一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在(zai)電子病歷工作平臺內，采集到(dao)病人所(suo)有(you)相關醫療信息(xi)，并完成所(suo)有(you)醫療操作

（2）完整的病人基本信息

（3）每日護理信(xin)息

（4）每日病歷信息

（5）治療(liao)醫囑信息

（6）檢(jian)(jian)查、檢(jian)(jian)驗信息(xi)

2、電子病歷

（1）編輯(ji)、瀏覽、打印病(bing)歷

（2）結構化錄入、文字編輯(ji)，所見即所得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐富的輔助錄入工(gong)具

（5）標準化模(mo)板為(wei)主(zhu)、個人模(mo)板為(wei)輔(fu)

（6）自定義編輯醫(yi)學圖片，圖文并茂

3、醫囑錄入

（1）符合醫(yi)(yi)囑規范(fan)的長短醫(yi)(yi)囑錄入

（2）支(zhi)持醫(yi)囑成組

（3）痕跡保留

（4）自(zi)定義成套醫囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病歷時限質量控制體系，方便(bian)醫院管理(li)，提高醫生病歷質量

（2）系統質(zhi)量監控(kong)

（3）系統預警功(gong)能

（4）系統反饋功(gong)能

（5）病(bing)歷歸(gui)檔功能(neng)

（6）智能評分(fen)功(gong)能

（7）所(suo)見(jian)即所(suo)得的三級(ji)檢診(zhen)痕跡機制

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的解決電子(zi)病(bing)歷等醫(yi)療(liao)管理系網上身份認證(zheng)的真實(shi)性(xing)和可(ke)靠性(xing)的問題。

（2）對登(deng)錄(lu)電子病歷的(de)用戶通(tong)過身(shen)份認證網關實現對用戶身(shen)份的(de)認證，確(que)保登(deng)錄(lu)系統的(de)用戶身(shen)份的(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中數據處(chu)理各環節（產生(sheng)、傳輸、存儲和(he)(he)查詢）進行全面改造和(he)(he)完(wan)善，使之符合(he)《中華人民共和(he)(he)國電(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)章(zhang)法》中對可靠電(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)章(zhang)和(he)(he)數據電(dian)文的要求。

（4）對(dui)臨(lin)床科室的(de)醫生、醫技(ji)科室的(de)技(ji)師等(deng)與(yu)醫療活動直接相關的(de)軟件系(xi)統(tong)操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)人員，在(zai)執(zhi)行(xing)軟件操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)時進(jin)(jin)行(xing)電子簽(qian)章(zhang)認證，以保證醫療行(xing)為(wei)數據是授權操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)產生的(de)，操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)者對(dui)其不可抵(di)賴；軟件系(xi)統(tong)中所(suo)有醫療行(xing)為(wei)數據，在(zai)其歸檔為(wei)歷史或由(you)歷史轉為(wei)現用時，同時進(jin)(jin)行(xing)電子簽(qian)章(zhang)認證和時間戳認證。

（5）對所有的(de)電子簽章，在其簽名的(de)同(tong)時進(jin)行時間(jian)戳認證(zheng)，以保證(zheng)電子簽章數據的(de)合法性、有效性。

（6）對于關(guan)鍵數(shu)據(ju)的存儲，可選用主機(ji)加密服務器進行數(shu)據(ju)的加密，確(que)保關(guan)鍵數(shu)據(ju)的存儲安全。

2、輸入方法

（1）結構化(hua)數據的錄(lu)入。

①結構(gou)化數據(ju)輸入的(de)基本(ben)條件

病例中(zhong)大量(liang)的(de)信息可由醫護人員直接進行結(jie)構化數據(ju)輸(shu)入(ru)，而(er)結(jie)構化數據(ju)輸(shu)入(ru)的(de)基本條(tiao)件是(shi)結(jie)構化的(de)系統(tong)模型、知識驅動性(xing)內容、預定義詞匯表(biao)(biao)、合成表(biao)(biao)達式規則。

②結構化數據錄入方法

（2）自然(ran)語言數據的錄(lu)入。（NLP）

NLP的優點是(shi)醫(yi)師在書寫(xie)病例(li)時不必改變他們習(xi)慣(guan)的記錄(lu)方式，可(ke)(ke)以(yi)自(zi)由(you)地表達各(ge)種信息(xi)。他們可(ke)(ke)以(yi)用(yong)手(shou)寫(xie)文本或磁帶錄(lu)音(yin)。對(dui)于錄(lu)音(yin)，NLP系統(tong)可(ke)(ke)以(yi)利用(yong)語音(yin)識別系統(tong)來分析自(zi)然語言中句子，處理(li)(li)其(qi)中包含(han)的醫(yi)學信息(xi)，從(cong)而進行(xing)數據的錄(lu)入(ru)。NLP最基本的功(gong)能是(shi)對(dui)所用(yong)術(shu)(shu)語產生索(suo)(suo)引，這些索(suo)(suo)引可(ke)(ke)以(yi)提取含(han)一個或多和(he)指定(ding)術(shu)(shu)語的文本，NLP將(jiang)可(ke)(ke)以(yi)將(jiang)它們聯系起來處理(li)(li)，進行(xing)推論。

（3）生物信號(hao)和(he)醫學圖像(xiang)處理

隨著(zhu)醫(yi)院引(yin)進大批(pi)數字化的(de)儀(yi)器設備，應(ying)用(yong)LIS、PACS等醫(yi)學(xue)信(xin)息(xi)系統，生物(wu)信(xin)號和醫(yi)學(xue)圖象經它們處理，已(yi)逐步實(shi)現數字化，并可通(tong)過系統的(de)接口，把這些數字化的(de)醫(yi)學(xue)信(xin)息(xi)整合到(dao)電子病歷中(zhong)。

不(bu)同(tong)(tong)系(xi)(xi)統(tong)(tong)之(zhi)間(jian)信(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)傳遞是(shi)通過系(xi)(xi)統(tong)(tong)的(de)(de)接(jie)(jie)口(kou)(kou)，信(xin)息(xi)(xi)(xi)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)是(shi)接(jie)(jie)口(kou)(kou)的(de)(de)關(guan)鍵。當兩個系(xi)(xi)統(tong)(tong)使用(yong)同(tong)(tong)一(yi)個標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)時，傳遞信(xin)息(xi)(xi)(xi)就(jiu)非(fei)常(chang)簡單(dan)。如兩個系(xi)(xi)統(tong)(tong)使用(yong)的(de)(de)不(bu)是(shi)同(tong)(tong)一(yi)個標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)時，接(jie)(jie)口(kou)(kou)就(jiu)必(bi)須進(jin)行信(xin)息(xi)(xi)(xi)轉換(huan)，由發送信(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)通過接(jie)(jie)口(kou)(kou)將(jiang)數據轉換(huan)成接(jie)(jie)受信(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)可(ke)以理解的(de)(de)格式，或者由接(jie)(jie)收系(xi)(xi)統(tong)(tong)通過接(jie)(jie)口(kou)(kou)將(jiang)數據轉換(huan)成可(ke)以理解的(de)(de)格式。信(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)是(shi)一(yi)個漸進(jin)的(de)(de)過程，為了(le)便于使用(yong)非(fei)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)信(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)之(zhi)間(jian)接(jie)(jie)口(kou)(kou)，人們開發了(le)接(jie)(jie)口(kou)(kou)引(yin)擎，利用(yong)接(jie)(jie)口(kou)(kou)引(yin)擎將(jiang)非(fei)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)信(xin)息(xi)(xi)(xi)轉換(huan)為標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)信(xin)息(xi)(xi)(xi)。

（4）電子病歷的簽名(ming)與更改

病(bing)歷(li)(li)是(shi)具有法(fa)律效應的文(wen)件(jian)，病(bing)歷(li)(li)數據(ju)(ju)具有法(fa)律證據(ju)(ju)作用。病(bing)歷(li)(li)中(zhong)醫(yi)(yi)療數據(ju)(ju)的安全性極其重要，這(zhe)不(bu)僅(jin)維護(hu)了患者(zhe)的利益，也維護(hu)了醫(yi)(yi)療人(ren)員的利益。每次寫完電子(zi)病(bing)歷(li)(li)都要進(jin)行(xing)簽名(ming)后才能(neng)生效。如(ru)果重新打開電子(zi)病(bing)歷(li)(li)進(jin)行(xing)更(geng)改操作，系統就會針對不(bu)同(tong)的更(geng)改人(ren)進(jin)行(xing)不(bu)同(tong)的處理，如(ru)上一級醫(yi)(yi)師對病(bing)歷(li)(li)內(nei)容(rong)進(jin)行(xing)刪除或增加內(nei)容(rong)時，系統自(zi)動(dong)將(jiang)刪除的內(nei)容(rong)變紅且(qie)在文(wen)字中(zhong)間(jian)加一條橫(heng)線(xian)；如(ru)果是(shi)主任醫(yi)(yi)師對病(bing)歷(li)(li)內(nei)容(rong)進(jin)行(xing)刪除或增加內(nei)容(rong)時，系統自(zi)動(dong)將(jiang)刪除的內(nei)容(rong)變紅且(qie)在文(wen)字中(zhong)間(jian)加兩條橫(heng)線(xian)，對新加的內(nei)容(rong)變紅且(qie)在文(wen)字下(xia)面加兩條橫(heng)線(xian)。

3、模板格式

（1）電(dian)子病(bing)例(li)模(mo)板中的頁眉、頁腳、制作要(yao)點(dian)

用Word作(zuo)為編輯器(qi)來制作(zuo)病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作(zuo)常規》第四版(ban)中病案的書寫要(yao)求。

①頁眉(mei)常用格(ge)式為“姓名(ming)、科(ke)別(bie)、床(chuang)號(hao)(hao)、病案號(hao)(hao)”。有的醫(yi)院將(jiang)“病歷續頁”、“病歷紙”等(deng)也包含在(zai)內(nei)，還沒有統一規(gui)定。為了在(zai)實際輸入(ru)內(nei)容時(shi)(shi)頁眉(mei)內(nei)容不來(lai)回錯動，必須在(zai)頁眉(mei)中建立一個表(biao)格(ge)，將(jiang)姓名(ming)、科(ke)別(bie)、床(chuang)號(hao)(hao)、病案號(hao)(hao)框在(zai)其(qi)中，留出(chu)相應的空格(ge)，醫(yi)生在(zai)書寫(xie)病歷時(shi)(shi)將(jiang)病人(ren)的姓名(ming)等(deng)內(nei)容填入(ru)其(qi)中即可。要注意留出(chu)足夠的空格(ge)，以避免錯行。

②表格(ge)(ge)(ge)設(she)置要(yao)用Word提供的表格(ge)(ge)(ge)自(zi)動套用無格(ge)(ge)(ge)格(ge)(ge)(ge)式，這樣(yang)打(da)印出來不顯(xian)示(shi)表格(ge)(ge)(ge)結構，使病(bing)歷美觀大方。在設(she)計病(bing)歷時(shi)表格(ge)(ge)(ge)的下(xia)方有一(yi)輸入行不能刪除，使頁眉與病(bing)歷內容之間保持(chi)適當的空間。

③頁腳應包括醫院(yuan)名稱和(he)頁碼(ma)，一般應根(gen)據(ju)各個醫院(yuan)規定的要求(qiu)進(jin)行設計(ji)。

（2）電子病例模(mo)板(ban)內容(rong)設計要點

①入院(yuan)記錄(lu)中模(mo)板內(nei)(nei)(nei)容(rong)應包(bao)括(kuo)“一般項(xiang)目、主訴、現病史(shi)”等。病例開頭為(wei)(wei)“入院(yuan)紀(ji)錄(lu)”、在(zai)其(qi)下方作一表(biao)格(ge)(ge)，前六項(xiang)內(nei)(nei)(nei)容(rong)為(wei)(wei)一列(lie)，并(bing)留出一列(lie)與其(qi)相對應。中個(ge)表(biao)格(ge)(ge)為(wei)(wei)四列(lie)六行設計。用word提供的表(biao)格(ge)(ge)自動套(tao)用無(wu)格(ge)(ge)格(ge)(ge)式，調(diao)整適當列(lie)寬(kuan)，使(shi)列(lie)寬(kuan)有(you)足(zu)夠的空間輸入項(xiang)目內(nei)(nei)(nei)容(rong)。這樣制作項(xiang)目排列(lie)整齊，輸入內(nei)(nei)(nei)容(rong)不會錯(cuo)動。

②將主訴(su)、現病(bing)(bing)史(shi)、個人史(shi)、家族史(shi)、體格(ge)檢查等項目列在一起后把病(bing)(bing)例書(shu)寫的整個次序過程套路(lu)在病(bing)(bing)例模板中。