變他(ta)們(men)(men)習慣的記(ji)錄(lu)(lu)方式，可(ke)(ke)以(yi)自由地(di)表達各種信息(xi)。他(ta)們(men)(men)可(ke)(ke)以(yi)用(yong)手寫文本或(huo)磁(ci)帶錄(lu)(lu)音。對(dui)于錄(lu)(lu)音，NLP系統可(ke)(ke)以(yi)利用(yong)語(yu)音識別系統來(lai)(lai)分析自然語(yu)言中句子(zi)，處理其中包(bao)含(han)(han)的醫學信息(xi)，從而進行(xing)數據的錄(lu)(lu)入。NLP最基本的功能是(shi)對(dui)所用(yong)術語(yu)產生索(suo)引，這些索(suo)引可(ke)(ke)以(yi)提取含(han)(han)一(yi)個或(huo)多和指定術語(yu)的文本，NLP將(jiang)可(ke)(ke)以(yi)將(jiang)它們(men)(men)聯系起(qi)來(lai)(lai)處理，進行(xing)推論。

（3）生物信(xin)號和醫學圖(tu)像處理

隨著醫(yi)(yi)院引進大批(pi)數(shu)字(zi)(zi)(zi)化(hua)的(de)儀(yi)器設備，應用LIS、PACS等醫(yi)(yi)學信(xin)(xin)息系(xi)統，生物信(xin)(xin)號(hao)和醫(yi)(yi)學圖象(xiang)經(jing)它們處理，已逐步實現數(shu)字(zi)(zi)(zi)化(hua)，并可通過系(xi)統的(de)接口，把(ba)這(zhe)些(xie)數(shu)字(zi)(zi)(zi)化(hua)的(de)醫(yi)(yi)學信(xin)(xin)息整合到(dao)電(dian)子病歷中。

不同系(xi)統(tong)之間(jian)信(xin)(xin)息的(de)傳遞是(shi)通過系(xi)統(tong)的(de)接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)，信(xin)(xin)息標準(zhun)(zhun)化(hua)(hua)(hua)是(shi)接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)的(de)關(guan)鍵。當兩個(ge)系(xi)統(tong)使用(yong)同一(yi)個(ge)標準(zhun)(zhun)時，傳遞信(xin)(xin)息就(jiu)非(fei)常簡單。如兩個(ge)系(xi)統(tong)使用(yong)的(de)不是(shi)同一(yi)個(ge)標準(zhun)(zhun)時，接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)就(jiu)必須進行(xing)信(xin)(xin)息轉換(huan)，由發送信(xin)(xin)息的(de)系(xi)統(tong)通過接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)將(jiang)數據轉換(huan)成(cheng)接(jie)(jie)受(shou)信(xin)(xin)息的(de)系(xi)統(tong)可以理解(jie)的(de)格式，或者由接(jie)(jie)收(shou)系(xi)統(tong)通過接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)將(jiang)數據轉換(huan)成(cheng)可以理解(jie)的(de)格式。信(xin)(xin)息的(de)標準(zhun)(zhun)化(hua)(hua)(hua)是(shi)一(yi)個(ge)漸進的(de)過程，為了便于使用(yong)非(fei)標準(zhun)(zhun)信(xin)(xin)息的(de)系(xi)統(tong)之間(jian)接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)，人們開發了接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)引擎(qing)，利用(yong)接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)引擎(qing)將(jiang)非(fei)標準(zhun)(zhun)化(hua)(hua)(hua)信(xin)(xin)息轉換(huan)為標準(zhun)(zhun)化(hua)(hua)(hua)信(xin)(xin)息。

（4）電(dian)子病歷的簽(qian)名與更改

病(bing)歷(li)(li)是(shi)具有(you)法律效(xiao)(xiao)應的(de)(de)(de)文(wen)(wen)件，病(bing)歷(li)(li)數(shu)據(ju)(ju)具有(you)法律證據(ju)(ju)作用(yong)。病(bing)歷(li)(li)中(zhong)醫(yi)療(liao)(liao)數(shu)據(ju)(ju)的(de)(de)(de)安(an)全(quan)性極(ji)其重要，這不僅(jin)維護(hu)了患者的(de)(de)(de)利益(yi)，也維護(hu)了醫(yi)療(liao)(liao)人員的(de)(de)(de)利益(yi)。每次寫完電(dian)子病(bing)歷(li)(li)都要進(jin)(jin)(jin)行簽名后才能(neng)生效(xiao)(xiao)。如(ru)果重新打開電(dian)子病(bing)歷(li)(li)進(jin)(jin)(jin)行更改(gai)操作，系(xi)(xi)統(tong)就(jiu)會針對(dui)不同(tong)的(de)(de)(de)更改(gai)人進(jin)(jin)(jin)行不同(tong)的(de)(de)(de)處理，如(ru)上一(yi)級(ji)醫(yi)師對(dui)病(bing)歷(li)(li)內(nei)容(rong)(rong)進(jin)(jin)(jin)行刪(shan)除(chu)(chu)(chu)或增加(jia)內(nei)容(rong)(rong)時(shi)，系(xi)(xi)統(tong)自動(dong)將(jiang)刪(shan)除(chu)(chu)(chu)的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅(hong)且在(zai)文(wen)(wen)字中(zhong)間(jian)加(jia)一(yi)條(tiao)橫線(xian)；如(ru)果是(shi)主任醫(yi)師對(dui)病(bing)歷(li)(li)內(nei)容(rong)(rong)進(jin)(jin)(jin)行刪(shan)除(chu)(chu)(chu)或增加(jia)內(nei)容(rong)(rong)時(shi)，系(xi)(xi)統(tong)自動(dong)將(jiang)刪(shan)除(chu)(chu)(chu)的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅(hong)且在(zai)文(wen)(wen)字中(zhong)間(jian)加(jia)兩條(tiao)橫線(xian)，對(dui)新加(jia)的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅(hong)且在(zai)文(wen)(wen)字下(xia)面加(jia)兩條(tiao)橫線(xian)。

3、模板格式

（1）電子病例(li)模板中(zhong)的頁眉、頁腳(jiao)、制作要點(dian)

用Word作為編輯器來制作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護(hu)理(li)技術(shu)操作常規》第(di)四(si)版(ban)中病案的書寫要求。

①頁(ye)眉(mei)常用格(ge)(ge)(ge)式(shi)為“姓名、科(ke)別、床號、病(bing)(bing)案(an)號”。有的醫(yi)院將(jiang)“病(bing)(bing)歷續頁(ye)”、“病(bing)(bing)歷紙”等也包含在(zai)(zai)內(nei)，還沒(mei)有統一規定(ding)。為了(le)在(zai)(zai)實際(ji)輸入(ru)內(nei)容(rong)時頁(ye)眉(mei)內(nei)容(rong)不來回(hui)錯(cuo)動，必須在(zai)(zai)頁(ye)眉(mei)中建立一個表格(ge)(ge)(ge)，將(jiang)姓名、科(ke)別、床號、病(bing)(bing)案(an)號框在(zai)(zai)其中，留出(chu)相應的空格(ge)(ge)(ge)，醫(yi)生(sheng)在(zai)(zai)書寫病(bing)(bing)歷時將(jiang)病(bing)(bing)人的姓名等內(nei)容(rong)填(tian)入(ru)其中即可(ke)。要注意留出(chu)足夠的空格(ge)(ge)(ge)，以避免錯(cuo)行。

②表(biao)格設置要用Word提(ti)供的(de)(de)表(biao)格自(zi)動套用無格格式，這(zhe)樣打(da)印(yin)出來不顯(xian)示表(biao)格結(jie)構，使(shi)病(bing)歷(li)美觀大方。在設計病(bing)歷(li)時表(biao)格的(de)(de)下(xia)方有一輸入行不能刪(shan)除(chu)，使(shi)頁(ye)眉與病(bing)歷(li)內(nei)容之間保持(chi)適當的(de)(de)空間。

③頁腳應包括醫院(yuan)名稱(cheng)和(he)頁碼(ma)，一般應根據各個醫院(yuan)規定的要求(qiu)進(jin)行設計。

（2）電子病例模板內容(rong)設計(ji)要點(dian)

①入院記(ji)錄中(zhong)模板內容(rong)應(ying)包括(kuo)“一般項(xiang)目、主訴、現病史”等。病例開頭為(wei)(wei)“入院紀(ji)錄”、在其下(xia)方作一表格，前六(liu)項(xiang)內容(rong)為(wei)(wei)一列(lie)，并(bing)留出一列(lie)與其相對應(ying)。中(zhong)個表格為(wei)(wei)四列(lie)六(liu)行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調(diao)整適當(dang)列(lie)寬，使列(lie)寬有足夠(gou)的空間(jian)輸(shu)入項(xiang)目內容(rong)。這(zhe)樣制作項(xiang)目排列(lie)整齊，輸(shu)入內容(rong)不會錯(cuo)動。

②將主(zhu)訴(su)、現(xian)病史(shi)、個(ge)人史(shi)、家族史(shi)、體格檢查等項目列在一(yi)起后(hou)把病例書寫的整個(ge)次序(xu)過程套(tao)路在病例模板中。